Introduo

A construo da loucura como doena mental e a propagao de instituies asilares especialmente destinadas aos
alienados, assinalando a formulao de polticas pblicas de tratamento e/ou represso dos doentes mentais,
identificados com base nos limites cada vez mais abrangentes da anormalidade, distingue-se como um processo
desencadeado no Brasil entre os anos 1830 e os anos 1920, marcado por continuidades e descontinuidades (ENGEL,
2001, p. 330). Este artigo, de carter exploratrio, baseado em fontes secundrias e em trabalhos de terceiros, tem
por objetivo examinar, de forma sucinta, a estruturao e transformaes das polticas de sade mental no Brasil,
desde os seus primrdios at o perodo atual. As polticas de sade mental so aqui consideradas como um acordo
poltico-jurdico que se estabelece numa determinada sociedade sobre a concepo e respostas aos problemas da
loucura/doena mental. O foco da anlise so as transformaes da instituio psiquitrica no Brasil, constituda
historicamente em seu modelo asilar como o lugar de confinamento e tratamento especialmente destinado aos loucos.
O que se convencionou denominar como reforma psiquitrica, que est em curso no pas nos ltimos 35 anos,
poderia deixar transparecer a ideia de reformas que caracterizam os rearranjos institucionais sem transform-los em
sua essncia. Entretanto, este um processo multifacetado e muito mais complexo do que a mera reorganizao dos
servios de assistncia em sade mental, extrapolando o campo da psiquiatria enquanto um saber-fazer especializado
(AMARANTE, 1998b). O carter abrangente e radical que d significado a essa expresso se deve aos desdobramentos
que o processo de reforma psiquitrica adquire, a partir de 1978, como um movimento social de base ao adotar o
lema Por uma sociedade sem manicmios,
[...] que significou abraar a bandeira da eliminao progressiva dos hospitais psiquitricos
e sua substituio por outros tipos de equipamentos comunitrios, territorialmente
circunscritos e voltados para a insero social dos usurios, como passam a ser chamados
os doentes mentais, no contexto de recuperao de sua cidadania, identidade e
condies de sujeitos (PASSOS, 2009a, p. 159).
No se pretende empreender aqui uma exaustiva reconstituio histrica das prticas de cuidados loucura,
entendida tambm como um tipo especial de existncia-sofrimento, que faz apelo a saberes especializados para seu
alvio 1, mas esboar as principais tendncias na trajetria das polticas de sade mental no Brasil. Este exerccio
sobre a histria da agenda pblica no cuidado com a sade mental nos permitiu identificar sete fases nessa trajetria,
as quais so discutidas a seguir, por etapa desta evoluo. Na seo final so apresentadas algumas das principais
tendncias nas polticas de sade mental no Brasil na atualidade, apontando os progressos nos modelos de cuidados
que esto sendo criados, mas tambm as dificuldades e obstculos que ainda persistem.

1.A institucionalizao da loucura no Brasil

A loucura s vem a ser objeto de interveno por parte do Estado no incio do sculo XIX, com a chegada da Famlia
Real ao Brasil, depois de ter sido socialmente ignorada por quase trezentos anos. Nesse perodo de modernizao e
consolidao da nao brasileira como um pas independente, passa-se a ver os loucos como resduos da sociedade e
uma ameaa ordem pblica. Aos loucos que apresentassem comportamento agressivo no mais se permitia
continuar vagando nas ruas, principalmente quando sua situao socioeconmica era desfavorvel, e seu destino
passou a ser os pores das Santas Casas de Misericrdia, onde permaneciam amarrados e vivendo sob pssimas
condies de higiene e cuidado (PASSOS, 2009a, p. 104).
Em 1830, a recm-criada Sociedade de Medicina e Cirurgia lana uma nova palavra de ordem: aos loucos o hospcio.
Para Machado (1978, p. 376), s possvel compreender o nascimento da psiquiatria brasileira a partir da medicina
que incorpora a sociedade como novo objeto e se impe como instncia de controle social dos indivduos e da
populao. O hospcio, considerado na poca o principal instrumento teraputico da psiquiatria, aparece como
exigncia de uma critica higinica e disciplinar s instituies de enclausuramento e ao perigo presente em uma
populao que comea a ser percebida como desviante, a partir de critrios que a prpria medicina social estabelece.
O projeto de medicalizao da loucura, esboadas nos textos mdicos deste perodo, que defendiam novos parmetros
para a loucura e a necessidade de recluso dos loucos, comearia a ser concretizado a partir da criao dos primeiros
hospcios nas dcadas seguintes. Entretanto, as funes saneadoras dos primeiros hospitais psiquitricos fornecem s
origens da assistncia psiquitrica brasileira um carter bastante peculiar, que o da precedncia da criao de

instituies destinadas especificamente para abrigar loucos sobre o nascimento da psiquiatria 2, enquanto corpo de
saber mdico especializado (RESENDE, 2007, p. 39).
Pode-se situar o marco institucional da assistncia psiquitrica brasileira com a fundao do primeiro hospital
psiquitrico, o Hospcio D. Pedro II, explicitamente inspirado no modelo asilar francs (elaborado por Pinel e Esquirol),
que ocorreu em 1852, no Rio de Janeiro. De acordo com Machado (1978, p. 431), o isolamento foi uma caracterstica
bsica do regime mdico e policial do Hospcio Pedro II e era o prprio hospcio, concebido como o lugar do exerccio
da ao teraputica, que deveria realizar a transformao do alienado. Nesse primeiro momento, o isolamento em
relao famlia prioritrio e indispensvel apenas para um tipo especifico de louco: o caso do louco que vaga pela
rua, pois a famlia pobre no tem possibilidade alguma de garantir a segurana e o tratamento. Para famlias ricas, que
quisessem manter junto dela o alienado, o internamento no deveria ser imposto, pois, ainda que com limitaes,
acreditava-se que ela poderia reproduzir um hospcio no interior de sua ampla residncia.
Durante o Segundo Reinado (1840-1889), foram criadas outras instituies, que se denominavam exclusivas para
alienados em So Paulo (1852), Pernambuco (1864), Par (1873), Bahia (1874), Rio Grande do Sul (1884) e Cear
(1886).3 Conforme aponta Resende,
...as primeiras instituies psiquitricas surgiram em meio a um contexto de ameaa
ordem e paz social, em resposta aos reclamos gerais contra o livre trnsito de doidos
pelas ruas das cidades; acrescentem-se os apelos de carter humanitrio, as denncias
contra os maus tratos que sofriam os insanos. A recm-criada Sociedade de Medicina
engrossa os protestos, enfatizando a necessidade dar-lhes tratamento adequado, segundo
as teorias e tcnicas j em prtica na Europa (RESENDE, 2007, p. 38).
Entretanto, a nfase no carter religioso e caritativo das instituies criadas durante este perodo acabaria por
restringir o carter medicalizado destes hospcios, onde, at o fim do Imprio, no havia presena significativa de
mdicos. No s a nosologia psiquitrica estava ausente das instituies, como tambm eram leigos os critrios de
seleo dos pacientes, a juzo da autoridade pblica em geral. Os poucos mdicos existentes nas instituies tinham
pouca influncia nas questes administrativas e, somente no incio do sculo XX, os mdicos conseguiram desmontar
as poderosas administraes leigas das Santas Casas, bem como as ordens religiosas que prestavam servios nestes
locais, instalando-se na direo dessas instituies (ENGEL, 2001; ODA e DALGARRONDA, 2005).
[...] por mais parciais e ambguas que tenham sido as primeiras conquistas dos alienistas
brasileiros, elas estiveram pautadas, desde o incio, na ampliao do significado da
molstia mental que, ultrapassando em muito os limites da loucura associada ao delrio,
procurava legitimar a recluso de indivduos que manifestassem os mais diversos
comportamentos considerados moral e/ou socialmente perigosos, ao mesmo tempo em
que viabilizava as perspectivas de ampliao de poder do alienista (ENGEL, 2001, p. 331).
Nas anlises dos relatrios dos presidentes das provncias estudadas, Oda e Dalgarronda (2005, p. 1005) identificam
uma clara contradio entre o discurso que enunciava um projeto de assistncia oficial e moderno aos loucos e uma
prtica realmente efetivada. De fato tratava-se de pessoas pobres submetidas a uma recluso forada e a pssimas
condies de vida. Nos documentos analisados por estes autores h claras indicaes da existncia de presso para
internao dos portadores de transtorno mental, de sua retirada das ruas, ao operacionalizada atravs das
autoridades policiais. Para eles, o processo de institucionalizao dos alienados no Brasil foi marcado pela construo
de uma opinio pblica consensual quanto necessidade e legitimidade de sua recluso em hospcios prprios.

2.A medicalizao da loucura

Com o advento da Repblica, em 1889, tem incio um perodo que se caracteriza pelo redimensionamento das
polticas de controle social, cuja rigidez e abrangncia eram produzidas pelo reconhecimento e pela legitimidade dos
novos parmetros definidores da ordem, do progresso, da modernidade e da civilizao (ENGEL, 2001, p. 331). Asilo
de alienados, quartel de polcia, hospital psiquitrico, hospcio, asilo de mendicidade e casa de correo tinham como
funo principal realizar a excluso social do louco, garantindo que ele no ficasse perambulando pela rua, vista dos
passantes, o que era incompatvel como nosso pretenso grau de civilidade. Entretanto, se os arranjos realizados nas

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distintas unidades da Federao foram diferenciados, uma tendncia geral serviu de pano de fundo para todas as
respostas distintas e prticas diferenciadas no tratamento da loucura pelo poder pblico: a excluso em instituies
asilares de milhares de homens livres, onde s aguardavam o dia de sua morte, encarcerados nesses imensos
cemitrios dos vivos (JABERT, 2005, p. 714).
Em 1890, o Hospcio Pedro II desvinculado da Santa Casa, ficando subordinado administrao pblica, passando a
denominar-se Hospcio Nacional de Alienados, primeira instituio pblica de sade estabelecida pela Repblica. Para
Resende,
Pode-se estabelecer grosseiramente o perodo imediatamente posterior proclamao da
repblica como o marco divisrio entre a psiquiatria emprica do vice-reinado e a
psiquitrica cientfica, a laicizao do asilo, a ascenso dos representantes da classe
mdica ao controle das instituies e ao papel de porta-vozes legtimos do Estado, que
avocara a si as atribuies da assistncia ao doente mental, em questes de sade e
doena mental tal como a gravidade da situao exigia (RESENDE, 2007, p. 43).
Nesse perodo, a loucura gradativamente medicalizada e o tratamento psiquitrico continua a ter como principal
fundamento o isolamento do louco da vida social. Os hospcios e as colnias agrcolas, destinadas aos loucos curveis,
para tratamento atravs da prxis ou da ergoterapia, foram surgindo e se multiplicando pelos principais centros
urbanos do pas como cones de sua modernizao (PASSOS, 2009a, p. 107). Para Amarante (1998a, p. 76), este
conjunto de medidas caracterizam a primeira reforma psiquitrica no Brasil, que tem como escopo a implantao do
modelo de colnias de assistncia aos doentes mentais 4.
Nesta poca, a maioria dos Estados brasileiros incorpora colnias agrcolas sua rede de oferta de servios, seja como
complemento aos hospitais psiquitricos tradicionais, seja como opo nica ou predominante. De acordo com
Resende (2007, p. 47), o entusiasmo na adeso poltica de construo de colnias agrcolas no se deu apenas por
excluso de outras estratgias teraputicas, de eficincia duvidosa, mas por ter encontrado um ambiente poltico e
ideolgico propcia ao seu florescimento.
Como a prtica psiquitrica no existe num vazio social, era de se esperar que ela
assimilasse aos seus critrios de diferenciao do normal e do patolgico os mesmos
valores da sociedade onde se inseria, e se empenhasse em devolver comunidade
indivduos tratados e curados, aptos para o trabalho. O trabalho passou a ser ao mesmo
tempo meio e fim do tratamento (RESENDE, 2007, p. 47).
Entretanto, apesar das intenes de recuperao dos doentes mentais, nas propostas de seus criadores, as colnias
continuaram a manter na prtica a mesma funo que caracterizava a assistncia ao alienado no Brasil desde a sua
criao: a de excluir o louco de seu convvio social e de escond-lo dos olhos da sociedade. Este perodo, que se
encerra em 1920, mantm inalterada a destinao social do hospital psiquitrico a despeito da substituio da
psiquiatria emprica pela cientifica (RESENDE, 2007, p. 52) e se destaca pela ampliao do espao asilar.

3.Da higiene mental psiquiatria comunitria

A dcada de 1920 marcada pela ampliao e o aprofundamento da influncia dos princpios eugnicos no mbito da
psiquiatria brasileira, que sem romper com os referenciais organicistas, passaria a caracterizar-se, cada vez mais, pela
presena de perspectivas preventistas (ENGEL, 2001, p. 175). Em 1923, com a fundao da Liga Brasileira de Higiene
Mental (LBHM), se cristaliza o movimento de higiene mental, como um programa de interveno no espao social com
caractersticas marcadamente eugenistas, xenofbicas, antiliberais e racistas. A psiquiatria passa tambm a pretender
a recuperao das raas e a constituio de coletividades sadias, colocando-se definitivamente em defesa do Estado,
levando-o a uma ao rigorosa de controle social e reivindicando um maior poder de interveno (AMARANTE, 1998a,
p. 78).
As palavras de ordem da Liga eram controlar, tratar e curar e os fenmenos psquicos eram vistos como produtos da
raa ou do meio, decorrentes de obscuros fatores biolgicos ou orgnicos. A viso da vertente mais radical da Liga,
liderada por Gustavo Riedel, seu fundador, guiava-se por um princpio moralizador e saneador dos comportamentos,
pregando a pureza da raa ainda que fosse custa da esterilizao dos tarados e degenerados. A vertente higienista

propunha melhorias sanitrias e modificao dos costumes e dos modos de vida da populao como forma de prevenir
as doenas mentais, pois embora tivessem origem em fatores individuais, as condies sanitrias, tais como o
aumento do alcoolismo e da sfilis, eram consideradas como fatores desencadeantes (COSTA, 1989 apud PASSOS,
2009a, p. 108).
De acordo com Venncio (2007), as aes poltico-assistenciais para a rea da psiquiatria, iniciadas na dcada de
1940, foram organizadas no contexto de um processo de modernizao, centralizao e nacionalizao da assistncia
mais ampla em sade. Esse processo foi iniciado em 1930, articulado a uma reforma das polticas de sade, com a
criao de servios nacionais por doenas produzindo uma verticalizao das aes, atreladas a enfermidades
especificas. Em 1941, foi criado o Servio Nacional de Doenas Mentais (SNDM), vinculado ao Ministrio da Educao e
Sade5. Neste perodo predominavam os hospitais pblicos responsveis por 80,7% dos hospitais psiquitricos no
Brasil. Os famosos asilos, como o Juqueri (em So Paulo), o Hospital de Alienados (no Rio de Janeiro) e o So Pedro
(em Porto Alegre), exerciam um papel orientador da assistncia psiquitrica, consolidando a poltica macro-hospitalar
pblica como o principal instrumento de interveno sobre a doena mental. Embora existissem alguns hospitais
privados e ambulatrios, estes eram bastante incipientes diante do vigor dos hospitais pblicos (PAULIN e TURATO,
2004).
As dcadas de 1940 e 1950 se caracterizam pela expanso de hospitais pblicos em vrios estados brasileiros, cujo
crescimento foi propiciado pela aprovao do decreto-lei 8.555, de 3 de janeiro de 1946, que autorizava o SNDM a
realizar convnios com os governos estaduais para a construo de hospitais psiquitricos. 6 O Cdigo Brasileiro de
Sade, publicado em 1945, condenava as denominaes asilo, retiro ou recolhimento, reconhecendo a categoria
hospital, se afirmando o espao de atuao do hospital psiquitrico. Naquela poca a psiquiatria buscava se
estabelecer como especialidade mdica e os instrumentos mais avanados da psiquiatria biolgica foram introduzidos
no pas, como o choque cardiazlico, a psicocirurgia, a insulinoterapia e a eletroconvulsoterapia (SAMPAIO, 1988;
AMARANTE, 1998a).
A criao de novos hospitais no amenizou a situao catica dos hospitais pblicos que, na dcada de 1950, viviam
em total abandono e apresentando excesso de pacientes internados, continuando os hospitais psiquitricos a terem
basicamente a funo social de excluso. A assistncia psiquitrica pblica apresentava enorme lentido em tomar
conhecimento das importantes transformaes que ocorriam na prtica psiquitrica na Europa e Estados Unidos no
perodo ps-segunda guerra e as drogas psicticas, parcialmente responsveis por grandes transformaes nas
prticas teraputicas dos asilos, s fariam sua apario no mercado em 1955. Segundo Resende (2007, p. 56), o
descrdito que os hospitais pblicos atingiram junto populao, expressada em marchinhas de carnaval, anedotas e
rtulos pejorativos atribudos a determinados hospitais, seria utilizado posteriormente como evidncia incontestvel
de sua incompetncia e um forte argumento em favor da excelncia da iniciativa privada.

3.O surgimento da indstria da loucura

O tratamento asilar foi sendo modificado, questionado e mesmo substitudo desde o ps-guerra em vrios pases.
Neste perodo vrios movimentos de contestao ao saber e prtica psiquitrica instituda se fizeram notar no cenrio
mundial, dos quais se destacam os movimentos denominados Psiquiatria de Setor, na Frana; as Comunidades
Teraputicas, na Inglaterra; e a Psiquiatria Preventiva, nos EUA7. Esses movimentos se caracterizaram por visar uma
reforma do modelo de ateno psiquitrica, propondo rearranjos tcnico-cientficos e administrativos da psiquiatria.
Apesar disso, observa-se uma grande expanso da rede de hospitais psiquitricos no Brasil a partir da dcada de
1960.8
O perodo que se seguiu ao golpe militar de 1964 foi o marco divisrio entre uma assistncia eminentemente
destinada ao doente mental indigente e uma nova fase, a partir da qual se estendeu a cobertura massa de
trabalhadores e seus dependentes. Foram os governos militares que consolidaram a articulao entre internao asilar
e privatizao da assistncia, com a crescente contratao de leitos nas clnicas e hospitais psiquitricos conveniados,
que floresceram rapidamente para atender a demanda. As internaes passaram a ser feitas no apenas em hospitais
pblicos (que, dadas as suas precrias condies, permaneceram reservados aos indivduos sem vnculos com a

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previdncia social), mas em instituies privadas, que eram remuneradas pelo setor pblico para isso. 9 Na maioria das
vezes, as clnicas contratadas funcionavam totalmente as expensas do Sistema nico de Sade (SUS) antes via INPS
(Instituto Nacional de Previdncia Social). Sua nica fonte de receita era a internao psiquitrica, remunerada na
forma de diria paga para cada dia de internao de cada paciente.
Como na psiquiatria, ao contrrio de outras especialidades da medicina, a indicao de internao nem sempre clara
ou indiscutvel, a deciso, com grande margem de escolha, fica a critrio do mdico ou da famlia do paciente. Como o
pressuposto disseminado no meio especializado e na sociedade era de que lugar de louco no hospcio, e diante da
inexistncia de dispositivos de assistncia intensiva alternativos ao modelo asilar, o sistema impulsionava a internao,
mesmo onde havia boa f (TENRIO, 2002: 34). O sistema e a mentalidade vigentes estavam organizados em torno
da internao (e da internao prolongada), as empresas hospitalares auferiam benefcios significativos com as
internaes (sua nica fonte de lucro), com total falta de controle pelo estado, observando-se um verdadeiro empuxo
a internao, razo pela qual este sistema veio a ser chamado de indstria da loucura.
A discusso acerca da necessidade de humanizao do tratamento do doente mental teve incio na dcada de 1970,
momento em que diversos setores da sociedade brasileira se mobilizaram em torno da redemocratizao do pas. A
Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), em aes polticas para defender mdicos que haviam sido presos e
torturados, revitalizou, no cotidiano profissional, discusses ticas acerca dos direitos humanos e da necessidade de
ampliao dos direitos individuais no pas. Apelos para que "ningum fosse submetido tortura, a tratamento ou
castigo cruel, desumano e degradante" e nem "arbitrariamente preso, detido ou exilado" foram estendidos para a
condio de opresso do doente mental nos manicmios e sua humilhao moral na sociedade em geral (FIRMINO,
1982, p. 35). Os hospitais psiquitricos, centralizando a assistncia e sendo praticamente nicos na oferta de servios
psiquitricos no contexto nacional, tiveram as condies internas de maus-tratos aos internados, desnudadas e
denunciadas no processo social brasileiro de "abertura democrtica". A discusso acerca da violncia, dos maus tratos
e da tortura praticada nos asilos brasileiros produziu, em grande parte, a insatisfao que alimentou o Movimento
Antimanicomial. Entretanto, ainda no estava muito claro qual deveria ser o modelo de cuidado e nem havia uma
proposta estruturada da interveno clnica.

3.A deflagrao da reforma psiquitrica

A derrocada da denominada indstria da loucura, capitaneada pelo Movimento de Trabalhadores em Sade Mental
(MTSM), d incio a quinta fase, que se inicia em 1978, identificada por Amarante e Torre (2010: 119), como fase de
crtica institucional, que deflagra a reforma psiquitrica. Segundo os autores mencionados, foi neste ano que
culminaram as denncias e a mobilizao de atores sociais decisivos para a transformao do sistema psiquitrico
vigente. Para eles, o acontecimento decisivo foi a crise da DINSAM, rgo do Ministrio da Sade responsvel pela
formulao das polticas de sade do subsetor sade mental. Vrios fatores, tais como, a precarizao das condies
de trabalho, e as frequentes denncias de agresso, estupro, trabalho escravo e mortes no esclarecidas, nas grandes
instituies psiquitricas brasileiras, provocaram a unio dos trabalhadores da sade mental para a luta pelas as
mudanas necessrias no sistema. A partir da comeam a ocorrer, em diversos estados brasileiros, congressos e
encontros decisivos na militncia do MTSM, dando origem trajetria da Reforma Psiquitrica Brasileira (AMARANTE e
TORRE, 2010: 117-118).
A influncia dos movimentos de crtica psiquiatria comeou a se fazer sentir no contexto social brasileiro,
principalmente a partir da dcada de 1980, no ocaso da ditadura militar e aguda crise econmica que caracterizaram o
perodo (OLIVEIRA e ALESSI, 2005). A sociedade reencontrava as vias democrticas de expresso e reivindicao e,
neste contexto, as ideias de Foucault (2005), Goffman (1996), Szasz (1961), Laing (1969, 1982), Scheff (1966),
Basaglia (1985) e outros tiveram uma forte influncia. A situao crtica em que se encontrava a assistncia
psiquitrica brasileira era favorvel crtica proposta por esses pensadores e por esses movimentos sociais.
Alguns grupos de tcnicos de sade, acadmicos, militantes sociais, organizaes comunitrias e afins, influenciados
pela Psiquiatria Democrtica Italiana especialmente o pensamento de Franco Basaglia - comeam a criar uma
sistematizao de pensamento contra hegemnico na assistncia em Sade Mental. No final da dcada de 1980,
surgem os primeiros Centros de Ateno Psicossocial CAPS e fecham-se alguns manicmios e se inicia um embate
epistemolgico, poltico e tcnico em prol de uma sociedade sem manicmios. Em 1987 foi realizada, no Rio de
Janeiro, a I Conferncia Nacional de Sade Mental e, em 1989, foi dada a entrada no Congresso Nacional do Projeto de
Lei do Deputado Paulo Delgado (PT/MG), que propunha a regulamentao dos direitos da pessoa com transtornos

mentais e a extino progressiva dos manicmios no Brasil, marcando o incio das lutas do movimento da Reforma
Psiquitrica nos campos legislativo e normativo (DELGADO et al, 2007, p. 41).
Entre os protagonistas desse movimento contra-hegemnico surge o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial
como um movimento social deveras heterogneo, mas com um importante consenso entre seus integrantes: no
mais aceitvel que o infortnio do acometimento de um transtorno mental leve qualquer indivduo ao encarceramento
num manicmio por dcadas de sua vida, muitas vezes sem cuidados integrais a sua sade e com desrespeito a seus
direitos Humanos e civis.

3.A institucionalizao da reforma psiquitrica

Em funo do compromisso firmado pelo Brasil na Declarao de Caracas 10 e pela realizao da II Conferncia Nacional
de Sade Mental, passaram a entrar em vigor no pas, a partir da dcada de 1990, as primeiras normas federais
regulamentando a implantao dos servios de ateno diria, fundadas nas experincias dos primeiros CAPS, NAPS e
Hospitais-dias. Tambm foram aprovadas as primeiras normas para fiscalizao e classificao dos hospitais
psiquitricos. As macro mudanas legislativas, jurdicas e administrativas foram, no perodo de institucionalizao da
Reforma Psiquitrica, consideradas necessrias e, at mesmo, as garantias de operacionalizao de novas prticas
teraputicas.
Nesta fase a Reforma Psiquitrica efetivamente comeou a se materializar em servios extra-hospitalares, sejam
intermedirios ou substitutivos ao manicmio e os novos servios de sade mental so normatizados, estabelecendose algumas definies administrativas e operacionais. Se, por um lado, isso assinala a incluso da questo na agenda
governamental, definindo legalmente sua existncia como uma nova forma de assistncia oficial, por outro lado, h
uma homogeneizao dos servios pela criao de um modelo nico, denominado nos documentos como
NAPS/CAPS, limitando a criao de experincias inovadoras, induzindo criao de novas formas de assistncia
estritamente sanitrias e tecnologias de tratamento e organizao de servios padronizados sob um modelo
operacional (AMARANTE e TORRE, 2010, p. 122).
No contexto da reforma psiquitrica, duas leis solidificaram a direo da poltica de sade mental no Brasil, no sentido
da desospitalizao da assistncia psiquitrica, atendimento na comunidade e respeito aos direitos humanos do
paciente: a Lei Federal n. 10.216, de abril de 2001, com base na famosa "Lei Paulo Delgado", sobre a extino dos
manicmios, criao de servios substitutivos na comunidade e regulao da internao psiquitrica
compulsria (aprovada no Congresso aps 12 anos de tramitao); e a Lei Federal n. 10.708, de julho de 2003,
instituindo o Programa De Volta para Casa (conhecida como "Bolsa-Auxlio"), que assegura recursos financeiros que
incentivam a sada de pacientes com longo tempo de internao dos hospcios para a famlia ou comunidade 11. Outras
Portarias importantes foram tambm a n 106, de 2000, que dispe sobre as residncias teraputicas e a Portaria de
n 336, de 2002, que regulamenta os novos servios e o modelo assistencial, introduzindo as modalidades CAPS I, II e
III, CAPSi e CAPSad. Entretanto, apesar do processo de expanso dos CAPS e NAPS (que em 2002 j somavam 424
servios em todo o pas), as normas para fiscalizao e classificao dos hospitais psiquitricos no previam
mecanismos sistemticos para a reduo de leitos e cerca de 80% dos recursos do Ministrio da Sade ainda eram
destinados aos hospitais psiquitricos (BRASIL, 2007).
Nesse perodo merece destaque ainda a realizao da III Conferncia Nacional de Sade Mental, ao final de 2001, em
Braslia, com ampla participao dos movimentos sociais, de usurios e seus familiares que, segundo Delgado et
al (2007, p. 43) consolida a Reforma Psiquitrica como poltica de governo, confere aos CAPS o valor estratgico para
a mudana do modelo de assistncia e estabelece o controle social como garantia da reforma Psiquitrica,
fornecendo os substratos polticos e tericos para a [atual] poltica de Sade mental no Brasil.

3.A consolidao da reforma psiquitrica

A partir de 2003, na gesto presidencial do Governo Lula, o processo de desinstitucionalizao vem avanando
significativamente, graas criao de alguns mecanismos para a reduo de leitos psiquitricos no pas e a expanso

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de servios substitutivos como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), levando ao fechamento de vrios hospitais
psiquitricos. A reflexo sobre essas medidas, que ser feita a seguir, apresenta um breve balano da implantao dos
principais programas, dos novos servios e dos modelos assistenciais.
No que se refere Ateno Psiquitrica Hospitalar, salienta-se o Programa Nacional de Avaliao do Sistema
Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), institudo em 2002, que essencialmente um instrumento de avaliao que
permite aos gestores um diagnstico da qualidade da assistncia dos hospitais psiquitricos conveniados e pblicos
existentes na rede de sade, descredenciando os hospitais considerados de baixa qualidade. De fato trata-se da
instaurao do primeiro processo avaliativo sistemtico dos hospitais psiquitricos. O Programa Anual de
Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica no SUS (PRH), aprovado em 2004 pelo Ministrio da Sade, tinha
como principal estratgia a reduo progressiva e planejada de leitos de macro-hospitais (acima de 600 leitos) e
hospitais de grande porte (240 a 600 leitos psiquitricos), evitando a falta de assistncia. Para tanto, foram definidos
os limites mximos e mnimos de reduo anual de leitos para cada classe de hospitais (definidos pelo nmero de
leitos existentes, contratados pelo SUS). Alm disso, se deveria garantir que os recursos que deixassem de ser
utilizados nos hospitais, com a progressiva reduo dos leitos, fossem redirecionadas para incremento das aes
territoriais e comunitrias de sade mental (BRASIL, 2005). Dados do Ministrio da Sade mostram, no final de 2011,
uma clara reverso dos recursos gastos com hospitais psiquitricos para os servios extra-hospitalares, quando mais
de 70% dos recursos so destinados aos gastos destes servios (BRASIL, 2012).
Outro dado importante com relao ateno hospitalar a mudana do perfil dos hospitais psiquitricos que, desde
2002, vem ficando menores. Com o PNASH/Psiquiatria e o Programa de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica
(PRH), observase uma mudana do perfil dos hospitais psiquitricos a partir da reduo de leitos. Tal cenrio foi
reforado com a publicao da Portaria GM 2.644/09, de 28 de outubro de 2009, que vem induzindo o sistema, a
partir do reagrupamento dos hospitais psiquitricos em quatro classes 12, a remunerar melhor os hospitais de menor
porte, buscando-se a reduo dos problemas presentes nos macro hospitais e se configurando como uma estratgia,
em contextos mais difceis de fechamento de leitos. Dados de 2011 mostram que 49,53% dos leitos psiquitricos esto
situados em hospitais de pequeno porte (at 160 leitos), enquanto em 2002 apenas 24,11% estavam nestes hospitais.
Os leitos em hospitais de grande porte (acima de 400 leitos) reduziram-se, no perodo 2002-2011, de 29,43% para
10,48% (BRASIL, 2012, p. 18). A expanso de leitos psiquitricos nos Hospitais Gerais ainda um problema para a
rede de sade mental, necessitando-se investigar suas causas. Enquanto o nmero total de leitos SUS em hospitais
psiquitricos, em 2011, era de 35.426 leitos, a estimativa de leitos habilitados de psiquiatria em Hospitais Gerais era
de apenas 3.910 leitos, distribudos em 646 Hospitais Gerais, localizados de forma muito desigual no territrio nacional
(BRASIL, 2012, p. 20).
A implantao e o financiamento de Servios Residenciais Teraputicos se constituem em componentes decisivos para
a concretizao da superao do modelo de ateno centrado no hospital psiquitrico. As Residncias Teraputicas so
casas localizadas no meio urbano, que devem ser utilizadas para resolver o problema de moradia de pessoas com
transtornos mentais graves, preferencialmente as egressas de hospitais psiquitricos, devendo auxiliar o morador em
seu processo de construo progressiva de autonomia, como tambm de reintegrao na comunidade. Para aquelas
pessoas que passaram anos de suas vidas hospitalizadas o significado de habitar uma residncia teraputica no
significaria apenas o uso da casa, mas um processo de (re)apropriao da prpria vida, a passagem do lugar de
pacientes para o de residentes A metfora retorno para casa pode ser considerada a primeira referncia
simblica de um rito de passagem que sinaliza uma nova vida, uma nova identidade, uma nova referncia (ROEDER,
2010, p. 319). No final de 2011 existiam 779 residncias em funcionamento, com um total de 3.470 moradores, e
ainda 154 residncias em implantao (BRASIL, 2012, p. 11). Vale salientar que a cobertura deste servio ainda
muito baixa em relao s necessidades existentes, e a oferta desses servios no territrio nacional tambm muito
desigual (at 2011 no existiam residncias teraputicas em quatro dos estados brasileiros).
O Programa de Volta para Casa tem como objetivo contribuir para o processo de reinsero social e resgate da
cidadania das pessoas com longa histria de internaes em hospitais psiquitricos, atravs do pagamento mensal de
um auxlio-reabilitao pago aos seus beneficirios. Entretanto, o programa tem encontrado algumas dificuldades na
sua implementao. A grande maioria dos beneficirios, sendo egressos de longas internaes psiquitricas, no
possui a documentao pessoal mnima para cadastramento no programa. Muitos no possuem certido de
nascimento ou carteira de identidade (BRASIL, 2005; DELGADO et al, 2007). A incluso de beneficirios no programa
depende de vrios fatores, entre os quais se destacam o ritmo efetivo da desinstitucionalizao, da organizao de
Residncias Teraputicas e da reinsero de pacientes em suas famlias, o que explica a disparidade no nmero de
beneficirios por estado da federao. Dados desagregados por estado mostravam que, em 2010, os estados do
Sudeste, com um total de 2.347 beneficirios, concentravam 65,7% do total de beneficirios, enquanto nos estados do
Norte apenas quatro pessoas recebiam o auxlio (BRASIL, 2010, p. 12).

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A substituio do modelo hospitalocntrico tem se dado atravs da criao e fortalecimento de uma rede de servios
substitutivos, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)13, Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), HospitaisDia, Centros de Convivncia, Servio de Urgncia e Emergncia Psiquitrica em Pronto-Socorro Geral, etc. Compete
aos CAPS o acolhimento e a ateno s pessoas transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e
fortalecer os laos sociais em seu territrio. So servios de sade municipais abertos, comunitrios, que oferecem
atendimento dirio, que buscam realizar o acompanhamento clnico e reinsero social de seus usurios

por meio

de acesso ao trabalho, ao lazer, exerccio de dos direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e
comunitrios(DELGADO et al, 2007: 59).
Embora os primeiros CAPS tenham surgido no pas desde meados da dcada de 1980, s a partir de 2002 passaram a
receber uma linha especfica de financiamento do Ministrio da Sade, quando se observa uma grande expanso
destes servios. Com o cadastramento de 122 novos CAPS em 2011, entre eles cinco CAPSad 24h, a cobertura
nacional em sade mental chegou a 72%, com 1.742 CAPS em funcionamento (BRASIL, 2012). Apesar do crescimento
numrico extraordinrio dessas unidades de servio, estes nmeros ainda esto aqum do parmetro estabelecido
pelo Ministrio da Sade, que de um CAPS para cada 100.000 habitantes. Alm disso, a distribuio espacial desses
servios no territrio nacional tambm bastante desigual (BRASIL, 2010). Embora o perfil populacional seja um dos
principais critrios para o planejamento da rede de ateno sade mental nas cidades, este apenas um critrio
orientador para o planejamento das aes.

Tendncias atuais das polticas de sade mental no Brasil: comeo de uma nova histria?
Em uma rpida avaliao do processo aqui historiado, pode-se perceber que a reforma psiquitrica brasileira tem se
apresentado, de forma geral, bem sucedida e os fatos e dados aqui apresentados demonstram que ela vem
alcanando alguns de seus objetivos, especialmente no que tange proviso de recursos extra-hospitalares e reduo
da internao asilar. Um dos xitos da poltica de sade mental atual foi ter conseguido o redirecionamento do
financiamento pblico e um maior controle sobre o funcionamento dos hospitais. Entretanto, os dados discutidos
apontam tambm para desigualdades regionais na insero da Reforma Psiquitrica nos estados da federao.
Pode ser temerrio afirmar que a era asilar tenha sido suplantada no Brasil, considerando que, em muitos casos, o
internamento psiquitrico como ato de excluso e isolamento ainda persiste em muitas localidades. O que se pode
afirmar que a assistncia sade mental no Brasil apresenta uma clara tendncia para a perda de hegemonia
institucional do hospital psiquitrico e aponta para uma nova convergncia no modelo assistencial. Mas, o fato de um
servio ser externo no garante sua natureza no-manicomial e sua qualidade. Uma das crticas mais contundentes da
Reforma Psiquitrica diz respeito identificao de certo processo de reinstitucionalizao nas polticas de sade
mental, que demonstrado pela configurao de uma CAPS cizao do modelo assistencial, na forma como os CAPS
so colocados como centro do sistema (AMARANTE e TORRE, 2010, p. 130).
Integra ainda o processo de reforma psiquitrica brasileira a disseminao do recurso dos psicofrmacos nos
tratamentos teraputicos, o que pode ser corroborado pelo aumento vertiginoso nos gastos de recursos federais
destinados ao pagamento de medicaes antipsicticas atpicas, que se amplia de 35.817 milhes, em 2002, para
263.440 milhes em 2009, valores excessivamente altos, se aproximando do custeio federal para toda a rede CAPS no
perodo considerado (BRASIL, 2010, p. 23). Se no se pode negar que os mdicos so, de modo geral, levados a
receitar remdios (por uma srie de fatores que no cabe aqui discutir), verdade tambm que grande parte dos
usurios dos servios espera do mdico exatamente isso e, por vezes, identifica a boa consulta ou o bom tratamento
prescrio de medicamentos.
Mas, mesmo considerando-se alguns possveis exageros nessa medicalizao em massa dos usurios dos servios de
sade mental, deve-se reconhecer a enorme importncia dos psicofrmacos como instrumentos teraputicos. Como
afirma Perrusi (2010: 102-103), o uso de psicotrpicos produziu um processo de diferenciao na clientela
psiquitrica, que no precisa mais ser identificada como reclusa no asilo, produzindo internamentos intermitentes
(com durao limitada) e possibilitando a boa parte dos pacientes o uso de servios extra-hospitalares. Atualmente no
Brasil, assim como em muitos outros pases, os servios psiquitricos e de ateno psicossocial so utilizados
voluntariamente pelos pacientes, identificados como usurios, no papel de doentes, ou seja, num papel reconhecido
e sancionado socialmente, como qualquer outro servio de sade pblica ou privada, contribuindo para minimizar o
estigma da interveno psiquitrica. Como resultado conjunto da reforma institucional (hospitalizao do asilo +

13

instituies extra-hospitalares), o portador do sofrimento psquico pde deixar de ocupar uma linha biogrfica, a
carreira moral de paciente psiquitrico, cujo resultado era a cronicidade do paciente, se transformando em usurio.

Assim, os estados psicticos cronificados esto deixando de povoar os hospitais

psiquitricos e um bom nmero de pacientes reencontrou o meio social, embora muitos
sejam dependentes de uma assistncia extra-hospitalar e sofram de uma socializao
precria. Talvez, a dependncia dos servios extra-hospitalares e da ajuda social seja a
grande contrapartida da reforma psiquitrica (PERRUSI, 2010, p. 103).
Atualmente, a viso do louco e da loucura como algo a ser excludo do convvio social tem sido amplamente
questionado na medida em que a proposta de desinstitucionalizao vem sendo incorporada na agenda pblica. Mas,
interessa saber tambm qual a viso dos profissionais de sade, da populao em geral e dos familiares dos
portadores de sofrimento psquico e como estes atuam neste processo.
Perrusi (2010, p. 103) salienta que o portador de transtorno mental, mesmo deixando de ser um recluso no asilo,
pode perseverar num estado de invalidez permanente ou sucumbir a uma excluso social aberta ou outras formas de
excluso, e at sofrer um processo de mendigao. Um dos maiores desafios da reforma psiquitrica parecer ser ainda
a superao do estigma do louco como pessoa perigosa ou incapaz no imaginrio social. A permanncia do estigma
em relao ao portador de sofrimento psquico pode colaborar na perpetuao da excluso social, na dificuldade de
insero no mercado de trabalho e na comunidade, na construo de relaes afetivas e no isolamento, muitas vezes
levado a efeito pela prpria famlia, na inteno de proteger seus membros do risco da chacota e do escrnio social.