Anda di halaman 1dari 22

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN


A. Pengkajian
1. Biodata
Nama

: Ny. N

Umur

: 50 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

status mariental

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku bangsa

: Sunda

Alamat

: Curug Citeras

No. Medrek

: 11 47 08

R. Inap

; RS. MISI, Ruangan Franciscus

Dx. Medis

: PPOK ( Penyakit Paru Obstruktif Kronik )

Tgl. Masuk

: 16 Juni 2016

Tgl. Pengkajian

: 17 Juni 2016

Penanggung Jawab
Nama

: Tn. M

Umur

: 32 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hub. Dengan Klien

: Anak

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan, sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh sesak
dan pasien hanya berbaring istirahat dirumah selama 2hari. Pada tanggal 14
juni 2016 tepatnya jam 03.00 WIB pasien dibawa ke klinik citeras oleh
keluarganya, pasien diperiksa oleh dokter dan diberikan therapy infus dan
oksigen, kata dokter dari klinik citeras mengatakan bahwa pasien harus segera
dirujuk ke Rumah Sakit untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut. Pada
tanggal 16 juni 2016 pasien dirujuk ke RS. MISI, pasien datang ke IGD.
Pasien mengatakan sesak, lalu pasien dilakukan pemasangan infus dengan
cairan RL + Ampichilin 20 tetes/menit, dan dokter memberikan therapy
cefadroxil, dexamethason, dan omeprazole. Lalu pasien dipindahkan
keruangan Franciscus. Pada tanggal 17 juni 2016 dilakukan pengkajian
dengan hasil pengkajian, Tanda-tanda vital TD : 140 / 100 mmHg, S : 36,5 0C,
N : 100x / menit, RR : 32x / menit, BB : 50 Kg, TB : 152 Cm. Pada saat dikaji
pasien mengatakan mengeluh sesak, sesak timbul bila beraktivitas lebih dan
berlangsung kira-kira 2 menit, dan sesak berkurang saat diistirahatkan dan
berbaring. Keluhan lainnya adalah batuk, nyeri tekan dibagian perut atas,
mual, tidak nafsu makan, lemas dan pusing.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


Pasien mengatakan pada 1 tahun yang lalu pernah mengalami penyakit
yang sekarang dideritanya yaitu penyakit PPOK, dan sering masuk dirawat
dirumah sakit sebelumnya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit seperti yang di alami pasien sekarang. Pada keluarganya pasien juga
mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan, seperti : hipertensi, DM,
asma, penyakit jantung. Dan juga di keluarganya tidak mempunyai penyakit
menular, seperti : TBC, Hepatitis.

Genogram
3

Keterangan

: Laki - laki
: Permpuan
: Status perkawinan
: Status keturunan
: Tinggal satu rumah
: Meninggal
: Pasien

6. Pemeriksaan Fisik
4

a.Tanda Tanda Vital


1) Kesadaran
a) Kualitatif

: Pasien sadar penuh, compos mentis.

b) Kuantitatif

R. Motorik

: Nilai 6 (Pasien mampu mengikuti perintah)

R. Bicara

: Nilai 5 (Pasien mampu berbicara secara jelas)

R. Membuka mata : Nilai 4 (Pasien mampu membuka mata )


Jumlah

: Nilai 15

Kesimpulan

: Pasien sadar penuh

c) Flapping Tremor / Asterixis


Hasil negative, kembali tanpa tersendat-sendat saat dilakukan
doroflexi

2) Tekanan Darah : 140/70 mmHg

MAP : Sistole + Diastole : 140 + 70 : 210 : 105 mmHg


2
Kesimpulan
3) Nadi

: 100x/Menit

4) Suhu

: 36,50c

: Perfusi ginjal memadai (>70)

5) Respirasi Rate : 32x/Menit


b. Antropometri
BB

: 50 Kg

TB

: 152Cm

IMT = Indeks Massa Tubuh = BB =

50

TB2
= 21,64

Kesimpulan

= 50
1,522

= 50
2,31

IMT dalam batas normal ( nutrisi terpenuhi)

c.Pemeriksaan Sistemik

1) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum ditengah, bentuk dada simetris,
adanya retraksi dada, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
peradangan, saat di palpasi vocal premitus sama getarannya, saat
diperkusi terdengar redup, saat diauskultasi terdengar suara tambahan
ronchi, RR ; 32x/menit.
2) Sistem Cardiovaskuler dan Limfe
Mukosa bibir kering, tidak terdapat clubbing finger, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada distensi vena jugularis,
ictus cordis teraba, tidak ada oedema pada extremitas bawah, saat di
palpasi tidak ada penyebaran ictus cordis, acral teraba hangat, capillary
refill time kembali < 3 detik. Batas atas jantung ICS2 , batas bawah
ICS5, batas kanan linea sternalis dextra, batas kiri mid clavicularis
sinistra, bunyi jantung 1 : tunggal (tertutupnya katup mitral dan katup
tricuspidal) bunyi jantung 2 : tunggal (menutupnya katup aorta dan
pulmonal), Nadi : 100x/menit.

3) Sistem Pencernaan

Conjungtiva tidak anemis, tidak ada stomatitis, lidah tampak


kotor, tidak ada caries gigi, bentuk abdomen bulat kembung, tidak ada
bayangan vena, tidak asites, turgor kulit elastis, tidak ada haemoroid,
bising usus 10x/menit di kuadrant kiri bawah, tidak ada nyeri tekan dan
nyeri lepas, tidak ada hepatomegaly dan splenomegaly, saat diperkusi
terdengar suara tympani.
4) Sistem Persyarafan
Kesadaran composmentis, nilai GCS 15, tidak ada tanda-tanda
meningeal( seperti : kaku kuduk, burdzinski sign, kernig sign), reflex
fisiologis positif (seperti : triseps, biseps, patella),

reflex Babinski

negative.
Berikut adalah 12 Saraf Cranial, yaitu :
a) Nervus Olpaktorius
Pasien mampu mencium bau-bauan seperti bau minyak kayu putih.
b) Nervus Optikus
Pasien mampu membaca dalam jarak 30cm

c) Nervus Okulomotorius, Nervus Toklearis, Nervus Abdusen :

Pasien mampu menggerakkan kedua bola mata ke segala arah : atas,


bawah, kanan, kiri, bawah.
d) Nervus Trigeminus
Pasien mampu menggigit (motorik) dan merasakan sentuhan tissue
ke pipi (sensori).
e) Nervus Fasialis
Pasien mampu mengkerutkan dahi, tersenyum (motorik), dan
merasakan rasa manis, asin dan pahit (sensori).
f) Nervus Vestibule Acustikus
Pasien mampu mendengarkan suara gerakkan kuku perawat
g) Nervus Gosofaringeus, Nervus Vagus
Pasien mampu menelan dengan baik, ovula terletak di tengah,
h) Nervus Asesorius
Pasien mampu menggerakkan bahu kiri dan kanan
i) Nervus Hipoglosus
Pasien mampu menjulurkan lidah kesegala arah : depan, kanan, kiri
5) Sistem Penglihatan
9

Bentuk mata simetris, tidak ada peradangan pada konjungtiva, pada


palpebral tidak ada edema dan peradangan, sclera tidak ikterik,
diameter pupil 3cm, reflek cahaya positif, tidak ada kelainan, tidak ada
edema, ketajaman melihat kabur (buram), TIO teraba kiri dan kanan,
test snallen dapat membaca pada jarak 30cm
6) Sistem Pendengaran
Pinna kanan dan kiri simetris, kanalis bersih, tidak ada serumen, reflex
politzer kiri dan kanan positif memantulkan cahaya, tidak ada
peradangan, mampu mendengarkan detak jam, mambu mendengarkan
saat perawat berbisik.
7) Sistem Perkemihan
Tidak ada edema pada ekstremitas inferior dan periorbital, tidak ada
peradangan, keadaan kandung kemih kosong, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada nyeri saat diketuk pada ginjal.

8) Sistem Musculoskeletal

10

Bentuk tubuh proporsional, keadaan umum lemah, bentuk ekstremitas


atas dan bawah simetris, tidak ada hambatan saat bergerak.
4
4

5
5

Kesimpulan : kekuatan otot tidak penuh


9) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, keadaan pasien lesu, suka
keringetan pada malam hari, tidak ada kelainan bentuk tubuh, tidak ada
polipagi poliuri poliuri, tidak ada gangrene, tidak ada pertumbuhan
organ seks sekunder, tidak ada pertumbuhan bulu di tubuh.
10) Sistem Integument
Warna kulit sawo matang, kulit tampak kotor, kontinuitas kulit elastis,
suhu 36,50C, warna rambut hitam keputihan, kuku tidak panjang dan
tampak kotor, tidak ada lesi, mampu merasakan nyeri, turgor kulit
elastis, tidak ada edema. Akral dingin.

Tabel 3.1. Pola Kebiasaan Sehari-Hari.


11

N
o
1

Pola

sebelum sakit

Saat sakit

Pola makan
minum

dan Klien mengatakan makan DS:


3x/hari dengan dengan nasi Klien mengatakan
dan lauk pauk, tidak ada
tidak nafsu makan
pantangan, tidak ada alergi, DO:
pasien menyukai semua Pasien
tampak
makanan.
lemas,
Dan minum air putih 6- Minum hanya
8gelas/hari
gelas
Makan
menghabiskan
hanya 1/3 porsi.
Pola istirahat dan Pasien mengatakan lamanya DS:
tidur
tidur 9jam, ada kesulitan Pasien mengatakan
saat tidur yaitu sesak. Tidur
sulit tidur karena
malam 7jam, tidur siang
sesak
2jam
DO:
Pasien
tampak
berbaring ditempat
tidur, keadaan lemas
dan tampak sesak.
RR:32x/menit.
Personal hygiene
Pasien mengatakan mandi DS:
2x/hari, gosok gigi 3x/hari, Pasien mengatakan
keramas 1x/hari, memotong
hanya di lap, gosok
kuku kalau sudah panjang,
gigi 1x/hari, tidak
mengganti pakaian 2x/hari
keramas,
tidak
memotong
kuku,
dan
mengganti
pakaian 1x/hari
DO:
Badan tampak kotor
Rambut
tampak
kusam
Kuku tampak kotor
Eliminasi :
Pasien
mengatak
BAB DS:
BAB
1x/hari, konsistensi lembek Pasien mengatakan
BAK
dan keras, warna kuning
belum BAB, BAK
kehijauan,
tidak
3-4x/hari
dengan
menggunakan obat pelanjar
jumlah 100cc setiap
12

Pola aktivitas

Kebiasaan lain

BAB, berbau khas. Dan


kali bak, berwarna
BAK 5-7x/hari, 150cc setiap
kuning pekat,berbau
bak,
berwarna
kuning
khas dan tidak ada
bening, dan tidak ada
masalah.
masalah
DO:
Urine
terlihat
berwarna
kuning
pekat dan berbau
khas
Pasien mengatakan jarang DS:
berolah
raga,
jarang Pasien mengatakan
berekreasi, pasien bekerja
tidak
bias
sebagai buruh bangunan,
melakukan
pasien bekerja bila ada
aktivitasnya karena
panggilan
sedang di rawat.
DO:
Pasien
tidak
kooperatif
dan
tampak
berbaring
ditempat tidur
Tampak
semua
kebutuhan dibantu
oleh
keluarganya
dan perawat
Pasien mengatakan suka DS:
merokok, dan menghabiskan Pasien mengatakan
1bungkus/hari.
tidak
bias
melakukan aktivitas
lain
DO:
Pasien
tampak
berbaring dan lemas
Tampak
semua
kebutuhan dibantu
keluarga
dan
perawat

13

7. Data Psikososial
a. Status Emosi
Pasien dapat mengontrol emosinya dengan baik.
b. Kecemasan Klien
Pasien mengatakan cemas terhadap penyakitnya dan bertanya kapan bisa
pulang.
c. Konsep Diri
1) Citra Tubuh
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya.
2) Identitas Diri
Pasien mengatakan seorang perempuan dan hanya lulusan SD.
3) Peran
Pasien berperan sebagai istri dari suaminya, dan sebagai ibu dari
anaknya. Pasien seorang ibu rumah tangga.
4) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan berkumpul bersama
keluarganya.
14

5) Harga Diri
Pasien mengatakan bangga menjadi seorang perempuan.
d. Koping Mekanisme yang Digunakan
Pasien mengatakan selalu bermusyawarah ketika menghadapi masalah.
8. Data Sosial
a. Pola Komunikasi
Pasien berkomunikasi dengan baik dan menggunakan bahasa sunda
b. Pola Interaksi
1) Dengan Perawat

: Berinteraksi Dengan Baik.

2) Dengan Keluarga

: Berinteraksi Dengan Baik.

3) Dengan Klien Lain

: Berinteraksi Dengan Baik

15

9. Data Spiritual
a. Motivasi Religi Klien
Pasien meyakini bahwa Tuhan akan memberikan kesembuhan atas
penyakit yang diderita pasien.
b. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa penyakitnya itu adalah cobaan dari Tuhan Yang
Maha Esa.
c. Pelaksanaan Ibadah Sebelum/Selama Dirawat
Sebelum sakit pasien selalu menjalankan ibadah shalat 5waktu dan
mengikuti setiap kegiatan keagamaannya. Saat sakit pasien belum bisa
menjalankan ibadah hanya bias berdoa ditempat tidur.

16

10. Data Penunjang


a. Hasil Pemeriksaan Lab
Nama

: Nurhayati

Printed Number

: 2016/06/0001

Sex

: Perempuan

Pengirim

: dr. Dwi Haryono

Umur

: 52 tahun

tgl/jam

: 2016/06/16

Alamat

: Curug Citeras

Bagian

: Poli

Tabel 3.2 hasil pemeriksaan laboratorium


PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

INTERPRETASI

Hematologi
Leukosit

15,9 N

3.800 - 10.600 l

TIDAK NORMAL

Eritrosit

5N

4,40 - 5,90 10JT/ l

NORMAL

HB

13,5 N

13,2 - 17,3 g/dl

NORMAL

Hematokrit

44,5 N

40,0 52,0 %

NORMAL

MCV

89 N

80,0 100,0 fl

NORMAL

MCH

27 N

26,0 34,0 pg

NORMAL

MCHC

30,3 N

32,0 36,0 g/dl

TIDAK NORMAL

Trombosit

367.000 N

150.000 440.000 / l

NORMAL

Masa perdarahan

1,00 N

1,00 3,00 menit

NORMAL

Masa pembekuan

8,00 N

< 15 menit

NORMAL

SGOT

16 N

< 50

NORMAL

SGPT

21 N

< 50

NORMAL

130 N

< 140 mg / dl

NORMAL

Ureum

25.01 N

20,0 40,0 mg/dl

NORMAL

Kreatinin

0,74 N

0,62 11,0 mg/dl

NORMAL

Hemostatis

Kimia darah

Diabetes
GDS
Fungsi ginjal

17

Tabel 3.3 Program Therapy


Obat-obatan yang diberikan
NO NAMA OBAT
1

CEFADROXIL

DEXAMETHASO
N

DOSIS

INDIKASI

KONTRA
INDIKASI
3
x Antibiotik
Hypersensitive
500mg dengan
terhadap virus
spectrum
dan
penderita
luas, untuk gangguan ginjal
mengatasi
infeksi
saluran
kemih, kulit,
pernafasan,
dan
tenggorokan.
3x
Anti
Hypersensitifitas
0,75m inflamasi,
terhadap infeksi
g
anti
alergi, fungsi sistemik,
hormonal dan herpes simplek
efek
okuler,
dan

EFEK
SAMPING
Alergi, diare,
sakit
perut,
peradangan
pada
lidah,
mual
dan
muntah

Gaotot lemas,
osteoporosis,
tukak lambung,
distensi
abdominal,
18

OMEPRAZOLE

metabolic,
rhinitis alergi
parenial,
asma
bronchial dan
saluran
pernafasan
lainnya,
dermatitis
kontak.
1
x Untuk
20mg
pengobatan
jangka
pendek pada
tukak usus 12
jari,
tukak
lambung dan
refluks
esofagitis
erosiva.

penderita yang
sensitif terhadap
obat
tersebut
dan
komponennya.

kejang, eritema
pada
wajah,
hipokalemia,
hipertensi dan
gagal jantung
bawaan.
hipersensitifita
s

Mengganggu
kinerja vaksin
virus,
hypersensitifitas
pada penderita
gangguan ginjal
dan radang usus
besar

Sakit kepala,
pusing, diare,
konstipasi,
kembung, ruam
kulit, urtikaria,
mual.

Table 3.4. ANALISA DATA


N
O
1

DATA
DS :
Pasien
mengatakan sesak
DO :
Pasien
terlihat
sesak
Pasien
terlihat
lemas
Nafas cepat RR :
32x/menit
Terdengar suara
tambahan ronchi
DS :
Pasien
mengatakan
batuk
kering

ETIOLOGI

Penurunan
paru

Peningkatan
sekret

PROBLEM

ekspansi Pola nafas tidak


efektif

produksi Bersihan

jalan

nafas tidak efektif


19

tanpa dahak
DO :
Pasien
terlihat
batuk-batuk
Perkusi
paru
redup
Suara
nafas
ronchi
RR :32x/menit
DS :

Oksigenasi yang tidak Intoleransi

Pasien
mengatakan
susah bergerak

adekuat

aktivitas

DO :

Pasien
lemas

Pasien
terlihat
berbaring diatas
tempat tidur

Kekuatan otot

terlihat

5
4

5
Extremitas atas
dan
bawah
terlihat
bergemetar

DS:
Pasien
Anoresxia
mengatakan tidak
nafsu
makan,
mual, nyeri ulu
hati, dan makan
habis hanya 1/3
porsi
DO:
Pasien
terlihat
hanya

Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari

kebutuhan

tubuh

20

menghabiskan
makan 1/3 porsi
Terdapat
nyeri
tekan pada daerah
ulu hati
Penurunan berat
badan
20kg,
(sebelum
sakit
BB:70kg, setelah
sakit BB : 50kg)
dalam
waktu
1bulan.

Diagnosa Keperawatan Prioritas :


a. Pola nafas tidak efektik berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi yang tidak
adekuat.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anorexia

21

22