Anda di halaman 1dari 10

Neuripati Perifer et causa Isoniazid pada Penderita Tuberkulosis

Tiffany
10.2012.368
F7
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Email: christina.tiffany10@yahoo.com

Pendahuluan
Farmakogenetik merupakan salah satu bidang dalam farmakologi klinik yang
mempelajari keanekaragaman (respons) obat yang dipengaruhi atau disebabkan
oleh karena faktor genetik. Atau dengan kata lain merupakan studi pengaruh genetik
terhadap respons obat.
Penggunaan obat dalam menyembuhkan penyakit sangatlah penting dalam
menangani suatu masalah kesehatan atau penyakit. Obat obatan tersebut ada yang
dari obat obatan alami sampai kimiawi. Kita sudah mengetahui bahwa obat
memiliki efek samping berbeda- beda mulai dari yang ringan sampai yang berat.
Pengaruh obat yang terjadi dari pemberian obat pada manusia akan beragam dari
orang ke orang. Keanekaragaman ini dipengaruhi oleh berbagai penyebab, baik yang
berasal dari obat maupun dari individu yang bersangkutan. Maka dari itu setiap orang
harus berhati- hati dalam mengunakan obat dengan berbagai campuran di dalamnya,
atau sudah mengetahui kandungan apa dalam obat tersebut agar tidak terjadi efek
samping yang tidak diinginkan. Kali ini kita akan membahas tentang skenario seorang
perempuan berusia 30 tahun, berasal dari ras Kaukasian, bekerja di NonGovernmental Organization (NGO) bertempat tinggal di perumahan padat penduduk,
datang ke puskesmas dengan keluhan gatal- gatal di lengan dan kaki. Os didiagnosis
Tuberkulosis paru 4 bulan yang lalu dan sedang menjalani terapi. Oleh dokter, pasien
didiagnosis menderita Neuropati Perifer karena INH. Dalam makalah ini kita akan
membahas tentang kelainan-kelainan yang menyebabkan timbulnya masalah pada
pasien tersebut.

Pembahasan
Anamnesis 1
1. Identitas pasien, yang meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan dan lain-lain
2. Keluhan utama, sejak kapan?
3. Riwayat penyakit sekarang
o Kapan gejala dimulai? Apakah bersifat progresif?
o Apakah ada akibat fungsionalnya? (mengganggu aktivitas)
o Tanyakan kondisi medis yang signifikan, seperti sedang mengidap
penyakit diabetes mellitus, tuberculosis, dan lain-lain.
o Apakah sedang mengkonsumsi obat-obatan yang dapat memicu
neuropati perifer? Salah satunya INH.
o Sudah berapa lama menjalani pengobatan TBC?
o Bagaimana tingkat kepatuhan minum obatnya?
4. Keluhan penyerta/keluhan lain
o Apakah ada keluhan lain seperti pusing, mual, muntah, dan lain-lain?
5. Riwayat penyakit dahulu
o Apakah dulu pernah mengalami seperti ini? Jika berulang bisa terjadi
karena pajanan timah, konsumsi alcohol, dan lain-lain.
6. Riwayat pribadi
o Apa perkerjaan saat ini? Apakah ada pajanan neurotoksin potensial
yang tidak biasa di tempat kerja (misalnya timah)?
o Apakah sering mengkonsumsi alcohol?
7. Riwayat keluarga
o Adakah riwayat neuropati dalam keluarga?
8. Riwayat social-ekonomi
o Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal? Apakah kumuh?
o Bagaimana keadaan tempat tinggal? Apakah sirkulasi udaranya baik?
apakah sinar matahari dapat masuk?
o Apakah disekitar tempat tinggal atau tempat bekerja ada penderita
tuberculosis?

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik yang pertama harus kita lakukan adalah melihat tandatanda vital dari pasien tersebut. Kita dapat melihat keadaan umum pasien apakah
compos mentis, somnolen, apatis, koma,sopor dan mengukur tekanan darahnya, suhu,

nadi, pernapasan. Pemeriksaan neuropati perifer dimulai dengan pemeriksaan sistem


sensorik yaitu sentuhan ringan, sensasi getaran, dan tes sensasi nyeri, suhu, dan raba.2
A. Sentuhan Ringan
Dengan kapas yang dipilin sehingga terbentuk ujung yang lancip, sentuhlah
kulit pasien secara ringan dengan menghindari penekanan. Minta pasien menjawab
saat ia merasakan sentuhan dan kemudian membandingkan satu daerah dengan daerah
lain.2
B. Sensasi Getaran dan posisi
Ketika melakukan tes sensasi getaran dan posisi, pertama lakukan tes tersebut
pada jari tangan dan kaki. Jika hasilnya normal, dapat diasumsikan bahwa daerah
yang lebih proksimal juga memberikan hasil yang normal. 2
Tes sensasi getaran ini menggunakan garpu tala bernada rendah 128 Hz.
Caranya : ketukkan garpu tala pada telapak tangan pemeriksa dan letakkan dengan
erat pada artikulasio interfalangeal distal jari tangan pasien kemudian di artikulasio
interphalangeal ibu jari kakinya. Tanyakan apa yang dirasakan pasien 2
Untuk tes posisi caranya : pegang ibu jari kaki pasien pada kedua sisnya
dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk pemeriksa. Gerakkan ibu jari kaki nya
menjauhi jari kaki yang lain untuk menghindari gesekan. Demonstrasikan gerakan
naik turun setelah pasien menutup mata nya dan minta kepadanya untuk menyebutkan
apakah gerakan tersebut naik atau turun. 2
C. Tes sensasi nyeri dan suhu
Ketika melakukan pemeriksaan ini bandingkan daerah distal extremitas
dengan daerah proksimal nya.

Tes rasa nyeri : gunakan jarum atau peniti, minta pada pasien menyebutkan
apakah benda yang disentuhkan ke bagian tubuhnya itu tajam atau tumpul.

Tes suhu : dengan menggunakan tabung reaksi yang diisi air panas dan dingin2

Pada neuropati diabetic akan terlihat penurunan atau hilang nya sensasi
getaran dan nyeri. Pada perjalanan klinik secara progresif dapat terjadi paresis
simetris yang mulai pada otot kedua kaki yang kemudian secara progresif menuju ke
atas yaitu paresis otot tungkai, badan, tangan, lengan,dst. 2

Pemeriksaan Penunjang
Sebenarnya tidak ada pemeriksaan penunjang khusus yang dapat menunjang
diagnosis neuropati perifer. Pemeriksaan penunjang disini lebih untuk menyingkirkan
differential diagnosis yang ada.3
1. Complete Blood Count dan serum piridoksin
Pada pemeriksaan CBC pada penderita defisiensi piridoksin, akan
menunjukkan anemia hipokrom mikrositik dengan tingkat zat besi yang
normal. Kadar piridoksin serum normal adalah <25 mg/mL
Alkoholik neuropati : low platelet count dan anemia megaloblastik 3
2. HbA1c dan kadar gula darah
HbA1c dan kadar gula darah adalah tes skrining penting laboratorium pada
neuropati diabetik. HbA1c pengukuran yang berguna untuk menilai
kecukupan kontrol diabetes terakhir, tingkat kemungkinan akan meningkat
pada pasien dengan neuropati diabetes.3
HbA1C merupakan indicator yang baik untuk pengendalian Diabetes Mellitus.
Peningkatan kadar HbA1C >8 % mengindikasikan diabetes mellitus yang
tidak terkendali dan pasien berisiko tinggi mengalami komplikasi jangka
panjang, seperti nefropati, neuropati, retinopati, dan / atau kardiomiopati.
Nilai normal HbA1C: 2-5 %.3
3. Serum folat
Pada neuropati et causa defisiensi folat, kadar serum folat akan menurun.
Nilai rujukan : 3-16 ng / mL.
Polimorfisme genetik
Ilmu tentang bagaimana faktor penentu genetik mempengaruhi kerja obat
disebut farmakogenetik. Respon terhadap obat bervariasi antara satu individu dengan
individu lainnya karena variasi ini biasanya mempunyai distribusi Gaussian. Dalam
distribusi tersebut, diasumsikan bahwa faktor penentu respon adalah multifaktorial. 4
Isoniazid mudah diabsorpsi pada pemberian oral maupun parenteral. Kadar
puncak dicapai dalam waktu 1-2 jam setelah pemberian oral. Di hati, isoniazid
terutama mengalami asetilasi dan pada manusia kecepatan metabolise ini dipengaruhi
oleh faktor genetik yang secara bermakna mempengaruhi kadar obat dalam plasma

dan masa paruhnya. Pada pasien yang tergolong asetilator cepat, kadar isoniazid
dalam sirkulasi berkisar antara 30-50% kadar pada pasien dengan asetilasi lambat.
Masa paruhnya dalam keseluruhan populasi antara 1 sampai 4 jam. Masa paruh ratarata pada asetilator cepat hampir 70 menit, sedangkan nilai 2-5 jam khas untuk
asetilator lambat. Masa paruh obat ini dapat memanjang bila terjadi insufisiensi hati .
Perlu ditekankan bahwa perbedaan kecepatan asetilasi ini tidak berpengaruh pada
efektivitas atau toksisitas isoniazid bila obat ini diberikan setiap hari. Tetapi, bila
pasien tergolong asetilator cepat dan mendapat isoniazid seminggu sekali maka
penyembuhannya mungkin kurang baik. 5
Reaksi hipersensitivitas mengakibatkan demam, berbagai kelainan kulit
berbentuk morbiliform, makolopapular dan urtikaria. Reaksi hematologik dapat juga
terjadi seperti agranulositosis, eusinofilia, trombositopenia dan anemia. Vaskulitis
yang berhubungan dengan antibodi antinuklear dapat terjadi selama pengobatan,
tetapi menghilang apabila pemberian obat dihentikan. Gejala arthritis juga dapat
terjadi seperti sakit pinggang; sakit sendi interfalang proksimal bilateral; atralgia
pada lutut, siku dan pergelangan tangan. 5
Neuropati perifer paling banyak terjadi dengan dosis isoniazid 5
mg/KgBB/hari. Bila pasien tidak diberi piridoksin frekuensinya mendekati 2%. Bila
diberikan dosis lebih tinggi, pada setiap sekitar 10% sampai 20% pasien dapat terjadi
neuropati perifer. Profilaksis dengan pemberian piridoksin mencegah terjadinya
neuropati perifer dan juga berbagai gangguan sistem saraf yang mungkin terjadi
termasuk akibat pengobatan yang berjangka sampai 2 tahun. Pada pemberian
isoniazid ekskresi piridoksin meningkat dan konsentrasinya dalam plasma menurun
sehingga memberi gambaran seperti defisiensi piridoksin. Neuropati lebih sering
terjadi pada pasien asetilator lambat, pasien dengan diabetes melitus, nutrisi buruk
atau anemia. 5
Untuk isoniazid, neuropati perifer dapat merupakan masalah, terutama bagi
mereka yang kurang gizi, mereka yang menderita diabetes melitus, dan peminum
alkohol. Neuripati perifer dapat dicegah dengan pemberian piridoksin.5
Epidemiologi

Asetilator cepat didapatkan pada orang- orang Eskimo dan Jepang, asetilator
lambat terutama pada orang Skandavia, Yahudi, dan orang Kaukasia Afrika Utara.
Asetilasi cepat merupakan fenotip yang dominan heterozigot atau homozigot.5
Patofisiologi dan Etiologi
Isoniazid merupakan contoh yang popular dari keragaman efek obat yang
disebabkan oleh faktor genetik. Pada kira-kira separuh (50%) dari pasien ( orang
Kaukasia, Caucasian) yang diobati dengan INH, diketahui bahwa INH mengalami
metabolisme (asetilasi) secara lambat dan kadar INH dalam plasma tinggi setelah
pemberian suatu dosis INH. Metabolisme INH pada 50% lainnya berlangsung dengan
cepat dan kadar INH dalam plasma rendah setelah pemberian dosis yang sama. Proses
metabolisme INH ialah dengan reaksi asetilasi yang dikatalisis oleh enzim N-asetil
transferase hepar yang memperlihatkan polimorfisme genetik (enzim ini tidak dapat
diinduksi sehingga perbedaan dalam aktivitas enzim diantara individu bukan
disebabkan oleh perbedaan dalam pengobatan atau pengaruh obat lain). Enzim ini
berfungsi memindahkan gugus asetil dari donor asetil ( asetil koenzim A) ke obat
akseptor sehingga terbentuk metabolit N-asetilisoniazid.6
Analisis keturunan dari 2 fenotip metabolisasi S (slow) dan R (rapid),
menunjukkan bahwa sifat asetilator cepat pada seseorang individu ternyata ditentukan
oleh gen autosom dengan sifat asetilatornya dipercepat oleh gen dominan(R) dan
asetilator diperlambat oleh gen resesif (r). Dengan demikian, genotype seorang
asetilator cepat mungkin homozigot dominan (RR) atau heterozigot (Rr), sedangkan
asetilator lambat adalah homozigot resesif (rr). Perbedaan antara kedua fenotipe
(asetilator cepat dan asetilator lambat) tersebut terletak pada aktivitas (kuantitas,
jumlah ezim) dari enzim N-asetil transferase tersebut dalam hepar.6
Dibandingkan asetilator cepat, asetilator lambat lebih mudah mengalami
neuropati perifer yang merupakan salah satu penyulit utama yang mungkin terjadi
pada pengobatan isoniazid jangka panjang, dan yang jelas disebabkan karena
pengaruh samping toksik obat tersebut.6
Asetilator (inaktivator) lambat dapat menyebabkan obat lebih banyak
terakumulasi dan lebih jelas memperlihatkan efek toksisitas dibanding dengan
asetilator cepat dalam regimen dosis yang sama. Dibanding dengan asetilator lambat,
asetilator cepat akan memerlukan dosis obat yang lebih tinggi dan pemberian yang

lebih sering untuk mempertahankan suatu level terapi yang efektif dan adekuat. Untuk
pengobatan dengan INH, asetilator lambat akan mudah menderita efek samping INH
berupa neuripati perifer karena defisiensi vitamin B6. INH akan menghambat
pemakaian vitamin B6 jaringan dan akan memperbesar ekskresi vitamin B6. 6
Manifestasi klinis 7
Defisiensi/kekurangan vitamin B6 menimbulkan keluhan dan gejala seperti,
gangguan neurologis/system saraf, seperti kesemutan atau rasa baal pada ektremitas
atas ataupun bawah.
Pada tingkat yang lebih parah dapat menyebabkan koordinasi tubuh terganggu,
gugup, gelisah, cemas, emosi-marah, lekas marah, insomnia, depresi, kelelahan,
tekanan darah rendah, pusing, gangguan kulit seperti jerawat, rambut rontok, cheilosis
(retak di sudut mulut), lidah sakit, anoreksia dan mual, anemia, gangguan
penyembuhan luka, arithitis.
Penatalaksanaan
Pemberian vitamin B6 pada pasien dengan pengobatan INH. Vitamin B6
disarankan lebih baik diberikan juga sebagai profilaksis. Atau saat ini juga telah
tersedia sediaan obat INH yang telah disertai dengan Vitamin B6.6
Prognosis
Pada kasus neurotis perifer akibat penggunaan obat isoniazid (INH) biasanya
prognosis baik apabila mendapat penanganan yang segera sebelum terjadi komplikasi
kronik dari penggunaan INH jangka panjang. Karna kita ketahui bahwa pengobatan
Tuberkulosis membutuhkan waktu yang lama, sehingga lebih baik mengetahui kasus
ini lebih awal supaya dapat teratasi lebih cepat.
Differential Diagnosis 7
Neuropati Perifer e.c. diabetes mellitus (Neuropati Diabetik)
Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu
terjadi aktivitas enzim aldose-reduktase. Yang merubah glukosa menjadi sorbitol,
yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa.

Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf melalui mekanisme
yang belum jelas. Salah satu kemungkinannya ialah akibat akumulasi sorbitol dalam
sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edem
saraf. Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke
dalam sel saraf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol secara langsung
menimbulkan stress osmotic yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi
protein kinase C (PKC). Aktivitas PKC ini akan menekan fungsi Na-K-ATP-ase,
sehingga kadar Na intraseluler menjadi berlebihan, yang berakibat terhambatnya
mioinositol masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal
pada saraf.
Reaksi jalur polinol ini juga menyebabkan turunnya persediaan NADPH saraf
yang merupakan kofaktor penting dalam metabolism oksidatif. Karena NADPH
merupakan kofaktor penting untuk glutathione dan Nitric Oxide Synthase (NOS),
pengurangan kofaktor tersebut membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi
radikal bebas dan penurunan Nitric Oxide (NO). Disamping meningkatkan aktivitas
jalur polinol, hiperglikemia berkepanjangan akan menyebabkan terbentuknya advance
glycosilation end products (AGEs). AGEs ini sangat toksik dan merusak semua
protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya AGEs dan sorbtitol, maka
sintesis dan fungsi NO akan menurun, yang berakibat vasodilatasi berkurang, aliran
darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya mioinositol ke sel saraf terjadilah
ND. Kerusakan aksonal metabolic awal masih dapat kembali pulih dengan kendali
glikemik yang optimal. Tetapi bila kerusakan metabolic ini berlanjut menjadi
kerusakan iskemik, maka kerusakan structural akson tersebut tidak dapat diperbaiki
lagi.

Neuropati et causa Trauma Fisik


Kecelakaan terjatuh dan kecelakaan saat berolahraga ataupun aktivitas rekreasi
adalah penyebab umum trauma fisik yang dapat menyebabkan neuropati perifer. Tipe
umum dari cedera ini terjadi karena meletakkan tekanan berlebihan pada saraf,
melebihi kemampuan saraf untuk meregang dan merobek saraf. Nyeri mungkin tidak
selalu diketahui segera, dan tanda kerusakan yang jelas butuh waktu untuk timbul.
8

Cedera ini biasanya mempengaruhi satu saraf atau sekelompok saraf yang berkaitan
erat. Contohnya cedera umum yang terjadi pada olahraga dengan kontak fisik seperti
futball adalah sindrom perasaan terbakar atau tertusuk-tusuk. Biasanya sindrom
seperti ditusuk-tusuk disebabkan oleh peregangan berlebihan saraf utama yang
terbentang dari leher menuju lengan. Gejala-gejala awal yang timbul adalah kebas,
kesemutan dan nyeri yang menjalar menelusuri lengan, yang berlangsung satu atau
dua menit. Suatu insiden tunggal tidak berbahaya namun kejadian berulang dapat
menyebabkan kehilangan sensorius dan motorius permanen.

Kesimpulan
Setelah kita membahas tentang masalah diatas kita mengetahui bahwa faktor
genetik dapat mempengaruhi kerja dari suatu zat yang lain contohnya disini adalah
obat isoniazid untuk obat Tuberkulosis. Proses reaksi gen dengan obat ini kita ketahui
dengan sebutan polimorfisme farmakogenetik yang dimana untuk mengetahui adanya
keanekaragaman pengaruh obat yang ditentukan oleh faktor genetik, sehingga dapat
dicegah kemungkinan terjadinya pengaruh buruk obat dengan menghindari pemakaian
obat tertentu pada orang-orang dengan ciri-ciri genetik tertentu.
Tidak semua gen dapat menunjukan hasil dari reaksi tersebut sehingga banyak
juga gen etik yang belum diketahui reaksi terhadap obat- obatan lainnya. Di luar ini
semua masih banyak bentuk keanekaragaman yang belum diketahui secara jelas, baik
mekanisme terjadinya, cara pewarisannya serta makna kliniknya. Reaksi ini didapat
pada saat penggunan obat Isoniazid sehingga untuk penanganannya dapat di bantu
dengan mengkombinasikan obat INH dengan penambahan vitamin B6 atau pemberian
vitamin B6.

Daftar Pustaka
1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaaan fisik. Jakarta: Erlangga;
2007.h.182.
2. Bickley, Lynn. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan. Edisi 8.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.593-5.

3. Joyce LK. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Edisi 6.


Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2008.h.237.
4. Neal MJ. At a glance farmakologi medis . Edisi 5. Jakarta: Erlangga;
2006.h.15.
5. Syarif A, Estuningtyas A, Setiawati A, et al. Farmakologi dan terapi. Edisi 5.
Jakarta: FKUI; 2012.h.614-615.
6. Staf Pengajar Departemen Farmakologi Fakultas Kedokeran Universitas
Sriwijaya. Farmakologi. Edisi 2. Jakarta.EGC; 2009.h.311.
7. Subekti I. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009.h.1947-51.

10