Anda di halaman 1dari 103

Djoti Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Pasal 29

s. melindungi dan memberikan bantuan


hukum bagi semua petugas Rumah
Sakit dalam melaksanakan tugas

Djo$ - Atmodjo

Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

Djo$ - Atmodjo

Adanya kewajiban hukum RS

Bukti legal/hukum

Dokumen

Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2

1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di
dalam deskripsi posisi.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam
deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakankebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan
yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang
dan peraturan yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga
pengawasan dan regulator

Measurable Elements of GLD.2



1. The educa$on and experience of the senior manager match the
requirements in the posi$on descrip$on.
2. The senior manager or director manages the organiza$ons day-
to-day opera$ons, including those responsibili$es described in
the posi$on descrip$on.
3. The senior manager or director recommends policies to the
governing body.
4. The senior manager or director ensures compliance with
approved policies.
5. The senior manager or director ensures compliance with
applicable laws and regula?ons. (Also see ACC.6, MEs 1 and 2)
6. The senior manager or director responds to any reports from
inspec$ng and regulatory agencies.
8

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas

Kemkes
Permenkes Kepmenkes - Pedoman
UU Rumah Sakit

UU Praktik Kedokteran

MDGs

Badan Pengawas RS

UU Kesehatan
Tenaga Pengawas RS

UU Pelayanan Publik
Peraturan Presiden

Peraturan Pemerintah
Otonomi Daerah

Djo$ - Atmodjo

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

RUMAH SAKIT
REGULASI

UNIT KERJA
REGULASI
(KETENTUAN TERTULIS)

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

RUMAH SAKIT

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA

REGULASI

UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit Kerja


Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

Buk? Wawancara
Pasien

Keluarga

Pimp RS

Cara Pembuk?an
Staf RS

Observasi

Dokumen

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

RUMAH SAKIT

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA

REGULASI

UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit Kerja


Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

Buk? Wawancara
Pasien

Keluarga

Pimp RS

Cara Pembuk?an
Staf RS

Observasi

Dokumen

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO

14

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT


2012

15

Djo$ - Atmodjo

Ketentuan tertulis/
Regulasi
SPO

Pedoman/
Panduan

Kebijakan

Djo$ - Atmodjo

Program Kerja

Bukti Wawancara
Pasien

Keluarga

Pimp RS

Djo$ - Atmodjo

Staf RS

Bukti Implementasi
Observasi

Dokumen Pelaksanaan

19

Djo$ - Atmodjo

Pasal 33
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite
medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi
umum dan keuangan.

Djo$ - Atmodjo

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK


INDONESIA NOMOR 971/MENKES/PER/XI/2009
TENTANG
STANDAR KOMPETENSI PEJABAT
STRUKTURAL KESEHATAN

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

Direktur RS

" Panitia Mutu dan


Keselamatan Pasien
" Panitia Etik dan
Disiplin RS
" Panitia K3
" Panitia Dalin RS
" Panitia Peristi

KOMITE MEDIS

"
"
"
"
"
"

Sub Kom Kredensi


Sub Kom Audit Medis
Sub Kom Etik dan Disiplin
Sub Kom Farmasi & Terapi
Sub Kom Rekam Medis
Sub Kom Transfusi Darah

Unit Kerja
Djo$ - Atmodjo

" Panitia Mutu dan


Keselamatan Pasien
" Panitia Etik dan
Disiplin RS
" Panitia K3
" Panitia PPI RS
" Panitia DOTS TB
" Panitia PONEK

" Subkom Kredensial


" Subkom Mutu Profesi
" Subkom Etika dan Disiplin
Permenkes 755/2011

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

Djo$ - Atmodjo

"
"
"
"
"
"
"
"
"
"

Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
" Kerangka acuan / TOR
Orientasi
" Bukti kegiatan (jadwal, tanda
Pelatihan
tangan kehadiran)
" Pre test dan Post test
" Laporan kegiatan

Djo$ - Atmodjo

PROGRAM
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan
Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
Format program :
v Pendahuluan
v Latar belakang
v Tujuan umum dan tujuan khusus
v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
v Cara melaksanakan kegiatan
v Sasaran
v Jadwal pelaksanaan kegiatan
v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Djo$ - Atmodjo

Rencana Kegiatan

Jan

Feb

Mrt

Apr

Produk$vitas
SDM :
- Orientasi

Sesuai kebutuhan

- Pela$han
= Eksternal

Sesuai kebutuhan

= Internal

Mutu

Keselamatan pasien

Djo$ - Atmodjo

Input

Proses

Kebijakan
pelayanan
Pedoman
Pengorganisasian
Standar
SDM
Standar
Fasilitas

Output/
Outcome

Tatalaksana

Pedoman
Pelayanan

S P O

Peraturan dan perundangan


Pedoman

Survei kepuasan
Indikator Mutu :
" Indikator Klinik
" Indikator Mutu Yan
I K P :
" K T D : Sentinel Event
" KTC
" KNC
" KPC

Input

Output/
Outcome

Proses

Tindak lanjut

Laporan
Rapat
Setiap bulan

SDM
Fasilitas
Produktivitas

Survei kepuasan
Indikator Mutu :
" Indikator Klinik
" Indikator Mutu Yan
I K P :
" KTD
KTC
" KNC
KPC

Djo$ - Atmodjo

"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"

Pedoman Organisasi Rumah Sakit


Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
Djo$ - Atmodjo

Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
Standar pelayanan RS :

Panduan pelayanan RS
Panduan asuhan kesehatan

Djo$ - Atmodjo

Panduan umum pelayanan RS

Panduan penundaan pelayanan RS


Panduan pelayanan kebutuhan pasien
Panduan pelayanan kerohanian pasien
Panduan kebutuhan privasi pasien
Panduan perlindungan harta
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Djo$ - Atmodjo

Panduan Asuhan Kesehatan


u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u
u

Panduan skrining pasien


Panduan TRIAGE pasien
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Panduan keselamatan pasien RS
Panduan transfer pasien di rumah sakit
Panduan rujukan pasien
Panduan pemulangan pasien
Panduan risiko jatuh
Panduan manajemen nyeri
Panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
Panduan informasi hasil pengobatan
Panduan pelayanan pasien kritis
Panduan asesmen pasien
Panduan pelayanan tahap terminal
Panduan pelayanan ambulance
Djo$ - Atmodjo

!"!#
##

$"%&'"%#
##
$123412#)5672728#$197:2#
$123412#/;0"<*#
$123412#03:2=7>75197#$197:2#
$123412#$:231>=1612#$197:2#;1?1=#@1A12#-#;1?1=#021B#

"()*)#(*#$*+","%"%#-#
(.%/0%'0/")#$*+","%"%#

$123412#$615=75#(:3C5=:612#
$123412#$:2423112#$:A1D1212#$197:2#
$123412#02>C6E197#$:A1D1212#$197:2##
$123412#$:A1D1212#'27=#02=:297>#
$123412#$:E4A12812#$197:2#
$123412#/6129>:6#F37#31A1EG#5:A416#;)H#$197:2#
$123412#$:A1D1212#"EI4A12J:#

!
$123412#(:I4=4L12#$67M197#312#$:6A72342812#K16=1#
$123412#$:6A72342812#=:6L131B#(:5:61912#N7975##

K"(#$")0*%#-#(*+'";<"#

$123412#$:2CA1512#/7231512#F;:9497=197H#312#B:28CI1=12##
$123412#E:212881B7#5:A4L12##
$123412#B:A1D1212#5:6CL12712#B197:2#

##

")*)O*%#$")0*%#

##
$123412#"9:9E:2#$197:2#P##
1Q#"9:9E:2#O:379#
IQ#"9:9E:2#(:B:61?1=12#
JQ#"9:9E:2#%4=6797##
3Q#"9:9E:2#%D:67#

38

!*+,-*+''!*./0+'1/./23'4*5-6'
!*+,-*+'7*+*8090+'&:0;/'
!0,39*+'!0<*:*+*+'#*=3;*53;/-9'

!"#$%$&$&'!$()"&'

!0,39*+'!0<*:*+*+'1*,/3<3>/'
!0,39*+'!0<*:*+*+'?;*+.@-./'A*;*6'
!0,39*+'!0<*:*+*+'B/C/'1('
!*+,-*+'D0<*:*+*+'D*./0+'5*6*D'50;9/+*<'

''

''
!0,39*+'!0<*:*+*+'H*9*;'ID0;*./'
!*+,-*+'!0<*:*+*+'*+0.50./'

!"#$%$&$&'$&"(?"()'E'
F"A$G'

!*+,-*+'!0<*:*+*+'F0,*6'
!*+,-*+'!09=-*5*+'#*D3;*+'ID0;*./'

''

''

7$&$4"7"&'E'!"&BBJ&$$&'
!0,39*+'!0<*:*+*+'K*;9*./''
IF$?'

!
39

*/012/0(('3/01/4(&/56763/5(

!"#$%&%!#'%()(*+,-%-%!#,(
'.#&(

((

*819:/0(:/0/;8:80('-<(=(
/>(*/012/0(*8067/6/0(!6084;/(*49?85690/7(
@>(*/012/0(*80846://0('3/?(
A>(*/012/0(*845B/4/3/0(C/@/3/0(
1>(*/012/0("4/6/0(C/@/3/0(
8>(*/012/0(!8380/D//0(
((
*819:/0(E87/B/0/0(!F(
*/012/0(!F(!905342G56(

<#,#C+<+,(&#'%$%.#'()(
!+'+$#<#.#,(

*/012/0(*80D8797//0(H/I/0()($6:@/I(H84@/I/B/(
*/012/0(*80/0DD27/0D/0(!8@/G/4/0J(!8K/5E/1//0(H80A/0/()(
+L/G2/56(
*/012/0(*8:@876/0(#7/3(<8165((
*/012/0(*8:876I/4//0(#7/3(<8165(

((
<#,#C+<+,(!M<",%!#'%(
)(%,&MN<#'%(
((

((
*/012/0(!9:206G/56(O/0D(+?8G36?(
*819:/0(*87/B/0/0(N8G/:(<8165(
((
*/012/0(%18036?6G/56(*/5680(

'#'#N#,(!+'+$#<#.#,(
*#'%+,(

*/012/0(!9:206G/56(O/0D(+?8G36?(
*/012/0(9@/3(I6DI(/7843J(,MN"<((
'24D6A/7('/?83B(PI8AG7653(
*/012/0(Q/01(QBD6808(

((

((
*/012/0(E80B8780DD/4//0(*M,+!(ST(;/:(16(N'(

<-R5(

*819:/0(E87/G5/0//0(E49D4/:(N'(5/B/0D(6@2(1/0(@/B6(
*/012/0(E87/B/0/0(G858I/3/0(HH$N(180D/0(E84/K/3/0(:83918(
G/0D242(
*/012/0(4/K/3(D/@20D(6@2(1/0(@/B6(
*/012/0(E87/B/0/0(94/0D(180D/0(Q%UV#%-'(WM-Q#X(
*/012/0(E87/B/0/0(.HP(180D/0(534/38D6(-M.'(

!
40

41

Akses Ke
Pelayanan dan
Kon?nuitas
Pelayanan (APK)

Skrining Pasien
TRIAGE
Iden$kasi Pasien
Pendacaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
Pelaksanaan Prak$k Kedokteran
Penundaan Pelayanan Pasien
Informasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang
ditawarkan, hasil, perkiraan biaya)
Iden$kasi kendala/hambatan seper$ kendala sik,
bahasa dan budaya
Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif
atau pelayanan khusus
Kriteria pemulangan Pasien
Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Rekam medis pasien
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan
lanjutan
Pelayanan Ambulance
42

Kerohanian pasien
Kebutuhan Privasi
Perlindungan Harta
Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
Kerahasiaan informasi tentang pasien
Par$sipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan
( termasuk mencari second opinion )
Hak Pasien dan Keluarga Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan
Penolakan $ndakan (resusitasi) dan pengobatan
Asesmen dan manajemen nyeri
Pelayanan pasien tahap terminal
Penyampaian keluhan
Informed consent
Peneli$an
Donasi organ

43

Asesmen Pasien

Pelayanan Pasien

Asesmen awal ( asesmen medis & keperawatan )


Kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen awal
Rekam medis pasien
Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen ulang
Asesmen kebutuhan khusus
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Radiologi

Proses pelayanan yang seragam
Integrasi pelayanan
Rekam medis pasien
Siapa yang diizinkan menulis asuhan di rekam medis
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan
Pelayanan pasien risiko $nggi ( resusitasi, penggunaan produk
darah, dialisis, imunno-suppressed, dengan alat pengikat,
kemoterapi )
Penyimpanan, Pemberian & Penyiapan Makanan
Manajemen nyeri
Pelayanan pasien tahap terminal
44

Panduan Pelayanan Kamar Operasi


Pelayanan sedasi termasuk sedasi moderat dan
dalam)
Asesmen praanestesi dan prainduksi)
Rekam medis pasien
Pelayanan Anestesi dan Edukasi pasien dan atau keluarga tentang
Bedah
pelayanan
Pemantauan status siologis selama anestesi
Kriteria pindah dari ruang pemulihan
Pelayanan bedah
Informed consent
Pembuatan Laporan Operasi


Penggunaan obat di RS
Seleksi dan pengadaan
Penyimpanan
Manajemen dan
Penggunaan Obat Pemesanan dan pencatatan
Persiapan dan penyaluran
Pemberian
Pemantauan

45

Mekanisme dan struktur edukasi yang diorganisir


Asesmen kebutuhan edukasi
Komunikasi Yang Efek$f dalam pemberian edukasi dan
informasi
Bahan Materi Edukasi
Pendidikan Pasien dan
Verikasi pemahaman edukasi pasien dan atau
Keluarga
keluarga
Informed consent
Par$sipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan
Sumber komunitas yang mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan


Iden$kasi pasien
Komunikasi yang efek$f
High alert medica$ons
Sasaran Keselamatan
Kepas$an tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
Pasien
operasi
Hand hygiene
Risiko pasien jatuh
46

Par$sipasi pimpinan RS dalam upaya Peningkatan Mutu


dan keselamatan pasien
Peningkatan mutu dan keselamatan diinformasikan ke
Peningkatan Mutu staf
dan Keselamatan Penentuan 5 area prioritas
Pasien
Pemilihan 5 indikator kunci dari 11 untuk masing-masing
sasaran keselamatan pasien
Validasi dan analisis dari data penilaian
Iden$kasi dan pengelolaan kejadian sen$nel


Tanggungjawab pengelola dalam peraturan internal
(bylaws)
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola
Perencanaan asuhan dan pelayanan yang harus
disediakan
Tata Kelola,
Kepemimpinan dan Kontrak kerja klinis dan manajemen
Kredensial staf
Pengarahan
Rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan staf
Integrasi pelayanan
Evaluasi kinerja pelayanan dan kinerja staf
Manajemen e$s

47

Tanggungjawab pengelola dalam peraturan internal


(bylaws)
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola
Perencanaan asuhan dan pelayanan yang harus
disediakan
Tata Kelola,
Kepemimpinan dan Kontrak kerja klinis dan manajemen
Kredensial staf
Pengarahan
Rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan staf
Integrasi pelayanan
Evaluasi kinerja pelayanan dan kinerja staf
Manajemen e$s

Kualikasi dan
Pendidikan Staf

Standar Fasilitas
SDM :
a. Penilaian Kinerja Profesional
b. Penerimaan Staf
c. Persyaratan Jabatan
d. Uraian Jabatan
e. Ketenagaan
48

Penanggungjawab pengawasan PPI


Mekanisme koordinasi PPI
SDM yang cukup untuk mendukung program PPI
Semua area pelayanan dimasukkan dalam program PPI
Iden$kasi risiko infeksi
Pembersihan alat dan sterilisasi
Manajemen linen dan laundry
Iden$kasi peralatan single-use yang direuse
Pencegahan dan Pembuangan sampah yang tepat
Pengendalian Infeksi Pembuangan benda tajam dan jarum
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
Pengendalian mekanik dan permesinan
Pengurangan risiko infeksi selama demolisi/
pembongkaran
Kamar isolasi
Penggunaan APD
Perbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain
Edukasi PPI
49

Manajemen
Komunikasi dan
Informasi

Iden$kasi komunitas dan populasi yang menjadi perha$an RS


Pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannya
Komunikasi yang efek$f di seuruh RS
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan manajemen
Komunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatan
Berkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang pen$ng
Berkas rekam medis ditransfer bersama pasien
Kebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di luar RS
diper$mbangkan dalam perencanaan
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga
Retensi/ penyimpanan berkas rekam medis
Standar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan denisi
Diseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna
Par$sipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasi
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan
penggunaan oleh yang $dak berhak
Pela$han tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf lain
Kebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan internal
maupun eksternal
Berkas rekam medis dibuat untuk se$ap pasien
Isi spesik berkas rekam medis ditetapkan oleh RS
Iden$kasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnya
Penulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diiden$kasi
Review terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar reguler
Database eksternal
Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan informasi
tepat waktu dan terkini
50

Pemeriksaan fasilitas
Keselamatan dan Keamanan lingkungan sik
Keselamatan dan keamanan Konstruksi
Manajemen Fasilitas dan
Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
Keselamatan
Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana &
Evakuasi
Pembelian Alat Medis dan sistem u$li$/ pendukung
Penarikan produk atau peralatan medis

Pelayanan PONEK
MDGs

Pelayanan HIV/AIDS
Pelayanan DOTS
51

52

PAIN SCORE

COMFORT SCALE
Kategori
Kewaspadaan

Skor

Tanggal / waktu

1 tidur pulas / nyenyak


2 tidur kurang nyenyak
3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert

Ketenangan

1 tenang
2 agak cemas
3 cemas
4 sangat cemas
5 panik

Distress

1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

pernapasan

2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada


respons terhadap ventilasi
3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk
terus-menerus / tersedak

54

Menangis

1 bernapas dengan tenang, tidak menangis


2 terisak-isak
3 meraung
4 menangis
5 berteriak

Pergerakan

1 tidak ada pergerakan


2 kedang-kadang bergerak perlahan
3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala

Tonus otot

1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot


2 penurunan tonus otot
3 tonus otot normal
4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki

55

Tegangan

1 otot wajah relaks sepenuhnya

wajah

2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat


tegangan otot wajah yang nyata
3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis

Tekanan

1 tekanan darah di bawah batas normal

darah basal

2 tekanan darah berada di batas normal secara


konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali !15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan tekanan darah !15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus
!15%

Denyut

1 denyut jantung di bawah batas normal

jantung

2 denyut jantung berada di batas normal secara

basal

konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali !15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan denyut jantung !15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus
!15%
Skor total

56

SKALA NYERI NEONATAL


PARAMETER
Ekspresi wajah

FINDING
Santai

POINTS
0

Meringis

Menangis

Tidak menangis

Merengek

Menangis kuat

Pola bernapas

Santai

Perubahan bernapas

Lengan

Santai

Fleksi/extensi

Kaki

Santai

Fleksi/extensi

Keadaan rangsangan

Ter$dur/ bangun

Rewel

Heart Rate
10% dari baseline
11-20% dari baseline
>20% dari baseline
Saturasi oksigen
Tidak diperlukan oksigen tambahan
Penambahan oksigen diperlukan

0
1
2
0
1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

57

SKALA NYERI FLACCS


KATEGORI
0

PARAMETER
1

Tidak ada ekspresi tertentu


atau senyum

Sesekali meringis atau


mengerutkan kening

Sering cemberut, rahang ditarik,


dagu $dak tertarik.

Normal posisi atau


santai

Tidak nyaman, gelisah,


tegang

Menendang, atau kaki


disusun

ACTIVITAS

Berbaring dengan tenang,


posisi normal, bergerak
dengan mudah

Menggeliat, menggeser
maju mundur, tegang

Melengkung, kaku

MENANGIS

Tidak ada teriakan (terjaga


atau ter$dur)

Erangan atau rengekan,


keluhan sesekali

Menangis terus, teriakan atau isak


tangis; sering mengeluh

Konten, santai

Diyakinkan oleh menyentuh Sulit kenyamanan atau sedang


sesekali, memeluk,
berbicara; distractable

WAJAH
KAKI

CONSOLABILITAS

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat

58

PASIEN
DERAJAT 0
DERAJAT 0,5
(ORANGTUA/
DELIRIUM)
DERAJAT 1

DERAJAT 2

DERAJAT 3

PETUGAS
PENDAMPING
(MINIMAL)
TPK/ Petugas
Keamanan
TPK/ Petugas
Keamanan

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

PERALATAN UTAMA

Bantuan hidup dasar


Bantuan hidup dasar

Perawat/Petugas Bantuan hidup dasar, pela$han tabung gas, pemberian obat-


Oksigen, suc$on, tiang infuse
yang berpengalaman
obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan trakeostomi portabel, pompa infuse dengan
(sesuai dengan
Baterai, oksimetri denyut
kebutuhan pasien) dan suc$on
Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua tahun pengalaman
Perawat dan Petugas
dalam perawatan intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan,
keamanan/ TPK
debrillator, monitor)

Standar kompetensi dokter harus di atas standar minimal :
Dokter:

Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien


intensif dan bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut


Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan
Dokter, perawat, dan
pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat.
TPK/ Petugas
keamanan

Harusmengiku$pela$hanuntuk transfer
pasiendengansakitberat / kri$s
Perawat:

Minimal 2 tahun bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Harus mengiku$ pela$han untuk transfer pasien dengan


sakit berat / kri$s

Semua peralatan di atas,


ditambah: monitor EKG dan
tekanan darah dan debrillator

Monitor ICU portabel yang


Lengkap, ven$lator dan
peralatan transfer yang
memenuhi standar minimal.


PASIEN
DERAJAT 0
DERAJAT 0,5
(ORANG TUA/
DELIRIUM)

DERAJAT 1

DERAJAT 2






DERAJAT 3

PETUGAS
PENDAMPING
(MINIMAL)
Petugas ambulan


KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

Petugas ambulan dan


paramedis


Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar (BHD)

PERALATAN UTAMA DAN JENIS


KENDARAAN
Kendaraan High Dependency
Service (HDS)/ Ambulan
Kendaraan HDS/ Ambulan

Petugas ambulan dan Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen,


Kendaraan HDS/ ambulan, oksigen,
perawat
Pemberian obat-obatan, kenal akan tanda deteriorasi, suc$on, tiang infus portabel, Infus
Keterampilan perawatan, trakeostomi dan suc$on
pump denganbaterai, oksimetri

Semua ketrampilan di atas, ditambah: penggunaan alat Ambulans , semua peralatan di atas,
Dokter, perawat dan pernapasan, bantuan hidup lanjut,
ditambah: monitor EKG dan
petugas ambulans penggunaan kantong pernapasan (bag-valve mask),
tekanan darah dan debrillator bila
penggunaan debrillator, penggunaan monitor intensif diperlukan

Dokter:

Minimal 6 bulan pengalaman mengenai




perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut



Keterampilan menangani permasalahan jalan


Ambulans lengkap/ AGD 118,
Dokter, perawat, dan
napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau monitor ICU portabel yang lengkap,
petugas ambulan
sederajat.
ven$lator dan peralatan transfer

Harus mengiku$ pela$han untuk transfer pasien yang memenuhi standar minimal.
dengan sakitberat / kri$s
Perawat:

Minimal 2 tahun bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Harus mengiku$ pela$han untuk transfer pasien


dengan sakit berat / kri$s

Malnutri)on Universal Screening Tool (MUST)

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY


PARAMETER
Usia

Jenis kelamin
Diagnosis

Gangguan kogni$f
Faktor lingkungan

KRITERIA

Respons terhadap:
1. Pembedahan/ sedasi /
anestesi
2. Penggunaan
medikamentosa

NILAI

< 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat $dur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat $dur
bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat $dur
Area di luar rumah sakit

4
3
2
1
2
1
4
3

2
1
3
2
1
4
3

2
1

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau $dak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi
Penggunaan mul$pel: seda$f, obat hipnosis, barbiturat, feno$azin,
an$depresan, pencahar, diure$k, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya / $dak ada medikasi

3
2
1
3

2
1

SKOR

64

Parameter
Riwayat jatuh

Status mental

Penglihatan


Kebiasaan berkemih

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING


Skrining
Jawaban
Keterangan Nilai
apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?
Ya / $dak
Salah satu jawaban
ya = 6
jika $dak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan
Ya/ $dak

terakhir ini?
apakah pasien delirium? ($dak dapat membuat keputusan, pola Ya/ $dak
pikir $dak terorganisir, gangguan daya ingat)
Salah satu jawaban
ya = 14
apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu,
Ya/ $dak

tempat, atau orang)

apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan
Ya/ $dak
cemas)
apakah pasien memakai kacamata?
Ya/ $dak
Salah satu jawaban
apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?
Ya/ $dak
ya = 1

apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi Ya/ $dak

makula?
apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi,
Ya/ $dak
ya = 2
urgensi, inkon$nensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

Transfer (dari tempat


memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan
$dur ke kursi dan
kembali ke tempat $dur) memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
$dak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total
Mobilitas


0
1
2
3

mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / sik)


menggunakan kursi roda
imobilisasi

1
2
3

jumlahkan nilai
transfer dan
mobilitas. Jika nilai
total 0-3, maka skor
= 0. jika nilai total
4-6, maka skor = 7






Skor




SKALA RISIKO JATUH MORSE


FAKTOR RISIKO

POIN

ya
$dak
ya
$dak
Berpegangan pada perabot
tongkat/alat penopang

25
0
15
0
30
15

$dak ada/kursi roda/perawat/$rah baring

ya
$dak
terganggu
lemah

20
0
20
10

normal/$rah baring/imobilisasi

sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15

sadar akan kemampuan diri sendiri

Riwayat jatuh
i Diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis)
Alat bantu
Terpasang infus
Gaya berjalan

Status mental


SKOR

SKALA

Total

66

INDIKATOR MUTU
" Angka pasien dengan dekubitus
" Angka ke$dak lengkapan pengisian catatan
medik
" Angka kejadian infeksi dengan jarum infus
" Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat
darurat ( response $me )
" Angka infeksi luka operasi
" Angka perawatan ulang
" Angka kema$an ibu dengan sepsis
" Angka kema$an di UGD

Djo$ - Atmodjo

INDIKATOR MUTU

Angka penundaan operasi


Angka keterlambatan penyerahan obat jadi
Angka kesalahan pembacaan resep
Angka penolakan makanan
Angka keterlambatan penyiapan hasil laboratorium
Angka pemeriksaan ulang radiologi
Angka keterlambatan respon perawat rawat inap
Angka penulisan resep diluar DORS

UNIT KERJA

Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP

Kamar bedah

NAMA INDIKATOR

Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN

Operasi bersih yang memenuhi prosedur standard


tidak menimbulkan infeksi luka operasi

DEFINISI INDIKATOR

Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien


pasca operasi bersih

KRITERIA

Inklusi

Eksklusi

Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

TIPE INDIKATOR

Rate Based

PEMBILANG (Numerator)

Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

PENYEBUT (Denominator) :

Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam


periode waktu yang sama dengan lama perawatan
post operatif sama dengan atau lebih dari lima hari

STANDARD

2%

KETERANGAN

73

74

No.

Besaran/Variabel

1.

Jumlah kejadian infeksi


jarum infus

2.

Jumlah pemasangan
infus

3.

Jumlah pasien dengan


dekubitus

4.

Jumlah pasien $rah


baring total

5.

Jumlah infeksi luka


operasi

6.

Jumlah operasi bersih

6
2

10

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam


Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam
Djo$ - Atmodjo

No.

Besaran/Variabel

1.

Jumlah kejadian infeksi


jarum infus

2.

Jumlah pemasangan
infus

3.

Jumlah pasien dengan


dekubitus

4.

Jumlah pasien $rah


baring total

5.

Jumlah infeksi luka


operasi

6.

Jumlah operasi bersih

3
2
10

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam


Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam
Djo$ - Atmodjo

No.

Besaran/Variabel

28

29

30

31

1.

Jumlah infeksi luka


operasi

2.

Jumlah operasi bersih

3.

Jumlah kejadian infeksi


jarum infus

4.

Jumlah pemasangan
infus

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam


ILO terjadi dalam waktu sampai 30 hari
Dapat mulai timbul dalam waktu 3 x 24 jam

Djo$ - Atmodjo

No.

Besaran/Variabel

28

29

30

31

1.

Jumlah infeksi luka


operasi

2.

Jumlah operasi bersih

3.

Jumlah kejadian infeksi


jarum infus

4.

Jumlah pemasangan
infus

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam


ILO terjadi dalam waktu sampai 30 hari
Dapat mulai timbul dalam waktu 3 x 24 jam

Djo$ - Atmodjo

No.

Nama Pasien

Datang Layani

1.

Tn. A

09.05

09.08

2.

Ny. B

11.16

11.23

3.

Nn. C

23.10

23.12

Jumlah

Response time gawat darurat < 5 menit

Djo$ - Atmodjo

<5 >5
v
v
v

Masalah ?

Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Lingkungan

SDM

Fasilitas

Masalah

Pelanggan

Prosedur

Plan

Action
(6)
Mengambil
tindakan
yang tepat

Check

(5)
Memeriksa
akibat
pelaksanaan

(1)
Menentukan
(2)
Tujuan dan
Menetapkan
sasaran
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
pendidikan dan
latihan (3)

(4)
Melaksanakan
Pekerjaan

Siklus PDCA
Djoti - Atmodjo

Do

Plan

Do

Corrective
Action

Check

Action

Follow-up

Improvement

Relationship Between Control and Improvement


Under P-D-C-A Cycle
Djo$ - Atmodjo

84

UU Praktik
Kedokteran

Pasal 44

Standar Pelayanan
Kedokteran

Pasal 50 dan 51

Standar Prosedur
Operasional

Permenkes 1438 Tahun 2010

Djo$ - Atmodjo

BENTUK SPO
" Panduan praktik klinis
(Clinical Practice Guideline)
" Alur klinis
(Clinical Pathways)
" Algoritme
" Prosedur
" Protokol
" Standing Orders

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN


Diagnosis kerja
Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :
Panduan Praktik Klinis
Denisi

Anamnesis

Pemeriksaan sis

Kriteria diagnosis

Diagnosis banding

Pemeriksaan penunjang

Terapi

Edukasi

Prognosis

Kepustakaan

dapat dilengkapi
dengan

Alur klinis
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders

Djo$ - Atmodjo

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5 area
1.
prioritas dengan fokus penggunaan panduan praktik klinis, clinical
pathways dan atau protokol
2. Rumah sakit dalam melaksanakan panduan praktik klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinik melaksanakan proses di a) sampai h)
yang diuraikan di maksud dan tujuan
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways atau
protokol klinik di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan departemen dapat membuktikan bahwa penggunaan pedoman
klinik, clinical pathways dan atau protokol klink telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil (outcomes)

Measurable Elements of QPS.2.1


1. On an annual basis, clinical leaders determine at least five
priority areas on which to focus the use of guidelines, clinical
pathways, and/or clinical protocols.
2. The organization follows the process described in a) through
h) of the intent in implementing clinical practice
guidelines, clinical pathways, and/or clinical protocols.
3. The organization implements clinical guidelines and a
clinical pathway or clinical protocol for each identified
priority area.
4. Clinical leaders can demonstrate how the use of clinical
practice guidelines, clinical pathways, and/or clinical
protocols has reduced variation in processes and outcomes.
89

90

Komunikasi melalui telepon


Laporkan
Catat
Bacakan
Konrmasi

S - Situa$on: What is happening at the present


$me?
B - Background: What are the circumstances leading
up to this situa$on?
A - Assessment: What do I think the problem is
R - Recommenda$on: What should we do to correct
the problem?
Situa?on: What is going on with the pa$ent?
Background: What is the clinical background or
context?
Assessment: What do I think the problem is?
Recommenda?on: What do I think needs to be
done for the pa$ent?

93

!"#$!"#%&"'(%)*+#,%
-./"0)"-".%

12-*%

!"#$%$&$'(

)*+,-(

)"'((.#"'%
-"+,+"5%

0.342#%

6787%
(

-"'./(0$'.1'2(3$4$(4"5$6$(

78+9(

6776%
(

-"'./(0$'.1'2((3$4$($'$%:$'$%(

78+9(

6776%
(

;"'<1=/%$'(#$>/(?($'$%:$'$%(

)*+,-()9@,(

6787%
(

A&$'2(>$'2(B"B#$C$>$%$'(

,79:,79(

6787%
(

A&$'2(>$'2(B"B#$C$>$%$'(
4"'2$'(6"'0$.$(

;*+,!(

,'<$B$'(#DB(

!9E8EF(

7"'<$'$(4/(4$=$B(+G(

6787%
(
6787%

%
6787(

H+8,F*(@8(+G(
(

7"'<$'$(4/(=1$&(+G(

H+8,F*(@8(I9,+(+G(
(

H1B3$C$'(#$C$'(#"&#$C$>$(
(

A+,EJ*(

%
6787(
%
6768(

94

95

96

97

98

99

u
u
u
u
u
u
u
u
u

Proses rekrutmen
Kualikasi staf
Ijasah (dilakukan verikasi), ser$kat
kompetensi
Surat tanda registrasi (PMK 1796/2011)
Surat Penugasan
Uraian tugas, Sasaran Kerja Pegawai
(PNS PP 46/2011)
Riwayat pekerjaan
Catatan pendidikan dan pela$han
Hasil evaluasi
100

Kode untuk Dokter :


1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar
kompetensinya.

Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Disetujui, karena bukan kompetensinya.

101

Kewenangan klinis
Jenis Pelayanan

Diminta

Rekomendasi

Resusitasi Jantung Paru Dasar


(Basic Life Support = BLS)
Resusitasi jantung Paru Lanjut
(Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi
Endotrakeal
(Oral dan Nasal)
Tindakan Anestesia Umum
102

Djo$ - Atmodjo