Triage- Trauma y Ley 1

Urgencias Y Desastres

TRIAGE- TRAUMA Y LEY

Triage: Francs (triere). Escoger, es brindar la mejor oportunidad y ofrecer la mejor atencin y los
recursos adecuados a cada uno de los lesionados.
ASCOT (American College of Surgeons Committee on trauma) ide y clasific eventos masivos y
desastres para el uso del triage; consiste en 3 fases:
1ro-Triage: fase de escoger y dar la mejor oportunidad al que tenga la oportunidad de salvarse.
2do-Evacuacin: Se evacan del sitio a los lesionados.
3ro-Manejo mdico definitivo.
HISTORIA: Desde el origen:
-Guerras Napolenicas: Barn Dominique Jean Larrey (1766-1842), cirujano de Napolen. Sistema
de atencin a los soldados independientemente al rango, los ms urgentes se atienden primero. Se
retiraban los soldados del campo de batalla, se inicia la tencin antes de llegar al hospital.
- John Wilson 1846; implementa el tratamiento de las lesiones graves y el manejo diferido de las
menos graves. Ejemplo, en el traumatismo torcico se colocaba el drenaje en el momento y as se
saba si mora o poda esperar para terminar de ser tratado luego.
-En la 1ra guerra mundial el equipo del Dr Letterman fue motorizado. La mortalidad por demora en
la atencin baj del 50%. En la Guerra Civil Espaola baj un 10%; pero el entrenamiento del
personal no cambi.
-En la 2da guerra mundial utilizaron la tcnica del MASH, en sta los tiempos de respuesta
mejoraron disminuyendo la mortalidad de manera de atencin un 5% y se inicia la atencin en
escena por mdicos de campo y hospitales de campaa (M.A.S.H.). Torniquete, morfina y sulfa
esparcida en la herida.
-Tcnica en la guerra de Corea: Se utiliz el MASH ampliado pero usando un helicptero para
evacuacin aeromdica. En 1953 17000 heridos fueron evacuados por sta tcnica. La mortalidad
por demora disminuy un 2%.
-En la guerra de Vietnam baj la atencin a 2h, se consolida la experiencia aplicada al nuevo
conflicto, utilizando helicpteros de tipo UH-1 con capacidad para 6 pacientes en camilla y 9
ambulatorios, con el equipo mdico inicial durante el traslado. Los tiempos promedio para el
traslado eran de 30 a 60 min. Se usa el triage rpido, el BLS en escena y el transporte areo.
Filosofa Del Triage:
Es el concepto que define el tipo de triage, existen varios tipos conceptuales como:
o Triage diario: Se usa en las emergencias, vara de hospital en hospital y el objetivo es
identificar a los ms enfermos para atenderlos primero. Todos los pacientes se atienden.
o Triage en incidentes: En incidentes con un saldo masivo de vctimas donde los mdicos estn
en capacidad de resolver a todos los heridos, la mayor demanda en la atencin de recursos
limitados no sobrepasa la capacidad de respuesta y no se activa el plan de desastre.
o Triage en desastres: Los recursos son limitados, el objetivo es dar mejor atencin a la mayor
cantidad de vctimas y atender primero a las vctimas ms graves con posibilidad de sobrevida.
Priorizar el transporte y tratamiento.
o Triage tctico-militar: Est orientado a la misin, el objetivo de la misin est antes que el
objetivo mdico, si la misin no se cumple todos los implicados van a fallecer.
o Triage en condiciones especiales: En situaciones que impliquen bombas, armas de
destruccin masiva, tsunamis, descontaminacin y MATEL (materiales peligrosos) como
radiactividad y txicos. Aqu se persigue la descontaminacin del lesionado para poderlo sacar
del rea, sino quien ayuda se transforma en vctima. Lo realiza un equipo preparado para esa
misin.

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Tcnica CASH -> Para clasificar los Niveles de Triage.

Objetivos:
Revisar la prioridad de los lesionados ( si es A,B,C o D), estabilizar a los lesionados, brindar
tratamiento prehospitalario, trasladar al lesionados y hacer registro colectivo.
Referencia Interhospitalaria:
Eslabn I: La zona de impacto (o zona caliente) y se hace el triage 1 (se escogen los heridos, el
paciente con prioridad).
Eslabn II: Se pasa a la zona de clasificacin o triage 2, en ste caso sera el hospital de campaa.
Eslabn III: Triage 3 que al enviarlo al hospital de campaa ste no reclasifica, le aplica de nuevo
el A,B,C,D, y dice quin va primero y para donde van. Los clasifica como verde, negro, amarillo y
rojo.
Prioridad
Negro: Moribundos o fallecidos, son los de menor prioridad.
0
Rojo: Cuidados inmediatos.
I
Amarillo: Cuidados intermedios.
II
Verde: Cuidados Menores, es el que tiene menos problemas.
III
Y Triage 4 es que se realiza a nivel hospitalario, donde van de hospital de primer, segundo y tercer
nivel, dependiendo de lo que necesite el herido.

*COE (Comando Operativo para la Evacuacin)

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Triage START: Simple Triage And Rapid Treatment.

Fue ideado por la universidad de Hope-USA, tiempo utilizado: de 12 a 15 seg por vctima, no ms
de 60 seg; revisar a cada lesionado basado en 3 observaciones-> respiracin, pulso y estado de
conciencia; aplicable por cualquier persona entrenada.
Lesionados Moribundos:
Paro cardiorrespiratorio no presenciado.
Lesiones que impidan medidas de reanimacin.
Quemaduras mayores (>60%, 2 y 3).
Lesiones cerebrales con salida de masa enceflica.
TEC con coma profundo (Glasgow de 3).
Lesiones de columna con signos de seccin medular alta (cuadriplejia, ereccin de pene e
hipotona anal)
Medidas Teraputicas:
Evitar factores agravantes.
Aliviar el dolor.
Hidratar, sonda vesical.
Apoyo psicolgico.
Lesionados Crticos Recuperables:
Problemas respiratorios en general.
Heridas en trax con dificultad respiratoria.
Heridas en cara o maxilofaciales.
Lesin cervical medular incompleta.
Trabajo de parto con sangrado vaginal abundante.
TEC Grado III Glasgow de 4 a 8.
Paro reciente.
Asfixia traumtica.
Heridas mltiples.
Abdomen agudo.
Neumotrax.

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Shock o amenaza de Excitacin Psicomotora.
Evisceracin.
Medidas Teraputicas:
Mantener permeabilidad y volumen sanguneo (Bolos de 1000 a 2000 cc de ringer lactato o
solucin fisiolgica)
Racionalizar recursos hospitalarios.
Lesionados Crticos Diferibles:
Dolor torcico y arritmias sin compromiso hemodinmico (Ej: Paciente con FA con respuesta
ventricular normal, sin cambios hemodinmicos puede esperar).
Prdida de conciencia sin compromiso respiratorio.
Crisis convulsivas (Estados post-ctales).
TEC Grado II Glasgow de 9 a 14.
Fracturas mayores sin shock.
Otras lesiones sin shock.
Quemaduras 10-20% SCQ y 2.
Quemaduras <20% SCQ y 3.
Trauma raquimedular dorsal.
Ingesta de txicos.
Lesionados No Crticos:
Heridas de piel y tejidos blandos.
Fracturas cerradas no proximales.
Quemaduras de 1 cualquier extensin.
Quemaduras de 2 < 10%.
Quemaduras de 3 < 2%.
Lesin en columna lumbar.
TEC Grado I Glasgow de 15.
Shock psquico sin agitacin.
Afectados sin lesiones.

No Referencia Hospitalaria.

Triage Short: Sale caminando, Habla sin dificultad, Obedece rdenes, Respira, Taponear
Hemorragias.
-Se analizaron evidencias fisiolgicas de gravedad.
-Se adecu simplificar el primer triage.
-Utilizado por personal no sanitario en el sitio del desastre.
-Reduce tiempos.
-Aprovecha el habla como signo clnico

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TRAUMA Y LEY
Valoracin rpida, resucitacin, estabilizacin, interconsulta apropiada a quien le corresponda,
traslado cuando sea necesario y PRIMUN NON NOCERE.
Primun non nocere implica mdico que falla al ejecutar en forma apropiada los principios del
apoyo vital del trauma Puede causar
negligencia en forma innecesaria, que pudo haberse
evitado, la cual demanda el ejercicio propio de los principios del trauma para salvar vidas, reducir
morbilidad, evitar un dao innecesario.
La idea de los cursos es realizar las expectativas de la sociedad acerca de que muchas vidas pueden
ser salvadas y la morbilidad puede reducirse al mnimo si se llevan las tcnicas adecuadas. Cuando
las expectativas de la sociedad son realzadas por el avance y las demandas de la profesin medica,
existe la preocupacin de que pueden ocurrir lesiones inesperadas y alguien puede incurrir en
errores de la prctica mdica.
-Proveer un conocimiento comprensible, practico, aplicable a principios medico legales bsicos.
-Detectar posibles fuentes en incurrir en irresponsabilidad y mal praxis.
recordar que una buena medicina es una buena ley.
Los mdicos debemos de aprender a no temerle a la ley cuando ejercemos con atencin y diligencia
y dar un cuidado cauto durante el proceso de diagnstico y tratamiento.
En trauma y ley tenemos como importante:
1. Relacin medico paciente.
2. Consentimiento
3. Derecho a rehusar un tratamiento
4. Soporte artificial de la vida
5. Negligencia
6. Impericia
7. Imprudencia.
Relacin mdico paciente:
Contrato: el consentimiento mutuo es un principio aplicado a la relacin medico paciente.
-El paciente espera un diagnstico y un tratamiento.
-El medico acepta dar un servicio mdico apropiado.
-El paciente acepta pagar por el servicio.
-La responsabilidad de un mdico es traer su conocimiento y cuidado para el diagnstico y
tratamiento y no se inicia en un contrato sino en la naturaleza del acto mdico.

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Urgencias Y Desastres
-La ley ve con malos ojos que un servicio no sea cobrado.
Encargarse del tratamiento
-Existen situaciones en que la teora contractual no es aplicable, no obstante las cortes han
establecido que existe una relacin medico paciente mediante la aplicacin de la teora tomo este
caso bajo mi cuidado (el presente de mayor rango acepta la tarea).
-Se aplica al programa de manejo integral del traumatizado.
-No existe ningn consentimiento por las condiciones del paciente pero si existe lo tomo bajo mi
cuidado.
Jurisprudencia en caso de relacin medico paciente al realizar llamada telefnica.
Paciente con dolor torcico ecg normal, enzimas normales, el paciente se fue a su casa por
consentimiento del mdico tratante y al llegar a casa falleci. Existe responsabilidad del mdico por
qu no lo examin.
Regla de oro:
-No se hable con pacientes por telfono estando de guardia en el departamento de urgencias.
-No se comprometa en procedimientos teraputicos por telfono de pacientes no conocidos.
-Aun con el paciente conocido el tratamiento telefnico pudiera incurrir en responsabilidad mdica.
Mdicos subordinados:
Caso del residente que examinaba un paciente en ortopedia y el jefe del servicio le indico que deba
de amputar por debajo de la rodilla. El paciente demando al hospital, al residente y al jefe de
ortopedia.
La corte dictamino que el responsable era el jefe de ortopedia porque por su jerarqua haba
sugerido la amputacin. El paciente no tena eco doppler ni estudio angiogrfico que justificara la
amputacin.
Conferencia del personal mdico:
Quin preside una sesin mdica o junta mdica es responsable al opinar o dar consejos de los casos
clnicos que presenta el personal asistente a la sesin.
El profesor no est en control del mdico o de las actividades de este, porque l es libre de aceptar o
no el consejo del profesor. En caso de ir en contra con la accin que desea tomar la junta mdica es
necesario pasarlo por escrito.
En caso de que un mdico tome una accin distinta a la indicada por la junta mdica, ste ser el
nico responsable o culpable de las consecuencias negativas que puedan ocurrir.
Servicios gratuitos:
El cuidado mdico gratuito si est sujeto a la ley.
El mero hecho de que un mdico no cobre una cuota no es suficiente para que el paciente no pueda
demandarlo por mala praxis mdica.
Obligaciones para rescate:
No existe obligacin legal para rescatar a una persona, pero si existe:
-Obligacin moral.
-Obligaciones ticas.
-Obligacin legal: la ley comn no obliga a una persona a rescatar a otra.
Excepto:
-Si el medico encuentra a su paciente en la calle y amerita resucitacin cardiopulmonar est en el
deber legal de drsela, es su paciente.
-Un padre de socorrer a su hijo.

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-Un bombero o polica est en la obligacin de socorrer a un peatn.
Una vez iniciado el rescate la persona est en la obligacin legal de continuarlo hasta el final.
El consentimiento.-violencia.Una persona no necesariamente tiene que comprometerse a dar un puetazo para cometer una
agresin.
La mera intencin de tocar a una persona sin su consentimiento constituye una agresin.
El hecho de autorizar una histerectoma no da derecho al mdico de realizar apendicetoma y puede
ser demandada.
Consentimiento implcito en una emergencia:
En este caso la ley presume el consentimiento por la emergencia.
Si en lo posible se puede conseguir el consentimiento para realizar el acto mdico este debe ser
obtenido.
La ley presume que la mayora de las personas razonables bajo circunstancias similares desearan
que su vida fuera salvada si esto fuera posible.
Regla de oro
Si la emergencia inmediata pone en peligro la vida o la salud permanente del paciente, el medico
deber hacer lo que necesite en ese momento.
Consentimiento: competencia y capacidad.
Un nio as entienda lo que se le va a realizar no es competente para dar su consentimiento a
operarse debe realizarlo su representante legal.
Un adulto competente puede tener la falta de capacidad de consentir debido a un estado comatoso.
Cada caso dar la pauta. (Consulta mdico legal intrahospitalaria).
Consentimiento por el paciente intoxicado.
Un estado de intoxicacin impide al paciente dar un consentimiento adecuado.
Poner en juego la triada:
-Naturaleza de la condicin.
.Tratamiento propuesto.
-Riesgos del mismo (si el riesgo es muy elevado y el tratamiento puede esperar, se debe esperar la
autorizacin).
Consentimiento por una tercera parte:
1.-Menores.
2.-Familiares ms cercanos:
-Esposa/esposo.
-Hijo adulto.
-Padre.
-Hermano.
-Abuelo.
-Nieto adulto.
Consentimiento informado:
Es lo ideal pero rara vez se lleva a cabo en situaciones de urgencia.
Defensa de los mdicos por falta de consentimiento.-

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1.-consentimiento implcito en una emergencia.
2.-alarma por divulgacin indebida.
Derecho a rehusar el tratamiento.
Derivado de la ley comn, la democracia y la constitucin.
1.-Ley comn: cada ser humano adulto con buen uso de razn tiene el derecho de determinar lo que
har con su propio cuerpo.
2.-Democracia: tomar decisiones por nuestra experiencia.
3.-Constitucin: libertad de expresin, religin, reunin, etc.
4.-Derecho de la autodeterminacin.
Direccin de polticas- paciente competente:
Se ve en los pacientes que estn consientes pero con enfermedades crnicas que piden la muerte y
que se apague el ventilador. Solo se apaga el ventilador despus de haber hecho una junta mdica y
se refiere a que lo haga el familiar, sim embargo, la eutanasia no est aprobada en Vzla.
Intereses obligados del estado:
- Obligacin a preservar la vida humana
- Obligacin a proteger a una tercera parte inocente
- Obligacin a prevenir el suicidio
- Obligacin de mantener la integridad de la profesin medica.
-

Aplicacin de los intereses del estado:

Vacunacin preescolar
Orden de la corte para tratar a menores
Orden de la corte para guardin de un adulto
Orden de la corte para continuar un tratamiento (si se sigue el tratamiento o se debe parar).
Orden de la corte para proteger un feto.
Soporte de la vida en forma artificial:
Retirar el apoyo vital de la vida sin ser civil o penalmente acusado, cuando el paciente ha sido
declarado legalmente en estado de muerte cerebral-> Cuando est conectado al ventilador pero no
tiene actividad cerebral, para eso se realiza un encefalograma, las pruebas oculares y auditivas.
El problema est cuando es incompetente pero todava hay funciones cerebrales viables.
Regla de la decisin sustituida:
-El caso Jobes: retirar aparatos de soporte de su esposa de 5 aos con respiracin mecnica.
-El caso saikewics: retraso mental +leucemia mielogena.
-El caso dinnerstein: Alzheimer en fase terminal no resucitar.
Evidencias claras y convincentes:
-Caso occonor: acva recurrente familiares deciden retirar tratamiento
-Caso cruzan: 7 aos en ventilacin mecnica paciente de 30 aos, padres solicitan retirar
ventilador y no se les permiti.
El derecho a morir:
Se acepta el derecho a no resucitar pero la eutanasia no est aprobada en Venezuela. Sin embargo se
hace pero no se dice.
Direccin de una poltica para retirar el soporte avanzado de la vida:
-Pruebas clnicas.

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-Pruebas eeg
-Junta mdica.
-Siempre involucrar a un familiar, si es posible que el apague el ventilador.
Juicio medico razonable:
Cada circunstancia tanto como sea posible un mdico deber ejercer un juicio mdico razonable
Implica hechos medicos+conclusiones mdicas lgicas+ actuar con sumo cuidado+ durante el
diagnstico y el proceso teraputico.

Negligencia:
El demandante debe demostrar
Normas de cuidado dadas por medico experto.
Violacin de esa norma del acusado.
Tener una lesin fsica demostrable en el paciente.
Establecer que la violacin en la responsabilidad es la causa legal y lgica de la lesin reclamada.
Reclamacin por negligencia
El paciente demandante deber demostrar por una evidencia preponderante (51 % a favor del
demandante) que el medico defensor violo las normas de cuidado aplicados a la reclamacin por
negligencia alegada en particular y que la violacin de la responsabilidad, lgica y legalmente causo
la lesin.
Normas de cuidados
El medico tiene la responsabilidad legal para ejercer el grado de conocimiento, cuidado y habilidad
esperado para un practicante competente de la misma clase a la cual pertenece, actuando en las
mismas circunstancias similares.
Normas de Manejo Del Traumatizado en Urgencia:
-Responsabilidad de ejercer ese acumulo de conocimientos, cuidados y habilidades que se espera
de un mdico razonablemente competente entrenado en el programa de urgencias.
-No se espera que se haga un diagnstico correcto y absoluto en ese momento, sino que de un apoyo
vital hasta establecer un diagnstico correcto y el paciente puede ser trasladado a una institucin de
cuidados de mayor nivel.