MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

METAS DEL PROGRAMA

1. Evaluar estado del paciente con precision y rapdez
2. Resucitar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas de orden prioritario
3. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma
adecuada los problemas del paciente.
4. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario
5. Que-quien-cuando y como?.
6. Asegurar que en cada fase del tratamiento, el pacientereciba una atencion
optima.
AL TERMINAR

EL CURSO EL PERSONAL ESTARA EN CAPACIDAD DE:

Demostrar los principios de revision prinmaria y secundaria
Establezer las prioridades en el paciente traumatizado.
Iniciar el manejo primario y secundario necesario durante la primera hora
despues de ocurrido el traumatismo que pone en peligro la vida.
En un esenario clinico y quirurgico simulado, demostrar los siguientes
conocimientos y destresas utilizadas en la evaluacion y el tratamiento iniciales
del paciente politraumatizado:
1-Revisin primaria y secundaria en victimas simuladas
2-Establecer una va area permeable e iniciar la ventilacin solo o con ayuda de otra
persona.
3-Intubacin oro traqueal y naso traqueal en maniques
4-Monitorizacin de oximetria del pulso y bixido de carbono.
5.-cricotiroidotomia
6-Insercin de catteres en venas perifricas y centrales con monitorizacin continua de
presin venosa central, infusin intraosea y monitorizacin de oximetria de pulso.
7.- Venodiseccion (opcional).
8.-Descompresion pleural con aguja y toracotomia mnima con tubo.
9.-Pericardiocentesis.
10.-Identificacin radiolgicas de las lesiones torcicas
11.-Lavado peritoneal y evaluacin del abdomen por ultrasonido y TAC.
12.- Evaluacin del paciente con trauma de cabeza y cuello y manejo de acuerdo a la escala
de coma de glasgow.
13.-Identificacin de lesiones intracraneales en Tac de crneo.
14.-Identificacin de lesiones de columna y raquimedulares.
15.- Evaluacin del neurotrauma.
16.-Evaluacin y manejo del trauma msculo esqueltico.
LA NECESIDAD.1-los traumatismos constituyen una de las principales causas de muerte en las 4 primeras
decadas de la vida.
2- superado solo por el cancer y la ateroesclerosis.
3- 150.000 muertes anuales por trauma.

4-de 60 millones de lesionados en eeuu- 30 millones requieren hospitalizacion (50%).

5- 9 millones causan invalidez.
6- 300.000 son permanentes
7- 8.700.000 son temporales.
EL GASTO RELACIONADO con el trauma excede 400.000 millones de dolares/ao.
1. Gastos medicos
2. Administracion de seguros costos inherentes a los accidentes de trabajo.
3.-dao a las propiedades
POR QUE USAR ESTE METODO?
Existen metodos y modalidades para prevenir la mayoria de las lesiones ,pero hasta el
momento no han sido del todo efectivos.
independientemente de las medidas preventivas , el metodo de el tratamiento establecido
por el programa de manejo del politraumatizado es lo mas necesario
DISTRIBUCION TRIMODAL DEL TRAUMA
Primera etapa.: Muerte ocurre en los primeros minutos del trauma por laceracion cerebral,
tronco cerebral , medula espina, llesion cardiaca, ruptura de aorta y grandes vasos.
Segunda etapa : Primeros minutos y algunas horas.hematoma subdural o epiduralhemoneumotorax-ruptura de bazo-ruptura hepatica-fx de pelvis-laceraciones graves.
Tercera etapa.-: La muerte ocurre varios dias o semanas despues por sepsis o falla organica
multiple.
EL CONCEPTO.
-El enfoque en el estudio y tratamiento del paciente politraumatizado que tradicionalmente
se ensea en las facultades de medicina, es el mismo que se utiliza en un paciente cuyo
dignostico se desconoce
-historia clinica exaustiva
-antecedentes remotos
-examen fisico comenzando por la cabeza y descendiendo en forma progresiva a lo largo del
cuerpo
-disgnostico posibles y diferenciales
-tratar primero la situacion que ponia en peligro la vida
-A , B , C, D, E
NEMOTECNICA : A B C D E
A= VIA AEREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL (revisar la boca, ver si no
obstruccion y luego estabilizar el cuello)
B= RESPIRACION Y VENTILACION (verificar que el aire llegue a los pulmones,
revisar torax)
C= CIRCULACION CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA.
D= DEFICIT NEUROLOGICO (segn escala de apic y Glasgow)
E= EXPOSICION ( DESVESTIR) Y ENTORNO ( CONTROL DE LA TEMPERATURA).
(prevenir la hipotermia)

GENERALIDADES DEL CURSO

1. Evaluar el estadoi del paciente c on precision y rapidez.
2. Resucitar y estabilizar el paciente con base en un esquema de priridades.
3. Determinar si los recursois del hospital son suficientes para resover en forma
adecuada los problemas del paciente.
4. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del
enfermo.
5. Asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente reciba la atencin
optima.
INTRODUCCION
1. El tratamiento del paciente politraumatizado requiere de una evaluacion rapida
de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente.
2. El tiempo es esencial y recomendable de realizar un abordaje sistematico, facil
de revisar y de aplicar:
3. A esto se denomina evaluacion inicial
EVALUACION INICIAL INCLUYE:
1. La preparacion
2. El triage
3. Revision primaria abcde
4. Resucitacion
5. Auxiliares para la revision primaria (exmenes) y resucitacion.
6. Revision secundaria ( de cabeza a pies e historia).
7. Auxiliares para la revision secundaria
8. Reevaluacion y monitoreo continuo despues de la resucitacion
9. Cuidados definitivos.
REGLA DE ORO
La revision primaria y secundaria debe de realizarce en forma repetida y frecuente para poder
detectar cualquier deterioro del estado del paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea
necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables
PREPARACION
Se realiza en dos esenarios clinicos diferentes:
-fase prehospitalaria: coordinadas con los medicos que van a recibir el paciente. (171-911)
-fase intrahospitalaria: se deben realizar preparativos para realizar la resucitacion rapida del
paciente.
FASE PREHOSPITALARIA
-coordinado en conjunto el hospital y el que realiza el traslado al centro hospitalario, antes de
quye sea evacuado del sitio del accidente.
-hacer enfasis en mantenimiento de la via aerea
-control de la hemorragia externay shock
-inmovilizacion adecuada

-traslado inmediato al sitio mas cercano y apropiado. (ver flujograma de triaje)

FASE INTRAHOSPITALARIA
-Planificar con toda anticipacin los requerimientos que se necesitan a la llegada del paciente
al hospital.
-Equipo adecuado para la va area
-Soluciones cristaloides (ringer lactato, tibias y accesibles para la aplicacin)
-Equipo de monitorizacin cardiaca
-Apoyo especializado a la mano
-Apoyo de rx y laboratorio
-Convenios previos y vigentes para apoyo auxiliar de trauma.
-Revisin peridica de los esquemas de trauma local.
-Todo el personal que este en contacto con el paciente debe tener prevencin de
enfermedades trasmisibles ( hepatitis y sida)
TRIAGE
Se denomina triage al metodo de seleccin y clasificacion de pacientes basados en sus
necesidades terapeuticas y los recursos disponibles para su atencion
El tratamiento se lleva a cabo con el:
a: via aerea con control de columna cervical
b: respiracion,
c: circulacion con control de la hemorragia.
1- El triage tambin debe de ser aplicado en el sitio del accidente en el momento de
seleccionar el hospital al cual se trasladara al accidentado.
2-Es responsabilidad del personal hospitalario y su director medico que los pacientes y sus
lesiones sean trasladados al hospital adecuado
TRIAGE MULTIPLES LESIONADOS
Cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad del
hospital para proporcionar la atencion medica necesaria, se atiende primero a los pacientes
con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones multiples
Debe tratarse primero los pacientes que tienen mas posibilidades de vivir
TRIAGE: ACCIDENTE MASIVO O DESASTRES
Cuando el numero de pacientes y la severidad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de
recursos hospitalarios y humanos deben tratarse primero los pacientes que tienen mayor
posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo,material y personal.
REVISION PRIMARIA
-Los pacientes se evaluan y las prioridades de tratamiento se establecen en funcion de las
carcateristicas de las lesiones sufridas, los signos vitales y el mecanismo de la lesion .
-se realiza la revision primaria rpida , resucitacion y restablecimiento de las funciones vitales
-se aplica el a-b-c-d-e- de trauma y permite identificar las lesiones que ponen en peligro
inmediato la vida

REVISION PRIMARIA PEDIATRIA

-Se identifican las situaciones que amenazan la vida y se inicia simultaneamente el
tratamiento
-las prioridades para los pacientes pediatricos son las mismas, tomando en cuenta:
- cantidad de sangre, liquidos, medicamentos, el tamao del nio, grado de perdida de
calor , caracteristicas de las lesiones.
-la evaluacion y las prioridades del tratamiento son las mismas

REVISION PRIMARIA MUJER EMBARAZADA

-las prioridades en la mujer embarazada son las mismas tomando en cuenta los cambios
anatomicos y fisiologicos de la respuesta al trauma
-reconocer en forma temprana el embarazo, palpar abdomen y prueba de b-gch
-evaluar feto-madre como unidad.
REVISION PRIMARIA ANCIANOS
-Con el aumento de la espectativa de vida el cancer y las lesiones cvs sobrepasan al trauma
en el anciano.
-segn el sistema de calificacion iss el riesgo de muerte por cualquier tipo de lesion es
mayuor en el hombre que en la mujer
-las maniobras de resucitacion requieren atencion especial
-envejecimiento disminuye las reservas fisiologicas.
-cardiopatias-neumopatias y enf metabolicas disminuyenb el grado de respuesta fisiologica
-diabetes-icc-hepatopatias-neumopatias-eboc-coagulapatias-vasculopatias perifericas son mas
frecuentes y evolucionan negativamente despues del trauma en anciano.
-uso de medicamentois cronicamente puede alterar la respuesta fisiologica a la lesion.
-necesitan monitorizacion invasiva temprana para medir efectivamente la rerspuesta
terapeutica.
-conocer todos estos factores mejora la sobrevida de este grupo etario.
VIA AEREA CON CONTROL CERVICAL
-Revisar si la via aerea este permeable o no
-inspeccion buscar cuerpos extraos fracturas faciales, mandibulares o de la traquea y /o
laringe que puedan causar obstruccion de la via aerea.
-maniobras : elevar el menton-levantar la mandibula hacia arriba y adelante.
-si el paciente es capaz de hablas es poco probable que este obstruida.
-pacientes con lesion craneoencefalicas con escala de glasgow 8 o menos requieren de
colocar via aerea definitiva (primera accin intubar al paciente)
-En el nio conocimiento anatmico y equipo especial peditrico de intubacin.
-Mientras se evala la va area debe tenerse cuidado con la columna cervical.
-Evitar hiperextender el cuello, hiperflexionar o rotar el cuello.
-El examen neurolgico aislado no descarta una lesin cervical.

-Se debe mantener y obtener proteccin y fijacin adecuada de cuello .

-La cabeza y el cuello se deben mantener alineados y firmes en forma manual por uno del
equipo de trauma.
-Los dispositivos de fijacin de cuello deben mantenerse hasta no descartar una lesin
cervical
-La proteccion de la columna y medula espinal es un principio importante del tratamiento.
-debe suponer la existencia de lesion de columna cervical en cualquier paciente con trauma
multisistemico, especialmente si se presenta con alteracion del estado de conciencia o con
traumatismo cerrado por arriba de la clavicula
RESPIRACION Y VENTILACION
-la permeabilidad de la via aerea no asegura la ventilacion satisfactoria.
-oxigenacion y eliminacion del anhidrido carbonico corrobora el intercambio gaseoso. La
CAPNOGRAFIA es lo que corrobora que el paciente esta ventilando
-la ventilacion necesita integridad de pulmones-pared toracica-diafragma
-cada una de estas estructuras debe de examinarse rapidamente.
-el torax del paciente debe de estar expuesto para evaluar los movimientos .
-auscultar para determinar flujo de aire.
-percutir para ver si existe aire o liquido.
-inspeccion y palpacion para ver las lesiones de la pared toracica que comprometan la
ventilacion. (ejemplo: fractura de esternn signo de la tecla)
-LESIONES QUE COMPROMETEN LA VENTILACION AGUDAMENTE SON:
-Neumotorax a tension
-torax inestable
-contusion pulmonar
-hemotorax masivo
-neumotorax abierto.
-hemotorax simple+ fx costales simples + neumotorax marginal + contusion pulmonar leve,
genralmente se identifican en la revision secundaria.
CIRCULACION CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA
1-volumen sanguineo y gasto cardiaco.la causa de muerte mas importante
secundaria a trauma y que puede prevenirse mediante un tratamiento hospitalario rapido es
la hemorragia.
2-la hipotension postraumatica debe considerarse por hemorragia hasta demostrar lo
contrario
3-debe revisarce rapidamente y revisar el estado hemodinmico del paciente
politraumatizado.
DATOS CLAVES :
1-nivel de estado de conciencia:
disminucion del volumen circulante esta en relacion
directa con el nivel de conciencia debido a la perfusion tisular cerebral de oxigeno.
2-color de la piel
-piel rosada en cara y extremidades : normovolemia

-piel color cenizo y palidez de extremidades: hipovolemia

3.-pulso femoral y carotideo<. Evaluacion bilateral buscar amplitud-frecuencia-ritmo
Pulso perifericos llenos, lentos y ritmo regulares
Normovolemia, excepto ingesta de b bloqueante
pulso rapido, debil .signo temprano de hipovolemia
Pulso irregular disfuncion cardiaca
Pulso central ausente paro cardiaco reanimar.
HEMORRAGIA
-La hemorragia debe ser identificada y controlada durante la revision primaria .
-control con presion directa
-control con ferulas neumaticas
-no deben usarse torniquetes excepto en amputacion traumtica.
-el uso de pinzas hemostaticas hace perder tiempo y hace lesionar estructuras vecinas como
nervios y venas.
SITIOS IMPORTANTES DE HEMORRAGIA OCULTA:
-Cavidad toracica y abdominal.
-alrrededor de una fractura de hueso largo importante
-espacio retroperitoneal por fx de pelvis.
-hacia el torso por herida penetrante.
-peligros latentes: ancianos, nios, atletas
DEFICIT NEUROLOGICO
-Nivel de conciencia
-tamao y reaccion pupilar
- seguir la nemotecnica :avdi
A= ALERTA
V= RESPUESTA A ESTIMULOS VERBALES
D= RESPUESTA A ESTIMULOS DOLOROSOS
I= INCONCIENTE.
-La escala de glasgow tambien puede usarse pero en la revision secundaria.
-es importante la reevaluacion para establecer las comparaciones.
-alerta con la presencia de alcohol y drogas
EXPOSICION-CONTROL AMBIENTAL
1-desvestirlo completamente cortando la ropa.
2-evaluarlo completamente
3-cubrilo con cobertores tibios o dispositivos externos para calefaccion evitando la hipotermia.
4-lo mas importante es la temperatura del paciente y no la comnodidad del equipo que
provee la atencion medica
RESUCITACION
Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una resucitacion agresiva y, en
cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida. (darle embolos de solucin
fisiolgica o ringer 2 litros y revisar signos vitales)