1.

DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre
Fecha Nacimiento

Sexo
Edad actual

ao
s

Domicilio actual:

mes
es
Telfono

Pas natal:

Lengua materna

Grado dominio

comprende habla lee escribe

Lengua de uso

Grado dominio

comprende habla lee escribe

Escolaridad actual:

Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre:

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Relacin con el/la estudiante:

Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

4. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Relacin con el/la estudiante:

Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre:

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Rol/cargo:

Rol/cargo:

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Rol/cargo:

Rol/cargo:

1
4.

DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)
Pediatra:
Psicologa:
Kinesiologa:
Psiquiatra:
Gentico:
Psicopedagoga:
Fonoaudiologa:
Terapia Ocupacional:
Neurologa:
Otro:
5.1. Primer ao de vida
Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Peso:
Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO

Talla:

Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin
S
No
Traumatismos
S
S

Obesidad
No
Intoxicacin
S

Fiebre alta
S
No
Enfermedad respiratoria
S

Convulsiones
S
No
Asma
S

Hospitalizaciones
S
No
Especifique motivos y duracin:

Se realizaron controles peridicos de salud

Observaciones:

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el nio (a)
Fija la cabeza:
Primeras palabras:
Controla esfnter vesical
Diurno:
Nocturno:
_
Observaciones:

N
o

Se sienta slo/a:
Primeras frases:

N
oN
o
N
oN
o

Encefalitis
Meningitis
Otra(s)

Vacunas

S
S

N
oN
o

Si

N
o

Camina sin apoyo:

Se viste solo/a:
Controla esfnter anal
Diurno:
Nocturno:

2
5.3. Visin - Audicin:
N
Se
por losmotora
estmulos
visuales
Eninteresa
su actividad
general
se aprecia: S

o
(colores, formas, movimientos, etc.)
normal activo hiperactivo hipoactivo
En ocasiones tiene los ojos irritados o
S
N
En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:
llorosos

o
Estabilidad
al caminar
Cadas
Presenta
dolores
frecuentes de S
cabezaN
S frecuentes
N
o nio (a) logra:

o
En relacin con su motricidad fina el
S
N
Se
acerca o aleja demasiado losSobjetos
Garra
N a la Prensin

o
vista
(frunce el ceo)
oN
Ensarta
S
Dibuja
S
N
Sigue con la vista el desplazamiento de
o
En relacin con algunos signos cognitivos
el nio (a)

o
los objetos o personas
Reacciona
a voces o caras
familiares
N
Presenta movimientos
oculares
anormales SS
N
Demanda objetos
y compaa
SS
N
Noo
Manifiesta
conductas
errneas
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o
S
Noo
seala

S
No
Presenta
diagnstico
mdico
de
Observaciones:

o
miopa, estrabismo, astigmatismo, u
otro.
Observaciones:

SeSu
interesa
por los estmulos
(ruidos,
tono muscular
general auditivos
se aprecia:
voces, msica, etc.)
normal hipertnico hipotnico
Reacciona o reconoce voces o
sonidos familiares
No cuando
Dominancia
lateral
GiraSla cabeza
se le llama
o ante
un ruido fuerte
Acerca
la TV, radio o fuente
S los odos
No a Pinza
de sonido.
S
No
Escribe
En ocasiones se tapa o golpea los odos
Manipula
y Explora objetos
Presenta frecuentes
dolores de odos
Comprende
prohibiciones
La
pronunciacin
oral es adecuada
Posee evidente descoordinacin ojo-mano
Presenta diagnstico mdico de otitis crnica,
hipoacusia u otra.

S
S

S
S

S
S

SS
S S

S
iS

N
o
N
o
No
N
o
No
No
No
NNo
NoN
Noo
oNo

5.4. Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral gestual mixto otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos
S

Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas

S
S
Emite palabras/produce seas

Caractersticas del lenguaje comprensivo

N
o
N
oN
o

Emite/produce frases
Relata experiencias
La emisin/pronunciacin/produccin es clara

Identifica objetos
S
N
Sigue instrucciones simples

o
Identifica personas
S
N
Sigue instrucciones complejas

o
Comprende conceptos abstractos
S
N
Sigue instrucciones grupales

o
S
N
Comprende relatos, noticias, cuentos cortos
Responde en forma coherente preguntas

o
de la vida diaria
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

S
S

N
o
N
oN
o

S
S

S
S

N
oN
o
N
oN
o

3
Observaciones:

5.5. Desarrollo Social

Se relaciona espontneamente con las
S
N
personas de su entorno natural.

oN
Explica razones de sus comportamientos y actitudes
S
Participa en actividades grupales

o
S
N
Opta por trabajo individual

o
S
N
Presenta lenguaje ecollico

o
S
N
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas

o
S
N
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:

o
Luces:
Sonidos:
natural desmesurada
natural desmesurada
Observaciones:

Se

relaciona
en
forma colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes
Personas extraas:
natural desmesurada

5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al da
S
N
Trastorno motor
o
Epilepsia
S
No
Problema bronco-respiratorio
Problemas cardiacos
S
No
Enfermedad infecto-contagiosa
Paraplejia
S
No
Trastorno emocional
Prdida auditiva
S
No
Trastorno conductual
Prdida visual
S
No
Otro (especifique):

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

S
S
S
S
S

S
S

N
oN

o
N
o
N
o
N
o
N
o

N
o
N
o
N
o
N
o
N
o

Alimentacin:
normal malo/a para comer bueno/a para comer Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante):
normal
bajo peso
obesidad
Sueo: normal tranquilo
inquieto Horas que duerme:
insomnio
pesadillas terrores nocturnos
Duerme: solo
sonambulismo despierta de buen humor
acompaado (Especifique):
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico
violento(a) Otro:

Observaciones:

6.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Eda
Escolarida
Ocupacin actual
d
d
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

Antecedentes de Salud de la Familia

(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar
Asisti a jardn infantil
Modalidad de enseanza
Regular Especial

Edad de ingreso al sistema escolar

N de colegios en que ha estudiado

N
o

Tcnica :

Motivo de los cambios:

Ha repetido curso/s

N
o

Curso(s)

Motivo:

Situacin actual
S No
S No
S
N
Nivel/curs
Dificultad
Dificultad
Conduc

o
o actual
de
para
ta
aprendizaj
participar
disrupti(as)
S
N
S
No
S
No
Amigos
S
N
Asiste
Asiste
con
Apoyo
o

o
regularme
agrado
familiar en
nte
tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
satisfactorio insatisfactorio (motivos)
.
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?

apoyo indiferencia otra
Especifique el tipo de
refuerzos o premios:
expresiones
afectivas
alimentos
preferidos
ver TV del
estudiante?
juguetes tiempo libre otro(s)...
Quines
apoyan
el proceso
de aprendizaje
y desarrollo
madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ...

Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro)
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado,
comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado: