Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN PERSALINAN NORMAL

Diajukan untuk memenuhi syarat menempuh ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu


Kebidanan dan Kandungan
Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan
Jakarta Pusat

Disusun oleh:
Fransisca Hilda Carolina Pratiwi 11-2014-222 FK UKRIDA

Dosen pembimbing :
Dr. Doddy Gultom, Sp.OG

BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


JAKARTA
Periode 23 Mei 2016 30 Juli 2016

LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama

: Ny. T

Umur

: 24 tahun

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Penjaga toko

Alamat

: Kepandean RT 03 RW 07, Kepandean dukuh turi, Tegal,


Jawa Tengah

Nama Suami

: Tn. H

Pekerjaan Suami

: Kuli bangunan

Masuk Rumah Sakit : 22 Juni 2016, pk 21.30


II. Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar air-air sejak 6 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RSUK Sawah Besar dengan KPD sejak 6 jam pada
G1P0A0 hamil 38 minggu, pasien mengeluh kencang-kencang sejak 6 jam SMRS,
mules-mules ( - ), lendir darah, keluar air- air ( + ),lendir darah ( - ), gerak janin
aktif. Keluhan seperti mual dan muntah disangkal pasien. Pasien mengatakan
hamil anak pertama, dan tidak pernah keguguran.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), Alergi (-), Penyakit Jantung (-)
Riwayat Operasi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), Alergi (-), Penyakit Jantung (-)

Riwayat Menstruasi

Menarche pada usia 13 tahun

Menstruasi teratur setiap bulannya dengan siklus setiap 28 hari, lamanya 6


hari tiap kali menstruasi.

Hari Pertama Haid Terakhir : 28 September 2015

Taksiran Persalinan

: 05 Juli 2016

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali sudah 1 tahun usia pernikahan.
Riwayat Obstetri
G1P0A0 h38 minggu
-

G1 : hamil sekarang

Riwayat Ante Natal Care (ANC)


Pasien kontrol sebanyak 3 kali di Puskesmas Kecamatan Sawah Besar

III. Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: CM (E4M6V5)

Tekanan Darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 83 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu tubuh aksila

: 36C

Tunggi Badan

: 150 cm

Berat Badan

: 50 kg

Kepala

: normocephali

Mata

: CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor

THT

: sekret (-), darah (-)

Mulut

: sianosis (-), bibir kering (-)

Leher

: pembesaran KGB(-)

Thorax

:
Cor

: BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Po

: Suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen

: Tampak membuncit sesuai kehamilan, bekas luka operasi (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2, edema (-)

Status Obstetri
Abdomen
Inspeksi

: Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (striae


albicans), pusat menonjol, tidak tampak bekas luka operasi.

Palpasi

:
Pemeriksaan Leopold

Leopold I

: TFU 28 cm, Teraba bagian besar, bulat dan lunak, ballotement -

(kesan bokong).
Leopold II

: Teraba tahanan keras di kiri (kesan PUKI), teraba bagian kecil di

kanan. DJJ 136 x/menit


Leopold III

: Teraba bagian bulat, keras dan dapat digerakkan (kesan kepala).

Leopold IV

: 4/5

His (+) 2-3 kali/10 menit, 20 detik

VT: portio tebal kaku, pembukaan 2 cm, ketuban (-), blood show (+)

IV. Pemeriksaan Laboratorium


Tanggal : 22 Juni 2016
Leukosit : 15.920 /L
Trombosit : 296,500 /L (150,000-400,000)
Eritrosit : 4,16 106/L (4-6,2)

BT

: 2 (1-5)

Hb

: 12,5 g/dL (11-17)

CT

: 10 (5-15)

Ht

: 36,2% (35-55)

GDS

: 90

V. Diagnosis
KPD 6 jam pada G1P0A0 h 38 minggu PK I fase laten

VI. Penatalaksanaan
Rencana Terapi:
-

Observasi DJJ tiap 1 menit

Observasi TTV tiap 4 jam

Observasi His tiap 1 menit

Infus RL 20 tpm

Pemberian O2 3 L/menit

Claneksi 3x500

Rencana Edukasi:
-

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang keadaan pasien dan


tindakan medis yang dilakukan.

Pasien miring ke kiri (perubahan posisi)

VII. Prognosis
Dubia ad Bonam

Catatan Perkembangan Persalinan


22 Juni 2016, Pukul 22.45
S

: pasien mules-mules dan seperti ingin BAB

: Abd : His (+) 3-4x/10 menit, 35-40 detik,


DJJ 132 kali/menit
VT

: Pembukaan 8 cm, ketuban ( - ), portio tipis lunak


Teraba kepala, PIHII

: Inpartu PK I fase aktif pada G1P0A0 Hamil 38 minggu

:
Rencana Diagnostik : Observasi KU, TTV, DJJ, His
Rencana Terapi

:-

Rencana Edukasi

: Ibu miring ke kiri

22 Juni 2016, Pukul 23.05


S

: pasien mules-mules semakin kuat dan ingin meneran

: Abd : His (+) 3-4x/10 menit, > 45 detik,


DJJ 145 kali/menit
VT

: Pembukaan lengkap, ketuban ( - ), portio tipis lunak


Teraba kepala, PIHII

: Inpartu PK I fase aktif pada G1P0A0 Hamil 38 minggu

:
Rencana Diagnostik : Observasi KU, TTV, DJJ, His
Rencana Terapi

:-

Rencana Edukasi

: Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan

benar, memimimpin persalinan, Ibu miring ke kiri

LAPORAN PARTUS
22 Juni 2016, Pukul 23.05 WIB
Pasien dipimpin dalam posisi setengah duduk dan saat puncak his pasien
dipimpin meneran. Saat kepala sudah nampak pada introitus vaginalis, dilakukan
perasat Ritgen, lalu lahir ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut,
dagu, hingga seluruh bagian kepala dilahirkan dan bersihkan jalan nafas bayi
dengan kasa steril dan memastikan tidak ada lilitan tali pusat pada leher bayi.
Tunggu bayi melakukan putar paksi luar. Setelah putar paksi luar, dengan posisi
kedua tangan memegang kepala bayi secara biparietal, dilakukan tarikan curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan tarik ke atas untuk melahirkan bahu
belakang. Lakukan sanggah susur, tangan kanan menyangga kepala dan tangan
kiri menyusuri punggung sampai kaki bayi.
Tanggal 22 Juni 2016, Pukul 23.34 WIB
Lahir bayi, perempuan, spontan, BBL 2900 gr, Panjang Badan 49 cm, AS 8/9
Dilakukan IMD

Manajemen aktif kala III


1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU
2. Peregangan Tali Pusat Terkendali

3. Masase Fundus Uteri


Pukul 23.37 WIB
Lahir plasenta kesan kotiledon lengkap, perdarahan selama persalinan 150 cc.
Evaluasi : -

Kontraksi uterus (+) baik

Laserasi perineum grade II

Pendarahan aktif (-)

Persalinan Selesai
FOLLOW UP
TANGGAL 23 Juni 2016, pk 07.00
S

: Keluar darah dari vagina banyaknya kira-kira softex, nyeri

pada vagina (+)


: TD: 110/80 mmHg, Nadi: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 360C, TFU:

2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus (+)


A

: P1A0 Post Partum Aterm hari-1

:
Rencana Diagnostik : Observasi KU, TTV, P/V dan keluhan pasien
Rencana Terapi

: Diet TKTP

Rencana Edukasi

Anjurkan pasien untuk personal hygiene

Anjurkan pasien untuk breast care

Mobilisasi bertahap

Jika keadaan ibu baik, diperbolehkan pulang