Anda di halaman 1dari 5

Halaman 1 dari 4 halaman

RUMAH SAKIT KHARITAS BHAKTI


Jl Siam 153 C Benua Melayu Darat Pontianak Selatan
Pontianak 78122 Kalimantan Barat
Telphone (0561) 768969

Pontianak,

Januari 2014

Nomor : VeR / / I / 2013 / Kharitas Bhakti


Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. U S M A N
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Sektor Pontianak Selatan melalui suratnya Tanggal 01 Januari
2014 No. Pol : S / 01 / I / 2014 yang ditanda tangani oleh GUSMAN Pangkat Ajun Inspektur
Polisi Satu, NRP 63020305 Jabatan KA SPKT C Polisi Rerort Kota Pontianak Kota Sektor
Pontianak Selatan dan diterima Tanggal 01 Januari 2014, Jam 12.15 WIB, maka dengan ini saya,
dr. Wellanda Andreyeva yang bekerja pada Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak Kalimantan
Barat maka dengan ini menerangkan bahwa pada hari Rabu Tanggal 01 Januari 2014, Jam 12.15
WIB, di Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Kharitas Bhakti Pontianak Kalimantan Barat
telah memeriksa orang sakit (pasien), dan melakukan Konsultasi kepada dr Edi Syahputra
Hasibuan, SpKF MHKes yang merupakan dokter Konsultan Spesialis Forensik dan yang bekerja
di RS Bhanyangkara Anton Soedjarwo Biddokkes Polda Kalimantan Barat, dan berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas orang yang di periksa adalah : ---------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Tempat tinggal / Kediaman

: U S M A N --------------------------------------------------------------: LAKI LAKI ----------------------------------------------------------: PONTIANAK, 18 MARET 1969 -----------------------------------: SWASTA ----------------------------------------------------------------: ISLAM -------------------------------------------------------------------: INDONESIA ------------------------------------------------------------: JL. TANJUNG RAYA 2 KOMP CENDANA PERMAI 2 NO.
A-9 KEL DALAM BUGIS KEC PONTIANAK TIMUR
KALIMANTAN BARAT ---------------------------------------------

-------- Menurut surat tersebut di atas orang tersebut diduga telah mengalami luka Penganiayaan
di bagian Gigi Atas patah satu, Bibir atas pecah, luks memar di Pipi sebelah Kiri yang terjadi
pada hari Selasa Tanggal 31 Desember 2013 sekira Jam 23.00 Wib ----------------------------------Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat dari orang
tersebut mengaku di pukul di bagian mulut sehingga Gigi Atas patas, bibir pecah dan di bagian
pipi kiri dimana setelah dipukul orang tersebut sempat mengalami pingsan dan kemudian setelah
sadar langsung pergi di bawa ke RS Kharitas Bhakti Pontianak Kalimantan Barat -----------------Riwayat Penyakit Terdahulu : Sakit Kencing Manis -----------------------------------------------------

Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah dilakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : -------------------A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Jenis kelamin : Laki laki ----------------------------------------------------------------------------Umur : Kurang lebih Empat Puluh Lima Tahun ---------------------------------------------------Berat badan : Tidak diukur ---------------------------------------------------------------------------Panjang badan : Tidak diukur -----------------------------------------------------------------------Kesan gizi : Sedang ------------------------------------------------------------------------------------Warna kulit : Sawo Matang --------------------------------------------------------------------------Ciri rambut : hitam panjang lurus -------------------------------------------------------------------Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar ----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Seratus Dua Kali Per Menit ---------------------------------------------------------c. Pernapasan : Tujuh Belas Kali Per Menit -----------------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus Enam Puluh Per Seratus mmHg -----------------------------------------e. Suhu badan : Tiga Puluh Tujuh Koma Lima Derajat Celsius -------------------------------------2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------o Wajah : ----------------------------------------------------------------------------------------------a.Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------b.

Pelipis : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan


-----------------------------------

c.Pipi : ----------------------------------------------------------------------------------------------Kiri : Terdapat sebuah luka memar di pipi kiri bagian atas depan bentuk
tidak teratur ukuran panjang dua sentimeter lebar nol koma lima
sentimeter tampak bengkak dan berwarna merah kebiruan ---------Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------------------------d.

Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : warna hitam lurus ----------------------------------------------------------o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------o Selaput biji mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan ------------o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter ------------------

o Pelangi mata : hitam---------------------------------------------------------------------Halaman 3 dari 4 halaman

e.Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------f. Telinga : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------o Lubang telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------g.

Mulut
:
--------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : Terdapat sebuah luka terbuka di bibir atas bagian tengah
bentuk tidak teratur ukuran panjang dua sentimeter lebar
satu sentimeter tepi luka tidak rata sudut luka tumpul
terdapat jembatan jaringan tebing luka tidak rata terdiri
dari kulit otot dasar luka otot sekitar luka terdapat memar
yang berwarna merah kebiruan ----------------------------------o Bibir bawah : Terdapat sebuah luka memar di bibir bawah bagian tengah
bentuk tidak teratur ukuran panjang dua sentimeter lebar
nol koma lima sentimeter tampak berwarna merah
kebiruan -------------------------------------------------------------o Rongga mulut : Tampak adanya cairan berwarna merah berbau khas ----o Selaput lendir mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------o Lidah : lidah tergigit : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------o Gigi geligi : ---------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : Gigi seri depan kiri patah sampai ke dasar, gigi
geraham ketiga sudah tumbuh ------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : gigi seri ke satu, ke dua kanan-kiri, gigi taring kanan
dan kiri, gigi geraham ketiga sudah tumbuh -----------------------------------------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------f. Dagu : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------------------b. Leher dan dada : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------c. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------------d. Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------e. Punggung : Tidak di temukan adanya luka-luka ---------------------------------------------------f. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------g. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------o Liang dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------h. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------

o Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------ Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan --------------------------------- Kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------------------------Halaman 4 dari 4 halaman

o Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------- Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------ Kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ----------------------b. Alat kelamin : Laki laki ----------------------------------------------------------------------------o Pelir : Disunat ------------------------------------------------------------------------------------o Kantung Buah Pelir : Pada perabaan teraba buah pelir dua buah tidak ada kelainan ---2. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

--------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang laki laki, umur lebih kurang Empat Puluh Lima Tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi sedang, pada saat pemeriksaan luar orang tersebut
ditemukan adanya luka luka, yaitu luka memar di pipi kiri bagian atas depan akibat kekerasan
tumpul, luka memar bibir bawah bagian tengah akibat kekerasan tumpul, yang mana luka memar
ini dapat sembuh sempurna dalam beberapa hari namun ditemukan juga adanya luka robek bibir
atas bagian tengah akibat kekerasan tumpul sehingga mengakibatkan gigi seri depan kiri patah
sampai ke dasar dan mengakibatkan kecacatan (Ompong) ----------------------------------------------

------------------------------------------------ PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ----------------------------------------------------------------------------------Dokter yang memeriksa,

Dokter Konsultan Forensik,


dr Wellanda Andreyeva
No.Reg.STR : 34.2.1.1001.08.096130
SIP : 503.446 / 922 / B Kes / Yankes
dr Edi Syahputra Hasibuan, Sp.F, MHKes

No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072
Ajun Komisaris Polisi NRP 74060759