Anda di halaman 1dari 1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT


RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121
Nomor

:R/

Pontianak,

Juli

2013

/ I / 2014 / Rs.Bhyngkara

Klasifikasi : RAHASIA

Kepada
Yth. KAPOLSEK PONTIANAK UTARA
di
Pontianak

SURAT PENGANTAR
NOMOR

I S I

BANYAKNYA

KETERANGAN

Hasil pemeriksaan dokter Visum Et


Repertum Nomor : VER / 22 / I / 2014 /
Rs.Bhnykara tanggal Januari 2014 a.n :
SUYAJI

Empat Lembar

Dikirim dengan hormat sesuai


surat Kapolsek Pontianak
Utara No Pol : B /
/ Vert
Mayat / I / 2014 Tanggal 19
Januari 2014

An. KEPALA BIDDOKKES POLDA KALBAR


KASSUBBID DOKPOL

dr. EDI SYAHPUTRA HASIBUAN, Sp.F, MHKes


No.Reg.STR 33.1.1.607.2.11.062072