Anda di halaman 1dari 5

Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121
Nomor : R / 22 / VeR / I / 2013 / Rs. Bhyngkara
Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. SUYAJI

Pontianak,

Januari 2014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Sektor Pontianak Utara Jalan Gusti Situt Machmud No 500
Pontianak Utara Kota Pontianak Kalimantan Barat melalui suratnya tanggal 19 Januari 2014 No.
Pol : B /
/ Vert Mayat / I / 2014 yang ditanda tangani oleh WAYAN RENA, Pangkat Ajun
Inspektur Polisi Satu, NRP 57080659 dan diterima tanggal 19 Januari 2014, Jam 14.35 WIB,
maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, MHKes yang merupakan dokter
Spesialis Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak
Biddokkes Polda Kalimantan Barat menerangkan bahwa pada tanggal 19 Januari 2014, Pukul
14.45 WIB, di UGD / Kamar Mayat Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak
Polda Kalimantan Barat telah memeriksa jenazah, yang mana berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas : -----------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: S U Y A J I ---------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: LAKI LAKI -----------------------------------------------------------------Tmpt / Tgl Lahir
: NGANJUK, 31 DESEMBER 1973 ---------------------------------------Kebangsaan
: INDONESIA / JAWA -------------------------------------------------------Agama
: ISLAM -------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: TIDAK BEKERJA ----------------------------------------------------------Alamat
: JL KHATULISTIWA / GG TELUK BAYUR RT 002 RW 025 SIANTAN
HILIR
PONTIANAK
UTARA
KOTA
PONTIANAK
KALIMANTAN BARAT ----------------------------------------------------------- Berdasarkan surat permintaan tersebut di atas orang tersebut mengalami luka luka
ringan / berat diduga akibat Bunuh Diri dengan cara menggantung dengan menggunakan seutas
tali nilon yang terjadi pada hari Minggu tanggal 19 Januari 2014 sekira pukul 09.30 Wib di Jalan
Khatulistiwa / Gang teluk bayur di dalam kamar di atas loteng dan mengakibatkan korban
meninggal dunia (Mati) ---------------------------------------------------------------------------------------

Anamnese (Informasi) yang didapat dari Pihak Keluarga dan Pihak Polisi : --------------------------- Jenazah tersebut di atas diantar dan dibawa oleh keluarga dan Polisi Polsek Pontianak
Utara ke Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan
Barat sudah dalam keadaan meninggal dunia diduga akibat Bunuh Diri dengan cara
Menggantung Diri dengan menggunakan seutas tali Nilon pada hari Minggu Tanggal 19 Januari
2014 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 4 halaman


-------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------Dari pemeriksaan luar yang di lakukan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : -----------------------1. Identitas Umum Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki laki ----------------------------------------------------------------------------b. Umur : Kurang lebih Empat Puluh Satu Tahun ----------------------------------------------------c. Berat badan : Tidak di ukur, kesan gizi sedang ----------------------------------------------------d. Panjang badan : Seratus Enam Puluh Tujuh Sentimeter ------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo Matang --------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : Hitam Pendek lurus beruban ---------------------------------------------------------g. Golongan darah : tidak diperiksa --------------------------------------------------------------------h. Ciri ciri lain : tidak ada -----------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d. Pakaian : Baju : kaos singlet berwarna putih berbahan katun tanpa merek ukuran M,
Celana : Celana dalam berwarna biru polos, berbahan katun bermerek Rider --------------e. Perhiasan : Tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------f.
Benda disamping jenasah : Kain jarik motif batik berwarna coklat hitam biru kuning
merah berbahan katun tanpa merek tanpa ukuran ------------------------------------------------g. Ciri ciri lain : tidak ada -----------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : ------1. Suhu Rektal Mayat : Tidak diperiksa -----------------------------------------------------------------2. Lebam mayat : Di pangkal paha sampai ke kaki, di Pergelangan tangan sampai ke ujung jari
tangan kanan dan kiri, warna biru keunguan, tidak hilang pada penekanan --------------------3. Kaku mayat : Di rahang, tengkuk, pinggang, kedua anggota gerak atas dan bawah sukar di
lawan ------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pembusukan : Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------5. Lain-lain : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : ---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh : ------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------------- Wajah : Tampak pucat ----------------------------------------------------------------------------b. Dahi : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------c. Pipi : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Pipi kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------- Pipi kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------------------------d. Dagu : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------------------e. Leher : Terdapat sebuah jejas yang melingkari penuh di leher, pada bagian depan
terletak empat sentimeter dibawah ujung dagu dan setengah sentimeter diatas
puncak jakun, pada bagian samping kiri delapan sentimeter di bawah lubang telinga
kiri, pada bagian samping kanan satu sentimeter di bawah lubang telinga kanan
sedang kedua ujung jejas mengarah ke samping kanan tepat di bawah daun telinga
kanan membentuk sudut V terbalik dan membentuk simpul. Panjang jejas tiga
puluh dua sentimeter lebar jejas satu sentimeter, garis batas jejas tegas, dasar jejas
lebih rendah dari kulit sekitar dan berupa kulit berwarna merah kecoklatan yang
mana pada perabaan dasar jejas keras dan kasar serta di sekitar jejas terdapat bintik

Halaman 3 dari 4 halaman


- bintik perdarahan --------------------------------------------------------------------------f. Bahu : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Bahu kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------------- Bahu kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------------g.
h.
i.
j.
k.

Dada : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------Punggung : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------Bokong : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------Dubur : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------- Lubang dubur : Terdapat tinja--------------------------------------------------------------------l. Anggota gerak : --------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------- Kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan, jaringan di bawah
kuku tampak berwarna kebiruan ------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan, jaringan di bawah
kuku tampak berwarna kebiruan ------------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------- Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan, jaringan di bawah kuku tampak
berwarna kebiruan ---------------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan, jaringan di bawah
kuku tampak berwarna kebiruan ----------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu : -----------------------------------------------------------------------------a. Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : Berwarna hitam.---------------------------------------------------------------------- Bulu mata : Berwarna hitam.--------------------------------------------------------------------- Kelopak mata : Tampak pucat, tidak ada kelainan -------------------------------------------- Selaput kelopak mata : Terdapat pelebaran dan bintik perdarahan ----------------- Selaput biji mata : Terdapat pelebaran dan bintik perdarahan ----------------------- Selaput bening mata : Jernih, terdapat lingkaran putih penuaan ---------------------------- Pupil mata : Diameter lima milimeter kanan dan kiri ---------------------------------------- Pelangi mata : Berwarna coklat -----------------------------------------------------------------b. Hidung : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -------------- Lubang Hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------c. Telinga : ------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------- Lubang telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------d. Mulut : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : Tampak kebiruan.-------------------------------------------------------------------- Bibir bawah : Tampak kebiruan.----------------------------------------------------------------- Rongga mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------------------ Selaput lendir mulut : Tampak kebiruan ------------------------------------------------------- Lidah : Warna kehitaman, tergigit dan terjulur sepanjang satu koma lima sentimeter --- Gigi geligi : -------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang : Gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
----------- Gigi rahang bawah : lengkap gigi geraham ketiga sudah tumbuh

-------------------Langit langit mulut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------Halaman 4 dari 4 halaman
e. Alat kelamin : Laki laki ---------------------------------------------------------------------------- Pelir : Disunat, Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan --------------------------- Kantung Buah Pelir : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan, pada perabaan
teraba dua buah pelir, tidak ada kelainan -------------------------------------------------------3. Tulang - Tulang : -----------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------

---------------------------------------------- KESIMPULAN : ---------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, berumur kurang lebih empat puluh satu tahun, panjang
badan seratus enam puluh tujuh sentimeter, warna kulit kuning langsat, kesan gizi baik. Dari
pemeriksaan luar ditemukan adanya jejas yang sesuai dengan jejas gantung di leher dan dan
ditemukan juga adanya tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari
pemeriksaan luar ----------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------- PENUTUP : -------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, Sp.F, MHKes


No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072