Anda di halaman 1dari 6

Halaman 1 dari 5 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121
Nomor : VeR / 72/ II / 2014 / Rs. Bhyngkara
Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. JUFRI EFENDI

Pontianak,

Febuari 2014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Jalan Johar Idrus No.1 Pontianak 78121 melalui surat
tertanggal 12 Febuari 2014, Nomor: VER/43/II/2014/Resta Ptk. Kota yang ditanda tangani oleh
ZUANDA, SH, Pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP 68080392 dan diterima tanggal 12 Febuari
2014, Jam 14.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes yang
merupakan dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton
Soedjarwo Pontianak Biddokkes Polda Kalimantan Barat menerangkan bahwa pada tanggal 12
Febuari 2014, Pukul 14.15 WIB, di UGD Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo
Pontianak Polda Kalimantan Barat telah memeriksa jenazah, yang mana berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas : ---------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tmpt / Tgl Lahir
Kebangsaan
Agama
Pekerjaan
Alamat

: JUFRI EFENDI---------------------------------------------------------------: LAKI LAKI -----------------------------------------------------------------: PONTIANAK, 04 JANUARI 1984 ---------------------------------------: INDONESIA-------------------------------------------------------------------: ISLAM -------------------------------------------------------------------------: SWASTA----------------------------------------------------------: JL BERSAMA GG. BERSAMA I B RT 001 RW 014 KEL. SUNGAI
JAWI DALAM KEC. PONTIANAK BARAT---------------------------

-------- Berdasarkan surat permintaan tersebut di atas orang tersebut di atas meninggal dunia
akibat peristiwa Laka kerja tertimpat puing bangunan pada hari Rabu, tanggal 12 Febuari 2014
sekira pukul 12.00 WIB di Jalan Jenderal Urip Kec. Pontianak Kota.----------------------------------

Anamnese (Informasi) yang didapat dari teman orang tersebut: Pada saat kejadian orang
tersebut sedang bekerja dan tertimpa puing bangunan, kejadian itu terjadi pada hari Rabu tanggal
12 Febuari 2014 sekira jam 12.00 WIB di tempat kerjanya jalan Jendral Urip Kec. Pontianak
Kota. Pada saa tertimpa puing bangunan, sempat terdengar teriakan minta tolong dari orang
tersebut, yang kemudian untuk beberapa saat tidak terdengar lagi. Diperlukan waktu beberapa
saat untuk dapat mengeluarkan orang tersebut dari reruntuhan bangunan, dan setelah dikeluarkan
langsung dibawa ke rumah sakit.-----------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 5 halaman

-------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------Dari pemeriksaan luar yang di lakukan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : -----------------------1. Identitas Umum Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki laki ----------------------------------------------------------------------------b. Umur : Kurang lebih Tiga Puluh Tahun ------------------------------------------------------------c. Berat badan : Delapan Puluh Kilogram, kesan gizi baik------------------------------------------d. Panjang badan : Seratus Tujuh Puluh Lima Sentimeter ------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo Matang --------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : Hitam lurus, diikat kuncir dengan menggunakan ikat rambut berwana coklat-g. Golongan darah : tidak diperiksa --------------------------------------------------------------------h. Ciri ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d. Pakaian :------------------------------------------------------------------------------------------------ Jenazah memakai kaos lengan panjang berwarna coklat muda dibagian badan dan
hijau muda di bagian lengan, kaos bertuliskan team adidas dengan gambar segitiga
di dada. Kaos berbahan dasar katun dengan ukuran XL.--------------------------------- Jenazah memakai singlet (kaos dalam) berwarna hitam dengan model lubanglubang kecil pada seluruh singlet.--------------------------------------------------------------- Jenazah memakai celana selutut warna crem berbahan dasar katun dengan enam
kantong, dua kantong terdapat didepan, dua kantong terdapat di belakang dan dua
kantung terdapat di bagian paha luar, ukuran celana XL.-------------------------------- Jenazah memakai ikat pinggang berbahan kulit berwarna coklat dengan kepala
ikat pinggang terbuat dari metal berwarna silver.------------------------------------------- Celana dalam: Celana dalam berwarna biru dongker dengan ukuran XL dan merk
agree made in Indonesia.--------------------------------------------------------------------------e. Perhiasan : Tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------f.
Benda
disamping
jenasah
:
tidak
ada----------------------------------------------------------------i. Ciri ciri lain : terdapat kerikil-kerikir atau pasir di tubuh jenazah saat dibawa ke rumah
sakit-------------------------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : ------1. Suhu Rektal Mayat : Tidak diperiksa -----------------------------------------------------------------2. Lebam mayat : terdapat lebam mayat di tengkuk, punggung, pinggang dan bokong,
warna biru keunguan, hilang pada penekanan --------------------------------------------------3. Kaku mayat : terdapat kaku mayat pada kelopak mata, muluh, tidak bias dilawan-----4. Pembusukan : Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------5. Lain-lain : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : ---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh : ------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------------- Dahi : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ---------------------------- Wajah : Tampak sembah dan berwarna lebih gelap dari tubuh korban,--------------

Halaman 3 dari 5 halaman

b.
c.
d.

e.

f.
g.
h.
i.

j.

Mata: pada kedua kelopak mata tampak berwarna lebih hitam dari warna kulit
disekitarnya, selaput biji mata berwarna merah yang menunjukan adanya
perdarahan, pelangi mata berwarna coklat gelap----------------------------------------- Hidung: bentuk hidung tidak ada kelainan, kulit permukaan tidak ada luka-luka,
pada lubang hidung terdapat pasir.----------------------------------------------------------- Mulut: bibir berwarna kebiruan, lidah tergigit, dari mulut keluar cairan
berwarna merah kekuningan, kental--------------------------------------------------------- Telinga: terdapat sebuah luka lecet di daun telinga kiri, yang berwarna
kemerahan-----------------------------------------------------------------------------------------Dagu : Terdapat sebuah luka lecet pada permukaan kulit dibawah dagu, ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, luka berwarna merah Leher : tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------------Bahu : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Bahu kanan : Terdapat luka memar di bahu sebelah kanan hingga ke lengan atas
sebelah kanan dan dada kanan sebelah atas, bentuk tidak teratur, panjang dua
puluh sentimeter lebar sembilan belas sentimeter berwarna keunguan. ------------- Bahu kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------------Dada :terdapat sebuah luka memar pada permukaan dada yang membentang dari
puting susu kiri hingga ke permukaan dada kanan, bentuk tidak teratur dengan
panjang dua puluh tiga sentimeter dan lebar empat belas sentimeter, berwarna
merah keunguan.--------------------------------------------------------------------------------------Punggung : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------Bokong : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------Dubur : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------- Lubang dubur : Terdapat tinja--------------------------------------------------------------------Anggota gerak : --------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------- kiri : terdapat sebuah luka lecet pada daerah disekitar siku kanan, bentuk
tidak teratur dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar satu
koma dua sentimeter, berwarna kehitaman, terdapat luka memar yang
membentang dari lengan atas hingga lengan bawah, pada bagian belakang
anggota gerak atas kanan berjarak sepuluh sentimeter dari puncak lengan
atas, bentuk tidak teratur, ukuran panajng empat puluh sentimeter lebar tujuh
sentimeter berwarna merah keunguan. Jaringan dibawah kuku tampak
berwarna kebiruan---------------------------------------------------------------------------- Kanan : terdapat sebuah luka memar yang membentang dari puncak bahu
kanan hingga lengan atas bagian luar, bentuk tidak teratur, panjang dari
puncak bahu kearah bawah lebih dekat dengan ketiak dengan panjang dua
puluh satu sentimeter, pangajang kearah lengan atas bagian dalam dua puluh
sentimeter, dengan lebar total dari bahu kanan atas hingga ke lengan atas
bagian depan lima belas sentimeter, berwarna merah kebiruan. ------------------ Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------- Kanan : terdapat sebuah luka memar pada paha atas kanan bagian depan, bentuk
tidak beraturan, ukuran panjang sepuluh sentimeter dan lebar empat koma lima
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan, jaringan di bawah
kuku tampak berwarna kebiruan -----------------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu : -----------------------------------------------------------------------------a. Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : Berwarna hitam.-----------------------------------------------------------------------

Bulu mata : Berwarna hitam.--------------------------------------------------------------------- Kelopak mata : terdapat kekakuan pada kedua kelopakHalaman
mata ------------------------4 dari 5 halaman
Selaput kelopak mata : Terdapat pelebaran dan bintik perdarahan ----------------- Selaput biji mata : Terdapat pelebaran dan bintik perdarahan ----------------------- Selaput bening mata : Jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan --------------------- Pupil mata : Diameter lima milimeter kanan dan kiri ---------------------------------------- Pelangi mata: Berwarna coklat -----------------------------------------------------------------b. Hidung : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -------------- Lubang Hidung : terdapat pasir --------------------------------------------------------------c. Telinga : ------------------------------------------------------------------------------------------------ Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : terdapat luka lecet pada daun telinga kiri, bentuk tidak
teratur, sekirat luka tampak kemerahan---------------------------------------------------- Lubang telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------d. Mulut : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : Tampak kebiruan.----------------------------------------------------------------- Bibir bawah : Tampak kebiruan.-------------------------------------------------------------- Rongga mulut : lidah tergigit, mulut tertutup keras-------------------------------------- Selaput lendir mulut : tidak dapat dilihat karena mulut tertutup keras-------------- Lidah : Warna kehitaman, tergigit dan terjulur sepanjang satu koma lima
sentimeter ------------------------------------------------------------------------------------------ Gigi geligi : -------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang : Gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
----------- Gigi rahang bawah : lengkap gigi geraham ketiga sudah tumbuh
-------------------Langit langit mulut : Tidak dapat dilihat karena mulut tertutup keras------------e. Alat kelamin : Laki laki ---------------------------------------------------------------------------- Pelir : Disunat, Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan --------------------------- Kantung Buah Pelir : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan, pada perabaan
teraba dua buah pelir, tidak ada kelainan -------------------------------------------------------3. Tulang - Tulang : -----------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------

---------------------------------------------- KESIMPULAN : ---------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, berumur kurang lebih tiga puluh tahun, panjang badan
seratus tujuh puluh lima sentimeter, warna kulit sawo matang, kesan gizi baik. Dari pemeriksaan
luar ditemukan wajah tampak sembab berwarna lebih gelap dari permukaan kulit lainnya.
Ditemukan adanya luka memar di dada akibat kekerasan tumpul, luka memar di punggung
akibat kekerasan tumpul, luka memar di anggota gerak atas kiri akibat kekerasan tumpul, luka
memar di lengan atas kanan akibat kekerasan tumpul, ditemukan adanya luka lecet pada
permukaan kulit dibawah dagu dan siku lengan kiri akibat kekerasan tumpul. Ditemukan juga

adanya tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar ---

Halaman 5 dari 5 halaman

------------------------------------------------- PENUTUP : -------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes


No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072