Anda di halaman 1dari 4

Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121
Nomor : VeR / 81/ II / 2014 / Rs. Bhyngkara
Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. BINUS

Pontianak,

Febuari 2014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Jalan Johar Idrus No.1 Pontianak 78121 melalui surat
tertanggal 18 Febuari 2014, Nomor: VER/50/II/2014/Resta Ptk. Kota yang ditanda tangani oleh
ZUANDA, SH, Pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP 68080392 dan diterima tanggal 18 Febuari
2014, Jam 10.30 WIB, maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, MHKes yang
merupakan dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton
Soedjarwo Pontianak Biddokkes Polda Kalimantan Barat menerangkan bahwa pada tanggal 18
Febuari 2014, Pukul 10.45 WIB, di UGD Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo
Pontianak Polda Kalimantan Barat telah memeriksa jenazah, yang mana berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas : ---------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tmpt / Tgl Lahir
Kebangsaan
Agama
Pekerjaan
Alamat

: BINUS---------------------------------------------------------------------------: LAKI LAKI -----------------------------------------------------------------: -/UMUR 40 TAHUN---------------------------------------------------------: INDONESIA/DAYAK-------------------------------------------------------: KATHOLIK-------------------------------------------------------------------: SWASTA-----------------------------------------------------------------------: JL DANAU SENTARUM KOMP. GRAND SIVA 5A KEC.
PONTIANAK KOTA/ DI KAB. SANGGAU----------------------------

-------- Berdasarkan surat permintaan tersebut di atas orang tersebut ditemukan dalam kondisi
meninggal dunia.------------------------------------------------------------------------------------------------

Anamnese (Informasi)/Riwayat singkat: anamnesis dilakukan pada teman jenazah. Jenazah


ditemukan pukul 08.00 WIB dalam keadaan sudah tidak bernyawa. Jenazah ditemukan disebuah
kost di Grand Silva. Jenazah ditemukan oleh temannya. Tidak ditemukan barang-barang
mencurigakan disekitar jenazah. Teman Jenazah sempat membaca SMS di hp Jenazah yang
ditujukan untuk orang lain. SMS berisi jenazah mengeluh sakit tenggorokan dan oleh dokter
yang memeriksa menyarankan untuk diopname.-----------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 4 halaman

-------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------Dari pemeriksaan luar yang di lakukan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : -----------------------1. Identitas Umum Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki laki ----------------------------------------------------------------------------b. Umur : Kurang lebih Empat Puluh Tahun ----------------------------------------------------------c. Berat badan : tidak di Timbang ----------------------------------------------------------------------d. Panjang badan : Seratus Enam Puluh Tujuh Sentimeter ------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang---------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : Hitam ------------------------------------------------------------------------------------g. Golongan darah : tidak diperiksa --------------------------------------------------------------------h. Ciri ciri lain : jenazah datang dengan dibungkus kantong jenazah berwarna jingga--------2. Identitas Khusus Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d. Pakaian : Celana panjang berwarna hitam, bahan jeans, merek Fine Concept,
ukuran M, Menggunakan Celana pop panjang setengah paha, berwarna hitam,
berbahan karet, tidak bermerek, Menggunakan celana dalam berwarna hijau tua,
berbahan katun, ukuran M, Menggunakan tali pinggang berwarna hijau kuning,
kepala tali pinggang berbahan metal, Menggunakan kaos kaki engkel berwarna biru
tua.-------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Perhiasan : Tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------f.
Benda
disamping
jenasah
:
tidak
ada----------------------------------------------------------------g. Ciri ciri lain : terdapat kutik berwarna jingga di kuku kaki kiri dan kanan ----------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : ------1. Suhu Rektal Mayat : tidak diukur----------------------------------------------------------------------2. Lebam mayat : lebam mayat terdapat di pundak, punggung, hingga pinggang tidak
hilang dengan penekanan-----------------------------------------------------------------------------3. Kaku mayat : rahang, tengkuk, pinggang, anggota gerak atas, anggota gerak bawah,
sukar dilawan.-------------------------------------------------------------------------------------------4. Pembusukan : Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------5. Lain-lain : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : ---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh : ------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------------- Dahi : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ---------------------------- Wajah : tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------ Mata: selaput biji mata tampak pucat----------------------------------------------------------- Hidung: tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan----------------------------- Mulut: bibir atas dan bawah tampak pucat------------------------------------------------------ Telinga: tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------b. Dagu : tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------c. Leher dan dada: warna permukaan kulit di dada bagain atas hingga ke leher tampak
lebih gelap dibandingkan dengan kulit sekitar--------------------------------------------------

d. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------------Halaman 3 dari 4 halaman


Bahu kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------------- Bahu kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------------e. Dada : tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------------f. Punggung : tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------g. Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------h. Bokong : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------i. Dubur : tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan----------------------------------j. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------- kiri : tidak ditemukan adanya luka-luka, kulit di bawah kuku tapak kebiruan--------- Kanan : tidak ditemukan adanya luka-luka, kulit di bawah kuku tampak kebiruan--- Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan----------------------------- Kiri : tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------2. Bagian Tubuh tertentu : ----------------------------------------------------------------------------------a. Mata : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : Berwarna hitam.---------------------------------------------------------------------- Bulu mata : Berwarna hitam.--------------------------------------------------------------------- Kelopak mata : Tampak pucat, tidak ada kelainan -------------------------------------------- Selaput kelopak mata : Tampak pucat, tidak ada kelainan----------------------------------- Selaput biji mata : tampak pucat, tidak ada kelainan------------------------------------------ Selaput bening mata : Jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan --------------------- Pupil mata : Diameter lima milimeter kanan dan kiri ---------------------------------------- Pelangi mata: Berwarna coklat ------------------------------------------------------------------b. Hidung : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -------------- Lubang Hidung : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------------------------c. Telinga : ------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------- Lubang telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------d. Mulut : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : Tampak pucat------------------------------------------------------------------------- Bibir bawah : Tampak pucat.--------------------------------------------------------------------- Rongga mulut : tidak dapat diperiksa, karena telah terjadi kekakuan pada rahang-------- Selaput lendir mulut : tidak dapat diperiksa, karena telah terjadi kekakuan pada rahang Lidah : tidak dapat diperiksa karena telah terjadi kekakuan pada rahang ------------------ Gigi geligi : -------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang : Gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
----------- Gigi rahang bawah : lengkap gigi geraham ketiga sudah tumbuh
-------------------Langit langit mulut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------e. Alat kelamin : Laki laki ---------------------------------------------------------------------------- Pelir : tidak disunat, Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan --------------------- Kantung Buah Pelir : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan, pada perabaan
teraba dua buah pelir, tidak ada kelainan -------------------------------------------------------3. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------

c.
d.
e.
f.

Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------Halaman 4 dari 4 halaman

---------------------------------------------- KESIMPULAN : ---------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, berumur kurang lebih empat puluh tahun, panjang badan
seratus enam puluh tujuh sentimeter, warna kulit sawo matang. Dari pemeriksaan luar tidak
ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan tumpul maupun tajam. Sebab-sebab kematian tidak
dapat ditentukan dari pemeriksaan luar.---------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------- PENUTUP : -------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes


No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072