Anda di halaman 1dari 5

Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121

Pontianak,

Januari 2014

Nomor : R / 30 / VeR / I / 2014 / RS. Bhayangkara


Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. TITIN KURNIAWATI
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Sektor Pontianak Barat Pontianak Kalimantan melalui
suratnya tanggal 24 Januari 2014 No. Pol : VER / 07 / I / 2014 yang ditanda tangani oleh
NURSADI Pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu, NRP 67100395 Jabatan Ka. SPK REGU A
Resort Kota Pontianak Kota Sektor Pontianak Barat dan diterima tanggal 24 Januari 2014, Jam
20.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF MHKes yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan Barat
menerangkan bahwa pada hari Jumat tanggal 24 Januari 2014, Jam 20.10 WIB, di UGD Rumah
Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa seseorang,
yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan juga telah dibenarkan juga oleh orang
tersebut : --------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat tinggal/Kediaman
Telp / fax / email

: TITIN KURNIAWATI ------------------------------------------------: PEREMPUAN -----------------------------------------------------------: PONTIANAK 21 JANUARI 1983 -----------------------------------: IBU RUMAH TANGGA -----------------------------------------------: INDONESIA --------------------------------------------------------------: ISLAM ---------------------------------------------------------------------: JL KOM YOS SUDARSO GANG KASTURI KELURAHAN
SUNGAI
BELIUNG
KEC
PONTIANAK
BARAT
PONTIANAK KALIMANTAN BARAT --------------------------: ( - ) ---------------------------------------------------------------------------

-------- Menurut surat di atas orang tersebut mengalami Penganiayaan / Pengeroyokan dengan
menggunakan tangan kosong yang mengenai mata sebelah kiri yang dialaminya pada hari Jumat
tanggal 24 Januari 2014 sekira jam 09.00 Wib di rumahnya di jalan Kom Yos Sudarso Gang
Kasturi Kelurahan Sungai Beliung Kec Pontianak Barat Pontianak Kalimantan Barat -------------Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat dari orang
tersebut mengaku dipukul oleh Abang Kandungnya yang masih belum menikah dan tinggal
terpisah dengan korban sekira Jam 09.00 Wib yang terjadi pada tanggal 24 Januari 2014 di
rumah korban dan mengaku dipukul di bagian kelopak mata kiri, telinga kanan, dahi dan dicakar
pada lengan bawah --------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------------Umur : Kurang lebih Tiga Puluh Satu Tahun ------------------------------------------------------Berat badan : Lima Puluh Kilogram ----------------------------------------------------------------Tinggi badan : Seratus Lima Puluh Tiga Sentimeter --------------------------------------------Kesan gizi : Cukup -----------------------------------------------------------------------------------Warna kulit : Kuning Langsat ------------------------------------------------------------------------Ciri rambut : Hitam lurus -----------------------------------------------------------------------------Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar -----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Seratus Kali Per Menit ---------------------------------------------------------------c. Pernapasan : Dua Puluh Kali Per Menit ------------------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus Tiga Puluh Per Seratus mmHg ------------------------------------------e. Suhu badan : Tiga Puluh Enam Koma Dua Derajat Celsius --------------------------------------2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------o Wajah : Pipi kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -----------------------Pipi kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------a. Dahi : Terdapat sebuah luka memar di dahi bagian tengan bentuk tidak teratur
ukuran panjang tiga sentimeter lebar dua sentimeter tampak bengkak
dan berwarna merah --------------------------------------------------b.
Mata
:
-------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : warna hitam lurus ----------------------------------------------------------o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------o Kelopak mata : Kanan : Terdapat sebuah luka memar di kelopak mata
kanan atas dan bawah berbentuk bulat diameter tiga
koma lima sentimeter tampak bengkak dan berwarna
merah kebiruan ------------------------------------------------Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----o Selaput kelopak mata : Kanan : Terdapat pelebaran pembuluh darah dan
bintik perdarahan ---------------------------------------o Selaput biji mata : Kanan Terdapat pelebaran pembuluh darah dan
bintik perdarahan ------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan ------------o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter ------------------

o Pelangi mata : hitam --------------------------------------------------------------------Halaman 3 dari 4 halaman


c.Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ---------------d. Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Terdapat sebuah luka memar di daun telinga
kanan bentuk tidak teratur ukuran panjang
satu sentimeter lebar nol koma lima
sentimeter tampak bengkak dan berwarna
merah kebiruan ------------------------------------Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada
kelainan ----------------------------------------------o Lubang telinga : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------e.Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------------o Bibir bawah : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------o Rongga mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------o Selaput lendir mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan o Lidah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh - Gigi rahang bawah : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
o Langit langit mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------f. Dagu : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------------------b. Leher dan dada : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------c. Bahu : ---------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------------o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------------d. Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------e. Punggung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------------f. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------g. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------o Liang dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------h. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------- Kanan : Terdapat tiga buah luka lecet di lengan bawah bagian depan tangan
kanan, luka lecet yang pertama di lengan bawah bagian depan
berbentuk garis memanjang tegak lurus ukuran panjang dua
sentimeter lebar nol koma dua sentimeter tampak bengkak dan
berwarna merah, luka lecet yang kedua di lengan bawah bagian
depan tepat di sebelah luka lecet yang pertama berbentuk garis
memanjang tegak lurus ukuran panjang dua sentimeter lebar nol
koma dua sentimeter tampak bengkak dan berwarna merah
entimeter, luka lecet yang ketiga di lengan bawah bagian depan

tepat di sebelah luka lecet yang kedua berbentuk garis memanjang


tegak lurus ukuran panjang dua sentimeter lebar nol koma dua
sentimeter tampak bengkak dan berwarna
entimeter ---------Halaman 4merah
dari 4 halaman
Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------------------o Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------------------- Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------------i. Alat kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------o Bibir besar : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------------o Bibir kecil : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------o Kelentit : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------e. Tulang tulang punggung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------f. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------g. Tulang tulang bahu : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------h. Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ---------------------------------------i. Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang Perempuan, umur lebih kurang Tiga Puluh Satu Tahun,
warna kulit kuning langsat, kesan gizi sedang, pada saat pemeriksaan luar di tubuh orang
tersebut ditemukan adanya luka luka berupa luka memar di dahi bagian tengah, luka memar di
kelopak mata atas dan bawah mata kanan, luka memar di daun telinga kanan, tiga buah luka
lecet di lengan bawah kanan bagian depan, yang mana luka di memar dahi, luka memar di daun
telinga kanan serta tiga buah luka lecet di lengan bawah kanan bagian depan dapat sembuh
sempurna dalam beberapa hari tetapi luka memar di kelopak mata kanan yang mengakibatkan
adanya pelebaran pembuh darah dan bintik bintik perdarahan di selaput biji mata dapat
mengakibatkan halangan dalam melaksanakan pekerjaannya sehari hari sebagai seorang ibu
rumah tangga -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ----------------------------------------------------------------------------------Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes


No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072