Anda di halaman 1dari 5

Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121

Pontianak, Januari 2014

Nomor : R / 680 / VeR / XII / 2013 / RS. Bhayangkara


Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. I Q B A L
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Pontianak Jalan Raden Kusno Mempawah No. 01 Mempawah Kalimantan Barat
Kode Pos 78912, melalui surat tanggal 06 Desember 2013 Nomor : VER / 227 / XII / 2014 /
Lantas yang ditanda tangani oleh JONATHAN DAVID, SIK, Pangkat Ajun Komisaris Polisi,
NRP 83061389 Jabatan Kasat Lantas Polres Pontianak dan diterima tanggal 10 Februari 2013,
Jam 10.30 WIB, maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF MHKes yang
merupakan dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton
Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan Barat menerangkan bahwa pada hari Sabtu
tanggal 06 Desember 2013, Jam 20.20 WIB, di Ruang UGD Rumah Sakit Bhayangkara Anton
Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas dan juga telah dibenarkan juga oleh orang tersebut : -------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl lahir Usia
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat tinggal/Kediaman

: I Q B A L ----------------------------------------------------------------: LAKI LAKI -----------------------------------------------------------: 31 TAHUN ---------------------------------------------------------------: SWASTA -----------------------------------------------------------------: INDONESIA ------------------------------------------------------------: ISLAM --------------------------------------------------------------------: PARIT SRIWIJAYA DSN JAYA RT 002 RW 004 DESA
SUNGAI ENAU KEC KUALA MANDOR KAB
PONTIANAK KALIMANTAN BARAT --------------------------

-------- Menurut surat di atas orang tersebut telah mengalami luka luka akibat dari kecelakaan
lalu lintas yang terjadi pada hari Jumat tanggal 06 Desember 2013 Jam 16.20 Wib di Jl Raya
Sungai Pinyuh Km 51,900 Pontianak Anjongan --------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat dari orang
tersebut mengaku mengalami luka luka akibat dari kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari
Jumat 2013 Jam 16.20 Wib di Jl Raya Sungai Pinyuh -------------------------------------------------Riwat penyakit sebelumnya : Tidak ada

Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Jenis kelamin : Laki laki ----------------------------------------------------------------------------Umur : Kurang lebih Tiga Puluh Satu Tahun ------------------------------------------------------Berat badan : (Tidak diukur) Kilogram -------------------------------------------------------------Tinggi badan : (Tidak diukur) Sentimeter ----------------------------------------------------------Kesan gizi : Baik ---------------------------------------------------------------------------------------Warna kulit : Sawo Matang --------------------------------------------------------------------------Ciri rambut : Hitam lurus -----------------------------------------------------------------------------Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar -----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Delapan Puluh Dua Kali Per Menit ------------------------------------------------c. Pernapasan : Enam Belas Kali Per Menit -----------------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus Sepuluh Per Delapan Puluh mmHg -------------------------------------e. Suhu badan : Tiga Puluh Enam Koma Lima Derajat Celsius -------------------------------------2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------o Wajah : ---------------------------------------------------------------------------------------------a. Dahi : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ---------------------------------b. Pelipis : Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ---------------------Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan --------------------------c.Pipi : Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan --------------------------Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------d.

Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : warna hitam lurus ----------------------------------------------------------o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------o Selaput biji mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan ------------o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter -----------------o Pelangi mata : hitam ---------------------------------------------------------------------

e.Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------

Halaman 3 dari 4 halaman


f. Telinga : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------o Lubang telinga : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------g. Mulut : -------------------------------------------------------------------------------------------o Rongga mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------o Selaput lendir mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan o Lidah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh - Gigi rahang bawah : gigi geligi lengkap, seluruh gigi geraham ketiga sudah
tumbuh ---------------------------------------------------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------f. Dagu : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------------b. Leher : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------c. Dada : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------------------d. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------e. Perut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------------------------------f. Punggung : Tidak di temukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------g. Bokong : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------h. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------o Liang dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------i. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak adan kelainan ------------------------------- Kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ---------------------o Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------- Kanan : Terdapat sebuah luka terbuka di paha kanan bagian tengah bentuk
tidak teratur ukuran panjang dua puluh sentimeter lebar delapan
koma lima sentimeter tepi luka tidak rata sudut luka tumpul terdapat
jembatan jaringan tebing luka tidak rata terdiri dari kulit lemak otot
tulang dasar luka tulang sekitar luka tampak memar -------------------di jari jempol ruas atas tangan kanan bentuk tidak teratur ukuran
panjang tiga sentimeter lebar satu koma lima sentimeter tepi luka
tidak rata sudut luka tumpul terdapat jembatan jaringan tebing luka
tidak rata terdiri dari kulit lemak otot dasar luka tulang sekitar luka

terdapat memar dan lecet dan luka tampak berwarna kemerahan


------------------------------------- Kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------j. Alat kelamin : Laki laki --------------------------------------------------------------------------o Pelir : Disunat, tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------o Kantung buah pelir : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan, pada
Halaman
4 dari 4 halaman
perabaan teraba buah pelir dua buah tidak ada kelainan
-----------------------------------2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------e. Tulang tulang punggung : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------f. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------g. Tulang tulang bahu : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------h. Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ---------------------------------------i. Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------

--------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang Laki laki, umur lebih kurang Tiga Belas Tahun, warna
kulit sawo matang, kesan gizi sedang, pada saat pemeriksaan luar orang tersebut ditemukan
adanya luka robek di jari jempol tangan kanan akibat kekerasan tumpul yang mana luka tersebut
dapat sembuh dalam beberapa minggu dan luka tersebut menghalangi korban sementara waktu
untuk mencari nafkah mata pencahariannya sebagai seorang Polri ------------------------------------

------------------------------------------------ PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ----------------------------------------------------------------------------------Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes


No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072