Anda di halaman 1dari 5

Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121

Pontianak,

Januari 2014

Nomor : R / 01 / VeR / I / 2014 / RS. Bhayangkara


Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. NANIK
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota melalui suratnya tanggal 01 Januari 2014 Nomor : VER / 01 /
I / 2014 yang ditanda tangani oleh SIHAR B SIAGIAN, SH, Pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP
73120294 Jabatan Ka. SPKT B Polresta Pontianak Kota dan diterima tanggal 01 Januari 2014,
Jam 03.45 WIB, maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF MHKes yang bekerja
pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan
Barat menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal 01 Januari 2014, Jam 03.50 WIB, di UGD
Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa
seseorang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan juga telah dibenarkan juga
oleh orang tersebut : ------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat tinggal / Kediaman

: NANIK ------------------------------------------------------------------: PEREMPUAN ---------------------------------------------------------: TEBANG KACANG, UMUR 23 TAHUN ----------------------: MENGURUS RUMAH TANGGA --------------------------------: INDONESIA -----------------------------------------------------------: ISLAM ------------------------------------------------------------------: JL PERDANA GANG SEJAHTERA RUMAH PALING
UJUNG KEC. PONTIANAK SELATAN PONTIANAK
KALIMANTAN BARAT --------------------------------------------

-------- Menurut surat di atas orang tersebut dipukul oleh sdr. Gusti Harifudin yang terjadi pada
hari Senin tanggal 30 Desember 2013 sekira pukul 13.00 Wib di Jln Cendana 8 No. 96 Kec
Pontianak Kota Kalimantan Barat ---------------------------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat dari orang
tersebut mengaku ditampar yang terjadi pada hari Selasa tanggal 31 Desember 2013 sekira pukul
23.30 Wib di atas motor air depan korem Jl Rahadi Usman Kec Pontianak Kota Kalimantan
Barat -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------------Umur : Kurang lebih Dua Puluh Tiga Tahun -----------------------------------------------------Berat badan : Lima Puluh Lima Kilogram ---------------------------------------------------------Panjang badan : Seratus Empat Puluh Delapan Sentimeter --------------------------------------Kesan gizi : Sedang -----------------------------------------------------------------------------------Warna kulit : Kuning Langsat ------------------------------------------------------------------------Ciri rambut : Hitam lurus -----------------------------------------------------------------------------Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar -----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Delapan Puluh Empat Kali Per Menit ---------------------------------------------c. Pernapasan : Dua Puluh Kali Per Menit -------------------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus Dua Puluh Per Delapan Puluh mmHg ----------------------------------e. Suhu badan : Tiga Puluh Enam Koma Tujuh Derajat Celsius ------------------------------------2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------o Wajah : Terdapat sebuah luka memar di pipi kanan bentuk tidak teratur ukuran
panjang tiga koma lima sentimeter lebar dua sentimeter tampak
bengkak dan berwarna merah ----------------------------------------------------Pipi kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan --------------------a.Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------b.
Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : warna hitam lurus ----------------------------------------------------------o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------o Selaput biji mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan ------------o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter -----------------o Pelangi mata : hitam---------------------------------------------------------------------c.Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------

Halaman 3 dari 4 halaman


d.

Telinga
:
------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------o Lubang telinga : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------

e.Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------o Bibir bawah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ----------o Rongga mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------o Selaput lendir mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan o Lidah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh - Gigi rahang bawah : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
o Langit langit mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------f. Dagu : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------------------b. Leher dan dada : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------c. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------------d. Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------e. Punggung : Tidak di temukan adanya luka-luka ---------------------------------------------------f. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------g. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------o Liang dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------h. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------ Kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ----------------------- Kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka ----------------------------------------------- Kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------------i. Alat kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------o Bibir besar : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------------o Bibir kecil : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------o Kelentit : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------e. Tulang tulang punggung : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------

f.
g.
h.
i.

Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------Tulang tulang bahu : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ---------------------------------------Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan
------------------------------------Halaman
4 dari 4 halaman

--------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang Perempuan, umur lebih kurang Lima Puluh Dua Tahun,
warna kulit kuning langsat, kesan gizi sedang, pada saat pemeriksaan luar di tubuh orang
tersebut ditemukan adanya luka memar di pipi kanan akibat kekerasan tumpul yang mana luka
tersebut tidak menghalangi korban untuk melaksanakan kegiatan sehari hari sebagai seorang
pengurus rumah tangga ---------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------ PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes


No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072