Anda di halaman 1dari 4

Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121

Pontianak,

Januari 2014

Nomor : R / 07 / VeR / I / 2014 / RS. Bhayangkara


Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. SUPARTINI
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Sektor Pontianak Kota Jalan Ampera No. 01 Pontianak Kode
Pos 78121, melalui surat tertanggal 06 Januari 2014 Nomor : VER / 06 / I / 2014 yang ditanda
tangani oleh AGUS WINARNO, Pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu, NRP 65080641 Jabatan
Ka. SPKT REGU C Sektor Pontianak Kota dan diterima tanggal 06 Januari 2014, maka
dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF MHKes yang bekerja pada Rumah Sakit
Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan Barat menerangkan
bahwa pada hari Minggu tanggal 05 Januari 2014 Jam 15.50 Wib, di UGD Rumah Sakit
Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa seseorang, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan juga telah dibenarkan oleh orang tersebut : ---Nama
: SUPARTINI -----------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: PEREMPUAN ---------------------------------------------------------Tempat / Tgl lahir
: PASAR ANYAR, 28 SEPTEMBER 1987 -----------------------Pekerjaan
: SWASTA ---------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: INDONESIA -----------------------------------------------------------Agama
: ISLAM ------------------------------------------------------------------Tempat tinggal / Kediaman : JL CILINCING RT / RW : 004 / 002 KEL SUKA BARU KEC
BENUA KAYONG KETAPANG KALIMANTAN BARAT
------------------------------------------------------------------------ Menurut surat di atas orang tersebut mengalami sakit akibat luka memar di lengan bawah
kiri yang diduga akibat tindak pidana penganiayaan yang terjadi pada hari Senin Tanggal 06
Januari 2014 sekira pukul 11.00 Wib di Jl P. Natakusuma Gang Erlangga No. 22 Kec Pontianak
Kota Pontianak Kalimantan Barat ---------------------------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat dari orang
tersebut dilempar oleh orang yang dikenal sebagai nasabah dengan sendal dan terkena di lengan
bawah kiri kemudian dipukul dengan tangan kosong di lengan bawah kiri yang terjadi pada hari
Senin Tanggal 06 Januari 2014 ------------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------------Umur : Kurang lebih Dua Puluh Tujuh Tahun -----------------------------------------------------Berat badan : Empat Puluh Delapan Kilogram ----------------------------------------------------Tinggi badan : Seratus Lima Puluh Delapan koma Lima Sentimeter ---------------------------Kesan gizi : Sedang -----------------------------------------------------------------------------------Warna kulit : Kuning Langsat ------------------------------------------------------------------------Ciri rambut : Hitam lurus -----------------------------------------------------------------------------Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar -----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Delapan Puluh Kali Per Menit ------------------------------------------------------c. Pernapasan : Dua Puluh Enam Kali Per Menit -----------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus Tiga Puluh Per Sembilan Puluh mmHg --------------------------------e. Suhu badan : Tiga Puluh Enam Koma Lima Derajat Celsius ------------------------------------2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------o Wajah : Pipi kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan --------------------Pipi kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan --------------------a.Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------b.

Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : warna hitam lurus ----------------------------------------------------------o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------o Selaput biji mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan ------------o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter -----------------o Pelangi mata : hitam----------------------------------------------------------------------

c.Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------

Halaman 3 dari 4 halaman


d.

Telinga
:
------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------o Lubang telinga : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------

e.Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------o Bibir bawah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ----------o Rongga mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------o Selaput lendir mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan o Lidah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga belum tumbuh - Gigi rahang bawah : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga belum
tumbuh ---------------------------------------------------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------f. Dagu : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------------------b. Leher dan dada : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------c. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------------d. Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------e. Punggung : Tidak di temukan adanya luka-luka ---------------------------------------------------f. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------g. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------o Liang dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------h. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------- Kiri : Terdapat sebuah luka memar di lengan bawah kiri bagian tengah
belakang bentuk tidak teratur ukuran panjang tiga sentimeter lebar nol
koma lima sentimeter tampak bengkak dan berwarna merah kebiruan -- Kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan
------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka ----------------------------------------------- Kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------i. Alat kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------------

o Bibir besar : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------------o Bibir kecil : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------o Kelentit : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------Halaman 4 dari 4 halaman

2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------e. Tulang tulang punggung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------f. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------g. Tulang tulang bahu : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------h. Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ---------------------------------------i. Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------

--------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang Perempuan, umur lebih kurang Dua Puluh Tujuh Tahun,
warna kulit kuning langsat, kesan gizi sedang, pada saat pemeriksaan luar di tubuh orang
tersebut ditemukan adanya luka memar di lengan bawah kiri bagian tengah belakang akibat
kekerasan tumpul yang mana luka memar tersebut tidak menghalangi korban untuk
melaksanakan kegiatannya sehari hari dalam mencari nafkah mata pencahariannya sebagai
seorang swasta -------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------ PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes


No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072