Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121

Pontianak,

Januari 2014

Nomor : R / 08 / VeR / I / 2014 / RS. Bhayangkara

Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. JURATNO
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Jalan Johan Idrus No. 01 Pontianak Kode Pos 78121, melalui
surat tertanggal 06 Januari 2014 Nomor : VER /
/ I / 2014 yang ditanda tangani oleh
SURYADI, SH, Pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP 75081089 Jabatan Ka. SPKT A Polresta
Pontianak Kota dan diterima tanggal 06 Januari 2014, Jam 17.30 WIB, maka dengan ini saya, dr.
Edi Syahputra Hasibuan, SpKF MHKes yang merupakan dokter Spesialis Forensik yang bekerja
pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan
Barat menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 06 Januari 2014, Jam 17.40 WIB, di UGD
Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa
seseorang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan juga telah dibenarkan juga
oleh orang tersebut : ------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat tinggal / Kediaman

: JURATNO -------------------------------------------------------------: LAKI LAKI ---------------------------------------------------------: PONTIANAK, 27 MARET 1975 ----------------------------------: SWASTA ---------------------------------------------------------------: INDONESIA -----------------------------------------------------------: ISLAM ------------------------------------------------------------------: JL TANJUNG PULAU RT 002 / RW 013 KEL DALAM
BUGIS KEC PONTIANAK TIMUR PONTIANAK
KALIMANTAN BARAT --------------------------------------------

-------- Menurut surat di atas orang tersebut mengalami luka memar pada bagian kepala, lengan
kanan, perut sebelah kiri akibat pengeroyokan yang terjadi pada hari Kamis Tanggal 02 Januari
2014 sekitar jam 22.00 Wib di Jalan Parit Pekong (tepi sungai) Kec Pontianak Utara Pontianak
Kalimantan Barat ----------------------------------------------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat dari orang
tersebut mengaku dipukul oleh orang di kepala bagian belakang, pinggang kiri, pinggang kanan,
dan punggung bagian kanan sehingga menimbulkan rasa sakit dan kepala pusing terjadi pada
hari Kamis tanggal 02 Januari 2014 sekitar jam 22.00 Wib -----------------------------------

Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Jenis kelamin : Laki laki ----------------------------------------------------------------------------Umur : Kurang lebih Tiga Puluh Sembilan Tahun ------------------------------------------------Berat badan : Delapan Puluh Lima Kilogram ------------------------------------------------------Tinggi badan : Seratus Tujuh Puluh Tiga Sentimeter --------------------------------------------Kesan gizi : Sedang -----------------------------------------------------------------------------------Warna kulit : Kuning Langsat ------------------------------------------------------------------------Ciri rambut : Hitam lurus -----------------------------------------------------------------------------Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar -----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Delapan Puluh Kali Per Menit ------------------------------------------------------c. Pernapasan : Dua Puluh Kali Per Menit -------------------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus Sepuluh Per Delapan Puluh mmHg ------------------------------------e. Suhu badan : Tiga Puluh Enam Koma Lima Derajat Celsius ------------------------------------2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Terdapat dua buah luka lecet, luka lecet yang pertama di
kepala bagian belakang tepat di samping daun telinga kanan berbentuk tidak
teratur ukuran panjang dua sentimeter lebar satu sentimeter, yang kedua di
samping kiri bawah dari luka lecet yang pertama berbentuk tidak teratur dengan
ukuran panjang satu koma lima sentimeter lebar nol koma lima sentimeter, kedua
luka tampak bengkak dan berwarna merah kebiruan serta dalam proses
penyembuhan -------------------------------------------------------------------------------------o Wajah : ----------------------------------------------------------------------------------------------a.Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------b.
Pelipis : Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan
-----------------------Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan --------------------------c.Pipi : Kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan --------------------------Kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------d.
Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : warna hitam lurus ----------------------------------------------------------o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------o Selaput biji mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan ------------o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter ------------------

o Pelangi mata : hitam---------------------------------------------------------------------Halaman 3 dari 4 halaman

e.Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ---------------f. Telinga : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------o Lubang telinga : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------g.

Mulut
:
--------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------o Bibir bawah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ----------o Rongga mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------o Selaput lendir mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan o Lidah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga belum tumbuh - Gigi rahang bawah : gigi geligi lengkap, seluruh gigi geraham ketiga sudah
tumbuh ---------------------------------------------------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------f. Dagu : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------------------b. Leher dan dada : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------c. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------------d. Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------e. Punggung : Terdapat tiga buah luka lecet di punggung : luka lecet yang pertama di
punggung atas kiri bentuk tidak teratur ukuran panjang empat
sentimeter lebar nol koma satu sentimeter, luka lecet yang kedua di
daerah punggung tepat di pinggang kanan bentuk tidak teratur dengan
ukuran panjang tiga sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter, luka lecet
yang ketiga di pinggang kiri bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang
tiga koma lima sentimeter lebar nol koma lima sentimeter, dimana ketiga
luka lecet tersebut tampak bengkak dan berwarna merah kebiruan serta
dalam proses penyembuhan --------------------------------------------------------f. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------g. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------o Liang dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------h. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------- Kiri : Terdapat sebuah luka lecet di siku tangan kiri bagian depan sisi dalam
berbentuk tidak teratur ukuran panjang satu koma lima sentimeter

lebar nol koma lima sentimeter luka tampak berwarna merah dan
dalam proses penyembuhan -------------------------------------------------- Kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ---------------------Halaman 4 dari 4 halaman
o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka ----------------------------------------------- Kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------------i. Alat kelamin : Laki laki --------------------------------------------------------------------------o Pelir : Disunat, tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------o Kantung buah pelir : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan, pada
perabaan teraba buah pelir dua buah tidak ada kelainan -----------------------------------2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------e. Tulang tulang punggung : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------f. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------g. Tulang tulang bahu : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------h. Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ---------------------------------------i. Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------

--------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang Laki laki, umur lebih kurang Tiga Puluh Sembilan Tahun,
warna kulit kuning langsat, kesan gizi sedang, pada saat pemeriksaan luar di tubuh orang
tersebut ditemukan adanya luka luka yaitu : ------------------------------------------------------------1. Luka luka lecet di belakang kepala akibat kekerasan tumpul -------------------------------2. Luka luka lecat di punggung dan di daerah pinggang akibat kekerasan tumpul ----------3. Luka lecet di siku tangan kiri akibat kekerasan tumpul ----------------------------------------Dimana luka luka tersebut dapat sembuh sempurna dan luka luka tersebut juga tidak
menghalangi korban untuk melakukan kegiatannya sehari hari dalam mencari nafkah mata
pencahriannya sebagai seorang swasta ---------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------ PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ----------------------------------------------------------------------------------Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes

No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072