Anda di halaman 1dari 5

Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121

Pontianak,

Januari 2014

Nomor : R / 10 / VeR / I / 2014 / RS. Bhayangkara


Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. YESSY MUSPITA
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Jalan Johan Idrus No. 01 Pontianak Kode Pos 78121, melalui
surat tertanggal 07 Januari 2014 Nomor : VER / 08 / I / 2014 yang ditanda tangani oleh
ZUANDA, SH, Pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP 68080392 Jabatan Ka. SPK REGU C
Polresta Pontianak Kota dan diterima hari selasa tanggal 07 Januari 2014, maka dengan ini saya,
dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF MHKes yang merupakan dokter Spesialis Forensik yang
bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda
Kalimantan Barat menerangkan bahwa pada hari selasa tanggal 07 Januari 2014 Jam 17.10 Wib,
di UGD Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah
memeriksa seseorang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan juga telah
dibenarkan oleh orang tersebut : ----------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat Tinggal /Kediaman

: YESSY MUSPITA, ST ----------------------------------------------: PEREMPUAN ---------------------------------------------------------: JAWAI, 20 JULI 1981 ----------------------------------------------: WIRASWASTA ------------------------------------------------------: INDONESIA / MELAYU -------------------------------------------: ISLAM ------------------------------------------------------------------: JL SEI RAYA DALAM 2 KOMP MITRA INDAH UTAMA 3
BLOK D NO. 02 KEL BANGKA BELITUNG DARAT KEC
PONTIANAK UTARA PONTIANAK KALIMANTAN
BARAT -------------------------------------------------------------------

-------- Menurut surat di atas orang tersebut mengalami rasa sakit pada bagian wajah yang diduga
akibat tindak pidana penganiayaan yang terjadi pada hari Selasa Tanggal 07 Januari 2014 sekira
pukul 14.00 Wib di Jl A YANI depan Mesjid Mujahiddin Kec Pontianak Selatan Kota Pontianak
Kalimantan Barat ----------------------------------------------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat dari orang
tersebut telah dianiaya oleh mantan pacar dengan tangan kosong yang terjadi pada hari Selasa
Tanggal 07 Januari 2014 jam 14.00 wib --------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------------Umur : Kurang lebih Tiga Puluh Dua Tahun ------------------------------------------------------Berat badan : Lima Puluh Satu Kilogram ----------------------------------------------------------Tinggi badan : Seratus Enam Puluh Sentimeter ---------------------------------------------------Kesan gizi : Sedang -----------------------------------------------------------------------------------Warna kulit : Kuning Langsat ------------------------------------------------------------------------Ciri rambut : Hitam lurus -----------------------------------------------------------------------------Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar -----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Delapan Puluh Kali Per Menit ------------------------------------------------------c. Pernapasan : Dua Puluh Enam Kali Per Menit -----------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus Sepuluh Per Delapan Puluh mmHg -------------------------------------e. Suhu badan : Tiga Puluh Enam Koma Lima Derajat Celsius ------------------------------------2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------o Wajah : Pipi kiri : Terdapat sebuah luka memar di daerah pipi kiri yang
berbentuk tidak teratur dengan ukuran panjang empat koma lima
sentimeter lebar tiga sentimeter luka tampak bengkak dan berwarna
merah kebiruan ----------------------------------------------------------------------Pipi kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------a.Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------b.
Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : warna hitam lurus ----------------------------------------------------------o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------o Selaput biji mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan ------------o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter -----------------o Pelangi mata : hitam---------------------------------------------------------------------c.Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------

Halaman 3 dari 4 halaman

d.

Telinga
:
------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------o Lubang telinga : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------

e.Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------o Bibir bawah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ----------o Rongga mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------o Selaput lendir mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan o Lidah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga belum tumbuh - Gigi rahang bawah : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga belum
tumbuh ---------------------------------------------------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------f. Dagu : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------------------b. Leher dan dada : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------c. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------------d. Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------e. Punggung : Tidak di temukan adanya luka-luka ---------------------------------------------------f. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------g. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------o Liang dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------h. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------------------------- Kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan
------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka ----------------------------------------------- Kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------i. Alat kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------o Bibir besar : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -----------------------------

o Bibir kecil : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------o Kelentit : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------Halaman 4 dari 4 halaman
2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------e. Tulang tulang punggung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------f. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------g. Tulang tulang bahu : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------h. Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ---------------------------------------i. Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------

--------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang Perempuan, umur lebih kurang Tiga Puluh Dua Tahun,
warna kulit kuning langsat, kesan gizi sedang, pada saat pemeriksaan luar di tubuh orang
tersebut ditemukan adanya luka memar di pipi kiri akibat kekerasan tumpul yang mana luka
memar tersebut dapat sembuh sempurna dan juga luka memar tersebut tidak menghalangi orang
tersebut untuk melaksanakan kegiatannya sehari hari dalam mencari nafkah mata
pencahariannya sebagai seorang wiraswasta ---------------------------------------------------------------

------------------------------------------------ PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes


No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072