Anda di halaman 1dari 5

Halaman 1 dari 4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121

Pontianak,

Januari 2014

Nomor : R / 11 / VeR / I / 2014 / RS. Bhayangkara


Lampiran : Perihal : Hasil VeR an. SITI ANI
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Jalan Johan Idrus No. 01 Pontianak Kode Pos 78121, melalui
surat tertanggal 07 Januari 2014 Nomor : VER / 07 / I / 2014 yang ditanda tangani oleh
ZUANDA, SH, Pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP 68080392 Jabatan Ka. SPK REGU C
Polresta Pontianak Kota dan diterima hari selasa tanggal 07 Januari 2014 Jam 12.50 wib, maka
dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, SpKF MHKes yang merupakan dokter Spesialis
Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak - Biddokkes
Polda Kalimantan Barat menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal 07 Januari 2014 Jam
12.55 Wib, di UGD Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat
telah memeriksa seseorang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan juga telah
dibenarkan oleh orang tersebut : ----------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tgl lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Tempat Tinggal /Kediaman

: SITI ANI ----------------------------------------------------------------: PEREMPUAN ---------------------------------------------------------: SINGKAWANG, 03 JULI 1969 -----------------------------------: SWASTA ---------------------------------------------------------------: INDONESIA / SUKU BUGIS --------------------------------------: ISLAM ------------------------------------------------------------------: GANG JANUR DS ARANG LIMBUNG KEC SUI RAYA
KAB KUBU RAYA KALIMANTAN BARAT -------------------

-------- Menurut surat di atas orang tersebut mengalami rasa sakit pada bagian kepala dan telinga
sebelah kanan yang diduga akibat penganiayaan yang terjadi pada hari Minggu Tanggal 05
Januari 2014 sekira pukul 09.30 Wib di Tkp RM Kiew Tiauw Seroja baru Jl Diponegoro
Pontianak Kec Pontianak Selatan Kota Pontianak Kalimantan Barat ----------------------------------

Anamnese / Riwayat singkat Kejadian : Berdasarkan informasi yang didapat dari orang
tersebut mengaku bahwa telah ditinju oleh teman kerja di tempat kerja pada hari Minggu
Tanggal 05 Januari 2014 jam 14.00 wib --------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 4 halaman

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : ----------------A. IDENTITAS : --------------------------------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Jenis kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------------Umur : Kurang lebih Empat Puluh Tiga Tahun ----------------------------------------------------Berat badan : Tujuh Puluh Kilogram ----------------------------------------------------------------Tinggi badan : Seratus Lima Puluh Satu Koma Lima Sentimeter -------------------------------Kesan gizi : Sedang -----------------------------------------------------------------------------------Warna kulit : Kuning Langsat ------------------------------------------------------------------------Ciri rambut : Hitam lurus -----------------------------------------------------------------------------Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------Ciri ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar -----------------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : Sembilan Puluh Delapan Kali Per Menit ------------------------------------------c. Pernapasan : Dua Puluh Enam Kali Per Menit -----------------------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus Dua Puluh Per Seratus mmHg ------------------------------------------e. Suhu badan : Tiga Puluh Enam Koma Lima Derajat Celsius ------------------------------------2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------o Wajah : Pipi kiri : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan -----------------------Pipi kanan : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------a.Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------b.
Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : warna hitam lurus ----------------------------------------------------------o Bulu mata : warna hitam, lurus --------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------o Selaput biji mata : tidak ada kelainan, pucat -----------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tidak terdapat lingkaran putih penuaan ------------o Pupil mata : bulat, diameter pupil kanan dan kiri lima milimeter -----------------o Pelangi mata : hitam---------------------------------------------------------------------c.Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------

Halaman 3 dari 4 halaman

d.

Telinga
:
------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Terdapat sebuah luka memar di daun telinga
sampai ke bagian dalam tengah telinga kanan bentuk bulat dengan
diameter dua sentimeter tampak bengkak dan berwarna merah ------------o Lubang telinga : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------o Gendang telinga : Utuh tidak ditemukan adanya robekan, tidak ada kelainan --

e.Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------o Bibir bawah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ----------o Rongga mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------o Selaput lendir mulut : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan o Lidah : tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -----------------o Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga belum tumbuh - Gigi rahang bawah : gigi geligi lengkap, gigi geraham ketiga belum
tumbuh ---------------------------------------------------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------f. Dagu : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan -------------------------b. Leher dan dada : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------c. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------o Bahu kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------------d. Perut : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan --------------------------------e. Punggung : Tidak di temukan adanya luka-luka ---------------------------------------------------f. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka -----------------------------------------o Bokong kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------g. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------o Liang dubur : Tidak di temukan adanya luka-luka --------------------------------------------h. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan ------------------------- Kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka, tidak ada kelainan
------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak di temukan adanya luka-luka ----------------------------------------------- Kanan : Tidak di temukan adanya luka-luka ---------------------------------------------

i. Alat kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------o Bibir besar : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------------o Bibir kecil : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------Halaman
4 dari
4 halaman
o Kelentit : Tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada
kelainan
-------------------------

2. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------e. Tulang tulang punggung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------f. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------g. Tulang tulang bahu : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------h. Tulang tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ---------------------------------------i. Tulang tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------

--------------------------------------------- KESIMPULAN : -----------------------------------------------Dari fakta - fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang Perempuan, umur lebih kurang Empat Puluh Tiga Tahun,
warna kulit kuning langsat, kesan gizi sedang, pada saat pemeriksaan luar di tubuh orang
tersebut ditemukan adanya luka memar di daun telinga kanan sampai ke bagian dalam tengah
telinga kanan akibat kekerasan tumpul yang mana luka memar tersebut dapat sembuh dalam
beberapa hari kedepan dan juga luka memar tersebut akan menghalangi orang tersebut untuk
melaksanakan kegiatannya sehari hari dalam mencari nafkah mata pencahariannya sebagai
seorang swasta untuk sementara waktu --------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------ PENUTUP : --------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes


No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072