BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN M DENGAN STEMI DENGAN
TINDAKAN PCI DIRUANG CVCU RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL
ANWAR MALANG
No. Register
Ruang
Tgl MRS/Jam
Tgl Pengkajian Jam
Diagnosa Medis

:
:
:
:
:

11295510
CVCU
9/06/2016 jam 23.30 wib
19/06/2016 jam 07.30 wib
STEMI + PCI

A.PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Biodata Klien
- Nama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Agama
- Suku/Bangsa
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. M
Laki-Laki
54 tahun
Islam
Jawa/Indonesia
SMP
Sopir
Jl diponogoro,Talangsuko,

Turen, Malang
b. Biodata Penanggungjawab
- Nama
: ny. S
- Jenis Kelamin : laki-laki
- Umur
: 70 tahun
- Agama
: Islam
- Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
- Pendidikan
: SMP
- Pekerjaan
: Pedagang
- Alamat
: Jl diponogoro,Talangsuko,
Turen, Malang
- Hubungan dengan klien : Suami Klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemah.
b. Riwayat Petnakit Sekarang
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 09 juni 2016 jam 11.30 wib
klien

akan

pergi

ke

terminal

pada

saat

saat
itu

klien

tiba-tiba

bagian

dada

kiri

merasakan

berat

menjalar

(nyeri)

kepunggung

di

terasa

seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri klien 7-8

nyeri berat, meskipun diistirahatkan nyeri dan
rasa berat pada dada sebelah kiri tidak bisa
hilang, kemudian oleh penumpang klien dibawa ke
puskesmas (),tanpa ada perbaikan kondisi umum ,
oleh pihak puskesmas klien langsung di rujuk ke
rumah

sakit

dr

saeful

anwar

malang.

Klien

sampai di IGD RSSA Malang jam 23.30 setelah

diobservasi
tanggal

dan

juni

diberikan
2016

terapi

jam

05.30

maka
wib

pada
klien

dipindahkan ke ruang CVCU bed 5 yang sekarang

ditemapati klien
2. Keluhan Saat Didata
Klien mengatakan, lemah, cepat lelah, tampak
terpasang kanul nasal 4 lpm, tampak terpasang
kateter dengan UP 150cc.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
seperti

ini

sebelumyna,

klien

juga

mengatakan

kalau klien tidak memiliki tekanan darah tinggi

karena

selama

memeriksakan
kesehatan,
menderita

ini

tidak

tekanan
karena

petnakit

kontrol

darahnya

memang
yang

pernah

klien

berat

atau

kepetugas
tidak

hanya

pernah

batuk

dan

pilek

dan

itupun

biasayna

sembuh

dengan

sendiriyna.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki/perempuan hidup
: Laki-laki/perempuan meninggal
: Klien
: Pernah menderita penyakit yang sama
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
Klien meniliki tujuh orang anak, enam diantaranya
telah menikah dan tinggal terpisah dengan klien,
sementara

klien

tinggal

bersama

istrinya

dan

anaknya yang nomor enam.

Data Psikologis
a. Status emosi
Klien mengatakan menerima keadaannya saat ini dan
berharap

petnakitnya

tidak

menjadi

lebih

parah

sebagaimana yang dialami oleh orang lain, maka

dari itu klien selalu mematuhi setiap tindakan
perawatan dan pengobatan yang dilakukan terhadap
dirinya.
b. Konsep diri
1. Body Image

Klien

memandang

sakit

yang

dirinya

membutuhkan

sebagi

seorang

pertolongan,

yang

sehingga

klien memiliki motivasi yang baik untuk sembuh

2. Self Ideal
Sebagai seorang yang sakit yang membutuhkan
pertolongan kliken mengatakan memiliki kemauan
yang

tinggi

untuk

seperti dulu lagi

3. Self eksteem
Klien mengatakan

sembuh

tidak

dan

merasa

kembali

harga

sehat

dirinya

menjadi rendah karena penyakit adalah sebuah

cobaan dari Allah swt dan setiap orang pasti
pernah mengalami yang namanya sakit hanya saja
yang membedakan adalah berat ringannya penyakit
dan kesabaran
4. Role
Klien

dalam menghadapinya

mengatakan

dihadapinya

dengan

sekarang

klien

penyakit
tidak

bisa

yang
lagi

melaksanakan perannya sebagai seorang suami dan

kepala rumah tangga yang biasanya setiap hari
mencari

nafkah

untuk

kebutuhan

sehari-hari

keluarganya.
5. Identity
Klien mengatakan tidak merasa kehilangan atau
terganggu identitas dirinya sebagai orang tua
ataupun

nenek

dari

cucu-cucunya

identitasnya sebagai warga masyarakat

serta

3. Data Sosial
a. Pendidikan
Klien adalah

seorang

sopir

angkutan

kota

yang

hanya tamatan SMP sehingga dalam kehidupan soaial

klien tidak memiliki status sosial yang tinggi
b. Sumber penghasilan
Klien mengatakan bahwa sumber penghasilan yang
digunakan

untuk

mencukupi

kebutuhan

sehari-hari

adalah dari hasilnya sendiri menjadi sopir yang

rata hasil yang didapatkan adalah 50 puluh ribu
rupiah.
c. Pola Komunikasi
Pola komunikasi

yang

dilakukan

dalam

keluarga

adalah dengan musyawarah dan mufakat pada waktuwaktu

tertentu,

misalnya

sehabis

sholat

magrib

atau isya
d. Peran Sosial
Klien mengatakan tidak memiliki peran strategis
dalam kehidupan bermasyarakat.
4. Data Spiritual
Klien mengatakan selama dirumah sakit tetap dapat
melakukan ibadah

walaupun dengan berbaring serta

tetap berdoa untuk kesembuhan petnakitnya

5. Pola Aktifitas
POLA
AKTIVITAS
1. Pola
nutrisi
- Makan

DIRUMAH
Klien

DIRUMAH SAKIT

mengatakan Klien

makan

kali

makan 3 kali sehari sehari dari menu yang

dengan

jenis disajikan

makanan
lauk
tidak

nasi

pauk,

dan sakit,

rumah
satu

porsi

klien dapat dihabiskan

memiliki tidak

dan

memiliki

masalah

dengan masalah

dalam

hal

makanan serta tidak makanan

memiliki

makanan

pantangan
Klien minum air putih
Minum
-

Minum

7-8

gelas

air

putih

perhari
memiliki

kebiasaan

minum teh atau kopi

2. Eliminasi
- BAB

Klien

4-5

gelas

klien

BAB

sehari

program

pengaturan

cairan .

kali

namun masuk
1 sejak

mengatakan

1 belum

kadang-kadang

sehari,

mendapatkan

mengatakan Klien

kebiasaan
kali

BAB

selama

rumah

sakit

hari

yang

hari, lalu

konsistensi lembek,
warna
bau

kuning
khas

dan
feces

klien tidak meiliki

masalah dalam BAB

Tampak

terpasang

kateter dengan UP 150

Klien
-

BAK

mengatakan

biasa BAK 3-4 kali

perhari

warna

kuning
jernih,

warna

pekat

dan,

kuning
bau

khas

urine.

kadang
bau

klien

khas,
tidak

memiliki
3. Aktivitas

cc,

masalah

dalam BAK
Klien
mengatakan Klien hanya berbaring
biasa

dirumah ditampat tidur ruang

mencari
untuk

nafkah perawatan
kebutuhan dianjurkan

keluarganya

melakukan
berlebihan

dan

tidak
untuk

mobilisasi
karena

masih

pada

proses

pemulihan,
4. Istirahat
/tidur

ADL

dibantu sebagian
mengatakan Klien
mengatakan

Klien

jarang tidur siang dapat

tidur

seperti

dan tidur malam jam pola

tidur

dirumah

21.00

samapi

jam bahkan

lebih,

04.00 subuh, klien sesekali

terbangun

dapat tidur dengan karena

nyenyak
5. Personal
hygiene

kegiatan

tindakan

diruang

rawat
Klien biasa mandi 2 Klien tetap diseka 2
kali

sehari

dan

sore

sabun

dan

pagi kali sehari dan sikat

dengan gigi
sikat

gigi sekali saja

6. Ketergantun Dalam
memenuhi Dalam
gan

namun

seluruh

ADL

pola klien selalu dibantu

aktivitas
dapat

pemenuhan

klien oleh keluarga karena

melakukannya pasien

secara mandiri.

diperbolehkan
melakukan

belum
untuk
ambulasi

secara berlebihan
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
: lemah
b. Kesadaran
: Composmentis GCS : 456
c. Keadaan Fisik
1. Tinggi Badan
: 157cm
2. Berat Badan
: 48kg
d. Tanda-tanda vital
1. Tensi
:118/80mmHg
2. Nadi
:89x/mnt
3. Suhu
:36,70C
4. Respirasi : 22x/mnt
e. Kepala
1. Wajah
Bentuk normochepal, kebersihan baik
2. Rambut

Bersih tidak berketombe

3. Kulit Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada massa pada
kulit kepala
4. Mata
Konjungtiva merah
penglihatan

masih

muda,

sclera

baik,

tidak

tidak

pucat,

ditemukan

kelainan pada mata

5. Hidung
Bersih, tidak ada polip, penciuman baik masih
mampu membedakan bau dan wangi, tidak teraba
massa, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
6. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen, kebersihan
baik, pendengaran mulai berkurang
7. Mulut
Mukosa mulut lembab, bibir tampak lembab, gigi
dan geligi sebagaian telah tanggal
8. Lidah
Bersih,
tidak
ada
hiperemi,
masih

mampu

membedakan beberapa macam rasa

9. Leher
Tidak tampak peninggian JVP
f. Dada dan thorak
1. Inspeksi :Tidak tampak tarikan dinding dada,
tidak terdapat sesak napas
2. Palpasi : Tidak teraba massa, tidak terdapat
nyeri tekan
3. Perkusi : Terdengar suara sonor pada dinding
dada
4. Auskultasi :Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
tunggal
g. Abdomen
1. Inspeksi
abdomen

Bentuk

flat

tidak

ada

distensi

2. Auskultasi

: Bising usus (+), frekwensi 15

kali/menit
3. Perkusi: terdapat

suara

sonor

pada

regio

kuadran bawah dan regio kiri atas serta suara

pekak pada regio kanan atas
4. Palpasi
: tidak teraba adanya
masing-masing

kuadran

tidak

massa

teraba

pada

adanya

pembesaran hati
h. Ekstremitas
1. Atas
Klien mengangkat tangan dengan hati-hati, tidak
terdapat

hemiplegia

kekuatan otot 5
2. Bawah
3. Tidak terdapat

pada

kedua

hemiplegia

pada

ekstremitas,

ekstremitas

kanan, kekuatan otot 5

i. Genetalia
Tidak dilakukan pengkajian
7. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19/06/2016
Pemeriksaan
Enzim jantung
Troponin I

Hasil
12,19 g/dl

378U/L

Nilai normal
Negative < 1.0

39-30

Enzim jantung
-

CK MC

Elektrolit
-

Natrium
Kalium
klotida

131 mmol/L
4,17 mmol/L
100 mmol/L

136-145 mmol/L
3,5-5,0 mmol/L
98-106 mmol/L

8. Terapi
02 4lpm
Infus ns 0,9% 500 cc/24 jam
Injeksi lansoprazole 30 mg
Injeksi furosemid 20 mg
9. Data Senjang
Subyektif
- Klien mengeluh nyeri dada kiri
P :nyeri setelah beraktifitas dan tidak bisa
berkurang dengan istirahat
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : didada kiri
S : Skala berat (7-8)
T : saat aktivitas dan istirahat
- klien mengatakan lemah, cepat lelah.
Obyektif
- klien meringis
- klien tampak lemah hanya berbaring di tempat
tidur.
- TD : 118/80 mmHg
- N : 89x/menit
- R : 22x/menit
- Tampak terpasang kanul nasal dengan 4 lpm
- ADL dibantu
- Klien hanya bedrest ditempat tidur
- Troponin I 12,19 mg
B.ANALISA DATA
Nama
: Tn M
Ruang
: CVCU
No. Register
: 11295510
No
1

Tgl
2

Analisa Data
3
S : klien mengatakan

Etiologi
4
Factor yang

Masalah
5
Resiko

lemah, cepat lelah

O :
- Klien mengataka

dapat

penurunan

cepat lelah dan

-

lemah
Akral dingin
terpasang kateter
dengan produksi

dimodifikasi

curah

(merokok,

jantung

alcohol,

berhubungan

hipertensi,

dengan

diabetes.)

infark otot

urin.
BC : 550 140 = -

410
TD : 118/80 mmHg
N : 89x/menit
R : 22x/menit

Kandungan

jantung

bercampur
dengan darah
Melekat pada
pembuluh darah
Oklusi arteri
koroner
Aliran darah
koroner
menurun
Kematian
jaringan
Penurunan
aliran darah
gagal pompa
ventrikel kiri
penurunan

S : klien mengatakan
lemah, cepat lelah.
O :klien tampak lemah
cepat lelah
- Klien lemah
Klien hanya berdiam
diri ditempat tidur
- klien dibantu untuk
makan minum dan
minum obat.

cardiac output
Factor yang
Ganguan
dapat
dimodifikasi

aktivitas
fisik

(merokok,

berhubungan

alcohol,

dengan

hipertensi,

kelemahan,

diabetes.)

fisik.

Kandungan
bercampur
dengan darah
Melekat pada
pembuluh darah

Oklusi arteri
koroner
Aliran darah
koroner
menurun
Kematian
jaringan
Penurunan
aliran darah
gagal pompa
ventrikel kiri
penurunan
cardiac output
Hipoksia
Kelemahan
Gangguan
aktifitas
fisik

C.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama
: Tn M
Ruang
: CVCU
No. Register
: 11295510
Diagnosa
Keperawatan
1
Resiko

2
Setelah dilakukan

3
1. Auskultasi suara

4
1. Untuk mengetahuisuara

penurunan

tindakan

curah jantung

keperawatan

jantung
2. Batasi aktifitas

jantung tambahan, s3, s4.

2. Untuk meringankan kerja

berhubungan

selama 1 x 24 jam

dengan infark

kriteria :
- Klien

otot jantung

Tujuan

mengerti dan

yang dapat
memperberat kerja
jantung
3. Monitoring ttv
4. Mengedukasi klien

mau minum

dan keluarga klien

obat seumur

untuk terus minum

hidup
Gangguan

Setelah dilakukan

akatifitas

tindakan

fisik

keperawatan

berhubungan

selama 3 x 24 jam

dengan

Rencana tindakan

diharapkan

obat seumur hidup.

1. Monitoring vital
sign
2. Membantu pasien
miring kiri dan
miring kanan.
3. Membantu klien

Rasionalisasi

jantung.
3. Untuk memantau cardiac
output
4. Untuk mencegah kekambuhan

1. Untuk monitoring vital sign

klien
2. Membantu mobilisasi klien
3. Untuk monitoring vital sign
klien

kelamahan

mobilisasi klie

makan, minum dan,

fisik

klien terpenuhi

minum obat.

dengan kriteria
hasil:
- Klien
meningkat
dalam
aktifitas
fisiknya

D.IMPLEMENTASI
Nama
: Tn M
Ruang
: CVCU
No. Register
: 11295510
N
o
1
1

Tgl

No. Dx

Implementasi

Paraf

2
19/06/11

3
I

Auskultasi suara

jantung
Batasi aktifitas
yang dapat
memperberat kerja

jantung
Monitoring ttv
Lakukan
penilaian

sirkulasi ferifer
Edukasi klen untuk

II

minum

obat

seumur

hidup
-

Monitoring vital

sign
Membantu pasien
miring kiri dan

II

miring kanan.
Membantu
klien
makan,

minum

dan,

minum obat

Monitoring vital

sign
Membantu pasien

miring kiri dan

-

miring kanan.
Membantu
klien
makan,

minum

dan,

minum obat

E.EVALUASI
No
1
1.

Tgl
2
19/6/1
6

No. Dx
3
I
S :
-

Evaluasi
4
Klien mengatakan faham dan mau
meminum obat dengan rutin

O :
-

II

A
P
S
O

Bunyi jantung normal S1, S2 tunggal

tidak ada bunyi jantung tambahan.
- Klien faham dan mau meminum obatnya
dengan rutin dirumah.
TD
: 118/80 mmHg
N
: 80 x/menit
Suhu : 360C
R : 22 x/menit

: Masalah teratasi semua

: intervensi dihentikan
:
: klien dibantu dalam berpindah miring
kiri miring kanan, makan, minum dan,
minum obat.
TD : 118/80 mmHg
N : 80 /menit
S : 36 0C
RR : 22 /menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

II

S :
O : klien dibantu dalam berpindah miring
kiri, miring kanan, makan, dan minum
obat
TD : 110/80 mmHg
N : 90 /menit
S : 36,5
RR : 20 /menit
A : masalah teratasi semua
P : intervensi dihentikan