BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA

Khusus Kepanitraan Klinik

Hari Senin Tanggal 26 Mei 2016

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA

: Evi Febrianti Alwi

NAMA PASIEN

: Ny.HAPSAH

(dengan nama ayah/ marga

: Tn. MANSYUR

No. Status / No. registrasi

: 05 34 58

Masuk RS

: 26 MEI 2016

Nama

: HAPSAH

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/ Tanggal lahir

: Sidrap,11-08-1966

Umur

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Warga Negara

: INDONESIA

Suku Bangsa

: Bugis

Pekerjaan

:PNS

Alamat

: Jl.Benteng II No.8A
Kel/Desa Anaiwoi Kec.Kadia Kota/ Kab. Kendari

Dikirim Oleh

: Datang Sendiri

Dokter yang Mengobati

: dr. Junuda RAF, M.Kes, Sp.KJ

Diagnosa Sementara
Gejala-gejala utama

: Depresi sedang dengan gejala somatic (F 3 2.1.1)

: Susah Tidur

LAPORAN PSIKIATRIK
I.
A. 1
2

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama dan Alasan MRSJ : Sulit Tindur
Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan gejala
:
Pasien dating sendirian ke Poli RSJ Kendari dengan keluhan sulit tidur sejak 10 tahun
yang lalu.Pasien pernah berobat tetapi terputus.Saat bangun pagi pasien merasa lemas dan
loyo.Saat tengah malam (jam 12 malam hingga pagi) kaki terasa dingin dan lutut
bergetar.Selain itu,tengah malam juga pasien sering gelisah.Nafsu makan baik,pasien juga
masih menjalankan shalat 5 waktu.Pasien adalah seorang Bidan dan memiliki klinik
sendiri.Pasien biasa membantu persalinan hingga tengah malam.selama ini pasien tidak
pernah mendengar bisikan-bisikan ataupun baynagn-bayangan aneh yang di lihat.saat berada
di rumah pasien tidak dapat mengendalikan emosinya ketika lagi marah dan kadang-kadang
meledak-ledak.pasien memiliki riwayat penyakit seperti : Hipertensi, Pembesaran
Jnatung,Diabetes mellitus, dan asam urat.Penyakit ini telah lama di derita sekitar 5 Tahun
yang lalu.Pasien berobat rutin tetapi penyakitya masih sering kambuh.Selama di diagnosis
penyakit demikian pasien jadi tergantung sama obat-obatan tersebut.Pasien pernah
memukul-mukul betisnya karena jengkel dengan penyakitnya yang tidak kunjung sembuh
dan harus kontrol setiap bulan.Pasien kadang merasa lelah karena harus minum obat
tersebut.Pasien mendapat dukungan penuh terhadap penyakitnya dari suami,anak,dan orangorang terdekatnya.Saat ini,Pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anak diantaranya 1
laki-laki dan 2 perempuan.Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara.Pasien memiliki
hubungan yang baik dengan angota keluarga yang lain.

B. 3

C. 4

Hendaya Disfungsi
:
Hendaya sosial
: Tidak ada
Hendaya pekerjaan
: Ada, sejak sakit pasien sulit berkonsentrasi
Hendaya waktu senggang
: Tidak ada
2. Faktor stress psikososial
: Selalu mencemaskan penyakit yang sedang di derita
3. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya :
Tidak ada
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat fisik
: Hipertensi, DM,Pembesaran jantung,asam urat
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
: Tidak ada
3. Riwayat
gangguan
psikiatrik : ada
sebelumnya
Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat pranatal dan perinatal

Pasien lahir dengan bantuan dukun BB

lahir normal & tidak ada cacat bawaan
saat lahir

2.

Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)

Pasien tinggal bersama orang tuanya

Pasien berkembang seperti anak-anak
pada umumnya

3.

Riwayat masa kanak pertengahan (Usia 4-11

Mempunyai hubungan yang baik dengan

orang-orang di sekitarnya

Pasien melanjutkan perkuliahaan sampai

D3 Kebidanan

tahun)

4.

Riwayat masa kanak akhir

(Usia 12-18

tahun)

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan
b. Riwayat pekerjaan
c. Riwayat pernikahan

:
:
:

D3 Kebidanan
Bidan di RSUB Kendari
Pasien menikah atas dasar suka sama suka dan
sampai sekarang pernikahannya berjalan baik

d. Riwayat

Pasien masih menjalankan Shalat 5 waktu

spiritual
e. Riwayat forensik
6. Riwayat kehidupan keluarga

:
:

Tidak ada
Pasien merupaka anak kedua dari 4
bersaudara.Pasien memiliki hubungan baik
dengan keluarganya.pasien menikah atas dasar
suka sama suka dan tidak dengan paksaan.pasien
juga telah memiliki 3 orang anak

7. Riwayat kehidupan sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama anak dan

suaminya.Hubungan dengan keluarga lain
baik,pasien dapat besosialisasi dengan baik
terhadap orang lain

8. Persepsi pasien tentang diri dan

Pasien sadar akan penyakitnya dan ada motivasi

kehidupannya

II.

kehidupan

untuk sembuh.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (Tgl Pukul)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan umum

: Pasien menggunakan pakaina dinas berwarna

2. Kesadaran
3. Perilaku dan Afek

putih dan memakai jilbab

: composmentis
: Baik

Psikomotor
4. Pembicaraan
5. Sikap terhadap

: relavan
: kooperatif

pemeriksa
B. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati
1. Mood
: Eutimia

2. Ekspresi afektif
: Luas
3. Keserasian
: Serasi
4. Afektif
:
5. Empati
: Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan umum:
2. Orientasi
a. Waktu
: Baik
b. Tempat
: Baik
c. Orang
: Baik
3. Daya ingat
a. Panjang
: Baik
b. Sedang
: Baik
c. Pendek
: Baik
4. Daya konsentrasi dan Perhatian : Baik
5. Pikiran abstrak
: Baik
6. Bakat kreatif
: Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Tidak ada
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derialisasi
: Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas
: Baik
b. Kontinuitas
: Baik
c. Hendaya bahasa
: Tidak ada
2. Daya ingat
a. Preokupasi
: Tidak ada
b. Gangguan isi pikir : Tidak ada
c. Pendek
:
F. Pengendalian impuls
: Baik
G. Gangguan Persepsi
1. Norma sosial
: Baik
2. Uji daya nilai
: Baik
3. Penilaian realitas
: Baik
4. Tilikan
: Derajat 6,menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya di sertai motivasi untuk mencapai
perbaikan

H. Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya
III.
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A.

Status Internus

Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
IMT

:
:
:
:
:
:
:

160/100
94 x/ menit
20 x/ menit
36.7 oC
30.89 Kg/ m2 (0B II)
157 cm
76 Kg

Tinggi Badan
B.
IV.

Berat Badan
Status Neurologis

: Pupil BUlat Bokor

Refleks fisiologi dbm
Refleks patologis tidak ditemukan
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Ny.H, 50 Tahun menikah,PNS,Islam,Bugis, datang Sendiri ke poli
psikiatri RSJ Kendari dengan keluhan sulit tidur . Keluhan ini sudah
pernah dirasakan sejak 10 tahun yang lalu. Pasien pernah berobat tetapi
terputus.Saat bangun pagi pasie merasa lemas dan loyo. Saat tengah
malam (jam 12 malam hingga pagi) kaki terasa dingin dan gemetar. Pasien
juga merasakan gelisah. Nafsu makan baik, Shalat 5 waktu. Pasien adalah
seorang bidan dan memiliki klinik sendiri. Pasien biasa membantu
persalinan hingga tengah malam. Saat berada di rumah pasien tidak dapat
mengendalikan emosinya ketika lagi marah dan meledak-ledak. Pasien
memiliki riwayat penyakit ini telah lama di derita dan pasien berobat
secara rutin tiap bulan.Pasien pernah memukul-mukul betisnya karena
jengkel dengan penyakit yang tidak kunjung sembuh.
Terdapat kendala pekerjaan,pemeriksaan status mental didapati
kesadaran composmentis,mood eutimia,afek luas ,daya ingat baik,dan titik
derajat 6.Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada region

V.

abdomen.
EVALUASI MULTIAKSIAL

: Berdasarkan hasil anamneas didapatkan adanya gejala klinis yang

bermakna yaitu sulit tidur. Terdapat kendaya pekerjaan sehingga di
golongkan dalam gangguan jiwa
Dari amnesis dan pemfis tidak didapatkan gangguan sistemik atau
organ lainnya yang dapat menyebabkan disfungsi otak sehingga
dapat digolongkan dalam gangguan jiwa non organic
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan
adanya 3 gejala utama depresi yaitu afek depresi,kehilangan minat
dan kekurangan energy serta terjadi penurunan konsentrasi, susah
tidur dan perasaan putus asa
Berdasarkan hasil uraian diatas maka dapat disimpulkan diagnose
pasien adalah depresi sedang,dengan gejala somatic (F 3 2.11)
: Berdasarkan hasil anamnesis tidak dittemukan gangguan kepribadian
maupun retardasi mental sehingga di kategorikan kedalam ekstropert.

Aksis I

Aksis II
Aksis III

Hipertensi , pembesaran jantung, diabetes mellitus,asam urat.

Aksis IV

Aksis V

Pasien selalu memikirkan penyakitnya yang tak kunjung sembuh dan

harus rutin control.
GAF Scale 70-61,beberapa gejala ringan dan menetap ,disabilitas
ringan dalam fungsi ,secara umum masih baik.

VI.

DAFTAR PROBLEM :

Organobiologik : Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehinnga membutuhkan

Psikofarmako
Psikologik

: Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga

membutuhkan psikoterapi

Sosiologik

: terdapat hendaya social, pekerjaan, dan waktu senggang sehingga

membutuhkan sosioterapi.

VII.

PROGNOSIS

A. Faktor
pendukung
B. Faktor

: Motivasi dari diri pasien untuk sembuh.

Keluarga yang mendukung pengobatan pasien.

: Tidak ada

penghambat
VIII. RENCANA TERAPI
C. Psikofarmaka
D. Psikoterapi
E. Sosioterapi
IX.

: Alprazolam 0.5 mg 1x1

: Amifrypilin 25 mg 2x1
: Memberi penjelasan kepada keluarga dan lingkungan

mengenai kondisi pasien

PEMERIKSAAN PENUNJANG

F. Fisik-biologis
: Tidak ada
G. Psikometri
: Tidak ada
X.
DISKUSI
Episode depresif (F.32)
Gejala utama (pada derajat ringan,sedang,berat)
Efek depresif
Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurangnya energy yang menuju menungkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas
Gejala lainnya
Konsentasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Pandangan masa depan yang suram atau pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut di perlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode
lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung
cepat
Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat
(F32.2)hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama).Episode
depresif berikutnya harus diklasidikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan
depresif berulang (F33.1)
Episode depresif sedang (F32.1).dengan gejala somatic (F32.11).
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada
episode depresif ringan (F30.0)
Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya.
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social ,
pekerjaan dan urusan rumah tangga.
XI.

FOLLOW UP