BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

Khusus Kepanitraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA

Tanggal 7 April 2016

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA

: Milawati Yusuf

NAMA PASIEN

No. Status / No. registrasi

Masuk RS

Nama

Jenis Kelamin

Tempat/ Tanggal lahir

Umur

Status Perkawinan

Agama

Warga Negara

Suku Bangsa

Pekerjaan

Alamat

Dikirim Oleh

Dokter yang Mengobati

: dr. Junuda RAF, M.Kes, Sp.KJ

Diagnosa Sementara
Gejala-gejala utama

:
:

LAPORAN PSIKIATRIK

I.

RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan gejala
:
2. Hendaya/ disfungsi
:
Hendaya sosial
:
Hendaya pekerjaan
:
Hendaya waktu senggang :
3. Faktor stress psikososial
:
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya :
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat fisik
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
3. Riwayat gangguan psikiatrik
sebelumnya
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat pranatal dan perinatal
2. Riwayat masa kanak awal

:
:
:

:
:

(Usia 1-3 tahun)

3. Riwayat masa kanak pertengahan

(Usia 4-11 tahun)

4. Riwayat masa kanak akhir

(Usia 12-18 tahun)

5. Riwayat masa dewasa
a.
b.
c.
d.

Riwayat pendidikan
Riwayat pekerjaan
Riwayat pernikahan
Riwayat kehidupan

:
:
:
:

spiritual
e. Riwayat forensik
:
6. Riwayat kehidupan keluarga :
7. Riwayat kehidupan sekarang :
8. Persepsi pasien tentang diri
:
II.

dan kehidupannya
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (Tgl Pukul)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan umum
2. Kesadaran
3. Perilaku dan Afek Psikomotor

:
:
:

III.

4. Pembicaraan
:
5. Sikap terhadap pemeriksa
:
B. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati
1. Mood
:
2. Ekspresi afektif
:
3. Keserasian
:
4. Afektif
:
5. Empati
:
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan umum:
2. Orientasi
a. Waktu
:
b. Tempat
:
c. Orang
:
3. Daya ingat
a. Panjang
:
b. Sedang
:
c. Pendek
:
4. Daya konsentrasi dan Perhatian :
5. Pikiran abstrak
:
6. Bakat kreatif
:
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
:
2. Ilusi
:
3. Depersonalisasi
:
4. Derialisasi
:
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas
:
b. Kontinuitas
:
c. Hendaya bahasa
:
2. Daya ingat
a. Preokupasi
:
b. Gangguan isi pikir :
c. Pendek
:
F. Pengendalian impuls
:
G. Gangguan Persepsi
1. Norma sosial
:
2. Uji daya nilai
:
3. Penilaian realitas
:
4. Tilikan
:
H. Taraf dapat dipercaya
:
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A. Status Internus

Tekanan darah

:
:
:
:
:

Nadi
Pernapasan
Suhu
IMT
B. Status Neurologis
IV.
V.

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
M
M
M
M
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
DAFTAR PROBLEM :
Organobiologik : Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehinnga
membutuhkan psikofarmako
Psikologik : Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga membutuhkan
psikoterapi
Sosiologik : terdapat hendaya social, pekerjaan, dan waktu senggang sehingga

VII.

membutuhkan sosioterapi
PROGNOSIS

A. Faktor pendukung
B. Faktor penghambat
VIII. RENCANA TERAPI

IX.

X.
XI.

:
:

C. Psikofarmaka
:
D. Psikoterapi
:
E. Sosioterapi
:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
F. Fisik-biologis
G. Psikometri
DISKUSI
FOLLOW UP

:
: