JORNADA DE ACTUALIZACION EN

NEONATOLOGIA

MICROPREMATURO
Noviembre 2012

JORNADA DE ACTUALIZACION
EN NEONATOLOGIA

DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGA HOSPITAL PEREIRA ROSSELL

Prof. D Borbonet
SERVICIO DE RECIN NACIDOS HOSPITAL PEREIRA ROSSELL
Dra. B. Ceruti
Asplanato, F. - Roca, C. - Brandariz, M. - Ruffo, R. - Taboas, S.
Guidobono, R. - Latoff, M. - Martnez, C. - Medina, E. - Osta, C. - Repetto, M.

Cancela, M

NOVIEMBRE 2012

JORNADA DE ACTUALIZACION
EN NEONATOLOGIA

Introduccin.
Los cuidados intensivos brindados
a este grupo neonatal se somete a
continua revisin por expertos.
Cual es la conducta adecuada
para tratar al prematuro extremo sin
daarlo?

JORNADA DE ACTUALIZACION
EN NEONATOLOGIA

OBJETIVOS:
Promocin de buenas prcticas basadas en la
evidencia con el fin de disminuir la mortalidad y
morbilidad en esta poblacin
Disminucin de la infeccin intrahospitalaria
Manejo adecuado de la ventilacin y
oxigenoterapia
Inicio precoz y adecuado de la nutricin

JORNADA DE ACTUALIZACION
EN NEONATOLOGIA

Con mas frecuencia de lo que imaginamos,

es en los pequeos detalles donde est la
diferencia entre el xito y el fracaso, entre la
mediocridad y la excelencia
Aristteles

ATENCIN INMEDIATA
El equipo perinatal
coordinar la atencin de
todo nacimiento de un
recin nacido de muy muy
bajo peso al nacer.
Pautar la conducta con
relacin a oportunidad de
nacimiento, va, tipo de
anestesia, maduracin
pulmonar etc.

Comunicacin por parte del

equipo perinatal a los padres
sobre pronstico
especficamente sobre la
situacin de cada nio.
Posibilidades tanto de
sobrevida como de secuelas y
mortalidad
El equipo neonatal debe
prepararse para recibir al RN.

PROTOCOLO DE ATENCIN

RECEPCIN
INTERNACION EN CTI

RECEPCIN

Cuna radiante con sensor de

temperatura de piel.
Laringoscopio y SET N 2,5
(doble luz).
Reanimador neumtico
neonatal que se opera
manualmente tipo neopuff.
Pieza nasal adecuada al peso
para CPAP nasal (N 6)
Saturmetro
Campos o toallas estriles
precalentados (36-37C)
Balanza precalentada.

Bolsas plsticas transparentes

sometidas a desinfeccin
qumica Gorro de algodn o de
lana limpio.
Jeringa para gasometra de
cordn heparinizada
Guantes estriles.
Cinta adhesiva hipoalrgica
Catteres umbilicales nmero
2.5 -3,5F doble lumen para usar
solamente en caso de
reanimacin.
2 pinzas de cordn
Sondas gstricas (verdes,
amarillas)

RECEPCIN

Bandeja de recepcin:
Equipo estril para la recepcin.
Bolsas plsticas transparentes con cierre a nivel del cuello
estriles o sometidas a desinfeccin qumica.

El personal de ms experiencia debe ser el que

conduzca la reanimacin.

RECEPCIN

Recibir el RN en bolsa plstica que lo cubra hasta el cuello

sin secarlo. Por fuera de sta envolverlo en campos
estriles precalentados. Estimular suavemente.

Dejar cordn largo que sobresalga por la bolsa plstica

lateral al cuello.

Palpacin del cordn umbilical para detectar vitalidad del

recin nacido.

Ligadura del cordn entre los 30 -45 segundos de vida

con doble pinzado.

RECEPCIN

Se colocar sobre la termocuna con gorro de algodn o

lana limpio.

Colocar saturmetro pre ductal ( mano derecha).

Colocar hidrocoloide extrafino en la zona donde se fijar la

SET, y en la zona donde se colocara el sensor del
saturmetro.

A todos se les realizar gasometra arterial de cordn con

doble pinzado.

RECEPCIN

INTUBACIN
Intubacin en todos los RN menor o igual a 27 semanas
y/o menor de 750 gr. (independientemente del APGAR) con
SET N 2.5 de doble luz (menor calibre dificulta la
aplicacin del surfactante y el manejo ventilatorio
posterior)

Recepcin

En CTI:
dinmica respiratoria.
precoz
CPAP nasal

RECEPCIN

En los RN entre 750 y 1000 gr. y/o mayores de 27

semanas la conducta depender de la evaluacin:

o respiracin espontnea,
o frecuencia cardiaca mayor de 100 pm
o saturacin en ascenso o mayor de 80%.

En base a dicha evaluacin se decidir conducta

(CPAP, AVM, o VEA)

RECEPCIN

VENTILACIN PROTECTORA

Pocos minutos de estrategia equivocada en sala de

partos
puede desencadenar una serie de
mecanismos en cascada imposibles de cambiar una
vez iniciados

RECEPCIN
VENTILACIN PROTECTORA
Administrar gases calentados y humidificados
Medir la Fi02 administrado y la saturacin.
Descender la Fi02 par mantener la saturacin menor
a 95%
Medir la presiones en la va area
Usar PEEP
No usar presiones inspiratorias mximas (PIM) muy
altas y descenderla en cuanto mejore
Evitar que el trax se expanda excesivamente.

RECEPCIN

Las presiones inciales:

PIM de 16 - 18 (eligiendo la menor que comience
a expandir el trax teniendo en cuenta que las
primeras respiraciones pueden requerir de
presiones mas altas)
PEEP de 6 cm. de H20

Frecuencia 40 pm.
Fi02 necesaria para mantener una saturacin
entre 90- 95%

RECEPCIN

Si es necesario realizar cateterismo venoso umbilical solo

para reanimacin, hacerlo a travs de un orificio pequeo
de la bolsa plstica.

Traslado al CTI en el menor tiempo posible.

En todos los casos enviar la placenta a anatoma

patolgica.

Cultivar la placenta y/o anexos.

INGRESO A TERAPIA INTENSIVA

Traslado a CTI con mdico y licenciada. (de preferencia el

mdico y licenciada de CTI, que van a continuar la asistencia).

Se debe ventilar siempre con posibilidad de fijar PIM - PEEPFi02- flujo- frecuencia- y humificacin del gas inspirado.

Saturmetro

INGRESO A TERAPIA INTENSIVA

En el caso de tener reanimador neumtico neonatal que se

opera manualmente tipo neopuff, se fijar la PIM y PEEP.

Para el tiempo inspiratorio seguir la regla respiro (tiempo

inspiratorio) y espiro 2-3 (tiempo espiratorio)

CUIDADO:
o
La FiO2 en el neopuff es del 100% si no se tiene
mezclador.
o
No tiene humidificacin

INTERNACIN EN CTI

El rea dentro del CTI para la atencin de estos RN debera estar

lejos de la zona de circulacin, ventanas, puerta y del aire
acondicionado; con pileta de lavado de manos prxima.

La temperatura ambiental del CTI deber estar entre 24 26 C

Durante los primeros das de vida se recomienda que la relacin

enfermera- paciente sea de acuerdo a la categorizacin del
paciente (situacin clnica, y la estabilidad del paciente)
pudiendo llegar a ser de incluso 1 a 1.

El cred y la vitamina K i/v se har en CTI

INTERNACIN EN CTI

No sacarlo de bolsa plstica hasta que se encuentre en la

incubadora en CTI.

Ser colocado en incubadora de doble pared, con servocontrol

y humidificador.

La humidificacin ser del 80 - 85 % en la primer semana.

Los PEG requieren menos humedad.

HIPOTERMIA AL INGRESO

La temperatura de la incubadora debera ser 1-2 grados por

encima de la temperatura real del RN.

Colchn trmico

El registro de temperatura cutnea dado por el sensor del

servocontrol en planilla de enfermera durante la hipotermia
deber efectuarse cada 15 minutos, hasta lograr la normotermia.

El control de temperatura con termmetro se realizar cada 4

horas.

El sensor de temperatura deber colocarse en hipocondrio o

flanco.

CATETERISMO UMBILICAL

Utilice campo de nylon estril fenestrado donde solo le permita

aparecer el mun del cordn, sobre campo estril que cubre
todo el recin nacido.

Se har la higiene del mun del cordn umbilical con

clorexidina alcoholica al 0,5% (en vehculo hidro-alcohlico) dos
aplicaciones de 10 segundos o una de 30 segundos.

La clorexidina jabonosa no debe utilizarse en el recin nacido

porque su concentracin es mucho mayor y solo sirve para el
lavado de manos.

ACCESOS VASCULARES

Se recuerda que la clorhexidina es txica por lo que se aconseja

aplicarla en la mnima extensin necesaria. Desinfeccin slo del
mun, no de la piel.

Colocar va venosa perifrica profunda cuando el estado

respiratorio sea estable y la piel est sana y madura, luego del 5 a
7 das de vida. Analgesiar el recin nacido durante el
procedimiento.

Retirar el catter umbilical arterial cuando est estable del punto

de vista ventilatorio y hemodinmico.

Retirar la VVPP cuando el paciente reciba 120 cc/kg/da va oral.

Ventilacin

ESTRATEGIA VENTILATORIA

1. AVM breve, protegiendo el pulmn en desarrollo (parmetros y

FiO2 mnima necesaria).
2. Extubacin precoz.
3. CPAP nasal a todos con PEEP (5 8 cmH2O), eventualmente
CPAP ciclado (ventilacin mandatoria intermitente nasal).
4. Mantenimiento del CPAP nasal : cuidados del CPAP nasal
(curva de aprendizaje imprescindible) + aminofilina.

ESTRATEGIA VENTILATORIA

Comprobar la ubicacin de
la SET (6 + pexo (kg).

Modalidad: ventilacin
sincronizada con el paciente
(SIMV)

Gases humidificados y
calentados (37C) siempre.

Monitoreo de la
saturacin/FiO2. Saturacin
objetivo 90% y 95%.
Mantener alarmas en ese
rango ENCENDIDAS (FiO2
21% apagar alarma de
mxima).

Evitar aspiracin en las

primeras 24 hs. Solo de
necesidad. Favorecer el uso
de sistema cerrado de
aspiracin.

No ventilar con Ambu .

Utilizar ventilacin manual
del respirador.

No midazolam ni relajacin
muscular.

PARAMETROS de AVM DE inicio:

PIM menor de 16 -18 cm H2O para lograr un VC de 4 a

5ml/k. Movimiento mnimo del trax y auscultacin
simetrica.
PEEP: 5 a 7 cm. H2O.
FR: 40 inicialmente. Ajustando de acuerdo a pCO2.
TI: 0.30 seg.
FIO2: necesaria para saturacin entre 90 - 95%
Flujo: 6 a 8 l/min. Usar el mnimo flujo para lograr la PIM
deseada (evita el volutrauma y barotrauma).

No hay recetas, hay que estar al lado del paciente para

intentar darle lo que necesita.

Administracin de surfactante:

INDICACIONES DE LA PRIMERA DOSIS

A todos los recin nacidos PT < 1000g que requieren AVM.

Lo mas precozmente en cuanto se intube al nio, ideal en

las primeras 1-2 horas de vida (en caso de hipotermia del
paciente puede administrarse igual)

Administracin de surfactante:

CONTRAINDICACIONES
Siempre valorar riesgo y beneficios antes de
decidir no administrar surfactante (segunda
opinin).
Hemorragia pulmonar?,
Presencia de fuga area (neumotrax y enfisema
intersticial) ?
La hipotermia no contraindica la administracin de
surfactante.

Administracin de surfactante:
TCNICA

Reconfirmar posicin de la SET.

El Surfactante debe administrarse a temperatura ambiente o a

37C.

Administracin en uno o dos bolos controlando tolerancia al

procedimiento (cada de saturacin y frec. cardiaca por
obstruccin transitoria de SET)

NO aspirar SET (excepto sospecha o diagnstico de obstruccin

de SET).

Descenso de parmetros

El mdico y la enfermera deben permanecer al lado de la

incubadora hasta que el paciente se estabilice y se
desciendan los parmetros ventilatorios.

Descender la PIM 2 cm de H20 por vez (PIM no menor 12

cm de H2O).
Siempre mantener la PEEP.
Control con gasometra a los 30 minutos de la dosis y
RXTX a las 2 horas de la dosis.

Administracin de surfactante:

REPETICIN DE DOSIS
Entre las 4 a 6 horas siempre que lo necesite.

Criterios de repeticin de dosis

FiO2

> 0.30

PMVA

> 6 cmH2O

Saturacin (PaO2)
RX post primera dosis

90 95% (50 80 mmHg)

Hipoventilacin + broncograma areo.

Objetivo: extubacin
Parmetros ventilador
PMVA
FiO2
FR

6 cm H2O
0.30
< 30

Objetivos gasomtricos
pH

> 7.20 (ideal > 7.25 7.35)

PaO2

50 80 mmHg (no < 40

mmHg)

PaCO2

45 55 mmHg

Situacin clnica
Esfuerzo respiratorio presente y eficaz

Estabilidad clnica y metablica

NO es necesario esperar carga de aminofilina.

Trastornos hemodinmicos

TRASTORNOS HEMODINMICOS

La definicin ms precisa de hipotensin se refiere al nivel de

presin arterial por debajo de la cual se pierde el flujo sanguneo
necesario en los rganos vitales. Como el flujo a los tejidos es
difcil de medir en la prctica clnica, (como por ejemplo el flujo
de la vena cava superior) se utiliza la medida de la presin
arterial, de preferencia PA invasiva por cateterismo arterial
umbilical.

Existen tablas con valores de presin arterial segn la edad

gestacional y edad postnatal. (tabla de Evans).

CRITERIOS HEMODINMICOS

1.

2.

Criterios de hipotensin: (PA invasiva)

PAM edad gestacional.
PAM < 30 mmHg
PAM < p5 para EG de acuerdo a tablas para EG y peso al nacer.
Criterios de inestabilidad hemodinmica:
Perfusin perifrica: tiempo de recoloracin > 1 segundo y < 3
segundos. Frialdad generalizada, imposibilidad de regular
temperatura. Piel plida, fra, vasocontrada.
Perfusin renal : No inicio de diuresis.
Circulacin perifrica: latacidemia en ascenso mantenida, acidosis
metablica o mixta mantenida.
Ecocardiograma funcional: disfuncin miocardica, hipovolemia,
hipertensin pulmonar, DAP significativo.

Presin arterial en PT < 1000g

La causa de la hipotensin
arterial en el prematuro
extremo es la alteracin de la
regulacin vasomotora
perifrica.
Rara vez la hipovolemia
absoluta es causa de
hipotensin en el perodo
neonatal inmediato.
Evitar la utilizacin de carga
de volumen con cristaloides
o coloides (> riesgo de BDP y
hemorragia intraventricular)

Seri I, Evans J. Current Opinion in Pediatrics 2001, 13:116-123

TRASTORNOS HEMODINMICOS

La hipotensin arterial es una manifestacin tarda de los

trastornos hemodinmicos, y puede estar causada por diferentes
elementos no vinculados con shock.

Evitar la utilizacin de carga de volumen con cristaloides o

coloides en estos nios dado que aumenta la incidencia de
broncodisplasia y hemorragia intraventricular.

TRASTORNOS HEMODINMICOS
(RECOMENDACIONES)

Primeras 24 hs de vida:
Riesgo de descompensacin hemodinmica debido a
incapacidad del miocardio inmaduro para bombear
contra la resistencia vascular perifrica elevada.
En situacin de descompensacin hemodinmica,
y en los menores de 27 semanas se recomienda
comenzar con dobutamina.

TRASTORNOS HEMODINMICOS
(RECOMENDACIONES)

Si la descompensacin hemodinmica aparece luego

de las 24hs de vida, al descender la resistencias
vasculares perifricas, se recomienda el uso de
dopamina como tratamiento de eleccin.
Se adecuaran las dosis segn respuesta teraputica.

MANEJO DEL MEDIO INTERNO

OBJETIVOS

Variacin esperada de peso

Perdida de peso < 10 15% en las primeras 72 hs de
vida.
Recuperar el peso del nacimiento entre los 14 y los 21
das de vida.

Balance hidroelectroltico
La humidificacin ser del 80 - 85 % en la primer semana.
Volumen: < de 750 g = 80 ml/kg/da; > de 750g = 70 ml k da.
Inicio de AA (2 g/kg/da) y glucosa (4-6 mg/kg/min) en las
primeras horas de vida.
Ajustar aporte (por peso al nacimiento) mediante balance
estricto cada 6 8 o 12 hs ( peso)
Prevencin y diagnstico de alteraciones de la glucemia,
natremia, potasio , calcio, etc.

CALCULO DE APORTES

Recordar que en esta evaluacin para adecuar los aportes

tener en cuenta:
Peso.
Densidad urinaria debe mantenerse entre 1008 a
1015.
Relacin diuresis /ingresos debe estar entre 0,5 a 0,9
una vez establecido el ritmo diurtico (Sin glucosuria)
Sodio plasmtico para guiar la reposicin de lquidos (<
135 mEq/lt = volumen, > 145 mEq/lt = volumen)

Nutricin
Nutricin parenteral precoz. AA :llegar
rpidamente a 3 g/kg/da.
Nutricin enteral mnima o trfica (10 a 20
ml/kg/da) precoz (entre las 24 48 de vida) con
PO.
Nutricin enteral nutritiva. Buscando llegar
alas 120 140 cal/kg/da de aporte calrico
para lograr un incremento ponderal de 15 a 20
g/kg/da.
Control estricto de la curva de peso.

Prevencin de infecciones
Lavado de manos y alcohol gel antes de tocar al paciente.
Minimizar la manipulacin y los procedimientos invasivos.

Utilizar siempre tcnicas aspticas.

Cuidado de la piel y mucosas.
Uso racional de ATB.
Inicio precoz del va enteral ( leche de madre trfica)

Factores de riesgo
Corioaminionitis o
RPM mayor de 18 h o

Paraclnica
Hemocultivo al
nacer

Tratamiento
Ampicilina
Gentamicina

Indicacin de profilaxis
Hemograma y PCR
para SGB que no se pudo a las 6-12 horas
realizar

Hemocultivo
positivo

Cultivo negativo, recin

nacido permanece
asintomtico, paraclnica
que sugiere infeccin.

Cultivo negativo, recin

nacido permanece
asintomtico con
paraclnica normal

Puncin lumbar
Continuar antibiticos
por 7 das, MEAS 14
das

Continuar antibiticos si
la madre recibi
antibiticos en el trabajo
de parto por 7 das.

Suspender antibiticos.
Estricto control clnico.