FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKES SANTA ELISABETH MEDAN

RUANGAN RAWAT

: Sipiso-Piso

TANGGAL DIRAWAT

: 19-06-2016

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial

: Tn.s (Sanser Situmorang)

Tanggal pengkajian

: 28-06-2016

Umur

: 45 Tahun

RM No

: 03-09-72

Informan

: Klien

(L)

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan stress, karena merasa tidak mampu untuk menyekolahkan kelima anaknya. klien
merasa sedih sehingga dibawa orang tuany dan istrinya kerumah sakit jiwa.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil

1.

kurang berhasil

Pelaku/Usia

Korban/Usia

tidak berhasil

Saksi/Usia

Ananiaya fisik

Ananiaya seksual

Penolakan

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Kekekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan no.1.2.3.

: Klien mengatakan sudah tiga kali masuk ke Rumah Sakit Jiwa

dengan keluhan yang sama

Masalah keperawatan : Regiment terapeutik Inefektif.

2. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya

Hubangngan keluarga

Gejala

Tidak
Riwayat pengobatan/perawatan

________________ __________________ ___________________________

________________ __________________ ___________________________

Masalah keperawatan :Tidak ada ditemukan masalah keperawatan.

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan dia merasa bersalah karena tidak mempunyai cukup uang untuk menyekolah kan anakanaknya, karena dia hanya pekerja bayaran di ladang tetangganya.

Masalah keperawatan :Gangguan konsep diri: Harga diri rendah.

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD :150/90mmHg
N :78x/i
2. Ukur
: TB :158cm_
BB :68 kg___

S :36,8c_____ P:24x/i_______

1. Keluhan fisik :

Jelaskan

: Tidak ada masalah pada keadaan fisik klien.

Ya

Tidak

Masalah keperawatan : Tidak ada di temukan masalah keperawatan.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Ket:

: Laki laki

: Klien

: Perempuan

: Meninggal
: Tinggal serumah
Jelaskan

: _______________________________________

Masalah keperawatan

: Tidak ada di temukan masalah keperawatan____

2. Konsep diri

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

a. Gambaran diri

: Klien mengatakan bagian tubanghnya yang paling dia sukai

adalah

b. Identitas

mata, karena dengan mata dia dapat melihat dan dapat

bekerja.
: Klien mengatakan dia kadang mengikuti anggota perkumpulan
gereja, dan pasien merasa puas dengan sekolah yang hanya tamat

c. Peran

SMP
: Klien mengatakan dia berperan sebagai kepala rumah tangga,

Ideal diri

tetapi klien merasa tidak puas dengan gaji yang didapatnya.

: Klien mengatakan setelah keluar dari RSJ klien dapat bekerja
kembali dan menyekolahkan ke lima anaknya.

e. Harga diri

: Klien mengatakan merasa sedih kerena tidak mampu menyekolahkan

Jelaskan

kelima anaknya.
: Pasien merasa sedih dan tidak mampu karena perekonomian yang serba

kekurangan.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep konsep diri: Harga diri rendah.

3. Hubungan sosial
a.

Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang paling dia

sayangi adalah istri dan kelima anaknya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :Klien mengatakan kadangkala ikut

serta dalam gotong royong dalam memperbaiki saluran mata air.
c.

Hambatan dalam berhubangngan dengan orang lain : Klien mengatakan dia tidak pernah
bertengkar dengan orang orang lain, kien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda
permusuhan pada teman-temannya dan perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan adanya masalah keperawatan

4. Spiritual
a.

Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan terkadang berdoa meminta kesembanghan pada

tuhan yesus.
b.

Kegiatan ibadah

: Klien mengatakan sekali-kali pergi kegereja untuk beribadah.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan adanya masalah keperawatan._

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapih

Jelaskan

Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Cara berpakaian
seperti biasanya

:Klien berpenampilan dengan baik, pakaian dipakai dengan rapi.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan adanya masalah keperawatan.__

2. Pembicaraan
_

Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu

memulai pembicaraan

Jelaskan :Klien berbicara dengan lambat tetapi jelas, klien tidak dapat memulai
pembicaraan kecuali diajak berbicara.
Masalah keperawatan :Harga diri rendah
3. Aktivitas motorik :
Lesu
_

Tik

Jelaskan

Tegang

Gelisah

Grimasen

Tremor

_
_

Agitasi
Kompulsif

:Tidak ditemukan adanya kelainan motorik pada klien._

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalh keperawatan.

4. Alam perasaaan

Sedih _

Ketakutan

Putus
asa

Khawatir _

Gembira
Berlebihan

Jelaskan :Klien terlihat sedih dan merasa putus asa karena tidak mampu membiayai keluarga
dengan gaji yang didapatnya setiap hari.
Masalah keperawatan :Harga diri rendah.
Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

5. Afek

Datar

Tumpul

Jelaskan

Labil

Tidak sesuai

:Klien menunjukkan afek wajah datar.

Masalah keperawatan : Tidak ada ditemukan masalah keperawatan.

6. Interaksi selama wawancara
_

Bermusuhan _

Kontak mata (-)

Jelaskan

Tidak koorperatif
_

Defensive

Mudah tersinggung
_

Curiga

:Klien menunjukkan interaksi yang bersahabat selama diwawancarai.

Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan.

7. Persepsi
_

Pendengar

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan

Perabaan

:Klien tidak menunjukan adanya kelainan/ masalah pada persepsi sensori.

Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan.

8. Proses pikir
_

Sirkumtansial

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Flight of idea

Blocking

Pengulangan pembicaraan/
persevarasi

Jelaskan

:Klien menunjukkan proses fikir yang baik dan sampai pada tujuan.

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Masalah keperawatan :Tidak ditemukan masalah keperawatan.

9. Isi pikir
_

Obsesi

Fobia

Hipokondri

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham
_
Agama _
_

Somatic

Nihilistic _

Jelaskan

Sisip pikir

Kebesaran _
_

Siar pikir

Curiga
_

Kontrol piker

:Tidak ada kelainan isi fikir pada klien.

Masalah keperawatan :Tidak ditemukan masalah keperawatan.

10. Tingkat kesadaran
_

Bingung

disorientasi
_
Waktu
Jelaskan

Sedasi

Stupor

Tempat

Orang

:Tingkat kesadaran pasien sadar penuh.

Masalah keperawatan :Tidak ditemukan msalah keperawatan.

11. Memori
_

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini

Jelaskan

Gangguan daya ingat jangka pendek

_

Konfabanglasi

:Klien dapat mengingat memori jangka panjang dan jangka pendek.

Masalah keperawatan :Tidak ditemukan masalah keperawatan.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
_

Mudah beralih

Tidak mampu

Tidak mampu berhitung

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

konsentrasi

Jelaskan

sederhana

:Klien dapat berhitung sederhana, seperti 5+3, 8+2, 10+4.

Masalah keperawatan :Tidak ditemukan masalah keperawatan.

13. Kemampuan penilaian
_

Gangguan ringan

Jelaskan

Gangguan bermakna

:Tidak ada gangguan kemampuan penilaian pada klien.

Masalah keperawatan :Tidak ditemukan masalah keperawatan.

14. Daya tilik diri
_

Mengingkari penyakit yang diderita

Jelaskan

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

:Klien mengakui bahwa dirinya stress dan berada di Rumah Sakit

Jiwa.

Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan.

VII. KEBANGTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal

Bantuan total

Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/BAK

Jelaskan :Klien mampu memenuhi kebangtuhan dasar klien, seperti BAK, BAB,
makan.
Masalah keperawatan :Tidak ditemukan masalah keperawatan.

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

3. Mandi

Bantuan minimal

Bantuan total

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 14:00 Wib___ s/d 15:00___

Bantuan minimal :

Bantuan minimal/sesudah tidur

s/d

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan

Ya

tidak

Perawatan pendukung

Ya

tidak

Jelaskan :Klien membangtuhkan perawatan lanjutan untuk dirumah.

Masalah keperawatan :Tidak ditemukan masalah keperawatan.

8. Kegiatan didalam rumah

Mempersiapkan
makanan

Ya

tidak

Menjaga kerapian rumah _

Ya

tidak

Mencuci pakaian

Ya

tidak

Pengaturan keuangan

Ya

tidak

Jelaskan :Kegiatan klien dirumah dilkukn oleh istri dan anak-anaknya.

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Masalah keperawatan :Tidak ditemukan masalah keperawatan.

9. Kegiatan diluar rumah
Belanja

Ya

tidak

Transportasi

Ya

tidak

tidak

Lain-lain

Ya

Jelaskan :Klien dapat melakukan kegiatan diluar rumah.

Masalah keperawatan :Tidak ditemukan masalah keperawatan.
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olahraga

Mencederai diri

Lainnya__________________

Lainnya ________________

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok spesifik_________________

Masalah berhubangngan dengan lingkungan spesifik_____________

Masalah dengan pendidikan. Spesifik Pasien hanya tamat SMP dan

merasakurang dalam pendidikan.

Masalah dengan pekerjaan. Spesifik Pekerjaan klien hanya petani dan gaji
cukup untuk kebangtuhan sehari-hari.

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Masalah dengan perumahan. Spesifik ________________________

Masalah ekonomi .spesifik Gaji klien tidak cukup untuk menyekolahkan

anaknya.

Masalah dengan pelayanan kesehatan. spesifik________________

Masalah lainnya. spesifik_________________________________

Masalah keperawatan :Gangguan konsep diri harga diri rendah.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Foktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya ______________________________________________

Masalah keperawatan: Koping individu inefektif.

Analisis Data
Data

Masalah

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Subjektif Klien mengatakan dia stress,

merasa sedihdan putus asa karena
tidak mempunyai cukup uang
untuk menyekolahkan kelima
anaknya. Klien mengatakan sudah
pernah masuk Rumah sakit Jiwa
Sebelumnya karena masalah yang
sama..........................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
Objektif Klien tidak mampu memulai
pembicaraan, dan tatapan mata
klien kosong, klien juga
menunjukkan afek muka datar...
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................

Koping individu inefektif

Regiment Terapeutik Inefektif

Gangguan Konsep diri :Harga diri rendah

dst.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : Skizofrenia paranoid.

Terapi medik

: Haloperidol
Chlorpromazine
Triheksilfenidil

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Koping individu inefektif
Regiment terapeutik inefektif
Gangguan konsep diri harga diri rendah
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Gangguan konsep diri: harga diri rendah._____________________________________

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

_____________,_____________
Mahasiswa
Hotman A. F. Silitonga
____________________________

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien: Tn.S
TANGGAL/JAM

Ruangan :

DIAGNOSA

Sipiso-piso

RENCANA TINDAKAN
Tujuan

28-06-2016/

09.00

Ganguan konsep
diri: Harga diri
rendah.

RM No: 03-09-72

TUM
-Klien dapat
berhubangngan dengan
orang lain secara optimal.
TUK
1. Klien dapat
membina
hubangngan saling
percaya

KEPERAWATAN

Kriteria Evaluasi

Tindakan Keperawatan

Klien ekspresi wajah

bersahabat.
Klien menunjukan rasa
senang.
Klien mau kontak mata.
Klien mau berjabat
tangan.
Klien mau membalas
salam.
Klien mau duduk
berdampingan.
dengan perawat.
Klien mau menyebangt
nama dan mau
mengutaraka masalah yang
dihadapi.

1. Beri salam / panggil nama

2. yang disukai
3. Jelaskan BHSP dengan komunikasi
terapeutik
4. Memperkenalkan diri dengan sopan
5. Tanyakan nama lengkap dan panggilan
tujuan
6. Jujur dan menepati janji
7. Tunjukan sikap empati dan menerima klien
apa adanya

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Lakukan kontak singkat tapi sering

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien: TN.S
TANGGAL/JAM

DIAGNOSA

Ruangan :

Sipiso-sipiso

RENCANA TINDAKAN
Tujuan
2. Klien dapat
mengidentifikasi
kemampuan dan
aspek positif
yang dimiliki.

3. Klien dapat
menilai
kemampuan yang
dmiliki

Kriteria Evaluasi

Klien mampu
mengidentifikasi
kemampuan yang
dimiliki
Aspek positif
keluarga
aspek positif
lingkungan yang
dimiliki klien

RM No:03-09-72
KEPERAWATAN
Tindakan Keperawatan
1. Diskusikan kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki
2. Hindarkan dari penilaian yang
negatif
3. Utamakan pemberian pujian
yang realistic.

1. Diskusikan kemampuan yang dapat

digunakan selama sakit
Klien mampu menilai
2. Diskusikan kemampuan yang
kemampuan yang
dapat ditunjukan
dimiliki selama sakit
penggunaannya

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Inisial Klien: Tn.S

TANGGAL/JAM

DIAGNOSA

Ruangan :

Sipiso-piso

RENCANA TINDAKAN
Tujuan

Kriteria Evaluasi

4. Klien dapat
menetapkan
perencanaan
kegiatan sesuai
dengan
kemampuannya.

5. -Klien dapat
melakukan kegiatan
sesuai kondisi sakit
dan kemampuannya

RM No:03-09-72
KEPERAWATAN
Tindakan Keperawatan

1. Rencanakan bersama klien aktifitas

Klien dapat
yang dapat dilakukan setiap hari
membangat rencana
- Kegiatan mandiri
kegiatan harian.
- Dibantu sebagian
- Dengan bantuan total
Tingkatkan kegiatan sesuai dengan
toleransi kondisi klien
2. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan
yang boleh klien lakukan.

1. Beri kesempatan klien untuk mencoba

Klien melakukan
kegiatan yang telah direncanakan
kegiatan yang
2. Beri pujian atas keberhasilan klien
Diskusikan kemungkinan
sesuai
melaksanakan dirumah.
dengankondisi sakit
dan kemampuannya

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Inisial Klien: Tn.S

TANGGAL/JAM

DIAGNOSA

Ruangan : Sipiso-Piso

RM No:03-09-72

RENCANA TINDAKAN
Tujuan
6. Klien dapat
memanfaatkan
sistem pendukung
yang ada.

Kriteria Evaluasi

7. Klien dapat
memodifikasi pola
kognitif yang
negative

Klien dapat
memanfaatkan
system pendukung
dikeluarga secara
optimal
Klien dapat
memanfaatkan
system pendukung
dilingkungan
sekitar.

KEPERAWATAN
Tindakan Keperawatan
1. Beri pendidikan kesehatan cara
perawatan klien dengan Harga Diri
Rendah
2. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan
di rumah.

1. Diskusikan masalah yang dihadapi

klien dengan memintanya untuk
menyimpulkannya
Klien dapat
2. Identifikasi pemikiran negatif klien dan
mengidentifikasi
bantu untuk menurunkan melalui
pemikiran yang
interupsi dan substitusi
negatif
3. Evaluasi ketetapan persepsi logika dan
Klien dpat
kesimpulan yang dat klien
menurunkan
4. Kurangi penilaian klien yang negatif
penilaian yang
terhadap dirinya
negatifpada dirinya. 5. Bantu klien menerima nilai yang
dimilikinya atau perilakunya atau
perubahan yang terjadi pada dirinya.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Inisial Klien: Tn.s

TANGGAL/JAM

DIAGNOSA

Ruangan : Sipiso-piso
RENCANA TINDAKAN
Tujuan
8. Klien dapat
berpartisipasi dalam
mengambil
keputusan yang
berkenan dengan
perawatan dirinya

Kriteria Evaluasi

Klien mampu
menentukan
kebangtuhan untuk
perawatan pada
dirinya
Klien dapat
berpartisipasi dalam
pengambilan
keputusan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

KEPERAWATAN JIWA

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

RM No:03-09-72
KEPERAWATAN
Tindakan Keperawatan
1. Libatkan klien dalam menetapkan
tujuan yang ingin dicapai
2. Motivasi klien untuk membangat
jadwal aktivitas perawatan dirinya
3. Berikan privasi sesuai kebangtuhan
yang ditentukan
4. Berikan reinsforcement posotif tentang
pencapaian kegiatan yang telah sesuai
dengan keputusan yang ditentukannya

TANGGAL/JAM
28-06-2016/
13.00

DATA

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI/TINDAKANRENCANA TINDAK LANJUT

Gangguan
Konsep 1. Bina hubangngan saling percaya S :
diri:
Harga
diri

dengan :
rendah
Menyapa klien dengan
ramah
Memperkenalkan diri
dengan sopan
Menanyakan nama lengkap O :

serta alamat klien

Menunjukan sikap empati,

jujur dan menempati janji

Menanyakan masalah yang

dihadapi

EVALUASI
Klien menjawab salam dan
mengatakan selamat
pagi,menyebangtkan nama
dan alamat
Klien mau berjabat tangan
Klien mau duduk
berdampingan dengan
perawat
Klien mau mengutarakan
masalahnya

A : SP 1 tercapai
Pp :
Lanjutkan SP 2 adakan kontrak
waktu pertemuan berikutnya.
Pk :
Anjurkan klien untuk dapat
menyapa perawat jika bertemu dan
percaya
jika
perawat
akan
membantu masalah yang dihadapi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

KEPERAWATAN JIWA

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

TANGGAL/JAM
29-06-2016/
10.00

DATA

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI/TINDAKNRENCANA TINDAK LANJUT

2. Bina hubangngan terapeutik
S:

dengan perawat dengan :

Pendekatan dengan baik
,menerima klien apa adanya
Mengidentifikasi perasaan
O:
dan reaksi perawatan diri

sendiri
Menyediakan waktu untuk

bina hubangngan yang

sopan

EVALUASI
Klien mau duduk
berdampingan dengan
perawat
Klien mampu berbincang
bincang dengan perawat
Klien mampu merespon
tindakan perawat.

A : SP 2 tercapai
Memberikan kesempatan
P:
untuk merespon
-Lanjutkan SP 3 adakan kontrak
waktu pertemuan berikutnya.
-Anjurkan klien mampu
berkomunikasi,mampu memulai
berbicara dan tidak canggung.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

KEPERAWATAN JIWA

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

TANGGAL/JAM
29-06-2016/
13.00

DATA

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI/TINDAKNRENCANA TINDAK LANJUT

EVALUASI

Gangguan
konsep
S:
diri:
Harga
diri 3. Mengidentifikasi kemampuan

rendah
dan aspek positif yang dimiliki
dengan :
Membantu
mengidentifikasi dengan
aspek yang positif
O:
Mendorong agar

berpenilaian positif
Membantu
perasaannya

mengungkapkan

Klien mengatakan cara

penilaian positif tidak boleh
berfikir jelek terhadap
orang lain,sopan santun dan
ramah yang diutamakan.
Klien dapat
mengungkapkan
perasaannya

A : SP 3 teratasi sebagian
P:
-lanjutkan SP 1 keluarga
-Anjurkan
klien
untuk
mempertahankan
hubangngan
saling percaya berinteraksi secara
terarah.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

KEPERAWATAN JIWA

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

TANGGAL/JAM

DATA

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI/TINDAKN-RENCANA
TINDAK LANJUT

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

EVALUASI

KEPERAWATAN JIWA
TANGGAL/JAM

DATA

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI/TINDAKNRENCANA TINDAK LANJUT

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

EVALUASI

ANALISA PROSES INTERAKSI

Nama klien

: Tn.S (Sanser Situmorang)

Umur

: 45 Tahun

Status interaksi

: Fase I(Orientasi)

Tempat

: Ruangan Sipiso-piso

Tanggal

: 28-06-2016

Keadaan klien

: Kooperatif

Komunikasi verbal

Komunikasi non verbal

Analisa berpusat pada perawat

Analisa berpusat pada klien

P : Selamat pagi Pak, boleh saya

duduk di sebelah Bapak ?

P: Memandang K dan tersenyum

K: Ekpresi datar

P : Ingin membangka percakapan

dengan klien dan berharap dengan
sapaan sederhana P bisa diterima
oleh K.

K: masih ragu terhadap orang

baru yang masuk ke
lingkungannya

K : Pagi, silahkan.

K: Ekpresi datar
P: Memandang K

K: ragu terhadap orang baru

P : Wah, suasana pagi ini sejuk sekali

ya Pak

P : Memandang ke halaman sambil

melirik K
K : Ikut melihat ke halaman lalu
menghisap rokoknya dan
menunduk lagi
P : Memandang K sambil
menjulurkan tangan ke K
K : Mengalihkan rokok ke tangan
kiri lalu tanpa memandang P
menerima uluran tangan P

P: merasa senang ada tanggapan atas

salam walaupun belum diekpresikan
secara tulus
P: ingin memulai percakapan dengan
topik ringan sebelum masuk ke
kondisi K
P: merasa bahwa K harus diberikan
penjelasan tentang kedatangan P

K: masih memberikan tanggapan

secara ragu-ragu

P: ingin tahu nama pasien

K :ragu-ragu

K : (diam)
P : Oh ya, perkenalkan saya Hotman
Silitonga, saya mahasiswa praktek
disini yang akan merawat Bapak.
K : (diam)
P : Nama Bapak siapa ?

P : Masih menjabat tangan pasien

dan mendekatkan diri ke-K
K : Menoleh sebentar

K: memberikan respon sepintas

dan menunjukkan perhatian
cukup terhadap P

K : Sanser Situmorang

K : Menyebangt nama dengan

menunduk dan menarik tangannya

P: merasa pasien enggan berkenalan

P : Bapak senangnya dipanggil

dengan nama apa

P : Memandang K
K : Menoleh ke halaman

P: ingin menjalin kedekatan dengan

pasien

K: merasa perkenalan hanya

formalitas belaka
K: mencoba mengingat nama
yang disukainya

K : Pak Situmorang

K : Melihat ke arah P dan

P: senang walaupun jawaban singkat

K: mulai tertarik dengan

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

P : Wah, kedengarannya enak kalau

saya manggil Pak Ong

menjawab singkat lalu menunduk

lagi
P : Memandang K sambil
tersenyum
K : Menunduk

K : Iya

K : Menoleh ke P
P : Memperhatikan K

P : Bapak asalnya dari mana Pak

Ong?

P : Memandang K
K : Menunduk dan berpikir

perkenalan dengan P
P: mencoba mengakrabkan suasana
P: merasa pertanyaan mendapatkan
respon
P: masih berusaha membangun
keakraban dengan topik sederhana

K: berpikir sejenak, mengnginga

nama yang disukainya

K: mulai merasa bahwa P datang

untuk membantu K

K: berpikir dan mengingat-ingat

P :senang karena K memberi respon

K : Sidikkalang, di Tigalingga.

K : Menoleh ke P dan tersenyum

lalu menunduk lagi
P : Memperhatikan K

P : Wah, jauh juga ya. Bapak

P : Memandang K sambil
Situmorang sudah berapa lama disini? tersenyum
K : Menghisap rokok dan
melemparkannya karena sudah
habis
K : Baru 4 hari.
P : Sekarang Bapak Ong umurnya
berapa?
K : Em45 tahun
Komunikasi verbal

K : Bicara tanpa menoleh P

P : Memandang K
P : Mendekatkan diri ke K
K : Menoleh ke halaman dan
terdiam beberapa lama
K : Menoleh P sebentar lalu
menunduk lagi
P : Tersenyum
Komunikasi non verbal

P mulai mengkaji data umum pasien

P: khawatir kalau pertanyaan

membangat K tersinggung

K: senang karena ingat daerah

asalnya dan kembali
membayangkan daerah asalnya
tersebangt
K: berpikir dan berusaha
mengingat

P: mengkaji daya ingat K

K: membayangkan keadaan yan

telah lama dijalaninya
K: berusaha mengingat-ingat

P: merasa arah pertanyaan sudah

dapat dijawab jelas oleh K

K: menjawab sesuai dengan day

ingat yang dimilikinya

Analisa berpusat pada perawat

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Analisa berpusat pada klien

P : Pak Situmorang ingat nggak,

kenapa pak Ong dirawat disini

P : Menunjukkan keseriusan
K : Menunduk

K : Saya stress bang, karena tidak

bisa menyekolahkan anak-anak saya.
P : Pak Situmorang pernah ngamuk?
K : Nggak, nggak, saya tidak pernah
marah-marah.
P : Bapak Situmorang sudah
berkeluarga?

K:
P : Memperhatikan respon pasien
P : Mendekatkan diri
K :Sesekali memandang perawat.
K : Menunduk.
P : Memperhatikan
P : Memperhatikan
K : Menunduk

K : Sudah, Anak saya ada lima.

P : Pekerjaan Bapak situmorang
Sebelumnya apa?
K : Saya bertani di ladang orang. saya
stress tidak bisa menyekolahkan
Kelima anak saya, gaji saya tidak
cukup.

K: mengingat-ingat

K : Menoleh ke P

P: berhati-hati karena pertanyaan tsb

sangat spesifik dan takut
menyinggung pasien
P: lega karena K tidak tersinggung

P : Bertanya pelahan
K: Menunduk

P: mengkaji lebih jauh alasan pasien

dirawat

K: mengingat-ingat

P: berusaha mengkaji data yang

terkait kata-katanya tadi

K: membayangkan keadaan
keluarganya

P:Memperhatikan dengan harapan

pasien akan lebih terbangka tetang
dirinya

K: membayangkan ank-anaknya

P : Mendengarkan dengan serius

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

K: menjawab ragu-ragu

K: sedih tentang anaknya

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

ANALISA PROSES INTERAKSI

Nama klien

: Tn.S (Sanser Situmorang)

Umur

: 45 Tahun

Status interaksi
Tempat

: Fase Kerja
: Ruangan Sipiso-piso

Tanggal

: 29-06-2016

Keadaan klien

: Kooperatif

Komunikasi verbal
P : Selamat pagi pak S!

K : Pagi Bang.

Komunikasi non verbal

P: Menghampiri K, tersenyum lalu
duduk bersampingan dengan
klien.

Analisa berpusat pada perawat

Analisa berpusat pada klien

P:Penuh percaya diri dan senang

bertemu dengan klien

K:Kemungkinan klien berfikir

mengapa perawat
menghampiri dirinya.

P:Berharap klien masih mengingat

tentang diri P

K:Klien merasa yakin mesih

mengenali lawan bicaranya.

P: Berharap klien bersedia

melanjutkan interaksi.

K: Klien bersedia berinteraksi

dengan perawat.

K : Memandang kearah P dan

membalas senyum terus
menundukkan kepala kembali.

P : Apa masih ingat dengan saya?

P : Tetap tersenyum sambil

menyentuh pundak K.

K : Iya masih ingat, bang silitonga.

K : Berkata sambil tersenyum.

P : Iya pak betul sekali, kemarin kan

saya sudah berjanji untuk
mengajarkan bapak cara agar
bapak bisa merasa lebih berguna,
bapak bersedia tidak kalau kita
berbincang-bincang sebentar?

P : Tetap tersenyum, sambil

memperbaiki posisi duduk di
kursi duduk.

K : iya bang.

K : menatap P

P : Bisa tidak kalau kita berbincang

selama 15 menit kedepan?

P : Tetap tenang dan

mempertahankan kontak mata
dengan K.

K : Bisa bang.
K : Menganggukkan kepala.

P:Ingin memulai percakapan

dengan topik yang ringan sebelum
memulai masuk kekondisi klien

P : maunya dimana?
K : Disini saja bang.

P : Wahh cuaca hari ini begitu sejuk

ya bang?

P : Mata melihat daerah sekitar

yang diikuti dengan gerakan
tubuh.

P : Memandang ketaman sambil

melirik K

K : ..

P : Bagaimana perasaan bapak S hari

ini?

P : Nada suara rendah relaks dan

jelas.

P : Kenapa pak?

K : Saya merasa tidak berguna untuk

keluarga saya, saya tidak bisa
menyekolahkan anak-anak saya.

Klien bersedia menceritakan apa

yang dia rasakan saat itu.

Berusaha menggali keluhan klien.

Sedih karena merasa dirinya tidak

berguna sama sekali.

Mulai mengkaji kebiasaan klien dalam

menghadapi masalah.

Klien merasa tidak mampu berbuat

apa-apa.

Menawarkan kepada klien cara

menghilangkan pusing.

Klien meragukan Perawat.

K : menunjuk kursi tempat mereka

berdua sedang duduk.

K : Hanya diam, ikut memandang

halaman, menganggukkan
kepala lalu menunduk kembali.

K : kepala saya pusing bang.

Ingin mengetahui keadaan klien hari ini

K : Memandang lurus kedepan

sambil memegang kepala.

P : Tetap dalam keadaan tenang

sambil memegang pundak K.

K : menundukkan kepala.

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

P : Jadi kalau bapak merasa seperti

itu, biasanya melakukan apa?
K : Saya tidak melakukan apa-apa.

P : Oh.. jadi kalau bapak diam

pusingnya bisa hilang?

P : Tetap tersenyum pada klien.

K : Menatap P, kemudian
menunduk

P : Tetap tenang dan tersenyum.

K: Menggelengkan kepala.
K : Tidak juga.

P : Nah kalau begitu bapak mau tidak

melakukan kegiatan yang bisa
membuat pusingnya hilang?

P: Bicara jelas, lembut dan melihat

kearah K sambil
mempertahankan senyum.

P:Meyakinkan klien bahwa klien

mampu melakukan kegiatan yang
berguna.

K : Iya bang, mau.

K : Menganggukkan kepala sambil

tersenyum.

P : Bapak sukanya melakukan apa?

P : Tersenyum dan
mempertahankan kontak mata.

P: Mencoba memberikan alternatif

kegiatan pada klien.

K : Saya sukanya bersih-bersih.

K : Pandangan mulai dialihkan ke

orang lain.

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

K: masih merasa tidak mampu

melakukan.

K: Masih nampak ragu.

P : Kalau begitu bagaimana kalau

bapak mulai membereskan tempat
tidur? Bagai mana, bapak bisa
melakukannnya?

P : Suara tegas dan jelas. Tangan

menunjuk kearah tempat tidur.

P: Menawarkan kepada klien cara

menghilangkan pusing

K: Mulai berfikir dan

mempertimbangkan masukan
dari perawat.

K : Menatap perawat beberapa saat.

K : Apa saya bisa melakukannya?

P : Pasti bapak bisa, yang penting ada
kemauan.

P : Tersenyum sambil menepuk

pundak K.

K : ..

K : Diam sambil menganggukkan

kepala.

P : Jadi bapak bisa mulai masukkan

kegiatan ini dalam jadwal keseharian
bapak.

P : Tersenyum dan
mempertahankan kontak mata.

K : Capek tidak bang?

P : Tidak kok, kan setiap hari cuma

dirapikan saja.
K : .

P: Kembali meyakinkan klien

P: Merasa klien masih ragu akan

kemampuan yang dimilikinya

K: Bersedia mendengarkan tawaran

saran dari perawat.

K : Menunduk mendengarkan apa

yang dikatakan P.

P : Tersenyum.

P: Berharap klien mau melakukan

kegiatan yang disarankan oleh P.

K : Diam sejenak

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

K: Merasa ragu akan kemampuann

P : Nah, ini kan sudah 15 menit pak,

bagaimana kalau perbincangan kita
dilanjutkan besok, bapak mau?
K :..

P : mempertahankan kontak mata.

K : di ruang tamu saja bang. seperti

tadi

K:Klien senang berinteraksi dengan

perawat.

P: Dan selanjutnya menawarkan

kontrak yang akan datang.

K: Antusias dengan rencara

pertemuan selanjutnya.

K : Tersenyum dan mengangguk

kearah perawat.

P : Melirik jam tangan.

P : Ibu bisanya dimana dan jam
berapa?

P: Mengingatkan bahwa kontrak telah

selesai.

K : Menjawab dengan semangat.

P : iya bu, kalau begitu saya pamit

dulu. Terima kasih pak.

P : mengulurkan tangan untuk

berjabat.

K : Sama-sama bang.

K : Menjabat tangan P.

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

K: Klien terlihat senang

ANALISA PROSES INTERAKSI

Nama klien

: Tn.S (Sanser Situmorang)

Umur

: 45 Tahun

Status interaksi
Tempat

: Fase Kerja
: Ruangan Sipiso-piso

Tanggal

: 30-06-2016

Keadaan klien

: Kooperatif

Komunikasi verbal

Komunikasi non verbal

Analisa berpusat pada perawat

Analisa berpusat pada klien

P : Selamat sore Pak S, rapi sekali

hari ini. Sudah selesai mandi ya?!

P : Tersenyum

P : Tersenyum, ingin membuka

percakapan dan memberikan
reinforcement terhadap perilaku
positif

K: memberikan tanggapan
positif atas kedatangan P

K : He..he..ya bang.

K : Tersenyum

P : senang atas respon dari klien

K: merasa senang mendapatkan

pujian dari perawat

P : Bapak bersedia ngobrol dengan

saya?? Kan kita sudah janji
kemarin mau membicarakan
perasaan Bapak tentang latihan
yang sudah kita latih.

P: Memandang K dan tersenyum

P: mengingatkan klien pada kontrak K: menerima kontrak dan

yang sudah dibuat
bersedia berbicara dengan
perawat

K : Yaya.

K: Ekpresi datar
K: Menunduk dan sesekali
menoleh pada perawat.
P: Memperhatikan respon klien

P: merasa bahwa klien masih belum K: merasa sedih karena akan

dapat menerima terminasi yang
menghadapi terminasi dengan
sudah dipersiapkan dari kemarin klien

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan

Format pengkajian Keperawatan Jiwa STIKes Santa Elisabeth Medan