SURAT PERNYATAAN SISWA SMP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap
: ................................................................................
2. Tempat/Tgl. Lahir
: ................................................................................
3. Jenis Kelamin
: ................................................................................
4. Agama
: ................................................................................
5. Nomor Pendaftaran
: ................................................................................
6. Diterima di kelas
: ................................................................................
7. Nama orang tua
: ................................................................................
8. Pekerjaan orang tua
: ................................................................................
9. Nama wali siswa
: ................................................................................
10.Hubungan keluarga wali : ................................................................................
11.Alamat orang tua/wali siswa................................................................................:
Jalan
Dusun
Desa
Kecamatan
Kabupaten
12.No HP

:
:
:
:
:

................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................

Menyatakan
Bahwa saya selama menjadi siswa SMP Negeri 2 Jatinangor
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat

Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
Sanggup mentaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib sekolah
Akan mengikuti Pendidikan Agama .
Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya
sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua/ wali siswa / dikeluarkan dari sekolah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta
diketahui/disetujui orang tua siswa.
Jatinangor,
Menyetujui

Juli 2016

Calon siswa

Orang rua / wali siswa,

Materai Rp 6.000

Catatan :
Lampirkan : Fotocopi Ijazah, SKHUN, Akta Kelahiran, NISN,KK
Kartu KIP/PKH/KPS/Kartu Bea Siswa Miskin (BSM) *Bila ada
Pas foto 3x 4 (3 lembar)