Educacin Mdica

Curso de Nefrologa Intervencionista

Captulo tercero.
Ultrasonido en modo B y Doppler a color en rin nativo
Parte I
Octavio J. Salgado1, Angela M. Vidal2
1. Internista y Nefrlogo. Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia. Mdico Nefrlogo Adjunto del Servicio de Nefrologa,
Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela. Miembro del Comit de Nefrologa Intervencionista de la SLANH y de la ISN.
2. Especialista en Diagnstico por Imgenes, Unidad de Ultrasonido Renal, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela.

En este nuevo captulo, nos ocuparemos de los fundamentos del

anlisis ultrasonogrfico de los riones nativos y adelantaremos la
descripcin e imgenes de algunas patologas. En la Parte II se continuar con las patologas renales restantes y la Parte III se dedicar a la anatoma vascular renal y al diagnstico de la enfermedad
renovascular. Nuestra experiencia se centra predominantemente
en la ecosonografa renal en adultos, por lo que nos limitaremos a
los hallazgos renales en pacientes mayores de 15 aos. La revisin
no pretende ser exhaustiva y se har nfasis en los aspectos bsicos y ms frecuentes, con un enfoque sencillo y pragmtico.
El ultrasonido es un mtodo no invasivo que proporciona datos
sobre la estructura y vascularizacin del rin, y slo indirectamente sobre su funcin. Al hacer una evaluacin ultrasonogrfica, debera contarse ya con un sedimento urinario reciente y una
creatinina srica. El ultrasonido no puede reemplazar a otros mtodos diagnsticos, en especial la urografa por eliminacin, ya
que ambos mtodos son de hecho complementarios.
El rin debe explorarse con ultrasonido en modo B y con Doppler
a color, el cual es esencial para, por ejemplo, identificar lesiones
ocupantes vascularizadas y distinguirlas de las no vascularizadas,
identificar de dnde emerge una arteria renal en el caso de heterotopia renal, etc. Sin embargo, la anatoma vascular del rin y la
tcnica del examen con ultrasonido Doppler a color para evaluacin de la existencia de enfermedad renovascular sern discutidos,
como se seal al inicio, en la Parte III de este captulo.
Hay que recordar que el rin tiene relacin de contigidad con
otros rganos, especialmente el hgado y el bazo. Por ello, al hacer el ecograma renal hay que evaluar tambin los rganos vecinos y describir los hallazgos en ellos.

Movimientos bsicos con el transductor convexo

1.
2.
3.
4.
5.

Rotacin (Figura 1A, 1B y 1C).

Angulacin (Figura 1D, 1E y 1F).
Inclinacin (Figura 2).
Deslizamiento (Figura 3A).
Desplazamiento (Figura 3B).

Tcnica del examen

Cualquiera sea corte con que se evala el rin, debe ordenarse al paciente que respire profundamente y contenga la respiracin, para hacer que el rin descienda y se pueda visualizar en
toda su longitud.
1. Corte longitudinal (Figura 4A). Se logra con el transductor
posicionado a lo largo de un espacio intercostal a nivel de la
lnea axilar media o posterior.
2. Corte transversal (Figura 4B). Se logra rotando el transductor 180 y permite distinguir la arteria y la vena renal entrando al hilio renal, y tambin ver parte de su trayecto desde la
aorta o hacia la cava, respectivamente.
3. Corte subcostal (Figura 4C). Es otra opcin de visualizacin
cuando las sombras costales no nos dejan apreciar el rin en
conjunto.
4. Corte longitudinal en decbito lateral (Figura 4D). Es muy
til para casos en que hay superposicin de asas.
La Figura 5 muestra el rin tal cual se ve normalmente en el
corte longitudinal.

Tipo y frecuencia del transductor para

ultrasonido renal en adultos

Colecciones perirrenales

El mejor transductor para examinar rin en adultos es el convexo, con frecuencias en el rango de 3,5 hasta 5 MHz. Para los
que se inician en ultrasonido renal, puede resultar un poco difcil centrar bien la imagen. Por ello, es importante mover el transductor de forma gradual y sistemtica, haciendo los movimientos
bsicos que se describen a continuacin. Al comienzo, deben realizarse uno a la vez; con el tiempo y la experiencia adquirida, se
podrn efectuar de forma ms libre y articulada.

El rin se evala de la periferia hacia la zona central o seno renal. En la Figura 6 se muestra un ejemplo de coleccin perirrenal, que consiste en un hematoma posbiopsia. Se observan
reas ecognicas (cogulo ya organizado) y zonas hipoecoicas
que sugieren la presencia de sangre no coagulada. Hay pacientes con grasa perirrenal de diferente espesor (Figuras 7 y 8), lo
que no debe confundirse con coleccin o hematoma perirrenal
organizado.
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O. J. Salgado, A. M. Vidal

Contornos renales
El siguiente paso es la evaluacin del contorno renal, el cual debe
ser completamente regular. Algunos riones presentan muescas en la zona cortical, algunas veces bastante prominentes, que
se corresponden con la delimitacin de las lobulaciones fetales (Figura 9) y que no deben confundirse con cicatrices de episodios antiguos de pielonefritis a repeticin. En la Figura 10 se
aprecia un rin con gran irregularidad del parnquima, lo que
corresponde a una pielonefritis crnica.

Parnquima renal. Variaciones de la forma

a. Hipertrofia de la columna de Bertin (Figura 11). Se puede confundir con un tumor renal, pero hay que observar
bien el patrn ecogrfico el cual es similar al del resto del
parnquima.
b. Puente completo de parnquima (Figura 12A). Ecogrficamente suele, en estos casos, sugerirse la posibilidad de la existencia de un doble sistema pielocaliceal. Sin embargo, la confirmacin de esto solamente puede lograrse con una urografa.
Con el ultrasonido, en ocasin de una obstruccin urinaria es
posible confirmar que se trata de un doble sistema pielocaliceal
(Figura 12B).
c. Rin en herradura. Se denomina as a los riones unidos por
el polo inferior, por medio de una banda o puente de parnquima en forma de U. Con frecuencia mucho menor, pueden
tambin estar unidos por el polo superior. Se sospecha esta
anomala cuando no puede delimitarse claramente el polo inferior del rin derecho (Figura 13) ni del izquierdo (Figura
14). Hay usualmente rotacin de ambos riones, pero el hallazgo decisivo es la visualizacin de un puente o banda de
parnquima que pasa por delante de la aorta y la vena cava
en el corte transversal del abdomen (Figura 15). Esta anomala se asocia a dolor abdominal, infecciones, litiasis y estenosis
pieloureteral.
d. Rin doble o largo (Figura 16). Posee doble sistema pielocaliceal y doble sistema vascular, lo que puede identificarse con
USDC.
e. Reduplicacin renal. Es la existencia de un doble sistema pielocaliceal pero un solo sistema vascular.

Figura 1. Movimientos de rotacin (A, B y C) y angulacin (D, E y F) con

el transductor convexo.

Figura 2. Movimientos de inclinacin lateral.

Tanto la reduplicacin renal como el rin doble deben diferenciarse de la ectopia o heterotopia renal cruzada con fusin de
ambos riones (vase ms adelante), pues en este caso, como es
lgico, faltar un rin contralateralmente.

Tamao del rin

Lo ms exacto es la medicin del volumen renal, pero se considera ms prctica la medicin de la longitud del rin. En el
tamao influyen la edad (ONeill), la estatura (Miletic) y el sexo
(Emamian). Hay que hacer notar que el rin izquierdo tiene una
longitud ligeramente superior al derecho. Al aumentar la edad,
particularmente despus de los 60 aos, hay un decrecimiento
paulatino del tamao renal.
264

Figura 3. Movimientos de deslizamiento (A) hacia delante y hacia atrs.

Desplazamiento lateral (B) a la derecha o a la izquierda.

No siempre es fcil determinar de forma exacta la longitud del

rin, pues depende de que logremos obtener su eje mximo.
Frecuentemente hay asas intestinales superpuestas o sombras
costales que dificultan un poco la medicin. La longitud renal se

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Figura 4. Distintos cortes para visualizar el rin: longitudinal (A), transversal (B), subcostal (C) y longitudinal en decbito dorsal (D).

Figura 6. Coleccin perirrenal posbiopsia que

presenta reas hipoecoicas (S), posiblemente
sangre sin coagular y reas con ecogenicidad
que sugieren cogulo organizado (C).

Figura 5. Visualizacin del rin normal en corte longitudinal. H: hgado. P:

parnquima renal. S: seno renal. La flechas sealan las pirmides medulares.

Figura 7. Rin de paciente diabtico con funcin an normal. Obsrvese la grasa perirrenal.

Figura 8. Grasa perirrenal (GP) muy abundante

que puede confundirse con hematoma perirrenal.

Figura 9. Rin normal que presenta dos muescas o pielonefritis crnica.

Figura 10. Rin con contornos muy irregulares por repetidos episodios infecciosos. Los cambios sugieren escotaduras que demarcan las lobulaciones fetales.

debe determinar muy cuidadosamente, repitiendo varias veces la

medicin y tomando el valor mayor como el ms exacto. Los valores promedio desvo estndar son: 112 9 mm para el izquierdo y 110 8 mm para el derecho.

Anomalas de tamao
Hay situaciones en que fisiolgicamente el rin aumenta de tamao: p. ej., la hipertrofia compensadora es el aumento del ta265

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Figura 11. Rin normal con prominencia de columna de Bertin (B). No

confundir con lesin ocupante de espacio.

Figura 12. El panel superior muestra un puente completo de parnquima

en un rin normal, que podra quiz corresponder a doble sistema pielocaliceal. En el panel inferior se muestra otro rin con puente completo
de parnquima con obstruccin urinaria baja, que pone en evidencia la
existencia de dos sistemas pielocaliceales. La flecha seala uno de los urteres (del sistema pielocaliceal superior).

Figura 13. Parnquima renal derecho de un rin en herradura. No se logra delimitar el polo inferior (flecha), lo que hace sospechar la anomala.

Figura 14. Parnquima renal izquierdo que muestra el inicio de una banda
de parnquima en su polo inferior.

mao del rin contralateral en casos de agenesia renal unilateral, nefrectoma unilateral por enfermedad o por donacin renal
de vivo. El rin trasplantado, como rin nico, tambin puede experimentar hipertrofia compensadora. Aqu nos referiremos
a las anomalas de tamao que suponen un sustrato patolgico.

2. Ambos riones disminuidos de tamao: atrofia bilateral por

enfermedad parenquimatosa, obstruccin o infeccin. Hay
afectacin de la funcin renal. La hipoplasia renal bilateral es
una condicin congnita y se asocia a pobre funcin renal.
3. Tamao desigual. Se acepta que una diferencia del eje longitudinal mayor de 2 cm entre ambos riones es una desigualdad significativa.
Hipoplasia (unilateral). Se habla de hipoplasia cuando un
rin es de tamao normal y el otro se aprecia ms pequeo pero con arquitectura normal (Figura 17). Se trata de
una condicin congnita y se asocia a un menor nmero
de nefronas. No provoca sntomas ni es causa de hipertensin. La funcin es normal, y el rin hipoplsico contribuye con un porcentaje del funcionalismo renal global que,
aunque minoritario, no por ello es despreciable.

1. Ambos riones aumentados de tamao: nefromegalia bilateral. El trmino nefromegalia significa aumento del tamao del rin que no resulta de lesiones ocupantes de espacio
como quistes o tumores, de hidronefrosis, de rin doble o de
hipertrofia compensadora. La causa ms comn es la diabetes,
debido a expansin de la matriz mesangial; ms raramente,
sobre todo en nios, puede observarse nefromegalia como resultado de la infiltracin tumoral en leucemia, linfomas, cncer de pulmn, etc.
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Anomalas de nmero
1. Agenesia. Es la falta absoluta de un rin, que genera hipertrofia compensadora del rin contralateral. El paciente unirreno tiene usualmente funcin renal normal. La agenesia renal bilateral es incompatible con la vida.
Antes de diagnosticar agenesia, es necesario investigar si no se
trata ms bien de heterotopia, por lo que debe explorarse a lo
largo de los vasos ilacos, a nivel de la pelvis, retrovesicalmente y tambin del lado contralateral en busca del rin heterotpico. Hay que explorar incluso la cavidad torcica. Si con ultrasonido no es posible encontrar un rin, deben realizarse exmenes
complementarios como pielografa, angiorresonancia o angiotomografa para confirmar o descartar agenesia.
Figura 15. Puente de parnquima (flechas) pasando por delante de la vena
cava (C) y la aorta (A), las cuales se identifican con ayuda del Doppler a color.

Figura 16. Rin doble, se aprecian dos siluetas renales, la inferior (flecha) parece una lesin ocupante que surge del polo inferior. Se demostr
doble vascularizacin y doble sistema pielocaliceal. En el panel inferior se
aprecia el patrn normal de vascularizacin del rin. AI: arteria ilaca.

Atrofia (unilateral). Es la prdida variable de parnquima renal debida a: (a) obstruccin (atrofia posobstructiva),
(b) reflujo vesicoureteral, (c) infeccin (atrofia posinflamatoria) y (d) por causa vascular isqumica. Hay usualmente
disminucin del eje longitudinal y transversal, hiperecogenicidad e irregularidad del parnquima (Figura 18). En los
casos de obstruccin, la atrofia renal puede notarse en la
disminucin del espesor del parnquima, pues la hidronefrosis puede enmascarar la disminucin de la longitud del
eje longitudinal. La funcin renal est conservada siempre
y cuando no haya afectacin del rin contralateral.
Nefromegalia unilateral. Si ocurre asociada a hematuria y dolor sbito en flanco podra sugerir trombosis de la
vena renal. Otras causas son pielonefritis aguda severa y,
ms raramente, infiltracin neoplsica en casos de leucemias, linfomas y otras neoplasias (Figura 19). La nefromegalia es un signo ominoso en buena parte de los casos, sea
unilateral o bilateral, y debe investigarse a fondo su causa.

Anomalas de ubicacin
Rin heterotpico es aquel que no se encuentra en la fosa renal respectiva, como es lo usual. La heterotopia renal se observa
ms frecuentemente en varones que en mujeres y es 2 a 3 veces
ms comn en el lado izquierdo.
En relacin con la heterotopia renal hay que distinguir entre:
a. Distopia. La arteria renal sale de la aorta al nivel usual, pero
el rin se ubica ms abajo; incluso puede estar a nivel pelviano pues, a la par que faltan los elementos de sujecin de la
cpsula renal a los tejidos circunvecinos, hay elongacin marcada del hilio renal. Distopia es pues sinnimo de ptosis renal o nefroptosis. Como la ptosis es ms evidente en posicin
ortosttica, puede que en un ecograma renal realizado en decbito no sea tan evidente.
b. Ectopia. La arteria renal no sale de donde normalmente lo
ha ce, sino que tiene un origen anmalo. Se distingue entre ectopia renal simple, si el rin ectpico est del mismo
lado, y ectopia renal cruzada, cuando el rin ectpico est
del lado contrario, usualmente ms caudal que el rin ortotpico contralateral. La pelvis est ventralizada, la fusin es
muy frecuente, pero la insercin del urter en la vejiga est
en el sitio normal.
Rin pelviano (Figura 20). Es la forma de heterotopia renal
ms frecuente y se debe a falta de ascenso hacia la fosa renal de
la ampolla ureteral y del blastema metanfrico. Se puede confundir fcilmente con un tumor pelviano.
Rin abdominal o ilaco. Est a medio camino entre cavidad
plvica y la fosa lumbar respectiva. No hay que confundir esta situacin con nefroptosis.
Rin torcico. Ascenso excesivo del rin a travs del orificio
diafragmtico el cual se ubica dentro del trax. Puede tener sntomas de hernia diafragmtica.

Caractersticas del parnquima

Espesor del parnquima
Se admite como normal un parnquima de un espesor promedio
superior a 1,0 cm. El adelgazamiento del parnquima constitu267

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tambin hay aumento de ecogenicidad. Otra situacin en la que

se aprecia adelgazamiento del parnquima se observa en algunos
pacientes con dao renal por hipertensin (Figura 21); en estos
casos es una alteracin bilateral.

Ecogenicidad

Figura 17. Hipoplasia del rin derecho. Obsrvese que la diferencia de

tamao es mayor de 2 cm y la arquitectura renal est conservada.

Es una caracterstica clave y debe evaluarse con muchsimo cuidado, ya que representa la evidencia de dao parenquimatoso que puede ser crnico e irreversible. El anlisis correcto de la
ecogenidad renal requiere un equipo con excelente resolucin y
un operador con experiencia. Hay que recordar que la ecogenicidad del bazo es ligeramente superior a la heptica. Un aumento de la ecogenidad heptica, como en casos de esteatosis heptica (Figura 22), puede originar cierta confusin en la evaluacin de la ecogenidad renal real.

Grados de ecogenicidad renal

1. Rin hipoecognico con relacin al hgado (Figura 23A).
Constituye el hallazgo normal, aunque no es del todo excluyente de patologa, como puede verse en los perodos tempranos de la glomerulonefritis.
2. Rin isoecognico con el hgado (Figura 23B). No necesariamente indica dao renal crnico en todos los casos, pero
requiere monitoreo ulterior y evaluacin clnica del funcionalismo renal.
3. Rin hiperecognico con respecto a hgado y bazo
(Figura 23C). Es decididamente un hallazgo patolgico y revela dao renal, posiblemente crnico.
4. Parnquima con patrn heterogneo de ecogenicidad.
Figura 18. Rin atrfico que presenta disminucin de tamao, contornos irregulares y adelgazamiento marcado del parnquima.

Figura 19. Rin derecho nefromeglico (el eje longitudinal mide 16,7 cm)
debido infiltracin metastsica de un cncer de cuello uterino (panel izquierdo). Obsrvense los ganglios aumentados de tamao a nivel del hilio renal
(flechas). El rin izquierdo (panel derecho) es nomal y mide 11,3 cm.

ye uno de los patrones de dao renal. Este adelgazamiento puede

verse de forma clara en la hidronefrosis, en la que con el tiempo

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El patrn clsico del dao renal crnico producido por diferentes tipos de GNC son riones pequeos e hiperecognicos (Figura
24). Muchas veces pueden visualizarse pequeos quistes en el rin hiperecognico que constituyen cambios propios de este perodo terminal (Figura 25). Sin embargo, en muchos casos, el rin no llega a disminuir de tamao por debajo del lmite inferior
y en ocasiones, pese al aumento de la ecogenicidad, se logra an
diferenciar parnquima de la zona central o seno renal.
Las entidades en que frecuentemente pueden observarse riones
de tamao dentro de lmites normales o incluso aumentado, con
cambios de ecogenicidad como evidencia de dao crnico o irreversible son: nefropata diabtica (Figura 26), nefropata lpica
(Figura 27), GN rpidamente progresiva (Figura 28), amiloidosis y mieloma mltiple.
En muchas ocasiones, las comunicaciones acerca de los riones de
pacientes con nefropata diabtica o lpica los consignan como
de apariencia normal, pues tanto el tamao como el espesor
pueden estar conservados y el aumento de ecogenicidad no llega
a ser tan conspicuo como para causar una prdida de la diferenciacin senoparenquimatosa.

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Figura 20. Rin plvico (flechas) en corte longitudinal (panel superior)

y transversal (panel inferior). V: vegija. U: tero.

Figura 22. El rin luce ms hipoecognico de lo usual por el aumento de

la ecogenicidad heptica (H) secundaria a infiltracin grasa o esteatosis.

Figura 21. Rin con adelgazamiento de parnquima en un paciente con

hipertensin severa.

Figura 23. Patrones de ecogenidad renal: normal (A), isoecognico con

respecto al hgado (B) e hiperecognico (C).

Figura 24. Rin pequeo e hiperecognico cuyo patrn bilateral similar

sugiere glomerulonefritis crnica.

Figura 25. Rin pequeo e hiperecognico presentando pequeos quistes residuales que se desarrollan no raramente en estos riones con dao
parenquimatoso severo.

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Figura 26. Rin de un diabtico, con dao parenquimatoso avanzado.

El aumento de la ecogenicidad cortical hace ver ms ntidamente a las
pirmides medulares. El rin tiene un tamao dentro de lmites normales.

Figura 27. Paciente con nefropata lpica. Parnquima hiperecognico,

pirmides muy visibles por aumento de ecogenicidad cortical y rin de
tamao dentro de lo normal.

Figura 28. Paciente con ambos riones nefromeglicos (14,7 cm). ste
es un paciente con GN membranosa que evolucion clnicamente como
una GN rpidamente progresiva, aunque no pudieron encontrarse medias
lunas o crescencias en la biopsia renal.

PRXIMO ARTCULO
Ms imgenes ecogrficas de otras patologias renales.

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