BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama

: Ny. F

Usia

: 43 tahun

Tanggal Lahir

: 06 November 1973

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Lamgugob

No. CM

: 1-03-86-21

Tanggal Masuk

: 08 Mei 2016

Tanggal Pemeriksaan

: 08 Mei 2016

3.2 Anamnesis
3.2.1 Keluhan Utama
Nyeri perut bawah.
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas, nyeri perut bagian bawah, dan merasa menggigil sejak
1 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat demam 2 hari yang lalu. Pasien pernah berobat ke Sp.0G
dan didiagnosa dengan mioma uteri dan direncanakan operasi bulan Mei tahun ini. Mual (+), muntah
(-), keluar darah dari jalan lahir tidak lagi dikeluhkan, terakhir keluar darah dari jalan lahir 2 bulan
yang lalu. Keputihan (-), gatal-gatal (-), bau (-).
3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), DM (+), asma (-), alergi (-)
3.2.4 Riwayat Alergi
Tidak ada
3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
DM (-), Hipertensi (+), Asma (-), Alergi (-)
3.2.6 Riwayat Kebiasaan Sosial
1. Riwayat menarche

: 13 tahun, 4-5 hari, GP 2-3x/hari, disminore (-)

s2. Riwayat menstruasi :

3. Riwayat pernikahan : pernikahan I : usia 22 tahun
4. Riwayat obstetrik

: Anak I : perempuan, 19 tahun, 3800 gram, pervaginam.

5. Riwayat kontrasepsi : tidak ada

3.3

Pemeriksaan Fisik

3.3.1

Tanda-tanda Vital

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Baik

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Laju Nadi

: 84 x/menit

Pernapasan

: 19 x/menit

SuhuTubuh

: 36.6 C

3.3.2

Pemeriksaan Fisik:

Status Generalisata
1. Kulit
1)

Warna

: Kecoklatan

2)

Turgor

: Cepat kembali

3)

Sianosis

: (-)

4)

Ikterik

: (-)

5)

Edema

: (-)

2. Kepala
1)

Bentuk

: Oval, simetris, normocephall

2)

Rambut

: Hitam, sukar dicabut

3)

Wajah

: Simetris, edema (-), deformitas (-), pucat (-), keringat (-)

4)

Mata

: Konj. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil
isokor.

5)

Telinga

: Dalam batas mormal, serumen (-/-)

6)

Hidung

: Sekret (-). Napas Cuping Hidung (-)

7)

Mulut

7.1 Bibir

: Bibir kering (-), mukosa kering (-), sianosis (-)

7.2 Lidah

: Tremor (-). hiperemis (-)

7.3 Tonsil

: Hiperemis (-/-), T1-T1

3. Leher
1) Inspeksi

: Simetris, retraksi (-), jejas (-), tumor (-), deviasi trakea (-)

2)

Palpasi

: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), distensi vena jugularis (-).

4. Toraks (anterior-posterior) Paru-paru

1) Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada (statis-dinamis) simetris kanan dan
kiri, retraksi supraklavikular-interkostal (-) , penggunaan otot bantu napas (-).
2) Palpasi
3)

: Nyeri tekan (-), pergerakan dinding dada (statis-dinamis) simetris kanan dan kiri, stem
fremitus dada kanan dan kiri normal.

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapangan paru.

4) Auskultasi : Bronkovesikuler (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-) dan wheezing (-/-).
5. Jantung
1) Inspeksi

: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

2) Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

3) Perkusi

: Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICS
V linea midklavikula sinistra, batas atas jantung pada ICS III linea miklavikula
sinistra.

4) Auskultasi

: Bunyi jantung I > bunyi jantung II regular, tidak terdapat murmur.

6. Abdomen
1) Inspeksi : Simetris, tidak terdapat distensi, dinding perut tampak normal (tidak ada sikatrik dan
pelebaran vena), tidak tampak pergerakan pada dinding perut.
2) Palpasi

: Nyeri tekan, Hepar/Lien/Renal tidak teraba.

3) Perkusi : Suara timpani di seluruh lapangan abdomen, peranjakan batas paru-hati relatif-absolut
sebesar dua jari, undulasi (-), shifting dullness (-).
4) Auskultasi : Peristaltik usus normal
7. Ekstremitas
1) Superior
2) Inferior

: edema pada tangan kanan dan tangan kiri tidak ada pucat dan kebiruan pada tangan
kanan dan tangan kiri juga tidak ada.
: tidak terdapat edema serta pucat dan kebiruan pada kaki kanan dan kaki kiri.

8. Genetalia
I

: U/V tenang, perdarahan (-)

Io

: perdarahan (-), valsava (-)

Vt

: tidak teraba masa, cavum dauglass tidak menonjol

9. Anus
Tidak diperiksa.

3.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (4 Mei 2016)
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu

Hasil

Nilai Normal

10,5 gr/dl
35 %
14,0 /mm3
4,8 x 106 /L
350.000 / mm3

14-17 gr/dl
45-55 %
4.500-10.500/mm3
4,7-6,1 jt/ L
150.000-450.000/mm3

0%
0%
86 %
9%
5%

0-6 %
0-2 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %

173

<200mg/dL

Hasil

Nilai Normal

13,2 gr/dl
40 %
15.200 /mm3
5,3 x 106 /L
303.000 / mm3

14-17 gr/dl
45-55 %
4.500-10.500/mm3
4,7-6,1 jt/ L
150.000-450.000/mm3

0%
0%
0%
4%
2%

0-6 %
0-2 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (9 Mei 2016)

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit

3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (11 Mei 2016)

2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
Hati & Empedu
Albumin
Elektrolit
Natrium
Kalium

Hasil

Nilai Normal

9 gr/dl
28 %
13.300 /mm3
3,6 x 106 /L
378.000 / mm3

14-17 gr/dl
45-55 %
4.500-10.500/mm3
4,7-6,1 jt/ L
150.000-450.000/mm3

0%
0%
87 %
9%
4%

0-6 %
0-2 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %

2,30 g/dl

3,5-5,2 g/dl

144 mmol/L
3,6 mmol/L

135-145 mmol/L
3,5-4,5 mmol/L

4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (13 Mei 2016)

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil

Hati & Empedu

Protein total
5,3 g/dl
Globulin
2.20 g/dL
Albumin
3,10 g/dl
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (14 Mei 2016)

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit

Pemeriksaan EKG (03 Mei 2016)

6,4 8,3 g/dl

3,5-5,2 g/dl

Hasil

Nilai Normal

9,4 gr/dl
29 %
17.100 /mm3
3,8 x 106 /L
452.000 / mm3

14-17 gr/dl
45-55 %
4.500-10.500/mm3
4,7-6,1 jt/ L
150.000-450.000/mm3

1%
0%
90 %
5%
4%

0-6 %
0-2 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %

Pemeriksaan USG Konfirmasi

Tampak masa mioma uteri intra mural sebesar 15cm.
7.

Nilai Normal
5.
5.
5.
5.

6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
6.

Kesimpulan

: sinus bradikardi HR 54x/i

3.5 Diagnosis
Diagnosis Sementara:
Mioma Uteri + DM tipe II

3.6 Rencana Terapi

a.

Terapeutik

Pembedahan

: 1. Laparotomi

Farmakologi

: 1. IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/ menit

2. Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
3. Inj. Ranitidin 50 mg / 8 jam
4. Ketoprofen 100 mg supp 2 x 3
5. Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam.
6. Curcuma 3x1
7. PCT 500mg (k/p)

b. Monitoring

: 1. Keadaan umum
2. Tanda-tanda vital
3. Tanda-tanda perdarahan

c. Edukasi

: 1. Diet tinggi kalori tinggi protein

2. Personal Hygien
3. Rawat luka

3.7 Laporan Pembedahan

Laporan pembedahan bagian Obgyn, 9 Mei 2016 dengan operator dr. Niken Asri Utami Sp.OG.
a.

Pasien dalam posisi duduk dan dilakukan anastesi spinal.

b.

Kemudian dilakukan sterilisasi pada bagian yang akan dilakukan tindakan operatif dilanjutkan
dengan pemasangan doek steril.

c.

Dilakukan midline insisi sampai dengan supraumbilikus sampai dengan cavum abdomen.

d.

Eksplorasi : didapatkan perlengketan antara omentum-usus-uterus..

e.

kemudian dilakukan omentektomi, adhesiolisis.

f.

eksplorasi lebih lanjut : didapatkan uterus tertutup ileum, caecum dan rectum. Diputuskan
untuk konsul durante operasi pada bedah digestive.

g.

setelah dilakukan release perlekatan. Operasi dilanjutkan dengan histerektomi total dengan
informconsent keluarga. Lalu bius general anastesi.

i.

eksplorasi : uterus myomatik membesar 24minggu, terdapat myoma pada area cerviks AP
dextra sinistra, tuba dan ovarium.

j.

ligamentum rotundum dextrs sinistra diklem, dipotong, dijahit.

k.

ligamentum ovarii proprium dextra di klem, ovarium dextra dikonservasi, dipotong, dijahit.

l.

ligamentum infundibulopelvikum sinistra diklem, dipotong, dijahit.

m.

arteri uterina dextra sinistra diklem, dipotong, dijahit

n.

ligamentum uterosacralis dextra sinistra diklem, dipotong, dijahit.

o.

uterus diklem, dipotong setinggi servix. Dibuat jahitan sudut, stomp vagina dijahit jelujur
interlocking.

p.

operasi dilanjutkan oleh bedah digestive.

Laporan pembedahan bagian bedah Digestive, 09 Mei 2016 dengan operator dr Muslim Sp. BKBD.
a.

Konsul intraoperatif dari bagian Obgyn.

b.

didapatkan mioma uteri yang lengket dengan caecum, ileum terminal, sigmoid. Diputuskan
dilakukan laparotomi eksplorasi perluasan insisi.

c.

identifikasi abdomen tampak caecum, ilem terminal, dan sigmoid mengalamiadhesi berat
dengan uterus.

d.

Dilakukan reseksi di caecum dan reseksi di sigmoid. Kontrol pendarahan.

e.

operasi dilanjutakn sengan total histerektomi dari obgyn.

f.

setelah selesai histerektomi dilanjutkan dengan end to end anastomasis asenden.

g.

kemudian dilakukan coloctomi pada paroximal colon descenden slamp ditutup. Kontrol
pendarahan.

h.

luka operasi ditutup lapis demi lapis.

i.

masa diambil dari sigmoid dan caecum.

j.

operasi selesai.

3.8 Pemeriksaan Patologi Anatomi (13 Mei 2016)

Lokalisasi

: Omentum

Diagnosa Klinik: Mioma uteri infiltrasi ke secum dan sigmoid.

Makroskopis

: Terima 2 sediaan jaringan yang sudah ditandai:

1. Jaringan uterus yang disertai, 2 adneksa dengan ukuran 12x9x5cm
(adneksa 5,5x2x1 cm, dan 3,5x2x1cm) warna putih abu-abu, konsistensi
kenyal.
a. Jaringan dari secum dengan ukuran 14x7x5cm, warna putih abu-abu,
konsistensi kenyal.
b. Jaringan dari ileum terminal ukuran 13x5x3cm, warna putih abu-abu
konsistensi kenyal.
c. Jaringan dari sogmoid dengan ukuran 9x6,5x4cm warna putih abuabu, konsistensi kenyal.
2. Omentum dengan volume 500cc warna kuning konsistensi kenyal.

Mikroskopis

1. A. Uterus
Sediaan jaringan dari seviks tampak ektoserviks dengan epitel tatah berlapis dalam batas
normal dan endoserviks dengan pelapisepitel torak dalam batas normal. Sub epitelia tampak
kelompokkan-kelompokkan sel dan struktur kelenjar malignan bentuk disorganisasi diantara
stroma yang terdiri dari jaringan ikat. Sel dengan inti membesar, pleiomorfik, kromatin kasar,
anak inti menonjol, sitoplasma eosinofilik. N/C ratio meningkat, mitosis dapat dijumpai.
Invasi limfovaskular dapat diidentifikasi. Sediaan jaringan dari endometrium tampak struktur
kelenjar bentuk ulat, oval, disorganisasi dan padat diantara jaringan ikat fibromiksoid daerah
nekrotik. Kelenjar dengan pelapis epitel torak, inti membesar, pleomorfik, kromatin kasar,
anak inti menonjol, sitoplasma eosinofilik, N/C ratio meningkat, mitosis dapat dijumpai.
Sediaan jaringan dari endometrium tampak sel-sel tumor telah menembus lebih dari 2/3
miometrium.
Sediaan jaringan dari masa tampak poliferasi sel-sel myofibril yang berbentuk spindel dengan
kedua ujung tumpul tersusun sejajar kesegalah arah. Sel dengan inti ovoid basofilik, kromatin
halus, sitoplasma eosinofilik. Sediaan jaringan dari kedua adneksa memberikan gambaran
yang sama. Pada sediaan jaringan kapsul yang terdiri dari jaringan ikat fibromiksoid.
Pembuluh darah dalam batas normal. Tampak struktur tuba dengan pelapis epitel torak
bersilia dalam batas normal.
B. Sediaan jaringan dari sekum dan sigmoid memberikan gambaran yang sama. Pada sedian
jaringan tampak struktur jaringan malignant bentuk bulat,oval,disorganisasi dan trabekular
disertai stroma yang terdirisi dari jaringan ikat, tunika muskularis dan tunika serosa serta
jaringan lemak. Kelenjar dengan pelapis epitel torak berinti membesar pleiomofilik, kromatin
kasar, anak inti menonjol, sitoplasma eosinofilik, N/C ratio menikkat, mitosis dapat dijumpai.
Invasi limfovaskular dapat di identifikasi.
C. Sediaan jaringan dari ileum tampak struktur kelenjar berbentuk bulat-oval dan villous.
Kelenjar dengan pelapis epitel torak, inti ovoid basifilik, kromatin halus, sitoplasma
eosinofilik. Stroma terdiri dari jaringan ikat dengan sebukan sel-sel radang limfosit. Tampak
tunika muskularis dan tunika serosa dalam batas normal.

2. Sediaan jaringan dari omentum tampak infiltrasi sel-sel tumor, diamtara jaringan ikat. Jaringan
lemak dalam batas normal.
Kesimpulan :
1.A. Uterus : - Serviks : Metastasis carcinoma (adenocarcinoma)
- Endometrium : Metastasis carcinoma (adenocarcinoma)
- Miometrium : Myoma uteri.
B. Sekum dan sigmoid : Adenocarcinoma yang sudah mencapai tunika serosa.
C. Ileum terminal : bebas dari sel-sel tumor.
2. Omentum : Metastasis carcinoma.

3.9 Diagnosis Kerja

Mioma Uteri

3.10 Dignosis post op :

Mioma uteri + adhesi omentum, usus, sigmoid, caecum