AUTORIZACION DE PADRES

PARA CAMPAMENTO JUVENIL DIOCESANO

En la localidad de........................................................, partido / departamento de...............................
........................................ de la provincia de................................................................., a los......das
del mes de ............................... del ao ........., yo (1)...........................................................................
de nacionalidad .................................................., nacido el ....... de .....................................
de ..............; DNI................................. Telfono:...................................., y con domicilio
en.................................
..................................................................................................................... en mi carcter de ( 2)
............................................................................. OTORGO AUTORIZACIN PARA QUE EL
MENOR(3)................................................................., de nacionalidad.............................................,...
nacido el............... de.................................... de..................... y DNI..............................., con
domicilio en..........................................................................................................................................,
para que realice el CAMPAMENTO JUVENIL DIOCESANO desde el da SBADO 25 de octubre a
las 9:30 hs hasta el da DOMINGO 26 de octubre a las 17:00 hs en la chacra perteneciente al
Obispado del Alto Valle de RN ubicada en la localidad de Fernndez Oro, acompaado de sus
dirigentes (Nombre ..) pertenecientes al Grupo....................... de la Dicesis del
Alto Valle del Rio Negro.
Asimismo, doy autorizacin: 1) Para que los responsables de las actividades tomen, en caso de
accidente o enfermedad todas las medidas necesarias para salvaguardar la integridad y la salud
del / la menor. 2) Para realizar cualquier intervencin quirrgica de urgencia que as lo requiera la
integridad y la salud del / la menor, 3) Que el menor sea transportado por la Asociacin desde y
hasta el lugar donde se realice la actividad autorizada por el medio de transporte que decida la
Institucin, dando conformidad para que se realicen los trmites y gestiones inherentes a cada
viaje, ante las autoridades pertinentes y empresas de transporte, comprometindome en caso de
revocacin a hacerlo saber a las autoridades correspondientes y por escrito.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Firma: ________________________________________

AVAL DE LOS RESPONSABLES DEL GRUPO PARROQUIAL (4)

Certifico que el Menor registrado y que la persona que est otorgando autorizacin es el padre/
madre/ tutor/ guardador/ persona que ejerce la tenencia judicial del menor, responsable del mismo.
Firma: __________________________________
Aclaracin: ________________________________________
DNI:________________________
Funcin en el Grupo: _____________________________
1 Nombre

y apellido completo de quien firma la autorizacin, tal como figura en el DNI

que hacer figurar el carcter en el cual se autoriza al menor: padre/ madre/ tutor/ guardador/ persona que ejerce
la tenencia judicial del menor
3 Nombre y apellido completo del Menor tal como figura en el DNI
4 El Dirigente responsable de mximo del Grupo Parroquial.
2 Hay