LETAK LINTANG

PENDAHULUAN
Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong
atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik biasanya hanya bersifat
sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau
memanjang pada persalinan. 1,2
Versi adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui
manipulasi fisik dari kutub satu ke kutub lain yang lebih menguntungkan untuk persalinan
pervaginam.3
American College Of Obstetrics and Gynecology (2001), memberikan rekomendasi
usaha untuk mengurangi kejadian presentasi sungsang dengan tindakan versi luar bilamana
memungkinkan.Keberhasilan tindakan versi luar berkisar antara 35-85% atau rata-rata 60%.1
A. DEFINISI
Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak
lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala
terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Sedangkan letak
lintang kasep adalah suatu keadaan letak lintang di mana didapat keadaan tanda-tanda
ruptura uteri mengancam atau badan janin (bagian terbawah janin) tidak dapat lagi
didorong ke atas walaupun dengan narkose, sehingga tidak mungkin merubah letak janin.
Dalam pengertian lain, disebutkan bahwa letak lintang kasep adalah letak lintang kepala
janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan uterus. Pada umumnya bokong
berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas
panggul. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah yang juga disebut sebagai
presentasi bahu atau presentasi acromnion dimana arah akromion yang menghadap sisi
tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan.2,4
Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak
oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi
kepala atau presentasi bokong (unstable lie).Pada letak lintang, bahu biasanya berada
diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca. 2,4

Gambar 1 : Palpasi abdomen pada letak lintang, Posisi akromion kanan dorso anterior
A. Leopold I , B Leopold II C. Leopold III dan D Leopold IV
(Bowes, W. Management of The Fetus in Transverse Lie. 2006. Diunduh dari
http://www.uptodate.com/contents/management-of-the-fetus-in-transverse-lie . 18 Juli
2015.)
B. EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi
karena penegakan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda dengan
menggunakan ultrasonografi. Letak lintang terjadi pada 1 dari 322 kelahiran tunggal (0,3
%) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital, USA. Di Parklannd
Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih
dari 4 tahun. Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak
lintang, antara lain: RSUD dr.Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%;
RSUP dr. Cipto Mangunkuskumo selama 5 tahun 0,1%; sedangkan Greenhill menyebut
0,3% dan Holland 0,5-0,6%. Insidens pada wanita dengan paritas tinggi mempunyai
kemungkinan 10 kali lebih besar dari nullipara. 2,4
C. ETIOLOGI
Penyebab letak lintang adalah sebagai berikut.
Penyebab utama letak lintang adalah :
1. Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh

kehamilan

multivaritas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir
sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada
perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus berali

kedepan. Hal ini mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu
jalan lahir, sehingga terjadi posisi oblik atau melintang
2. Janin premature, pada janin prematur letak janin belum menetap, perputaran janin
sehingga menyebabkan letak memanjang
3. Plasenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau tumor
dijalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.
4. Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin
tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan
lahir. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau uterus subseptus.
5. Cairan amnion berlebih (hidramnion) dan kehamilan kembar
6. Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibakan bagian presentasi
tidak dapat masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan
sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.2,4
D. DIAGNOSIS
1. Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya
melebar kearah samping dan fundus uteri melebar di atas umbilicus.
2. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan hasil :
Leopold I fundus uteri tidak ditemukan bagian janin
Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada

fosa iliaka yang lain

Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat persalinan
berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam rongga panggul. Bila pada
bagian depan perut ibu teraba suatu dataran keras yang melintang maka berarti
punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian bagian yang

tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung posterior2,4

3. Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaitu tulang rusuk pada dada
janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut
teraba klavikula. Posisi aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap
tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan
salah satu lengan sering menumbun (lahir terlebih dahulu) kedalam vagina dan vulva.
a. Inspeksi : Perut membuncit ke samping
b. Palpasi :
i. Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan
ii. Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah
masuk ke dalam pintu atas panggul
iii.
Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri
c. Auskultasi : Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.
d. Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) :

i.

Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan.
Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara

ii.

bersalaman.
Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila

iii.

kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.

Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan

iv.

klavikula.
Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan

ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah. 2,4
E. MEKANISME PERSALINAN
Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak
lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi
lembek atau bila panggul luas.
Beberapa cara janin lahir spontan
a. Evolutio spontanea
Menurut DENMAN
Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya
kepala. Bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah
tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga
panggul dan lahir. Kemudian disusul badan bagian atas dan kepala.
Menurut DOUGLAS
Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala. Bahu
masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki,
sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusun oleh lahirnya
kepala. 2,4
b. Conduplicatio corpora
Kepala dan perut berlipat bersama sama lahir memasuki panggul.
Kadang kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil
bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala atau bokong,
namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan
masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga
panggul terisi sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil
sedang SBR meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected
Transverse Lie

Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri
mengancam, bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara
janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak
janin.
Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin
sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.
Pada letak lintang biasanya :
o
o
o
o

Ketuban cepat pecah

Pembukaan lambat jalannya
Partus jadi lebih lama
Tangan menumbung (20-50%) serta tali pusat menumbung (10%) 2,4

F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan letak lintang pada kehamilan aterm terdiri atas
a. Ekspektatif
Dengan terapi ekspektatif perubahan letak menjadi letak longitudinal sebelum
onset persalinan sebesar 83%. Hal yang harus dipertimbangkan pada terapi
ekspektatif pada letak lintang adalah kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat dan
asfiksia pada letak lintang yang menetap sampai persalinan yang meningkatkan resiko
untuk tindakan seksio sesaria. Oleh karena itu versi luar yang diikuti dengan induksi
persalinan disarankan pada multipara.
Pada studi yang dilakukan dengan membandingkan terapi ekspektatif dan
versi luar pada letak lintang , hanya 7.9 % dari 254 pasien yang dibandingkan
merupakan primipara dan hanya 1 dari 11 wanita ini yang mengalami versi spontan
( jika dibandingkan dengan 34 % pada multipara). Ketika dilakukan versi luar, (44%)
pasien primipara dilakukan seksio sesaria cito. Sementara 94% multipara berakhir
dengan persalinan pervaginam. Angka keberhasilan versi luar yang tinggi pada
multipara tidak bisa dijadikan patokan untuk angka keberhasilan versi luar pada
primipara. 2,4
b. Versi Luar
Versi adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui
manipulasi fisik dari kutub satu ke kutub lain yang lebih menguntungkan untuk
persalinan pervaginam.3
Klasifikasi:
5

1. Berdasarkan arah pemutaran

a. Versi Sepalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala
b. Versi Podalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong
2. Berdasarkan cara pemutaran
a. Versi luar (external version)
b. Versi internal (internal version)
c. Versi Bipolar (Braxton Hicks version)3
Versi luar pada 2 dekade terakhir ini menjadi populer kembali seiring dengan
adanya penggunaan yang luas dari alat ultrasonografi, peralatan elektronik untuk
pengamatan kesehatan janin (electronic fetal monitoring) dan obat-obat tokolitik yang
efektif.
Keberhasilan tindakan versi luar berkisar antara 35-85% atau rata-rata 60%. 1 Chan
dkk (2004) dan Vezina dkk (2004) : keberhasilan tindakan versi luar tidak selalu diikuti
dengan penurunan angka kejadian sectio caesar. Distosia, kelainan presentasi kepala,
gawat janin sering terjadi pasca keberhasilan versi luar dan hal ini pada akhirnya
memerlukan tindakan sectio caesar.5

Gambar 2 :

ALUR
PENATALAKSANAAN LETAK LINTANG JANIN

Syarat :
1. Tidak ada kontraindikasi pervaginam
2. Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum
engage)
3. Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh janin dapat
dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan baik
4. Selaput ketuban utuh.
5. Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm dengan selaput
ketuban yang masih utuh.
6. Pada ibu yang belum inpartu :
a. Pada primigravida : usia kehamilan 34 36 minggu.
b. Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.3

Indikasi :
7

1.
2.
3.
4.

Letak bokong.
Letak lintang.
Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka.
Presentasi dahi.3

Kontra indikasi :
1. Perdarahan antepartum.
Pada plasenta praevia atau plasenta letak rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan
akan menyebabkan plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah
perdarahan.
2. Hipertensi.
Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan pembuluh arteriole
plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah
tersebut sehingga terjadi solusio plasenta.
3. Cacat uterus.
Jaringan parut akibat sectio caesar atau miomektomi pada mioma intramural
merupakan locus minoris resistancea yang mudah mengalami ruptura uteri.
4. Kehamilan kembar.
5. Primitua, nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas
6. Insufisiensi plasenta atau gawat janin.3
Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar :
1. Paritas.
2. Presentasi janin.
3. Jumlah air ketuban.3
Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bagian terendah janin sudah engage .

Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).
Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.
Hidramnion.
Talipusat pendek.
Kaki janin dalam keadaan ekstensi (frank breech)3

Tehnik :
1. Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi dan
dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai
dari dokter.
2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk:
a. Memastikan jenis presentasi.
b. Jumlah cairan amnion.
c. Kelainan kongenital.
d. Lokasi plasenta
e. Ada tidaknya lilitan talipusat
3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan kardiotokografi (nonstress test) untuk memantau keadaan janin.
4. Pasang intravenous line sambil dilakukan pengambilan darah darah untuk
pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan
sectio caesar).
5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.
6. (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).3
Tahapan versi luar :
1. Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul
a. Ibu berbaring telentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi
tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.
b. Perut ibu diberi bedak (talcum) atau jelly.
c. Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap kearah kaki ibu.
9

d. Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap kebagian kepala ibu,
bokong anak dibawa keluar dari panggul.
2. Tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fossa iliaca
Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaca
agar radius putaran tidak terlalu jauh.
3. Tahap rotasi : memutar janin ke kutub yang dikehendaki
a. Pada waktu akan melakukan rotasi, penolong menghadap kearah muka ibu.
b. Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain memegang
kepala ; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga janin berada
presentasi yang dikehendaki.3

Catatan :
Pemutaran dilakukan kearah dimana tahanannya paling rendah (kearah perut janin) atau
presentasi yang paling dekat (bila VL dilakukan pada presentasi lintang atau oblique)
Bila pemutaran kearah perut janin gagal maka dapat diusahakan pemutaran pada arah
sebaliknya.
Setelah tahap rotasi, dilakukan pemeriksaan NST ulang (baik pada tindakan VL yang berhasil
maupun gagal) ; bila kondisi janin baik maka dilanjutkan dengan tahap fiksasi.
4. Tahap fiksasi : mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi semula
(pemasangan gurita)
Catatan : Versi Luar pada letak lintang dilakukan hanya melalui 2 tahap yaitu tahap
rotasi dan tahap fiksasi.3
Kriteria Versi Luar dianggap gagal:
1.

Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran.

10

2.

Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan

terhadap kondisi janin.

3.
Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering
terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.
4.
Terasa hambatan yang kuat saat melakukan rotasi.3
Komplikasi Versi Luar :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Solusio plasenta
Ruptura uteri
Emboli air ketuban
Hemorrhagia fetomaternal
Isoimunisasi
Persalinan Preterm
Gawat janin dan IUFD3

3. Sectio sesaria elektif

Letak lintang yang menetap pada primipara harus direncanakan untuk dilakukan
tindakan sectio sesaria elektif pada kehamilan cukup bulan. Pasien harus dirawat di
rumah sakit setelah kehamilan 37 minggu untuk mencegah terjadinya persalinan spontan
di rumah yang mempunya resiko untuk terjadinya pecah ketuban dan prolaps tali pusat.
Sedangkan pada multipara, jika letak lintang menetap pada kehamilan aterm masih
mungkin dilakukan tindakan versi luar apabila syarat versi luar terpenuhi serta tidak
ditemukan adanya kontraindikasi untuk melakukan versi luar. 1,3,4
Penatalaksanaan letak lintang pada saat persalinan
a. Jika janin masih hidup, sectio sesaria pada primipara merupakan pilihan terbaik.
Pada multipara, bisa dipertimbangkan untuk melakukan versi luar,jika syarat
terpenuhi dan tidak ada kontraindikasi dilakukan versi luar. Tindakan versi luar
dilanjutkan dengan drip oxytosin.
b. Jika janin sudah mati dapat dilakukan secara pervaginam ataupun perabdominal
dengan tindakan operatif.3,5
G. PROGNOSIS
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainankelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor
panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan.
Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun
janinnya.1,4,5
Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping
kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya
tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi
11

ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah
jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti
misalnya terjadinya ruptur uteri dan robekan jalan lahir lainnya. Angka kematian ibu
berkisar antara 0-2% (RS Hasan Sadikin Bandung,1996), sedangkan angka kematian
janin di Rumah Sakit Umum Pusat Propinsi Medan 23,3% dan di RS Hasan Sadikin
Bandung 18,3%.
H. KOMPLIKASI
a. Bagi ibu
Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan
ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi
intrapartum.5
b. Bagi janin
Angka kematian tinggi (25 49 %), yang dapat disebabkan oleh :
(1) Prolasus funiculi
(2) Trauma partus
(3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
(4) Ketuban pecah dini5
DAFTAR PUSTAKA
1. American College Of Obstetrics and Gynecology. Caesarean section. April 2001.
Diunduh dari http://guideline.gov/content.aspx?id=5060&search=transverse+lie .
18 Juli 2015.
2. Bowes, W. Management of The Fetus in Transverse Lie. 2006. Diunduh dari
http://www.uptodate.com/contents/management-of-the-fetus-in-transverse-lie .
18 Juli 2015.
3. Wiknjosastro H. Versi. Dalam: Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi ke-1. Cetak ke-8.
Jakarta: PT Bina Pustaka. 2010. hal 123-32.
4. Mochtar, D. 1998. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri
Fisiologi, Obstetri Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta.
5. Vezina Y et al. Caesarean delivery after successful external cephalic version of breech
presentation at term: A comparative study. 2004. Am J Obstet Gynecol 190:763

12