Anda di halaman 1dari 51

BAB I

PENDAHULUAN
Preeklampsia merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu dalam
bidang obstetri. Penyebab lainnya adalah perdarahan dan infeksi. Untuk
persentasenya sendiri preeklampsia menyumbangkan angka 13%, perdarahan dan
infeksi masing-masing 45% dan 15%. Sisanya sebanyak 27% terbagi atas partus
macet, abortus yang tidak aman, dan penyebab tidak langsung lainnya.
Data WHO menunjukkan terdapat lebih dari 585.000 ibu hamil meninggal
setiap tahun. Target AKI di Indonesia pada tahun 2015 adalah 102 kematian per
100.000 kelahiran hidup. Sementara itu berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan
Indonesia (SDKI) tahun 2012, Angka Kematian Ibu (AKI) (yang berkaitan dengan
kehamilan, persalinan, dan nifas) sebesar 359 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini
masih cukup jauh dari target yang harus dicapai pada tahun 2015. Sementara data di
Kota Solo pada tahun 2013 terdapat 6 peristiwa kematian ibu saat melahirkan. Dari 6
persitiwa tersebut, 5 disebabkan oleh preeklampsia dan 1 disebabkan oleh
perdarahan.
Dalam perjalanannya, berkat kemajuan dalam bidang anestesia, teknik
operasi, pemberian cairan infus dan transfusi, dan peranan antibiotik yang semakin
meningkat, maka penyebab kematian ibu karena perdarahan dan infeksi dapat
diturunkan secara nyata. Begitu pula pada kasus preeklampsia. Dengan membaiknya
perawatan prenatal dan pendekatan yang rasional dalam penatalaksanaan hipertensi
pada kehamilan, terjadi penurunan angka kematian ibu dan janin/ neonatus secara
nyata.
Pada ibu hamil dikatakan terjadi preeklampsia apabila dijumpai tekanan darah
140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu disertai dengan proteinuria 300
mg/24 jam atau pemeriksaan dengan dipstick +1. Dalam pengelolaan klinis,
preeklampsia dibagi menjadi preeklampsia ringan, preeklampsia berat, impending
eklampsia, dan eklampsia.
1

Kehamilan dapat menyebabkan preeklampsia pada wanita yang sebelumnya dalam


keadaan normal atau memperburuk hipertensi pada wanita yang sebelumnya telah
menderita hipertensi. Edema menyeluruh, proteinuria, ataupun keduanya sering
menyertai pasien dengan hipertensi kehamilan, sehingga disebut preeklampsia.
Kejang dapat timbul menyertai preeklampsia tersebut, terutama bila hipertensi tidak
tertangani. Angka kematian akibat preeklampsia di USA pada tahun 1974-1978
sekitar 20% dari seluruh kematian ibu melahirkan. Disamping itu data dari WHO
menyebutkan angka kematian secara global akibat preeklampsia adalah 5.5% pada
ibu usia muda, meningkat pada nulipara dan ibu usia lanjut menjadi 20%.
Teknik anestesi secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu anestesi
umum dan anestesi regional. Anestesi umum bekerja untuk menekan aksis
hipotalamus pituitari adrenal, sementara anestesi regional berfungsi untuk menekan
transmisi impuls nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal.
Teknik anestesia yang lazim digunakan dalam sectio caesaria adalah anestesi
regional, tapi tidak selalu dapat dilakukan berhubungan dengan sikap mental pasien.
Beberapa teknik anestesi regional yang biasa digunakan pada pasien obstetri yaitu
blok paraservikal, blok epidural, blok subarakhnoid, dan blok kaudal. Anestesia
spinal aman untuk janin, namun selalu ada kemungkinan bahwa tekanan darah pasien
menurun dan akan menimbulkan efek samping yang berbahaya bagi ibu dan janin.
Beberapa kemungkinan terjadinya komplikasi pada ibu selama anestesia harus
diperhitungkan dengan teliti. Keadaan ini dapat membahayakan keadaan janin,
bahkan dapat menimbulkan kematian ibu. Komplikasi yang mungkin terjadi antara
lain aspirasi paru, gangguan respirasi, dan gangguan kardiovaskular.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PREEKLAMSIA
Definisi
Preeklampsia adalah penyakit hipertensi dan proteinuria yang
didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu. (POGI, 2005). Kelainan ini
dianggap berat jika tekanan darah dan proteinuria meningkat secara bermakna
atau terdapat tanda-tanda kerusakan organ termasuk gangguan pertumbuhan
janin. Penyakit ini biasanya terjadi pada triwulan ke-3 kehamilan tetapi dapat
juga terjadi sebelumnya, misalnya pada mola hidatidosa (Sarwono, 2009).
Preeklampsia didefinisikan dengan adanya hipertensi dimana tekanan
darah sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastolik 90 mmHg yang
diukur dua kali dengan selang waktu 4 -6 jam, menetap sekurang-kurangnya
selama 7 hari, disertai proteinuria ( 30 mg/liter urin atau 300 mg/24 jam)
yang didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu dan semua kelainan ini
akan menghilang sebelum 6 minggu post partum (Ananth, 2004).
Biasanya sindrom ini terutama muncul pada akhir trimester kedua
sampai ketiga kehamilan. Gejala akan berkurang atau menghilang setelah
melahirkan, sehingga terapi definitifnya adalah mengakhiri kehamilan
(Cunningham et al, 2013). Adapun beberapa komplikasi yang diakibatkan oleh
preeklampsia yaitu: IUGR, oligohidramnion, eklampsia hingga SIRS (Norma,
2006).
Pada kasus preeklampsia berat dapat terjadi impending eklampsia.
Impending eklampsia ditandai dengan adanya hiperrefleksi. Gejala subyektif dari
pasien yaitu jika pasien merasa kepalanya pusing, muntah, atau adanya nyeri
epigastrik.
Faktor Risiko
a. Primigravida atau primipaternitas

b. Hiperplasentosis, misalnya: mola hidatidosa, kehamilan multiple, diabetes


c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

mellitus, hidrops fetalis, bayi besar.


Umur kehamilan yang ekstrim (< 18 tahun atau > 35 tahun)
Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya
Riwayat keluarga pernah preeklamsia atau eklampsia
Penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan
Obesitas
Ras kulit hitam, karena tingginya prevalensi hipertensi kronis sebelumnya
Jarak kehamilan kurang dari 2 tahun atau lebih dari 10 tahun

Perubahan Sistem dan Organ pada Preeklampsia


a. Volume plasma
Pada hamil

normal

plasma

meningkat

dengan

bermakna

(hipervolemia) untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin. Peningkatan


tertinggi volume plasma pada kehamilan normal terjadi pada kehamilan 32-34
minggu. Sedangkan pada kehamilan dengan preeklampsia terjadi penurunanan
30%-40%
Hipovolemia

dibandingkan
diimbangi

kehamilan
dengan

normal,

vasokonstriksi

disebut
yang

hipovolemia.
mengakibatkan

hipertensi. Preeklampsia sangat peka terhadap pemberian cairan intravena


yang terlalu cepat dan banyak. Preeklampsia juga sangat peka terhadap
kehilangan darah waktu persalinan. Oleh karena diperlukan observasi yang
ketat (Sarwono, 2009).
b. Hipertensi
Hipertensi merupakan tanda terpenting untuk menegakkan diagnosis
hipertensi dalam kehamilan. Tekanan diastolik menggambarkan resistensi
perifer, sedangkan tekanan darah sistolik menggambarkan besarnya curah
jantung. Tekanan darah menjadi normal beberapa hari pascapersalinan, kecuali
beberapa kasus preeklampsia berat, kembalinya 2-4 minggu pascapersalinan.
Timbulnya hipertensi adalah vasosapasme menyeluruh (Sarwono, 2009).
c. Fungsi ginjal
Perubahan fungsi ginjal disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut ;
1)
Menurunnya aliran darah ke ginjal

akibat

hipovolemia sehingga terjadi oligouria, bahkan anuria.

2)

Kerusakan

glomerulus

mengakibatkan

meningkatnya permeabilitas membran basalis sehingga terjadi kebocoran


3)

dan mengakibatkan proteinuria.


Terjadi glomerular capillary endotheliosis akibat

4)

sel endotel glomerular membengkak disertai deposit fibril.


Gagal ginjal akut terjadi karena nekrosis tubular
ginjal. Bila sebagian besar kedua korteks ginjal mengalami nekrosis, maka

dapat terjadi keadaan ireversibel.


5)
Dapat terjadi kerusakan intrinsik jaringan ginjal
karena vasospasme pembuluh darah. Dapat diatasi dengan dopamin agar
terjadi vasodilatasi pembuluh darah ginjal (Sarwono, 2009).
d. Hasil Laboratorium
Proteinuria, dapat dilakukan dengan (a) urin dipstik: 100mg/1 atau +1,
sekurang-kurangnya diperiksa 2 kali urin acak selang 6 jam, (b) pengumpulan
proteinuria dalam 24 jam. Dianggap patologis bila proteinuria 300mg/24
jam.
Asam urat, pada umumnya meningkat karena hipovolemia sehingga
aliran darah ke ginjal menurun, mengakibatkan filtrasi glomerulus juga
menurun sehingga menurunnya sekresi asam urat.
Kreatinin, terjadi peningkatan disebabkan karena penurunan filtrasi
glomerulus karena hipovolemia.
Oligouria dan anuria, karena hipovolemia sehingga aliran darah ke
ginjal menurun. Berat ringannya oligouria menggambarkan berat ringannya
hipovolemia, hal ini berarti menggambarkan berat ringannya preeklampsia.
Kadar total elektrolit pada preeklampsia sama seperti hamil normal.
Karena kadar natrium dan kalium tidak berubah pada preeklampsia maka
tidak terjadi retensi natrium yang berlebihan, sehingga restriksi konsumsi
garam tidak diperlukan (Sarwono, 2009).
e.

Tekanan osmotik koloid plasma atau tekanan onkotik


Pada preeklampsia tekanan onkotik makin menurun karena kebocoran
protein dan peningkatan permeabilitas vaskuler (Sarwono, 2009).

f.
g.

Koagulasi dan fibrinolysis


Viskositas darah
Pada preeklampsia, viskositas darah meningkat, mengakibatkan
meningkatnya resistensi perifer dan menurunnya aliran darah ke organ
(Sarwono, 2009).

h.

Hematokrit
Pada preeklampsia hematokrit meningkat karena hipovolemia yang
menggambarkan beratnya preeklampsia.

i.

Edema
Edema dapat terjadi pada kehamilan normal. Edema terjadi karena
hipoalbuminemia atau kerusakan sel endotel kapiler. Edema yang patologik
adalah edema yang nondependen pada muka dan tangan atau edema
generalisata dan biasanya disertai dengan kenaikan berat badan yang cepat
(Sarwono, 2009).

j.

Hematologi
Perubahan

hematologi

berupa

peningkatan

hematokrit

akibat

hipovolemia, peningkatan viskositas darah, trombositopenia, dan gejala


hemolisis mikroangiopatik (Sarwono, 2009).
k.

Hepar
Dasar perubahan pada hepar ialah vasospasme, iskemia, dan perdarahan.
Bila terjadi perdarahan pada sel periportal lobus perifer, akan terjadi nekrosis
sel hepar dan terjadi peningkatan enzim hepar. Perdarahan dapat meluas
hingga di bawah kapsula hepar dan disebut subkapsular hematoma.
Subkapsular hematoma menimbulkan rasa nyeri di daerah epigastrium dan
dapat menimbulkan ruptur hepar sehingga perlu pembedahan (Sarwono,
2009).

l.

Neurologi
Perubahan neurologik dapat berupa :

i.

Nyeri kepala disebabkan hiperperfusi otak sehingga menimbulkan

ii.

vasogenik edema.
Akibat spasme arteri retina dan edema retina dapat terjadi gangguan

iii.

visus berupa pandangan kabur, skotoma, ablasio retina.


Hiperrefleksia sering dijumpai pada preeklampsia berat tetapi bukan

iv.

faktor prediksi eklampsia.


Kejang eklampsia. Hal ini belum diketahui dengan jelas. Faktor-faktor
yang menimbulkan kejang eklampsia ialah karena edema serebri,
vasospasme, dan iskemia serebri.
Dapat terjadi perdarahan intrakranial walaupun jarang terjadi

v.

(Sarwono, 2009).
m.

Kardiovaskuler dan Paru


Perubahan kardiovaskuler disebabkan oleh peningkatan cardiac
afterload akibat hipertensi dan penurunan cardiac preload

akibat

hipovolemia (Sarwono, 2009).


Penderita preeklamsia berat mempunyai risiko berat terjadinya edema
pulmo dapat disebabkan karena payah jantung kiri, kerusakan endotel kapiler
paru, dan menurunnya diuresis (Sarwono, 2009)
.
n.

Janin
Preeklampsia memberi pengaruh buruk pada keadaan janin karena
menurunnya perfusi uteroplasenter, hipovolemia, vasospasme dan kerusakan
sel endotel pembuluh darah plasenta.
Dampak preeklamsia pada janin :
a IUGR (Intrauterine Growth Restriction) dan oligohidramnion
b Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin, secara tidak langsung akibat
IUGR, prematuritas, oligohidramnion dan solutio plasenta (Sarwono,
2009)
Klasifikasi
Preeklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
a.
Genuin Preeklampsia :

Gejala preeklampsia yang timbul setelah kehamilan 20 minggu disertai


dengan pitting edema, dan kenaikan tekanan darah 140/90 mmHg sampai
b.

160/90 mmHg. Juga terdapat proteinuria 300 mg urine/24 jam (esbach).


Super Imposed Preeklampsia
Gejala preeklampsia yang terjadi kurang dari 20 minggu disertai
proteinuria 300 mg/24 jam dan bisa disertai edema. Biasanya didasari

hipertensi kronis sebelumnya.


Derajat preeklampsia :
a.
Preeklampsia ringan
Kriteria diagnostik :
1) Tekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang; atau
kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik

15

mmHg.
2) Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan dengan
jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.
3) Proteinuria kuantitatif 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin
kateter atau mid stream.
4) Edema: lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik
b.

kecuali anasarka.
Preeklampsia berat
Preeklampsia digolongkan berat bila terdapat satu atau lebih gejala:
1)
Tekanan sistole 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110
mmHg atau lebih
2)
Proteinuria 5 gr atau lebih per jumlah urin selama 24 jam
3)
Oliguria, air kencing kurang dari atau sama dengan 400 cc dalam 24
jam
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)

Kenaikan kreatinin serum


Nyeri di daerah epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen
Terjadi edema paru-paru dan sianosis
Terjadi kelainan serebral dan gangguan penglihatan
Terjadi gangguan fungsi hepar
Hemolisis mikroangiopatik
Trombositopenia (< 100.000 sel/mm3)
Sindroma HELLP (POGI, 2005; Sarwono, 2009; Rustam Mochtar,
2007).

Diagnosis
Diagnosis

preeklampsia

didasarkan

atas

adanya

hipertensi

dan

proteinuria. Preeklampsia dikatakan berat bila memenuhi 1 atau lebih dari 11


kriteria di atas (POGI, 2005).
Diagnosis eklampsia umumnya tidak mengalami kesukaran. Dengan
adanya tanda dan gejala preeklampsia yang disusul oleh serangan kejang, maka
diagnosis eklampsia sudah tidak diragukan. (Budiono, 2009).
Menurut Organization Gestosis, impending eklampsia adalah gejalagejala edema, protenuria, hipertensi disertai gejala subyektif dan obyektif. Gejala
subyektif antara lain: nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium.
Sedangkan gejala obyektif antara lain: hiperrefleksia, eksitasi motorik dan
sianosis (Angsar, 2005).
Pemeriksaan laboratorium untuk

mengevaluasi hipertensi kronis,

termasuk uji kerusakan target organ sekunder karena hipertensi dan faktor resiko
lain, meliputi:
1. Urinalisis; CBC; natrium, kalium dan kreatinin serum; dan kadar glukosa
darah.
2. Creatinine clearance, mikroalbuminuria, protein urine 24 jam, kalsium serum,
asam urat, glycosilated hemoglobin, TSH, dan ECG.
3. Lipid serum (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida) meningkat selama
kehamilan, sehingga pemeriksaan ditunda hingga postpartum.
4. Peningkatan kadar kortikosteroid endogen selama kehamilan normal
menyulitkan evaluasi hipertensi sekunder karena peningkatan kortikosteroid
adrenal.
Tes rutin untuk menilai pasien preeklampsia meliputi:
1. CBC
Trombosit < 150 ribu/ul, 75% sekunder karena trombositopeni dilusi
selama kehamilan, 24% karena preeklampsia, dan sekitar 1% kasus karena
kelainan trombosit yang tidak berhubungan dengan kehamilan. Trombosit <
100 ribu/ul menunjukkan adanya preeklampsia atau ITP.
Hemoglobin > 13 g/dl menunjukkan adanya hemokonsentrasi. Kadar
hemoglobin yang rendah berhubungan dengan hemolisis mikroangiopati atau
defisiensi besi.
9

2. Elektrolit
3. BUN
4. Kreatinin serum, pada kehamilan < 0,8 mg/dl, bila lebih menunjukkan adanya
kontraksi volume intravaskuler atau keterlibatan ginjal pada preeklampsia.
Creatinin clearance meningkat sekitar 50% selama kehamilan.
5. Kadar asam urat serum, > 5 mg/dl merupakan marker yang sensitif tetapi tidak
spesifik untuk disfungsi tubuler pada preeklampsia.
6. Enzim hepar dan bilirubin yang meningkat menggambarkan keterlibatan hepar
pada preeklampsia, dan dapat timbul tanpa nyeri epigastrium.
7. Protein urine, bila kualitatif +2 atau lebih, harus dihitung protein urine 24 jam
atau rasio protein:kreatinin. Abnormal bila kadarnya lebih dari 300 mg/dl.
Pencegahan
Yang dimaksud pencegahan adalah upaya untuk mencegah terjadinya
preeklampsia pada wanita hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklampsia
(POGI, 2005).
Pencegahan dapat dilakukan secara medikal dan non medikal.
1 Pencegahan dengan non medikal
a)
Melakukan tirah baring, meskipun tidak terbukti mencegah
preeklampsia dan persalinan preterm.
b)
Restriksi garam tidak terbukti dapat menegah preeklampsia.
c)
Suplemen makanan :
1) Minyak ikan kaya asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3 PUFA
2) Antioksidan : vitamin C, vitamin E, karoten
3) Elemen logam berat : zinc, magnesium, kalsium.
2 Pencegahan dengan medikal (Sarwono, 2009).
a) Pemberian diuretik tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklampsia
bahkan memperberat hipovolemia.
b) Pemberian kalsium: 1500-2000 mg/hari dapat dipakai untuk suplemen pada
c)
d)
e)
f)

pasien dengan resiko preeklampsia.


Zinc 200 mg/hari
Magnesium 365 mg/hari
Obat antitrombotik (aspirin 100 mg/hari) dapat mencegah preeklampsia.
Obat antioksidan misalnya vitamin C, vitamin E dan karoten (Sarwono,
2009)

10

Differential Diagnosis
Hipertensi menahun
Penyakit ginjal
Penanganan
Prinsip penatalaksanaan preeklampsia berat adalah mencegah timbulnya
kejang, mengendalikan hipertensi guna mencegah perdarahan intrakranial serta
kerusakan dari organ-organ vital dan melahirkan bayi dengan selamat (Sarwono,
2009).
Pada preeklampsia, penyembuhan dilakukan dengan ekspulsi yaitu
pengeluaran trofoblast. Pada preeklampsia berat, penundaan merupakan tindakan
yang salah. Karena preeklampsia sendiri bisa membunuh janin (Cunningham, et al.,
2013).
PEB dirawat segera bersama dengan bagian Interna dan Neurologi, dan
kemudian ditentukan jenis perawatan atau tindakannya. Perawatannya dapat
meliputi:
1. Perawatan aktif, yang berarti kehamilan segera diakhiri setelah mendapat terapi
medikamentosa untuk stabilisasi ibu.
a. Indikasi :
Bila didapatkan satu atau lebih dari keadaan berikut ini
1). Ibu :
a).
Kegagalan terapi pada perawatan konservatif :
- Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi
-

kenaikan darah yang persisten


Setelah 24 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi

kenaikan desakan darah yang persisten


Adanya tanda-tanda terjadinya impending eklampsia
Gangguan fungsi hepar
Gangguan fungsi ginjal
Dicurigai terjadi solutio plasenta
Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, perdarahan
2). Janin :
a). Umur kehamilan lebih dari 37 minggu
b). Adanya tanda-tanda gawat janin (bisa diketahui dari NST nonreaktif
b).
c).
d).
e).
f).

dan profil biofisik abnormal)

11

c). Adanya tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat berat (IUGR berat)


berdasarkan pemeriksaan USG
d). Timbulnya oligohidramnion
3). Laboratorium :
Trombositopenia progresif yang menjurus ke HELLP syndrome (POGI,
2005).
b. Pengobatan Medisinal
1).
Segera masuk rumah sakit
2).
Tirah baring ke kiri secara intermiten
3).
Infus D5% yang tiap liternya diselingi dengan larutan RL 500 cc (60125 cc/jam)
4).
Pemberian obat anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi.
5).
6).

Pemberian dibagi loading dose (dosis awal) dan dosis lanjutan.


Anti hipertensi diberikan bila tensi 180/110 mmHg.
Diuretikum diberikan atas indikasi edema paru, payah jantung

7).

kongestif, edema anasarka.


Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam (POGI,

2005).
2. Pengelolaan Konservatif, yang berarti kehamilan tetap dipertahankan sehingga
memenuhi syarat janin dapat dilahirkan, meningkatkan kesejahteraan bayi
baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu.
a. Indikasi
Kehamilan kurang bulan (<37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda
impending eklampsi dengan keadaan janin baik.
b. Pengobatan Medisinal
Sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan secara aktif. Hanya
dosis awal MgSO4 tidak diberikan i.v. cukup i.m. saja (MgSO 4 40% 8 gr
i.m.).
Sebagai pengobatan untuk mencegah timbulnya kejang-kejang dapat
diberikan:
i. Larutan sulfas magnesikus 40% (4 gram) disuntikan i.m. pada bokong
kiri dan kanan sebagai dosis permulaan, dan dapat diulang 4 gram tiap 6
jam menurut keadaan. Tambahan sulfas magnesikus hanya diberikan
bila diuresis baik, reflek patella positif, dan kecepatan pernapasan lebih
dari 16 kali per menit.
12

ii. Klorpromazin 50 mg i.m.


iii. Diazepam 20 mg i.m.
Komplikasi
a. Kejang.
b. Perdarahan otak.
c. Edema pulmo, karena kebocoran kapiler, cairan intravena yang berlebihan,
d.
e.
f.
g.

atau disfungsi miokard.


Gagal ginjal akut.
DIC.
Sindroma HELLP.
Infark/ruptur hepar dan subcapsular hematoma, dapat menyebabkan
perdarahan dalam masif dan syok.

Prognosis
Prognosis PEB dikatakan jelek karena kematian ibu antara 9,820,5%,
sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yaitu 42,248,9%. Kematian ini
disebabkan karena kurang sempurnanya pengawasan antenatal, di samping itu
penderita eklampsia biasanya sering terlambat mendapat pertolongan. Kematian
ibu biasanya karena perdarahan otak, decompensatio cordis, oedem paru, payah
ginjal dan aspirasi cairan lambung. Sebab kematian bayi karena prematuritas dan
hipoksia intra uterin.
B. PRESENTASI BOKONG
Definisi
Presentasi Bokong merupakan letak memanjang dengan bokong sebagai
bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di
bagian bawah kavum uteri.
Etiologi
Secara garis besar penyebab letak sungsang berasal dari faktor janin
(kembar, hidrosefalus, anensefali, oligohidramnion dan polihidramnion) dan faktor
ibu (uterus abnormal / uterus bikornus, plasenta previa, plasenta di fundus).
13

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah
air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih
luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan
cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.
Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang
kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal
dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir
trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm.
Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah
relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel,
hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong
sebelumnya, anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta
yang terletak didaerah kornu fundus uteri.
Diagnosis
Diagnosis presentasi bokong dan variannya dapat diketahui melalui
pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap
kunjungan perwatan antenatal bila umur kehamilannya 34 minggu. Untuk
memastikan dapat dilakukan pemeriksaan dalam vagina dan / pemeriksaan USG.
Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang
keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang
14

bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi
bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.
Dengan perasat Leopold didapatkan; Leopold I : Kepala janin yang keras
dan bulat dengan balotemen menempati bagian fundus uteri. Leopold II : Teraba
punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada
sisi yang lain. Leopold III : Bokong / kaki janin teraba di atas pintu atas panggul
selama engagement belum terjadi.
Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain
daripada kehamilannya yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan
gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.10 Sedangkan bila
ada engagement kepala janin, denyut jantung janin terdengar dibawah umbilikus.
Pemeriksaan dalam dapat mengetahui bokong dengan pasti, kita harus
meraba os sacrum, tuber ossis ischii, anus. Pemeriksaan penunjang dilakukan
apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau M.R.I. (Magnetic Resonance Imaging).
Klasifikasi .
1. Presentasi bokong murni (Frank Breech)
Yaitu fleksi ekstremitas bawah pada sendi paha dan ekstensi lutut sehingga
kaki terletak berdekatan dengan kepala.

15

2. Presentasi bokong lengkap (Complete Breech)


Yaitu satu atau kedua lutut lebih banyak dalam keadaan fleksi dari pada
ekstensi.

3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech)


Yaitu satu atau kedua sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau
kedua kaki atau lutut terletak dibawah bokong, sehingga kaki atau lutut bayi
terletak paling bawah pada jalan lahir,terdiri dari :
a) Letak kaki :
1) Kedua kaki terletak dibawah = letak kaki sempurna
2) Hanya satu kaki terletak dibawah = letak kaki tak sempurna

16

b) Letak lutut :
1) Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)
2) Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)
Penanganan
Waktu kehamilan
Jika kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi maka lakukan versi
luar. Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usah dilakukan karena
kita jangan menyalahi hukum alam Jangan berbuat lebih pandai dari hukum
alam. Versi luar ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk
merubah/ memperbaiki presentasi janin. Waktu persalinan lakukan versi luar bila
syarat dipenuhi dan tak ada kontraindikasi.
Penanganan dalam persalinan
Jenis pimpinan persalinan pada presentasi bokong, antara lain :
1. Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Persalinan spontan (spontaneous breech)
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara yang lazim
dipakai disebut cara BRACHT.

17

1) Tahap pertama : fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan


umbilikus, spontan
2) Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut
3) Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala.
Tehnik : Hiperlordosis badan bayi

b. Ekstraksi Parsial / EP (Manual aid / partial breech extraction)


Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian
lagi dengan tenaga penolong.
Indikasi :
1) Bila pertolongan cara bracht gagal
2) Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan
manual aid.
Tahapan dalam manual aid;
1) Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
2) Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong baik
secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset.
3) Tahap ketiga : Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit-smellie),
Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik atau dengan cunam
piper.

18

19

c. Ekstraksi Total / ET (Total breech extraction)


Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini
dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk
menolong persalinan dengan ekstraksi total.

2. Persalinan perabdominam (Sectio Cesaria / SC).


Persalianan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara yang
terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan

20

presentasi bokong secara pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti


bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak pada waktu persalinan maupun
dikemudian hari. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua presentasi bokong
harus harus dilahirkan secara perabdominam.
Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bawa presentasi bokong harus
dilahirkan secara perabdominam, antara lain;
1. Primigravida tua,
2. Nilai sosial janin tinggi,
3. Riwayat persalinan yang buruk,
4. Ketuban pecah > 12 Jam
5. Preterm sudah inpartu
6. Cacat rahim (bekas SC)
7. Tafsiran berat janin pada primi > 3500g, pada multi >4000g
8. Plasenta previa
9. Presentasi lutut/kaki
10. Kepala dalam posisi hiperekstensi
11. IUGR
12. Dicurigai terdapat kesempitan panggul
13. Prematuritas.
14. Nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan

21

Skore Zatuchi-Andros
Nilai
0

Keterangan

Paritas

Nulipara

Multipara

Umur kehamilan
Taksiran berat janin

> 39 minggu
3630 g

38 minggu
3629 3176 g

<37 minggu
<3175 g

Pernah presentasi

Belum

Pernah 1 kali

Pernah 2

bokong
Penurunan (station)

pernah
-3

- 2

kali
>- 1

Pembukaan

< 2 cm

3 cm

> 4 cm

Tindakan :
- Skore <3 : Seksio sesar
- Skore = 4 : Reevaluasi kalau tetap 4 lakukan seksio sesar
- Skore .>5 Pervaginam
Komplikasi
Pada letak sungsang yang persisten, meningkatnya komplikasi berikut
harus diantisipasi:
1. Morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan yang sulit.
2. Berat badan lahir yang rendah pada persalinan preterm, hambatan
pertumbuhan, atau keduanya.
3. Prolaps tali pusat atau Plasenta previa.
4. Kelainan fetus, neonatus, dan bayi.

22

5. Anomali uterus dan tumor.


6. Multipel fetus
7. Intervensi operatif, khususnya seksio sesarea.

Prognosis
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih
besar dibandingkan dengan letak kepala. Pada persalinan sungsang yang sulit
terdapat peningkatan risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir
akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya
dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan after coming head
lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptura uteri,
laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula
menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang dalam.
Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula
mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum
dari tempat implantasi plasenta. Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi
ibu yang bayinya dilahirkan dengan ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih
baik bila dibandingkan pada tindakan seksio sesarea.
Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius
dengan semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi
bokong. Di samping peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan
perdarahan intraserebral, yang menyertai persalinan sungsang, angka mortalitas
perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya kemungkinan terjadinya trauma
lain pada saat dilakukan ekstraksi. Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu
dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan lengan, dan fraktur femur dapat
terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan frank breech yang

23

sulit. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur
kompresi berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat
yang umumnya fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat
patah kalau pada waktu ekstraksi digunakan tenaga yang besar. Lebih lanjut,
prolapsus funikuli pada presentasi bokong tak lengkap jauh lebih sering dijumpai
bila dibandingkan pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan
memperburuk prognosis bagi bayi.
C. SECTIO CAESARIA TRANS PERITONEAL PROFUNDA (SCTP)
Definisi
Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus. Terdapat beberapa cara sectio
caesaria yang dikenal saat ini, yaitu sectio caesaria transperitonealis profunda,
sectio caesaria klasik/ korporal, sectio caesaria ekstraperitoneal, dan sectio
caesaria dengan teknik histerektomi.
Teknik yang saat ini lebih sering digunakan adalah teknik sectio caesaria
transperitoneal profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. Keunggulan
teknik sectio caesaria transperitonealis profunda antara lain : Perdarahan akibat
luka insisi tidak begitu banyak, bahaya peritonitis tidak terlalu besar, parut pada
uterus umumnya kuat, sehingga bahaya ruptura uteri di masa mendatang tidak
besar karena dalam masa nifas segmen bawah uterus tidak mengalami kontraksi
yang kuat seperti korpus uteri. Hal ini menyebabkan luka dapat sembuh lebih
sempurna.
Indikasi
1. Indikasi ibu: Panggul sempit, tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi,
stenosis serviks uteri atau vagina, perdarahan ante partum, disproporsi janin
dan panggul, bakat ruptura uteri, preeklampsia/ hipertensi.
2. Indikasi janin : kelainan letak, gawat janin.
Komplikasi
1. Infeksi puerperal.
24

2. Perdarahan.
3. Komplikasikomplikasi lain seperti luka kandung kencing dan terjadinya
embolisme paru.
D. ANESTESI SPINAL
Analgesi regional adalah suatu tindakan anestesi yang menggunakan obat
analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri
dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. Fungsi motorik dapat
terpengaruh sebagian atau seluruhnya, sedangkan penderita tetap sadar.
Anestesi spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. Pungsi
lumbal pertama kali dilakukan oleh Qunke pada tahun 1891. Anestesi spinal
subarachnoid dicoba oleh Corning, dengan menganestesi bagian bawah tubuh
penderita dengan kokain secara injeksi columna spinal. Efek anestesi tercapai
setelah 20 menit, mungkin akibat difusi pada ruang epidural. Indikasi
penggunaan anestesi spinal salah satunya adalah tindakan pada bedah obstetri
dan ginekologi.
Analgesi spinal (anestesi lumbal, blok subarachnoid) dihasilkan bila kita
menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara
vertebra L2-L3 / L3-L4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-L5
(obat lebih cenderung berkumpul di kaudal).
Indikasi: anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi
abdomen bagian bawah (termasuk sectio caesaria), perineum dan kaki. Anestesi
ini memberi relaksasi yang baik, tetapi lama anestesi didapat dengan lidokain
hanya sekitar 90 menit. Bila digunakan obat lain misalnya bupivakain, sinkokain,
atau tetrakain, maka lama operasi dapat diperpanjang sampai 2-3 jam.
Kontraindikasi: pasien dengan hipovolemia, anemia berat, penyakit jantung,
kelainan pembekuan darah, septikemia, tekanan intrakranial yang meninggi.
Tahapan penatalaksanaan anestesi yang dilaksanakan perioperatif:
25

1. Persiapan pra anestesi

Persiapan pra anestesi sangat mempengaruhi keberhasilan anestesi


dan pembedahan. Kunjungan pra anestesi harus dipersiapkan dengan baik,
pada bedah elektif umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya, sedangkan
pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih singkat. Adapun tujuan
kunjungan pra anestesi adalah:
a. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal.
b. Merencanakan dan memilih tehnik serta obatobat anestesi yang sesuai
dengan fisik dan kehendak pasien.
c. Menentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA (American
Society of Anesthesiology).
ASA I

Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa


kelainan

faal,

biokimiawi,

dan

psikiatris.

Angka

mortalitas 2%.
ASA II

Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan


sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses
patofisiologis. Angka mortalitas 16%.

ASA III

Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas


harian/ live style terbatas. Angka mortalitas 38%.

ASA IV

Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam


jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal:
insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka
mortalitas 68%.

ASA V

Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan


operasi hampir tak ada harapan hidup dalam 24 jam, baik
dengan operasi maupun tanpa operasi. Angka mortalitas
98%.

Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan


mencantumkan tanda huruf E (emergensi), misal ASA I E, ASA II E.
26

Selain itu dibutuhkan juga pemeriksaan praoperasi anestesi yang


meliputi:
Anamnesis
a. Identifikasi pasien yang terdiri dari nama, umur, dll.
b. Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi.
c. Riwayat penyakit yang sedang/ pernah diderita yang dapat menjadi
penyulit anestesi seperti alergi, diabetes melitus, penyakit paru kronis
(asma bronkhial, pneumonia, bronkhitis), penyakit jantung, hipertensi,
dan penyakit ginjal.
d. Riwayat obat-obatan yang meliputi alergi obat, intoleransi obat, dan
obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan
obat anestetik seperti kortikosteroid, obat antihipertensi, antidiabetik,
antibiotik, golongan aminoglikosid, dll.
e. Riwayat anestesi dan operasi yang terdiri dari tanggal, jenis
pembedahan dan anestesi, komplikasi dan perawatan intensif paska
bedah.
f. Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi tindakan
anestesi seperti merokok, alkohol, obat penenang, narkotik, dan muntah.
g. Riwayat keluarga yang menderita kelainan seperti hipertensi maligna.
h. Riwayat berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum,
pernafasan,

kardiovaskular,

ginjal,

gastrointestinal,

hematologi,

neurologi, endokrin, psikiatrik, ortopedi dan dermatologi.


i. Makanan yang terakhir dimakan.
Pemeriksaan Fisik
a. Tinggi dan berat badan. Untuk memperkirakan dosis obat, terapi cairan
yang diperlukan, serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan.
b. Frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi pernafasan, serta suhu
tubuh.
27

c. Jalan nafas (airway). Jalan nafas diperiksa untuk mengetahui adanya


trismus, keadaan gigi geligi, adanya gigi palsu, gangguan fleksi ekstensi
leher, deviasi ortopedi dan dermatologi. Ada pula pemeriksaan
mallampati, yang dinilai dari visualisasi pembukaan mulut maksimal
dan posisi protusi lidah. Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk
menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi.
Penilaiannya yaitu:
1) Mallampati I: palatum molle, uvula, dinding posterior oropharynx,
tonsilla palatina dan tonsilla pharyngeal
2) Mallampati II : palatum molle, sebagian uvula, dinding posterior
3) Mallampati III: palatum molle, dasar uvula
4) Mallampati IV: palatum durum saja
d. Jantung, untuk mengevaluasi kondisi jantung.
e. Paru-paru, untuk melihat adanya dispneu, ronki dan mengi.
f. Abdomen, untuk melihat adanya distensi, massa, asites, hernia, atau
tanda regurgitasi.
g. Ekstremitas, terutama untuk melihat adanya perfusi distal, sianosis,
adanya jari tabuh, infeksi kulit, untuk melihat di tempat-tempat pungsi
vena atau daerah blok saraf regional.
2. Premedikasi Anestesi

Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Adapun tujuan


dari premedikasi antara lain:
a. Memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepam.
b. Menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepam.
c. Membuat amnesia, misal : diazepam, midazolam.
d. Memberikan analgesia, misal pethidin.
e. Mencegah muntah, misal : domperidol, metoklopropamid.
f. Memperlancar induksi, misal : pethidin.
28

g. Mengurangi jumlah obat-obat anesthesia, misal pethidin.


h. Menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, misal : sulfas atropin.
i. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas, misal : sulfas atropin
Premedikasi diberikan berdasarkan atas keadaan psikis dan fisiologis
pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kunjungan prabedah. Dengan
demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus
selalu mempertimbangkan umur pasien, berat badan, status fisik, derajat
kecemasan,
hospitalisasi

riwayat

pemakaian

sebelumnya,

obat

riwayat

anestesi

penggunaan

sebelumnya,
obat

riwayat

tertentu

yang

berpengaruh terhadap jalannya anestesi, perkiraan lamanya operasi, macam


operasi, dan rencana anestesi yang akan digunakan.
Sesuai dengan tujuannya, maka obat-obat yang dapat digunakan
sebagai obat premedikasi dapat digolongkan seperti di bawah ini:
a. Narkotik analgetik, misal morfin, pethidin.
b. Transquillizer yaitu dari golongan benzodiazepin, misal diazepam dan
midazolam.
c. Barbiturat, misal pentobarbital, penobarbital, sekobarbital.
d. Antikolinergik, misal atropin dan hiosin.
e. Antihistamin, misal prometazine.
f. Antasida, misal gelusil.
g. H2 reseptor antagonis, misal simetidine.
3. Prosedur Anestesi Spinal

a. Perlu mengingatkan penderita tentang hilangnya kekuatan motorik dan


berkaitan keyakinan kalau paralisisnya hanya sementara.
b. Pasang infus, minimal 500 ml cairan sudah masuk saat menginjeksi obat
anestesi lokal.

29

c. Posisi lateral dekubitus adalah posisi yang rutin untuk mengambil lumbal
pungsi, tetapi bila kesulitan, posisi duduk akan lebih mudah untuk pungsi.
Asisten harus membantu memfleksikan posisi penderita.
d. Inspeksi : garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka kanan
kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5.
e. Palpasi : untuk mengenal ruangan antara 2 vertebra lumbalis.
f.

Pungsi lumbal hanya antara L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1.

g. Setelah tindakan antiseptik daerah punggung pasien dan memakai sarung


tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan penyuntikan jarum lumbal
no. 22 lebih halus no. 23, 25, 26 pada bidang median dengan arah 10-30
derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antar
vertebra lumbalis yang sudah dipilih. Jarum lumbal akan menembus
berturut-turut beberapa ligamen, yang terakhir ditembus adalah duramater
subarachnoid.
h. Setelah stilet dicabut, cairan LCS akan menetes keluar. Selanjutnya
disuntikkan larutan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.
Cabut jarum, tutup luka dengan kasa steril.
i. Monitor tekanan darah setiap 5 menit pada 20 menit pertama, jika terjadi
hipotensi diberikan oksigen nasal dan ephedrin IV 5 mg, infus 500-1000
ml NaCl atau hemacel cukup untuk memperbaiki tekanan darah.
4. Obat Anestesi Spinal

a. Bupivakain
Bupivakain (Decain, Marcain) adalah derivat butil yang 3 kali
lebih kuat dan bersifat long acting (5-8 jam). Obat ini terutama digunakan
untuk anestesi daerah luas (larutan 0,25%-0,5%) dikombinasi dengan
adrenalin 1:200.000. derajat relaksasinya terhadap otot tergantung
terhadap kadarnya. Presentase pengikatannya sebesar 82-96%. Melalui Ndealkilasi zat ini dimetabolisasi menjadi pipekoloksilidin (PPX).
30

Ekskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh , sebagian kecil


sebagai PPX, dan sisanya metabolit-metabolit lain. Plasma t1/2 1,55,5jam. Untuk kehamilan, sama dengan mepivakain dapat digunakan
selama kehamilan dengan kadar 2,5-5 mg/ml. Dari semua anestetika
lokal, bupivakain adalah yang paling sedikit melintasi plasenta.
Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37oC adalah
1,003-1,008. Anestesi lokal dengan berat jenis yang sama dengan CSS
disebut isobarik sedangkan yang lebih berat dari CSS adalah hiperbarik.
Anestesi lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik yang
diperoleh dengan mencampur anestesi lokal dengan dekstrosa.
Anestesi Lokal
Bupivakain (Decain)
0,5% dalam air
0,5% dalam dekstrosa 8,25%

Berat Jenis

Sifat

Dosis

1,005
1,027

Isobarik
Hiperbarik

5-20 mg (1-4 ml)


5-15 g (1-3 ml)

b. Fentanyl
Merupakan opioid agonis sintetis yang sering digunakan untuk
premedikasi. Keuntungan penggunaan obat ini adalah memudahkan
induksi, mengurangi kebutuhan obat anestesi, menghasilkan analgesia pra
dan pasca bedah, memudahkan melakukan pemberian pernafasan buatan.
Fentanyl dapat menyebabkan bradikardi sehingga memicu
penurunan tekanan darah dan cardiac output. Fentanyl juga memiliki efek
vasodilatasi perifer, sehingga dapat menyebabkan hipotensi orthostatik.
Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan pada pasien dengan
hipovolemia, juga dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan di
medulla yang dapat ditunjukkan dengan respon turunnya CO 2. Mual dan
muntah menunjukkan adanya stimulasi narkotik pada pusat muntah di
medulla. Posisi tidur dapat mengurangi efek tersebut.
Sediaan

: dalam ampul 50 mcg/cc


31

Dosis

: 0,05 ug/kgBB

Pemberian

: IV, IM, intradural

5. Keuntungan dan Kerugian Anestesi Spinal

a. Keuntungan:
1) Respirasi spontan.
2) Lebih murah.
3) Sedikit resiko muntah yang dapat menyebabkan aspirasi paru pada
pasien dengan perut penuh.
4) Tidak memerlukan intubasi.
5) Pengaruh terhadap biokimiawi tubuh minimal.
6) Fungsi usus cepat kembali.
7) Observasi dan perawatan post operatif lebih ringan.
b. Kerugian:
1) Efeknya terhadap sistem kardiovaskuler lebih dari general system.
2) Menyebabkan post operatif headache.
6. Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal

a. Hipotensi berat
Akibat Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah
dengan pemberian cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum
tindakan.
b. Bradikardi
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok
sampai T-2.
c. Hipoventilasi
Akibat paralisis saraf phrenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas.
d. Hematom
e. Cedera saraf
32

f. Mual-muntah
g. Blok spinal tinggi atau spinal total
7. Penatalaksanaan

a. Pemberian oksigen
Apabila terjadi hipoventilasi baik oleh obatobat narkotik, anestesi
umum maupun lokal, maka akan mudah terjadi hipoksemia yang berat.
Faktor-faktor yang menyebabkan hal ini, yaitu :
1) Turunnya kemampuan paru-paru untuk menyimpan O2
2) Naiknya konsumsi oksigen
3) Airway closure
4) Turunnya cardiac output pada posisi supine
Pemberian oksigen terhadap pasien sangat bermanfaat karena:
1) Memperbaiki keadaan asam-basa bayi yang dilahirkan
2) Dapat memperbaiki pasien dan bayi pada saat episode hipotensi
3) Sebagai preoksigenasi kalau anestesi umum diperlukan

b. Terapi cairan
Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk mencukupi kebutuhan cairan,
elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. Selain itu jugaa untuk
tindakan emergency pemberian obat.
Pemberian cairan operasi dibagi :
1) Pra operasi
Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah,
penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga
seperti pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain-lain.
Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml/ kgBB/
jam. Bila terjadi dehidrasi ringan 2% BB, sedang 5% BB, berat 7%
BB. Setiap kenaikan suhu 1 0Celcius kebutuhan cairan bertambah 10
15 %.
33

2) Selama operasi
Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan
cairan pada dewasa untuk operasi :
Ringan = 4 ml / kgBB / jam
Sedang = 6 ml / kgBB / jam
Berat = 8 ml / kg BB / jam
Bila terjadi perdarahan selama operasi, dimana perdarahan kurang
dari 10% EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid
sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih
dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid/
dekstran dengan dosis 1 2 kali darah yang hilang.
3) Setelah operasi
Pemberian Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan
defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien.
8. Pemulihan

Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan paska operasi dan


anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room
yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi. Ruang pulih sadar
merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih
memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien paska
operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena
operasi atau pengaruh anestesinya.
Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan
perlu dilakukan skoring tentang kondisi pasien setelah anestesi dan
pembedahan. Untuk regional anestesi digunakan skor Bromage.
Bromage Scoring System
Kriteria
Gerakan penuh dari tungkai

Skor
0
34

Tak mampu ekstensi tungkai


1
Tak mampu fleksi lutut
2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3
Bromage skor 2 boleh pindah ke ruang perawatan
E. TEKNIK ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA
Anestesi spinal (intratekal, intradural, subdural, subarknoid) ialah
pemberian obat anestetik lokal kedalam ruang subaraknoid. Anestesia spinal
diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid
di regio lumbal antara vertebra L2-3, L3-4, L4-5 . Teknik ini cukup sederhana,
cukup efektif dan mudah dikerjakan. Walaupun teknik ini sederhana, dengan
adanya pengetahuan anatomi, efek fisiologi darianestesi spinal dan faktor-faktor
yang mempengaruhi distribusi anestesi lokal di ruangintratekal serta komplikasi
anestesi spinal akan mengoptimalkan keberhasilan terjadinya blok anestesi
spinal.
1. Teknik anestesi spinal pada sectio caesaria
Pada tindakan premedikasi sekitar 15-30 menit sebelum anestesi lakukan
observasi tanda vital. Setelah tindakan antisepsis kulit daerah punggung
pasien dan memakai sarung tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan
menyuntikkan jarum lumbal (biasanya no 25 atau 27) pada bidang median
setinggi vertebra L3-4 atau L4-5. Jarum lumbal akan menembus berturutturut

beberapa

ligamen,

sampai

akhirnya

menembus

duramater-

subarachnoid. Setelah stilet dicabut, cairan serebro spinal akan menetes


keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang
subarachnoid tersebut. Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik Pin
prick test, menggunakan jarum halus atau kapas. Daerah pungsi ditutup
dengan kasa dan plester, kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi.
2. Pembagian tingkat anestesi spinal:
a. Sadle back anestesi, yang kena pengaruhnya adalah daerah lumbal bawah
dan segmen sakrum.

35

b. Spinal rendah, daerah yang mengalami anestesi adalah daerah umbilikus/


Th X di sini termasuk daerah thoraks bawah, lumbal dan sakral.
c. Spinal tengah, mulai dari perbatasan kosta (Th VI) di sini termasuk
thoraks bawah, lumbal dan sakral.
d. Spinal tinggi, mulai garis sejajar papilla mammae, disini termasuk daerah
thoraks segmen Th4-Th12, lumbal dan sakral.
e. Spinal tertinggi, akan memblok pusat motor dan vasomotor yang lebih
tinggi.
3. Indikasi anestesi spinal pada sectio caesaria
Biasanya anestesi spinal dilakukan untuk pembedahan pada daerah yang
diinervasi oleh cabang Th.4 (papila mammae kebawah).
4. Kontraindikasi absolut anestesi spinal
a. Pasien menolak
b. Infeksi pada tempat suntikan
c. Hipovolemia berat, syok
d. Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan
e. Tekanan intrakranial meninggi
5. Kontraindikasi relatif anestesi spinal pada sectio caesaria
a. Infeksi sistemik (sepsis, bakterimia)
b. Kelainan psikis
c. Bedah lama
d. Penyakit jantung
e. Hipovolemia ringan
f. Nyeri punggung kronis
6. Obat anestesi spinal pada sectio caesaria
Obat anestetik yang sering digunakan: Lidocain 1-5 %, Bupivacain 0,25-0,75
%.
7. Mekanisme kerja
Anestesi spinal dihasilkan oleh injeksi larutan anestesi lokal ke dalam
ruang subarakhnoid lumbal. Larutan anestesi lokal dimasukkan ke dalam
cairan serebrospinal lumbal, bekerja pada lapisan superfisial dari korda
spinalis, tetapi tempat kerja yang utama adalah serabut preganglionik karena

36

mereka meninggalkan korda spinal pada rami anterior. Karena serabut sistem
saraf simpatis preganglionik terblokade dengan konsentrasi anestesi lokal
yang tidak memadai untuk mempengaruhi serabut sensoris dan motoris,
tingkat denervasi sistem saraf simpatis selama anestesi spinal meluas kirakira sekitar dua segmen spinal sefalad dari tingkat anestesi sensoris. Untuk
alasan yang sama, tingkat anestesi motorik rata-rata dua segmen dibawah
anestesi sensorik.
8. Komplikasi anestesi spinal pada sectio caesaria
a. Hipotensi
b. Brakikardi
c. Sakit kepala spinal (pasca pungsi)
d. Menggigil
e. Mual-muntah
f. Total spinal
g. Sequelae neurologic
h. Penurunan tekanan intrakranial
i. Meningitis
j. Retensi urine

37

BAB III
LAPORAN KASUS
I.

ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk
No RM

: Ny. T
: 30 tahun
: Ibu rumah tangga
: Surakarta, Jawa Tengah
: 31 Maret 2016
: 01334381

B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Pasien rujukan dari RSB Fitri Candra Wonogiri dengan keterangan
preeklamsia berat, dan presentasi bokong
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Pasien G3P2A0 usia 30 tahun dengan usia kehamilan
38+3 minggu datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi sebagai rujukan dari
RSB Fitri Candra Wonogiri. Pasien dirujuk dengan diagnosis
preeklamsia berat. Pasien merasa hamil 9 bulan. Gerakan janin masih
dirasakan. Kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan sejak 3 jam
SMRS. Air kawah sudah dirasakan keluar. Lendir (+), darah (+). Nyeri
ulu hati (-), nyeri kepala (-) mual/muntah(-) pandangan kabur (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa
Riwayat tekanan darah tinggi
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit jantung
Riwayat alergi
Riwayat asma
Riwayat abortus
Riwayat operasi

: disangkal
: (+) pada kehamilan sebelumnya
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

38

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit serupa
Riwayat tekanan darah tinggi
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit jantung
Riwayat alergi
Riwayat asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Merokok
Minuman beralkohol
Ketergantungan obat

: disangkal
: disangkal
: disangkal

6. Riwayat asupan gizi


Pasien biasa makan 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk pauk
serta buah-buahan. Kesan asupan gizi cukup.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang wanita usia 30 tahun, bekerja sebagai ibu
rumah tangga. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan.

II.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Primary Survey
Airway
: Bebas, buka mulut >3 jari, mallampati I, gerak leher bebas,
Breathing

TMD >3 jari


: Thorax bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi (-), otot bantu nafas (-), sonor/sonor,
suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-, frekuensi

nafas 20x/menit.
Circulation : Jantung ictus cordis tak tampak, tak kuat angkat teraba di
SIC V LMCS, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising (-), tekanan darah 200/110 mmHg, nadi 98 x/menit
Disability

irama teratur, isi cukup, CRT <2 detik, akral dingin (-).
: GCS E4V5M6, pupil isokor dengan diameter 3mm /3mm,

Exposure

reflek cahaya +/+.


: suhu 36,5 0C

39

B. Secondary Survey
Status gizi : Berat badan

: 70 kg

Tinggi badan

: 160 cm

BMI

: 27,34 (kehamilan 38+3 minggu)

Kulit
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut

: sawo matang, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik(-)


: bentuk mesocephal, rambut warna hitam
: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), lensa keruh (-/-)
: sekret (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
: nafas cuping hidung (-), sekret (-)
: sianosis (-), mukosa basah (+), papil lidah atrofi (-)

Leher

stomatitis (-)
: trakhea di tengah, simetris, massa/ pembesaran limfonodi

Abdomen

(-)
:dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi, bising
usus (+) normal, timpani, supel, hepar dan lien tidak teraba,
teraba janin ganda, intrauterin, memanjang, teraba 3 bagian
besar, presentasi bokong, belum masuk panggul, HIS(+),

DJJ (+)
Ekstremitas
:
akral dingin
-

III.

oedem
- -

- + +
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 31 Maret 2016

PEMERIKSAAN
Darah Rutin
Hb
Hct
AL
AT
AE
Golongan Darah
Hemostasis

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

11,4
38
8,2
220
4,28
O

g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul

12.0 - 15.6
33 - 45
4.5 - 11.0
150 - 450
4.10 5.10

40

PT
APTT
INR
Kimia klinik
GDS
SGOT
SGPT
Albumin
Kreatinin
Ureum
HbsAg
Prot. Kuantitatif
Elektrolit
Na darah
K darah
Cl darah
LDH
Proteinuria
IV.

12,4
28,3
0.980

Detik
Detik

10,0 15,0
20,0 40,0
-

85
21
8
3,2
0,8
11
Non reactive
(+) 4

mg/dl
u/l
u/l
g/dl
mg/dl
mg/dl

60 140
< 31
< 34
3.5 5.2
0.6 1.1
< 50
Non reactive

129
3,3
107
481
+1

mmol/L
mmol/L
mmol/L
u/l

135 145
3,3 5,1
98-106
140-300

DIAGNOSA ANESTESI
Ny T, wanita 30 tahun, G3P2A0 dengan preeklampsia berat,
presentasi bokong, hamil aterm dalam persalinan kala I fase aktif pro SCTPE + Insersi IUD status fisik ASA II E plan RASAB.

V.

POTENSIAL PROBLEM
Eklamsia
Perdarahan
Nyeri post operasi
Atonia uteri

VI.

PELAKSANAAN OPERASI
Operasi dilaksanankan pada tanggal 31 Maret 2016 di OK IGD
A. Primary survey
Airway
: Bebas, buka mulut >3 jari, mallampati I, gerak leher bebas,
Breathing

TMD >3 jari


: Thorax bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi (-), otot bantu nafas (-), sonor/sonor,
suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-, frekuensi
nafas 20x/menit.
41

Circulation : Jantung ictus cordis tak tampak, tak kuat angkat teraba di
SIC V LMCS, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising (-), tekanan darah 200/110 mmHg, nadi 98 x/menit
Disability

irama teratur, isi cukup, CRT <2 detik, akral dingin (-).
: GCS E4V5M6, pupil isokor dengan diameter 3mm /3mm,

Exposure

reflek cahaya +/+.


: suhu 36,5 0C

B. Secondary survey
Kulit
: sawo matang, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik(-)
Mata
: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga
: sekret (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung
: nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut
: sianosis (-), mukosa basah (+), papil lidah atrofi (-)
Leher

stomatitis (-)
: trakhea di tengah, simetris, massa/ pembesaran limfonodi

(-)
Abdomen : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi,
bising usus (+) normal, timpani, supel, hepar dan lien tidak
teraba, teraba janin ganda, intrauterin, memanjang, teraba 3
bagian besar, presentasi lintang dan presentasi bokong,
belum masuk panggul, HIS(+), DJJ (+)
Ekstremitas: motorik dan sensori dalam batas normal
akral dingin
oedem
- - -

- -+ -+

Anestesi dimulai pukul 16.30, berlangsung 120 menit, sampai


pukul 18.30. Tindakan bedah dilakukan mulai pukul 16.45 - 18.15 WIB.
Dilakukan regional anestesi sub arachnoid block dengan bupivakain
12,5 mg dan fentanyl 25 mcg secara intratekal. Setelah menunggu
beberapa saat, perlahan pasien teranestesi. Kemudian dilakukan
tindakan sectio caesaria dengan posisi supine pada pasien.
Tabel 1. Catatan hemodinamik selama operasi

42

Waktu
16.30
16.45
17.00
18.00
18.35
18.50
19.05

Tekanan

Heart

SpO2

darah
170/100
152/88
126/85
96/65
97/59
108/66
127/85

Rate
115
124
118
107
106
121
122

(%)
96
96
97
97
97
99
100

Keterangan
Mulai anestesi
Setelah dilakukan anestesi RASAB
3 menit setelah bayi lahir
63 menit setelah bayi lahir
5 menit setelah operasi selesai
20 menit setelah operasi selesai
35 menit setelah operasi selesai

Di ruang pemulihan, sesuai skala bromage, setelah operasi


selesai dilakukan, skor = 2 (pasien tidak mampu fleksi lutut) 15 menit
setelah operasi, skor = 1 (pasien tidak mampu ekstensi tungkai) 30
menit setelah operasi, skor = 0 (gerakan penuh dari tungkai) 45 menit
setelah operasi, kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg,
nadi 90 x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, Sp0 2 100% dengan nasal
kanul 2 lpm.
Perhitungan cairan pada kasus ini adalah (BB = 70 kg)
1. EBV pasien = 90 cc/kg x 70kg = 6300 cc
2. ABL pasien = (34-24)/100 x 3 x 6300 = 1890 cc
3. Kebutuhan cairan selama operasi:
Maintenance = 2 x 70 = 140 cc
Stres Operasi = 6 x 70 = 420 cc
Puasa (terpenuhi) = 6 x 2 x 70 = 840 cc
Maka, kebutuhan cairan jam I = 140 + 420 = 560 cc/jam
Kebutuhan cairan jam II = 140 + 420 = 560 cc/jam
Setelah operasi, pasien dirawat di HCU Obsgyn untuk mendapat
perawatan lebih lanjut. Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 130/80mmHg, nadi 90x/menit, frekuensi napas

43

20x/menit. Analgetik post op diberikan Fentanyl 0,5mcg/kgbb/jam


dalam 500cc Nacl 0.9%, dan maintenance cairan 140 cc/jam.

44

BAB IV
PEMBAHASAN
Prinsip tatalaksana dari preeklampsia berat adalah penanganan aktif yaitu
terminasi kehamilan se-aterm mungkin, kecuali apabila ditemukan penyulit dapat
dilakukan terminasi tanpa memandang usia kehamilan. Kemudian pada pasien
dilakukan terminasi kehamilan dengan sectio caesaria emergensi atas indikasi
maternal. Indikasi maternal adalah untuk mencegah timbulnya komplikasi
eklampsia. Usia kehamilan pada kasus ini adalah kehamilan aterm.
Pada tindakan-tindakan bedah sesar umumnya dipilih anestesi regional
sub arachnoid block/spinal karena mempunyai banyak keuntungan seperti
kesederhanaan teknik, onset yang cepat, resiko keracunan sistemik yang kecil,
blok anestesi yang baik, pencegahan perubahan fisiologi dan penanggulangannya
sudah diketahui dengan baik, analgesia dapat diandalkan, sterilitas dijamin,
pengaruh terhadap bayi sangat minimal, dapat mengurangi kemungkinan
terjadinya aspirasi, dan ibu dapat kontak langsung dengan bayinya segera setelah
melahirkan. Tetapi anestesi spinal juga bukan tanpa risiko, risiko yang dapat
terjadi seperti mual dan muntah bisa terjadi pada anestesi spinal. Bradikardi,
disritmia atau bahkan cardiac arrest merupakan komplikasi yang bisa terjadi.
Ada beberapa permasalahan dari segi medik, antara lain:
1. Emergensi, karena jika tidak segera dilakukan tindakan akan dapat
menimbulkan komplikasi yang membahayakan baik ibu dan janinnya
2. Menyangkut 2 nyawa, yaitu nyawa ibu dan anak.
3. Diaphragma terdorong keatas, sehingga rentan timbul sesak nafas.
4. Supine hipotensi, oleh karena janin menekan vena cava inferior ibu. Hal
ini juga mempengaruhi sirkulasi fetomaternal.
Permasalahan lain yang perlu diperhatikan juga adalah adanya permasalahan
dari segi bedah, yaitu antara lain:
1. DIT (Delivery Intake Time) : Kecepatan ahli kandungan untuk
mengeluarkan bayi dari kandungan, kurang dari 10 menit setelah induksi.
2. Perdarahan durante dan post operasi.
3. Trauma

45

Permasalahan dari segi anestesi antara lain adalah:


Pemberian obat-obat anestesi yang sesuai :
1. Anestesi spinal : Bupivakain 12,5 mg dan Fentanyl 25 mcg.
2. Maintenance : Oksigen 2 liter/menit.
Pada kasus ini, saat dilakukan anestesi spinal, saat operasi tidak terjadi
penurunan tekanan darah yang berarti. Tekanan darah yang turun setelah anestesi
spinal biasanya sering terjadi. Hipotensi dapat terjadi pada sepertiga pasien yang
menjalani anestesi spinal. Hipotensi terjadi karena :
1. Penurunan venous return ke jantung dan penurunan cardiac output.
Penurunan venous return juga dapat menyebabkan bradikardi. Untuk
mengatasi bradikardi yang terjadi diberikan sulfas atropin 0,25 mg IV.
2. Penurunan resistensi perifer
Jika tekanan darah sistolik turun di bawah 60 mmHg atau terdapat gejalagejala penurunan tekanan darah, maka harus cepat diatasi untuk menghindari
cedera ginjal, jantung dan otak. Empat alternatif cara pencegahan hipotensi pada
anestesia spinal adalah pemberian vasopresor, modifikasi teknik regional
anestesia, modifikasi posisi dan kompresi tungkai pasien, serta pemberian cairan
intravena. Usaha meningkatkan volume cairan sentral dengan pemberian cairan
intravena merupakan cara yang mudah dilakukan untuk mencegah hipotensi pada
anestesia spinal. Cairan yang diberikan dapat berupa kristaloid atau koloid.
Teknik pemberian cairan dapat dilakukan dengan preloading atau coloading.
Preloading adalah pemberian cairan 20 menit sebelum dilakukan anestesia spinal,
sedangkan coloading adalah pemberian cairan selama 10 menit saat dilakukan
anestesia spinal. Pemberian cairan kristaloid sebagai preloading tidak
memperlihatkan manfaat untuk mencegah hipotensi.
Coloading kristaloid dapat menjadi pilihan untuk mencegah efek samping
hipotensi pada anestesia spinal namun tidak menurunkan angka kejadian
hipotensi. Hal ini ditunjukkan pada penelitian Mojika dkk. yang membandingkan
pemberian RL sebagai preloading dan coloading pada operasi non-obstetrik.
Koloid memiliki keunggulan dibanding kristaloid karena bertahan lebih lama

46

intravaskular. Keuntungan lain adalah jumlah volume koloid yang diperlukan


untuk mencegah hipotensi lebih sedikit dibanding kristaloid.
Pada tindakan-tindakan bedah sesar umumnya dipilih anestesi regional
sub arachnoid block/spinal karena mempunyai banyak keuntungan seperti
kesederhanaan teknik, onset yang cepat, resiko keracunan sistemik yang kecil,
blok anestesi yang baik, pencegahan perubahan fisiologi dan penanggulangannya
sudah diketahui dengan baik, analgesia dapat diandalkan, sterilitas dijamin,
pengaruh terhadap bayi sangat minimal, dapat mengurangi kemungkinan
terjadinya aspirasi, dan ibu dapat kontak langsung dengan bayinya segera setelah
melahirkan. Tetapi anestesi spinal juga bukan tanpa risiko, risiko yang dapat
terjadi seperti mual dan muntah bisa terjadi pada anestesi spinal. Bradikardi,
disritmia atau bahkan cardiac arrest merupakan komplikasi yang bisa terjadi.
Anestesi spinal terutama yang berdosis tinggi dapat menyebabkan
paralisis otot pernafasan, abdominal, intercostal. Oleh karena itu, pasien dapat
mengalami kesulitan bernafas. Untuk mencegah hal tersebut, perlu pemberian
oksigen yang adekuat dan pengawasan terhadap depresi pernafasan yang
mungkin terjadi.
Premedikasi jarang diberikan terutama pada penderita dengan keadaan
umum yang buruk, atau karena keterbatasan waktu. Namun pada beberapa kasus
dapat diberikan premedikasi secara intravena atau intramuskular dengan
antikolinergik disertai pemberian antasida, antagonis reseptor H2 atau
metoclopramide. Pemberian obat anti mual dan muntah sangat diperlukan dalam
operasi sectio caesaria emergensi dimana merupakan usaha untuk mencegah
adanya aspirasi dari asam lambung. Namun, pada pasien ini tidak diberikan
premedikasi.
Induksi menggunakan Bupivacaine HCL merupakan anestesi lokal
golongan amida. Obat anestesi regional bekerja dengan menghilangkan rasa sakit
atau sensasi pada daerah tertentu dari tubuh. Cara kerjanya yaitu memblok proses
konduksi syaraf perifer jaringan tubuh, bersifat reversibel. Onset kerja lambat
jika dibandingkan dengan lidokain. Durasi kerja obat 8 jam. Setelah itu posisi

47

pasien dalam keadaan terlentang (supine). Anestesi spinal mulai dilakukan, posisi
pasien duduk tegak dengan kepala menunduk hingga prossesus spinosus mudah
teraba. Dicari perpotongan garis yang menghubungkan kedua crista illiaca
dengan tulang punggung yaitu antara vertebra lumbal 3-4, lalu ditentukan tempat
tusukan pada garis tengah. Kemudian disterilkan tempat tusukan dengan alkohol
dan betadin. Jarum spinal nomor 27-gauge ditusukkan dengan arah median,
barbutase positif dengan keluarnya LCS (jernih) kemudian dipasang spuit yang
berisi obat anestesi dan dimasukkan secara perlahan-lahan.
Monitor tekanan darah setiap 5 menit sekali untuk mengetahui penurunan
tekanan darah yang bermakna. Hipotensi terjadi bila terjadi penurunan tekanan
darah sebesar 20-30% atau sistol kurang dari 100 mmHg. Hipotensi merupakan
salah satu efek dari pemberian obat anestesi spinal, karena penurunan kerja
syaraf simpatis.Bila keadaan ini terjadi maka cairan intravena dicepatkan, bolus
ephedrin 5-15 mg secara intravena, dan pemberian oksigen. Pada pasien ini
terjadi hipotensi.
Sesaat setelah bayi lahir dan plasenta diklem diberikan oxytocin 10 IU (1
ampul), diberikan per drip. Pemberian oksitosin bertujuan untuk mencegah
perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus secara ritmik atau untuk
mempertahankan tonus uterus post partum, dengan waktu partus 3-5 menit. Pada
pasien ini lahir bayi berjumlah 1. Bayi berjenis kelamin perempuan, lahir pada
pukul 16.55 WIB, dengan BB 2600 gram, lahir hidup tanpa kelainan kongenital.
Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke HCU Obsgyn. Pasien berbaring
dengan posisi kepala lebih tinggi untuk mencegah spinal headache, dikarenakan
efek obat anestesi masih ada. Observasi post sectio caesari dilakukan selama 2
jam, dan dilakukan pemantauan secara ketat meliputi vital sign (tekanan darah,
nadi, suhu dan respiratory rate), dan memperhatikan banyaknya darah yang
keluar dari jalan lahir. Oksigen tetap diberikan 2 liter/menit. Setelah keadaan
umum stabil, maka pasien dibawa ke ruangan bangsal.

48

BAB V
KESIMPULAN
Seorang wanita G3P2A0 30 tahun dengan preeklampsia berat, presentasi
bokong, hamil aterm dalam persalinan kala I fase aktif pro SCTP-E + Insersi IUD
dengan status fisik ASA II E Plan RASAB. Dilakukan tindakan sectio caesaria pada
tanggal 31 Maret 2016 di kamar operasi IGD atas indikasi preeklampsia berat dan
presentasi bokong. Teknik anestesi dengan spinal anestesi (subarachnoid blok)
merupakan teknik anestesi sederhana dan cukup efektif. Anestesi dengan
49

menggunakan Bupivacain spinal 12,5 mg, dan untuk maintenance dengan oksigen 2
liter/menit. Untuk mengatasi nyeri digunakan Fentanyl sebanyak 25 mcg. Perawatan
post operatif dilakukan di HCU Obsgyn bangsal Mawar 1 dan dilakukan pengawasan
pada tanda-tanda vital serta tanda-tanda perdarahan. Prosedur anestesi spinal pada
sectio caesaria dalam kasus ini tidak mengalami hambatan yang berarti baik dari segi
anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan pasien sadar
penuh, hemodinamik stabil, dan tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan
serius.

DAFTAR PUSTAKA
1. Ananth K, Bdolah Y, Vikas P, Sukhatme (2004). Angiogenic Imbalance in the
Patophysiology of Preeclampsia : Newer Insight. Semin Nephrol. 24: 548-556.
Elsevier Inc.
2. Angsar, MD (2005). Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan (EPHGestosis). Surabaya: Lab/UPF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSUD Dr.
Sutomo.

50

3. Budiono

(2009).

Pre

eklampsia

dan

Eklampsia

dalam

Ilmu

Kebidanan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.


4. Cunningham, FG,Leveno KJ,Bloom SL,Hauth JC,Rouse DJ, and Spong CY
(2013). Pregnancy Hypertension. In: Williams Obstetrics23th Edition. USA:
The McGraw-Hil Companies.
5. Glosten B. 2006. Anestesia for Obstetric. In: Miller RD (Ed). Anesthesia. 5th
ed. Churchill Livingstone. USA: 2053-2055
6. Latief SA. 2002. Petunjuk praktis anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan
Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 34-7, 72-80
7. Martohoesodo,S., Hariadi,R. 2002. Distokia karena kelainan letak serta bentuk
janin, dalam Ilmu Kebidanan Edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta: 595-636
8. Mochtar R (2007). Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC
9. Morgan, GE. 2006. Critical care. In: Clinical Anesthesiology. 3rd ed. Lange
Medical Books/Mc Graw-Hill. USA: 951-994
10. National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011. Multiple
Pregnancy. (Diakses pada September, 2011).
11. Norma CS (2006). Immunology and genetic of preeclampsia.Clinical and
Developmental Immunology. 13 (2-4) 197-201.
12. Owen P. 2006. Caesarean section. http://www.netdoctor.co.uk.
13. POGI, 2005. Pedoman pengelolaan hipertensi dalam kehamilan di Indonesia
Edisi 2. Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI; Semarang. Hal 1, 11-15.
14. Roesli M, Tampubolon OE. 1989. Pendidikan anestesiologi mahasiswa. Dalam:
Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. CV Infomedika.
Jakarta: 9
15. Sarwono Prawirohardjo, 2009. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Prawirohardjo.
Jakarta.

51