Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR TILIK ANAMNESIS DAN STATUS

PSIKIATRI
Nama peserta
Penguji
:
No
1
2
4

5
6

:
Aspek yang dinilai

Menunjukkan kontak mata, sikap menerima,


memberi salam, mempersilahkan duduk dan
mempersiapkan medical record
Berbicara dengan lafal yang jelas/bahasa mudah
dimengerti, memahami danmenggunakan bahasa
non verbal
Menanyakan Identitas penderita yang meliputi :
- Nama
- Umur
- Alamat
- Pekerjaan
- Pendidikan
- Status pernikahan
- Agama
- Identitas sumber informasi (keluarga,
saudara, teman dekat, dll)
Menanyakan Keluhan Utama
Menanyakan Riwayat Penyakit sekarang :
a. Onset
b. Berlangsung tiba tiba atau bertahap
c. Keluhan dan gejala yg bs diamati oleh
keluarganya
Faktor pencetus
e. pernah/tidak mengalami sembuh sempurna
f. pernah/tidak berusaha melukai diri
sendiri/orang lain
Menayakan Riwayat penyakit sebelumnya :

Skor
1 2

a. psikiatrik
- keluhan yg pernah dialami oleh penderita
- pernah/tidak sembuh sempurna
- riwayat pengobatan
b. Medis
- riwayat trauma kepala
- demam
- kejang
- penyakit kronik
c. Riwayat alcohol dan penyalahgunaan zat
8
Menanyakan Riwayat Pribadi :
a. Prenatal dan perinatal
b. Masa anak-anak
c. Masa remaja
d. Masa dewasa
- Riwayat pendidikan
- Riwayat pekerjaan
- Keagamaan
- Aktivitas social
- Kebiasaan lainnya
e. Riwayat psikoseksual
f. Riwayat keluarga
g. Silsilah Keluarga
h. Mimpi, khalayan, nilai hidup

9
10

11
12
13

Autoanamnesis dan menyebutkan


psikiatri
Kesadaran
Kesan Umum
a. Penampilan
b. Tatapan mata
Sikap
Tingkah Laku
Orientasi

Waktu

status

Tempat
Orang
Situasi
Proses Pikiran
A. Bentuk fikir
B. Isi fikir
C. Progresi fikir
Roman Muka
Afek
Mood
Gangguan Persepsi
Perhatian
Gangguan memori
Gangguan intelegensia
Insight/Tilikan diri
Meringkas hasil dan mengemukakan sindrom yang
didapatkan dari hasil anamnesis
Memberi kesempatan untuk bertanya dan menutup
pembicaraan
Mengucapkan salam
Diagnosa
Menyebutkan diagnosa banding (2)
Edukasi pada keluarga
TOTAL

14

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Contoh:
- Kesan Umum

Kesadaran
Sikap

: compos Mentis
: gelisah, datar, menggoda,

bekerjasama, menantang, agresif, gaduh

Tingkah laku
: disaktif , normoaktif,
hiperaktif, mengiringi sikapnya, kalau merunduk :

hipoaktif, kalau menantang: hiperaktif, kalau aneh


: disaktif

Proses pikir
:
Bentuk pikir
: realistic/non realistic
Isi pikir
: waham
bizarre,waham curiga, waham kejar, idea of

reference, thought of insertion

:
tampak
sakit
wanita/pria,
penampilan
sesuai
pakaian,
Penampilan
(postur,

ketenangan, pakaian, dandanan, rambut,


dan kuku ).
Istilah umum yang digunakan untuk
menggambarkan penampilan adalah :
kelihatan tua, kelihatan muda, kusut, seperti
anak-anak, kacau, gelisah
Tatapan mata : berbinar, hidup, kosong,
terarah pada suara

jiwa/tdk,
usia/tdk,

Progresi pikir
Roman muka

: irrelevansi
:

normo/sedikit/banyak mimic/tegang
Mood
: depresi, kecewa, marah,
cemas, euforik, bersalah, ketakutan
Afek
: curiga, iritabel, normal,
terbatas, tumpul, atau datar, appropriate/in
appropriate, disforik, elasi, eufori
Persepsi
: halusinasi visual
(+),halusinasi auditori (+)
Perhatian
: sulit ditarik (pasien sulit
untuk memfokuskan perhatian ke dokter), sulit
dicantum (perkataan pasien sulit dimengerti)
Hubungan jiwa
: baik, mudah, sukar
Insight
: baik, kurang, buruk

Gangguan memori
: amnesia, amnesia
anterograd, amnesia retrograd
Gangguan intelegensia : baik, kurang, buruk
Score:

Masukan untuk...