Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN RESUME KLIEN

DI RUANG BEDAH UMUM


RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 23 Mei 28 Mei 2016

Oleh :
Aprilia Ayu Widiarti, S. Kep
NIM. I4B111020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2016

LAPORAN RESUME KLIEN


Nama Mahasiswa

: Aprilia Ayu Widiarti, S.Kep

NIM

: I4B111020

Tanggal Praktek/Minggu ke : 27-05-2016


Tanggal/Jam Pengkajian
Tanggal/Jam MRS

: 27-05-2016/11.00
: 27-05-2016/11.00

1; Identitas Pasien:

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan Terakhir
Suku
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
No. Rekam Medik
Diagnosa Medis

: Tn.B
: 55 Tahun
: Perempuan
: Desa Benua Irang
: SD
: Banjar
: Islam
: Kawin
::1-21-16-xx
: Ca Caput Pankreas

2; Keluhan Utama :

Klien mengatakan keluhan saat ini adalah nyeri dibagian perut dengan karakteristik
nyeri P=Klien mengatakan nyeri karena penyakit yang dialami klien, Q= klien
mengatakan nyeri nyut-nyutan, R= Klien mnegatakan nyeri di perut kanan, S= Klien
mengatakan nyeri skala 3 nyeri sedang dari skala 1-5 (1= tidak nyeri, 2=nyeri ringan,
3= nyeri sedang, 4=nyeri berat, 5= nyeri tak tertahankan, T= nyeri muncul tidak
menentu)
3; Riwayat Penyakit:
a; Alasan masuk :
Klien mengatakan masuk rumah sakit karena badan klien kuning dan nyeri perut
b; Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan awalnya klien dirumah + 1 bulan mengalami badan klien
kuning dan nyer bagian epigastrium di bagian kanan atas perut, mual dan nafsu
makan kurang, keluarga mengatkan berat badan klien sangat berkurang dengan
penurunan berat badan sekitar 6 kg dalam 1 bulan terakhir, klien saat ini
menjalani perawatan di ruang Bedah Umum RSUD Ulin Banjarmasin.

c; Riwayat penyakit dahulu:

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti klien derita saat ini, klien memiliki
riwayat DM tidak ada riwayat hipertensi maupun penyakit jantung maupun paru.
d; Riwayat Penyakit Keluarga:
Klien mengatakan orang tuanya ada memiliki riwayat penyakit jantung, paru ataupun
DM
Keadaan Umum Klien:
TTV:
TD=120/80 mmHg
RR=20 x/m
N=86 x/m
GCS E4V5M6 (Compos Mentis)
Klien tampak pucat dan hanya berbaring di tempat tidur dan sesekali memegangi perut
klien karena merasa nyeri
Terapi Obat yang didapat:
Caftriaxone

Ranitidin
Antrain

ANALISA DATA
Analisa Data

Masalah

Etiologi

DS:
-

Nyeri akut
Klien mengatakan keluhan saat
ini adalah nyeri dibagian perut
dengan karakteristik nyeri
P=Klien mengatakan nyeri
karena penyakit yang dialami
klien,
Q= klien mengatakan nyeri
nyut-nyutan,
R= Klien mnegatakan nyeri di
perut kanan,
S= Klien mengatakan nyeri
skala 3 nyeri sedang dari skala
1-5 (1= tidak nyeri, 2=nyeri
ringan, 3= nyeri sedang,
4=nyeri berat, 5= nyeri tak
tertahankan)
T= nyeri muncul tidak menentu

DO:
TTV:
TTV:
TD=120/80 mmHg
RR=20 x/m
N=86 x/m
GCS E4V5M6 (Compos Mentis)
Klien tampak pucat dan hanya
berbaring di tempat tidur dan
sesekali memegangi perut klien
karena merasa nyeri
Terapi Obat yang didapat:
Antrain

Agen Injuri Biologis

RENCANA KEPERAWATAN
No.
1.

Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut

Tujuan Dan
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan

Intervensi
Pain Management

keperawatan 1x30 menit rasa nyeri Pain control


berkurang dengan kriteria hasil:
1; TTV dalam rentang nomal

(N=60-100x/m, TD=120/80
mmHg, RR= 16-20x/m)
2; Memverbalisasikan
kenyamanan dan nyeri
berkurang.

1;
2;
3;
4;
5;
6;
7;
8;
9;
10;
11;
12;

Kaji nyeri secara komprehensif (PQRST).


Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kaji kultur yang mempengaruhi nyeri
Bantu klien untuk mendapatkan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Gunakan komunikasi terapeutik
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Ajarkan tekhnik nonfarmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Kaji tipe sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN


No.

Waktu

Dx Kep
1.

Tgl/jam
28-052016/11.30

Tindakan
1; Mengkaji nyeri secara komprehensif

(PQRST).
2; Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3; Menggunakan komunikasi terapeutik
4; Memilih dan lakukan penanganan

nyeri (farmakologi,nonfarmakologi
dan interpersonal)
5; Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi

TT

Waktu

Catatan Perkembangan

Tgl/jam
28-05-

(SOAP)
S:

2016/11.30 -

(tekhnik tarik nafas dalam)


6; Mengkaji tipe sumber nyeri untuk

menentukan intervensi
7; Menyarankan untuk meningkatkan
istirahat

Klien mengatakan keluhan saat ini


adalah nyeri dibagian perut dengan
karakteristik nyeri
P=Klien mengatakan nyeri karena
penyakit yang dialami klien,
Q= klien mengatakan nyeri nyut-nyutan,
R= Klien mnegatakan nyeri di perut
kanan,
S= Klien mengatakan nyeri skala 3 nyeri
sedang dari skala 1-5 (1= tidak nyeri,
2=nyeri ringan, 3= nyeri sedang, 4=nyeri
berat, 5= nyeri tak tertahankan,
T= nyeri muncul tidak menentu)

O:
-

Klien tampak memegangi daerah perut

yang nyeri
Klien tampak meringis sambil

memegangi perut
Klien tampak mampu melakukan tekhnik

TT

tarik nafas dalam.


A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi(1-5)