Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM


Laki-laki 56 tahun dengan Nyeri Perut Kanan Atas

Pembimbing : dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM

Disusun Oleh :
NABIL HAJAR

H2A011030

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD DR. ADHYATMA, MPH SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016
HALAMAN PENGESAHAN
1

Nama

: Nabil Hajar

NIM

: H2A011030

Fakultas

: Kedokteran

Bidang Pendidikan

: Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing

: dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM

Telah dipresentasikan pada tanggal 27 Mei 2016.

Pembimbing

dr,Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM

DAFTAR MASALAH

Tanggal
12 Mei 2016

AKTIF
Abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali
Ascites grade II

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Alamat
Pendidikan terakhir
Status
No. CM
Tanggal masuk RS

II.

: Tn. P
: Laki-laki
: 56 tahun
: Wiraswasta
: Wonosari, Semarang
: SMP
: Menikah
: 5042xx
: 12 Mei 2016

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 Mei
2016 jam 07.00 WIB
Keluhan Utama
: Nyeri perut sebelah kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang :
3

+ 3 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri perut di sebelah kanan atas. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Nyeri bertambah
berat jika beraktivitas, tidur miring ke kanan, dan setelah makan.
Nyeri berkurang saat tidur terlentang, atau miring ke kiri. Pasien
juga merasa perut sebah, seluruh badan lemas dan demam nglemeng
terus menerus. Pasien mengaku BAK normal dan lancar, BAB
kadang berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari. Nyeri kepala (-),
mual (-), muntah (-), sesak nafas (-). Pasien belum merasa mata dan
kulitnya berubah menguning. Pasien sudah memeriksakan diri ke
dokter namun belum ada perbaikan keluhan.
+ 2 minggu SMRS, pasien mengeluh keluhan nyeri perut di sebelah kanan
dan kiri atas semakin berat. Perut pasien terasa semakin membesar,
terasa sebah, dan nyeri, badan lemas, tidak demam, BAK normal,
BAB berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari, nafsu makan menurun
(+). Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (-), kaki
bengkak (-). Pasien merasa mata dan kulitnya mulai menguning.
HMRS, pasien mengeluh keluhan nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas
semakin berat. Perut pasien terasa semakin membesar, terasa
semakin menegang, sebah, dan nyeri, badan lemas, tidak demam,
BAK normal, BAB berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari, nafsu
makan menurun (+), berat badan dirasakan pasien semakin menurun.
Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (+), kaki bengkak
(-), mata dan kulit menguning (+). Pasien memeriksakan diri ke Poli
Penyakit Dalam RS dan di rawat inap.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa
- Riwayat darah tinggi
- Riwayat kencing manis
- Riwayat alergi
- Riwayat keganasan
- Riwayat vaksin Hep B
- Riwayat asma
- Riwayat maag
- Riwayat rawat inap

:
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
4

Riwayat Penyakit Keluarga :


- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi
: disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial
Pasien tinggal bersama istri dan kelima anaknya, hubungan keluarga
harmonis. Pasien bekerja sebagai pedagang ayam, namun tiga bulan ini
istirahat di rumah. Pasien mengaku tidak merokok dan tidak minumminuman beralkohol. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan
atau jamu. Tetangga di sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit
serupa. Makan makanan tidak dikontrol, jarang jajan makanan di luar
rumah. Biaya pengobatan menggunakan Jamkesmaskot dan dirawat inap di
kelas 3.
Kesan : Keadaan ekonomi kurang.
Anamnesis Sistemik
- Kulit
: pucat (-), kemerahan (-), kuning (-), bintik (-)
- Kepala : pusing (-) berputar-putar, nyeri kepala (+)
- Mata
: pandangan kabur (-), mata kuning (+)
- Telinga : berdenging (-), pendengaran berkurang (-)
- Hidung : bersin (-), pilek (-), mimisan (-)
- Mulut
: lidah kotor (-), bibir pecah-pecah (-), mukosa kering (-)
- Leher (tenggorokan) : pembesaran KGB (-), tiroid normal
- Sistem pernafasan
: sesak (-), batuk (-), nyeri dada (-)
- Sistem kardiovaskular: jantung berdebar (-), nyeri dada kiri (-)
- Sistem pencernaan : mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+),
nyeri perut kanan dan kiri atas (+),
BAB kehitaman (+)
- Sistem perkemihan : BAK normal
- Muskuloskeletal
: pegal-pegal (-), nyeri otot (-), bengkak (-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Mei 2016 jam 07.15 WIB
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda Vital

: Tampak sakit sedang


: Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg


Nadi
: 82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi
: 18 x/menit
Suhu
: 36,5 C
4. Status Gizi
BB

: 74 kg

TB
BMI
Kesan

: 166 cm
: 26,9
: Overweight

5. Skala Nyeri

:6

6. Risiko Jatuh
:
Morse Fall Score :
No

Resiko

1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir


2 Diagnosis sekunder

Skala
Tidak : 0

Nilai skor
0

Ya : 25
Tidak : 0

Ya : 15

Alat bantu jalan


2

Bedrest dibantu perawat

Penopang, tongkat/walker

15

Furniture

30
Tidak = 0

3 Terapi intravena

Ya = 20

4 Gait/cara berjalan/berpindah

20

Normal/bedrest/imobilisasi

Lemah

10

- Impair
Status mental

20

5 -

Orientasi terhadap kemampuan diri baik

Orientasi tidak realistik


Jumlah

15

0
20 (risiko rendah)

Keterangan :
Skor

: 0-24 : Tidak ada risiko


25-50 : Risiko rendah
51 : Risiko tinggi

7. Status Internus
a) Kepala
Mesocephal, rambut merata, tidak mudah dicabut
b) Mata
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor
(2mm/2mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+)
c) Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), tanda radang (-)
d) Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)
e) Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), fetor hepaticum (-)
f) Leher
Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)

g) Thorax
Spider angioma (-), venectasi (-), ginekomastia (-)
Pulmo
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Statis
Dinamis
2. Palpasi
Stem fremitus
Pelebaran ICS
Arcus Costa
3. Perkusi

4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan

Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada

Dextra

Sinistra

Lateral>Antero

Lateral>Antero

posterior
Simetris
Simetris

posterior
Simetris
Simetris

Dextra=Sinistra
(-)
Normal

Dextra=Sinistra
(-)
Normal

Sonor seluruh lapang

Sonor seluruh lapang

paru
Batas paru-hepar ICS V

paru

Vesikuler
Wheezing(-),
ronki (-/-)

Vesikuler
Wheezing(-),
ronki (-/-)

Dextra

Sinistra

Lateral>Antero

Lateral>Antero

Hemithorax
2. Palpasi
Stem fremitus
Pelebaran ICS
3. Perkusi

4. Auskultasi

posterior
Simetris

posterior
Simetris

Dextra=Sinistra
(-)

Dextra=Sinistra
(-)

Sonor seluruh lapang

Sonor seluruh lapang

paru
Peranjakan paru 4 cm

paru
Batas paru-hepar ICS V

Vesikuler
Wheezing(-),
ronki (-/-)

Vesikuler
Wheezing(-),
ronki (-/-)

Suara dasar
Suara tambahan

Cor
Inspeksi
: ictus cordis tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba
Perkusi
: konfigurasi jantung dalam batas normal
- Batas atas jatung : ICS II linea parasternal sinistra
- Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
- Batas kiri bawah jantung : ICS V, 1 cm medial LCMS
- Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra
Auskultasi
: reguler, SI > SII, suara tambahan (-)

h) Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung, warna kulit sama seperti kulit
sekitar, distensi (-), umbilicus cekung, simetris, venectasi
(-), caput medusae (-), frog belly appearance (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal (14x/menit), bruit hepar (-)
Perkusi
:
Timpani
Redup

Redup

Redup

Timpani

Redup

Redup
Redup

Redup
9

Palpasi

Pekak sisi (+), pekak alih (+), tes undulasi (-)


Liver span linea midsternalis
: 14 cm
Liver span linea midclavicularis dextra : 9,5 cm
Perkusi limpa redup
: Nyeri tekan epigastrium dan hipokondria kanan
Hepar : teraba + 2 jari, tepi tumpul, permukaan rata,
konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)
Lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, lingkar perut
107,5 cm
Murphy sign (-)

i) Genitalia externa
Penis
Inspeksi
: warna seperti kulit sekitar, benjolan (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), discharge (-)
Scrotum
Inspeksi
: warna seperti kulit sekitar
Palpasi
: nyeri tekan (-), benjolan (-), atrofi testis (-)
j) Ekstremitas
Akral dingin
Oedem
Sianosis
CRT

Superior
-/-/-/<2 detik/<2 detik

Inferior
-/-/-/<2 detik/<2 detik

Palmar eritema (-), ikterik (-), liver nail (-), kontraktur dupuytren (-),
distribusi rambut feminisme (-)

10

IV.

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1. Nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas
2. Perut membesar, tegang, sebah, dan nyeri
3. Badan lemas
4. Demam
5. BAB berwarna hitam
6. Nafsu makan menurun (+)
7. Berat badan menurun
8. Nyeri kepala (+)
9. Mual (+)
10. Sesak nafas (+)
11. Mata dan kulit kuning (+)
Pemeriksaan Fisik
12. Sklera ikterik (+/+)
13. Permukaan cembung
14. Frog belly appearance
15. Perkusi redup
16. Pekak sisi (+), pekak alih (+)
17. Hepatomegali
18. Nyeri tekan epigastrium dan hipokondria kanan
19. Lingkar perut 107,5 cm

V.

PROBLEM
Abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali :
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18
Ascites grade II
2,6,13,14,15, 16,19

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH


1. Abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali
a.
Assessment
1) Etiologi
:
Prehepatik, Hepatik, Posthepatik Hepatitis, Fatty Liver,
Kolesistitis, dll
2) Faktor resiko :
a) Hepatitis A : - Konsumsi makanan yang tidak terjaga sanitasinya
- Makan dengan alat makan penderita Hepatitis A

11

b) Hepatitis B : Aktivitas yang memungkinkan terpapar darah dan


cairan tubuh penderita Hepatitis B (hubungan seks, transfusi
darah, penggunaan narkoba jarum suntik, dll)
c) Hepatitis C : Aktivitas yang memungkinkan terpapar darah dan
cairan tubuh penderita Hepatitis C (hubungan seks, transfusi
darah, penggunaan narkoba jarum suntik, dll)
d) Fatty Liver : Obesitas, obat-obatan, nutrisi parenteral yang lama,
alkoholisme, DM, hipertrigliseridemia, dll
e) Kolesistitis : 4F (Fat (gemuk), Female (wanita), Fourty (umur 40
tahun), dan Fertile (usia subur)), riwayat kolesistitis akut
sebelumnya.
3) Komplikasi :
a) Hepatitis A : - Hepatitis A fulminan
- Ensefalopati hepatik
b) Hepatitis B : - Sirosis hati
- Ensefalopati hepatik
c) Hepatitis C : - Sirosis hati
- Ensefalopati hepatik
d) Fatty Liver : - Sirosis hati
- Kanker Hati

- Sirosis hati
- Koagulopati
- Kanker Hati
- Kanker Hati

e) Kolesistitis : - Gangren/empyema kandung empedu


- Abses hati
- Peritonitis umum
- Perforasi kandung empedu
b.

Initial Plan
1) Diagnosis
:
a) Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin, Elektrolit, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin,
Bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, GDS, urin rutin,
alkali fosfatase, Gamma GT, Albumin, Prothrombin time,
serologi : IgM anti HAV, HBsAg, IgM anti HCV
b) Pemeriksaan Radiologi : USG
2) Terapi
:
- Curcuma tab 3 x 200 mg
- Ibuprofen tab 3 x 200 mg
- Sucralfat 3 x 1 C
- Omeprazole Inj. 2 x 10 mg
- Ranitidin Inj. 2 x 50 mg
3) Monitoring
:
12

- Monitoring KU dan TTV


- Monitoring keluhan nyeri
- Monitoring hasil pemeriksaan penunjang
4) Edukasi
:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
-

kemungkinan penyakit yang diderita


Menganjurkan modifikasi gaya hidup : menurunkan berat badan,
diet rendah lemak, olahraga rutin

2. Ascites grade II
c.
Assessment
1) Etiologi
- Grup I

:
: penyakit yang berhubungan dengan hypertensi

portal sinusoidal, hipoalbuminemia, dan beberapa penyakit lain


yang menyebabkan ascites dengan mekanisme yang berbeda :
myxoedema, penyakit ovarium, chronic pancreatitis, biliary tract
leakage, penyakit yang mengenai sistim limfe dari area
-

splankhnik dan penyakit ginjal kronik


Grup II : penyakit primer di peritoneal atau proses sistemik
yang mengenai peritoneal : tuberculosis, fungal, parasit, dan
granulomatous

peritonitis,

primary

metastatic

peritoneal

tumours, vasculitis, eosinophilic gastroenteritis dan Whipples


disease
2) Komplikasi :
- Akumulasi cairan kesulitan bernapas penekanan
d.

diaphragma dan pembentukan efusi pleura


Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
Hepatorenal syndrome

Initial Plan
1) Diagnosis
:
- Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin, Elektrolit, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, GDS,
-

Alkali fosfatase, Gamma GT, Albumin


Pemeriksaan radiologi : USG
Parasintesis diagnostik

13

2) Terapi
:
- Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm
Balance cairan :
Intake = Output
Intake = Urin output + IWL
Intake = (0,5 cc x 74 kg) cc jam + ((15 cc x 74 kg)/24 jam)
Intake = 83 cc/jam atau 1.992 cc/24 jam = 2.000 cc/24 jam
Minum dan makan/ hari + 1,5 L
Cairan infus = 2.000-1500 = 500 cc/ 24 jam atau 21 cc/jam
Jumlah tetesan infus = (21x20)/(1jamx60) = 7 tpm
- Spironolactone tab 2 x 25 mg
3) Monitoring
:
- Monitoring KU dan TTV
- Monitoring balance cairan tiap jam/4 jam, status hidrasi pasien
- Monitoring BB tiap hari (target penurunan 300-500 gram/hari)
4) Edukasi
:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kemungkinan
penyakit yang diderita
- Menganjurkan membatasi minum (1 L/hari), minum jika haus saja
- Menganjurkan mengurangi makanan yang mengandung garam

VII.

PROGRESS NOTE

TANGGAL
13/05/2016

FOLLOW UP
S Perut besar, nyeri, sebah, mual
O KU/Kes : tampak sakit sedang, CM
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 73x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,3oC

14

Mata : CA (-/-), SI (+/+)


Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 107,5 cm

A
P

Hasil lab terlampir (Lampiran 2)


Hepatitis B
Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm
Inj. Omeprazole 2 x 10 mg
Inj, Ranitidin 2 x 5 mg
Ibuprofen tab 3 x 200 mg
Sucralfat 3 x 1 C
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

14/05/2016 S
O

Nyeri perut, perut tegang berkurang, lemes


KU/Kes : tampak sakit sedang, CM
TD : 139/96 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36oC
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 106 cm
15

Hasil USG terlampir (lampiran 6)


Cek anti-HBs
Hepatitis B Hepatoma
Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm

A
P

Inj. Omeprazole 2 x 10 mg
Inj, Ranitidin 2 x 5 mg
Ibuprofen tab 3 x 200 mg
Sucralfat 3 x 1 C
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

15/05/2016 S
O

Nyeri perut, lemas, pusing, perut tegang berkurang


KU/Kes : tampak sakit sedang, CM
TD : 122/88 mmHg
Nadi : 67x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,2oC
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 104,5 cm
A

Tunggu hasil anti-HBs


Hepatitis B Hepatoma

16

Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm


Inj. Omeprazole 2 x 10 mg
Inj, Ranitidin 2 x 5 mg
Ibuprofen tab 3 x 200 mg
Sucralfat 3 x 1 C
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

16/05/2016

Perut besar<<, nyeri <<, sebah

KU/Kes : tampak sakit sedang, CM


TD : 146/86 mmHg
Nadi : 68x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,2oC
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 104 cm

Tunggu hasil anti-HBs


Hepatitis B Hepatoma

Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm


17

Inj. Omeprazole 2 x 10 mg
Inj, Ranitidin 2 x 5 mg
Ibuprofen tab 3 x 200 mg
Sucralfat 3 x 1 C
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

17/05/2016

Nyeri perut<<

KU/Kes : tampak sakit sedang, CM


TD : 119/92 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,3oC
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 104,5 cm

Hasil anti-HBs non reaktif


Hepatitis B Hepatoma

Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm


Inj. Omeprazole 2 x 10 mg
Inj, Ranitidin 2 x 5 mg
18

Ibuprofen tab 3 x 200 mg


Sucralfat 3 x 1 C
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

18/05/2016

Perut sudah tidak tegang , nyeri berkurang

KU/Kes : tampak sakit sedang, CM


TD : 128/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
RR : 20x/menit
T : 36oC
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 104 cm

BB: 72,5 kg
Hepatitis B Hepatoma

BLPL
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

19

VIII. ALUR PIKIR


Abdominal dyscomfort
et causa
Hepatomegali
Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

Infeksi kronik persisten

Sirosis Hepatis

Ikterik

Karsinoma Hepatoseluler

Kolestasis

Gagal hati

Ascites

Gonad

Kolesistitis

Tanda infeksi : demam, nyeri kepala,


badan lemas, nafsu makan menurun

Infeksi akut

Hepatomegali

Fatty Liver

Hipertensi porta

Pirau
portosistemik

Hemorrhoid

Ensefalopati
hepatik

Varises esofagus
20

Spider angioma
Distribusi rambut
Atrofi
Ginekomastia
feminisme
testis

BAB hitam

Splenomegali

Caput medusae

IX.

PEMBAHASAN
Pasien laki-laki 56 tahun datang ke Poli Penyakit Dalam RS dengan
keluhan nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas semakin berat. Perut
pasien terasa semakin membesar, terasa semakin menegang, sebah, dan
nyeri. Keluhan sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan semakin
memberat. Badan lemas, tidak demam, BAK normal, BAB berwarna hitam,
tidak cair, sekali sehari, nafsu makan menurun (+) berat badan dirasakan
menurun, nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (+), kaki
bengkak (-), mata dan kulit menguning (+). Pada pemeriksaan fisik
didapatkan sklera ikterik (+/+), permukaan cembung, frog belly appearance,
perkusi redup, pekak sisi (+), pekak alih (+), Hepatomegali, nyeri tekan
epigastrium dan hipokondria kanan, lingkar perut 107,5 cm.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien mempunyai
problem awal abdominal dyscomfort et causa hepatomegali dan ascites
grade II. Untuk menelusuri etiologi dilakukan pemeriksaan laboratorium
(darah rutin, urin rutin, GDS, elektrolit, SGOT, SGPT, ureum, creatinin,
bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, AFP, albumin, dan PT),
pemeriksaan USG, dan serologi Hepatitis : IgM anti-HAV, HBsAg, antiHCV. Dari pemeriksaan tersebut didapatkan HBsAg (+) yang berarti pasien
menderita Hepatitis B. Hasil anti-HBs (-) sehingga disimpulkan penyakit
masih dalam fase akut atau kronis, sangat infektif.
Hasil pemeriksaan USG adalah terdapat proses kronis pada hepar
dengan degenerasi maligna yang mengarah kepada suatu Karsinoma
Hepatoseluler/ Hepatoma.
Sebagai penatalaksanaan asites diberikan infus Futrolit/Tutofusin 7
tpm dan Spironolactone 2 x 25 mg sebagai diuretik untuk mengurangi
kelebihan cairan dalam peritonium. Penatalaksanaan abdominal dyscomfort
et causa Hepatomegali diberikan Curcuma tab 3 x 200mg sebagai
hepatoprotektor dan Ibuprofen tab 3 x 200 mg sebagai analgetik untuk tanda
infeksi seperti demam, nyeri kepala, dll.
21

X.

REFERENSI
1. Budihusodo U, 2007. Karsinoma Hati. In Sudoyo. AW, Setiyohadi B,
Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V. Interna
Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. h. 685-691
2. Hirlan, 2007. Asites. In Sudoyo. AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V. Interna Publishing Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. h. 1407-1412
3. Soemohardjo S, Gunawan S, 2007. Hepatitis B Kronik. In Sudoyo. AW,
Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V.
Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. h.
653-661
4. Kumar V, Burns DK, 2007. Hati dan Saluran Empedu. In Kumar V,
Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi. Edisi ke-7 , Vol. 1. EGC.
Jakara. h. 843-880
5. Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani, 2015. Hepatitis. In Kapita selekta
Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329-344.
6. Dirjen PP& PL KEMENKES RI, 2012. Pedoman Pengendalian
Hepatitis Virus. KEMENKES RI.
7. Faqih DM, dkk. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer. Ed. Ke-1. IDI-Depkes RI : Jakarta. 2013

LAMPIRAN 1
Foto pasien

22

LAMPIRAN 2
Pemeriksaaan laboratorium
1. 13/5/2016
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Limfosit
Monosit
Eusinofil
Basofil
Neutrofil

Hasil
10,40
12,360
3,46
24,90
298,0
86,4
30,10
34,8
15,2
2,74
1,71
0,11
0,02
7,78
23

Rujukan
13,2 - 17,3
3,8-10,5
4,5-5,8
37-47
150-400
82-95
>27
32-37
10-15
1,0-4,5
0,2-1,0
0,04-0,8
0,02
1,8-7,5

Satuan
g/dl
Ribu
Juta
%
Ribu
fL
Pg
g/dl
%
103/um3
103/um3
103/um3
103/um3
103/um3

Limfosit%
Monosit%
Eusinofil%
Basofil%
Neutrofil%
Kalium
Natrium
Chlorida
GDS
SGOT
SGPT
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Ureum
Creatinin
HBsAg
2.

22,2
25 40
13,8
28
0,9
24
0,2
01
62,9
50 70
4,35
3,5 5,0
133,0
135 145
97,3
95,0105,0
145
<200
179
0 35
37
0-35
2,60
0,10-1,00
1,31
0,00-0,20
1,29
0,10-0,80
29,2
10 50
0,85
0,7 1,10
Reaktif Non Reaktif

%
%
%
%
%
mEg
mEg
mEg
mg/dL
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
-

17/5/2016
Pemeriksaan
Anti-HBs

Hasil
Non Reaktif

LAMPIRAN 3
24

Rujukan
Satuan
Non Reaktif
-

Pemeriksaan urin rutin


13/5/2016
Pemeriksaan
Makroskopis
Warna
Kekeruhan
Keasaman/pH
Berat jenis
Kimia
Protein urin
Reduksi
Eritrosit
Leukosit
Nitrit
Keton
Bilirubin
Urobilinogen
Sedimen
Epitel
Leukosit
Eritrosit
Kristal
Bakteri
Silinder hyalin
Silinder granula

Hasil

Rujukan

Kuning
Jernih
6,0
1,005

Kuning muda keruh


Jernih
4,8-7,4
1,015-1,025

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
+1/1mg
Normal

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

1-2
2-3
0,1
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

5-15
<10
0-5
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

LAMPIRAN 5
Penilaian prognosis dengan skor child pugh

25

Satuan

/dl
/LPK
/LPB

Skor Child Pugh pada pasien ini:


Ascites

:3

Encephalopati hepatic

:1

Bilirubin

:2

Albumin

: (belum diperiksa)

Protrombin time

: (belum diperiksa)

Total score

: >6 Child A : compensated

Points

Class

One year survival

Two year survival

5-6

100%

85%

7-9

81%

57%

10-15

45%

35%

LAMPIRAN 6
Pemeriksaan USG Abdomen

26

Hepar : Ukuran membesar, tepi tumpul, parenkim kasar, nodul kecil-kecil di kedua
lobus, nodul hipoekoik ukuran terbesar 6,7x4,6 cm pada lobus kanan hepar. V. porta
melebar, V. hepatika tak melebar
Ductus billiaris : Intra dan ekstrahepatik tak melebar
Vesica velea : ukuran normal, tak tampak batu
Pankreas : ukuran normal, massa (-), kalsifikasi (-)
Kelenjar para aorta tak membesar
Lien : ukuran normal, parenkim normal, nodul V. Lienalis
Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-)
VU : dinding tak menebal, batu (-)
KESAN :
Proses kronis pada hepar dengan degenerasi maligna
Debris vesica velea

27