Karthik a/l Yogaswaran

13012132534
REVIEW REKAM MEDIS

Menurut

Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

269/MENKES/PER/III/2008, Pasal 1 Ayat 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Berdasarkan Pasal 3 Ayat 3, isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Dari hasil analisis kelengkapan rekam medis instalasi gawat darurat atas nama D pada tanggal 04
Juli 2011:
1. Identitas pasien ada
Namun kurang lengkap karena tidak terdapat, pendidikan, nomor kartu identitas,
pekerjaan dan dikirim oleh siapa.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan ada.

Kesadaran korban sewaktu ke RSHS ada (Nilai lima belas dari skala lima belas)
Identitas pengantar pasien tidak ada
Tanggal dan waktu ada
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit ada
Hasil pemeriksaan fisik ada
Namun kurang lengkap kerana tidak terdapat emosi pasien dan kondisi pakaian pasien.
Pemeriksaan colok dubur seharusnya dilengkapi dengan gambar selaput dara.
Pemeriksaan bagian bawah selain warna, seharusnya dilengkapi nyeri tekan dan tampak
bengkak untuk memperjelaskan apakah warna kemerahan akibat trauma atau penyebab

yang lain.
8. Hasil pemeriksaan penunjang tidak ada
9. Diagnosis tidak ada.
10. Pengobatan dan/atau tindakan ada
11. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut tidak ada
12. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan ada
13. Tidak ada pelayanan lain yang diterima oleh pasien ini.

Mengetahui,
Dokter UPF Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal

dr.Naomi Yosiati, Sp.F.

NIP. 197810092006042010