618.

2
Ind
s

Daftar Tilik
PENYELIAAN
FASILITATIF
ASUHAN
PERSALINAN

TINGKAT POLINDES
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2008

Daftar Tilik

PENYELIAAN FASILITATIF
ASUHAN PERSALINAN
Tingkat Polindes

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2008

Katalog Dalam Terbitan Departemen Kesehatan RI.

618.2
Ind
s

Indonesia, Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal

Bina Kesehatan Masyarakat.
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan
Tingkat Polindes. - - Jakarta: Depkes RI. 2008
I. Judul

1. MIDWIFERY
2. MOTHER AND CHILD RELATION HEALTH SERVICES

Daftar Tilik
Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan
Tingkat Polindes
Diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008
ISBN : 978-979-9254-26-9
Kontributor
Syahrizal Syarif, Evodia Iswandi, Lukas CH, Lukman HL,
Kirana Pritasari, Erna Mulati, Imron Pambudi, R Dedi Kuswena,
Sri Rahayu, Jane Supardi, Rinni Y Pratiwi, Ina Yuniati,
C Yekti P, Wayan Widya, Fonny J Silfanus, Inti Mujiati,
Adriati Adnan, Ferinawati, Masyita, Asniah, Wihardi Triman,
Bambang Herianto, Supartha, Marliza Elmida, Yaya K, Intan Endang,
Cicih Rukaesih, Sofa, Sri Hastuti, Erna Mulati, Muammar,
Budi Iman Santoso

Funding and technical support for the development and printing of this material was provided by the United States
Agency for International Development (USAID) through its Health Services Program, Cooperative Agreement No.497A-00-05-00031-00.
This publication is made possible in part by the generous support of the American people through USAID. The
contents are the responsibility of the Republic of Indonesia Ministry of Health and do not necessarily reflect the views
of USAID of the United States Government.

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

KATA SAMBUTAN
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia sudah ada penurunan, namun demikian masih
belum menunjukkan penurunan yang signifikan dari 307/100.000 KH (SDKI 2002/2003)
menjadi 248/100.000 KH (Hasil extrapolasi BPS 2007), target MDGs 2015 102/100.000
KH. Demikian pula untuk Angka Kematian Bayi (AKB) dari 35/1000 KH (SDKI 2002/2003)
menjadi 34/1000 KH (BPS 2007) , target MDGs 2015 17/1000. Berbagai faktor yang
terkait dengan risiko terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan dan
cara pencegahannya telah diketahui, dan telah dilaksanakan berbagai upaya intervensinya.
Sejalan dengan Grand Strategi Departemen Kesehatan telah dilaksanakan upaya
percepatan penurunan AKI melalui Strategi Making Pregnancy Safer (MPS) yang
merupakan strategi sektor kesehatan yang terfokus, yaitu; 1) Meningkatkan cakupan dan
kualitas pelayanan kesehatan, 2) Membangun kemitraan yang efektif dengan lintas
program dan lintas sektor serta mitra lain, 3) Pemberdayaan perempuan, keluarga dan
masyarakat, 4) Meningkatkan sistem surveilans, monitoring dan informasi kesehatan
serta pembiayaan kesehatan.
Salah satu upaya yang diperkuat adalah meningkatkan kemampuan klinis dan manajemen
kepada tenaga kesehatan khususnya Bidan sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan
di desa. Untuk itu diperlukan pembinaannya, dengan melaksanakan kegiatan penyeliaan
(supervisi) fasilitatif secara berkesinambungan dan tepat sasaran yang dilaksanakan
oleh Bidan Koordinator (Bikor) di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Bikor di Puskesmas.
Saya menyambut gembira dengan diterbitkannya Paket Buku Pedoman Supervisi Fasilitatif,
dan Saya minta Buku ini merupakan pedoman dan pegangan bagi setiap Bikor untuk
melaksanakan tugasnya dalam program Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana.
Dalam kesempatan ini, Saya ucapkan terima kasih dan penghargaan kepada semua
pihak yang telah berkontribusi dalam keseluruhan proses penyusunan buku tersebut.
Semoga buku ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan KIA dan KB dalam
mendukung upaya percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir, serta
balita di Indonesia.
Jakarta, Juni 2008
Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Dr.dr.Siti Fadilah Supari, Sp.JP (K)

KATA PENGANTAR
DIREKTUR JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT

Bidan yang saat ini berjumlah sekitar 71.867 orang (laporan KIA tahun 2007 dari
kabupaten/kota) adalah lini terdepan pemberi pelayanan KIA dan KB. Hal ini sebagai
realisasi kebijakan terobosan dalam upaya meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan.
Tenaga bidan sebagai pelaksana teknis dan manajemen pelayanan KIA dan KB memerlukan
pembinaan klinis serta manajemen program KIA dan KB yang terarah dan sistematis,
agar cakupan dan kualitas pelayanan dapat ditingkatkan dan dipertahankan bila sudah
mencapai target dan standar yang diharapkan.
Pembinaan klinis dan manajemen secara terarah dan sistematis dilakukan oleh Bidan
Koordinator (Bikor) dan dilaksanakan dengan memaksimalkan kegiatan penyeliaan
(supervisi) fasilitatif yang dilakukan secara berkesinambungan dan tepat sasaran. Hal ini
merupakan kata kunci dan upaya peningkatan peran dan fungsi Bikor dalam pembinaan.
Buku pedoman ini menjelaskan tugas pokok, fungsi, dan kedudukan Bikor, disamping
aspek kualifikasi dan kompetensi seorang Bikor. Buku ini merupakan acuan dalam
melaksanakan penyeliaan fasilitatif kepada Bidan, yang mencakup acuan dalam menerapkan
standar klinis profesi bidan dan manajemen program KIA, KB serta acuan untuk
melaksanakan pemantauan (monitoring) dan evaluasi program.
Selain panduan bagi Bikor di Puskesmas dan Dinas Kesehatan, buku pedoman ini dapat
digunakan oleh para pengelola program KIA dan KB di berbagai tingkat administratif baik
di Puskesmas, Dinas Kesehatan kabupaten/kota, serta provinsi. Dalam penggunaannya,
buku ini dilengkapi dengan buku paket pelatihan dan daftar tilik untuk penyeliaan fasilitatif
program KIA dan KB, yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.

Buku Acuan Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.

Buku Pegangan Peserta Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.
Buku Pegangan Pelatih Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.
Buku Panduan Sistem Informasi Manajemen (piranti lunak pengolahan data KIA).
Buku Daftar Tilik Tingkat Puskesmas Perawatan Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA,
KB, dan Asuhan Persalinan.
6. Buku Daftar Tilik Tingkat Puskesmas Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan KB.
7. Buku Daftar Tilik Tingkat Polindes Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA, KB, dan
Asuhan Persalinan.

Terbitnya buku Pedoman Bidan Koordinator Puskesmas yang direvisi ini diharapkan
dapat membantu dan memperlancar pelaksanaan tugas dan fungsi Bikor dalam
meningkatkan dan kesinambungan pelayanan sesuai standar.
Agar Bikor dapat melaksanakan kegiatan supervisi fasilitatif dengan baik, perlu dibekali
kemampuan dalam melakukan penyeliaan. Untuk itu diperlukan pelatihan dengan
menggunakan buku penyeliaan fasilitatif program KIA yang terdiri dari Buku Acuan, Buku
Peserta, dan Panduan Sistem Informasi Manajemen. Untuk melaksanakan kegiatan
penyeliaan diperlukan daftar tilik yang dapat menilai standar minimal yang harus dilakukan
oleh Bidan saat Bikor melakukan penyeliaan fasilitatif program KIA dan KB di Puskesmas
Perawatan, Puskesmas, Polindes/Poskesdes.
Dengan tersedianya buku-buku pedoman ini, kami berharap semua Bikor dapat mengacu
pada buku pedoman tersebut sebagai pedoman program KIA dan KB di lapangan.
Dalam kesempatan ini kami sampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada
semua pihak yang telah berkontribusi dan kepada HSP yang telah memfasilitasi dalam
keseluruhan proses penyusunan buku tersebut.
Semoga buku pedoman ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan KIA dan KB
dalam mendukung upaya percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir,
serta balita di Indonesia.
Tidak lupa kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan bukubuku tersebut di masa yang akan datang.
Jakarta, Juni 2008
Direktur Jenderal
Bina Kesehatan Masyarakat

Dr. Budihardja, DTM&H.MPH

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Tingkat Polindes

PENDAHULUAN

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan tingkat Polindes ini digunakan untuk menilai kinerja
standar pelayanan Asuhan persalinan di tingkat Polindes/ Bidan Praktek Swasta dalam pelaksanaan
Penyeliaan Fasilitatif. Daftar tilik ini digunakan oleh bidan di desa/ BPS untuk melakukan kajian mandiri
(self-assessment) dan digunakan oleh Bidan Koordinator (bikor) Puskesmas untuk melakukan verifikasi
atas penilaian kajian mandiri yang telah dilakukan. Daftar tilik ini secara umum berisi 4 aspek penilaian,
yaitu aspek non- klinis, aspek klinis, aspek logistik dan aspek manajemen.
Penilaian setiap item di daftar tilik dilakukan dengan memberikan tanda rumput (v) pada kolum YA atau
TIDAK sesuai dengan penilaian kondisi yang ada. Pemberian nilai YA diberikan jika seluruh kondisi
yang disyaratkan terpenuhi, kekurangan satu unsur dalam komponen penilaian berarti jawaban TIDAK.
Untuk aspek klinis, penilaian prosedur klinis tidak mensyaratkan adanya kasus, atau alat peraga,
namun jika memungkinkan dapat digunakan. Pada dasarnya, penilaian dilakukan terhadap institusi
bukan pada individu.
Setelah dilakukan penilaian tiap item, kemudian diikuti dengan penjumlahan penilaian YA sebagai hasil
nilai Aktual. Nilai aktual yang dibagi dengan nilai harapan, dikali 100% merupakan nilai tingkat
kepatuhan terhadap standar komponen yang dinilai. Hasil Penilaian kajian mandiri yang dilakukan oleh
bidan di desa/ BPS, kemudian di verifikasi oleh Bikor Puskesmas dalam sebuah kunjungan yang
disepakati waktunya.
Pengolahan data hasil verifikasi daftar tilik, berupa rekapitulasi hasil penilaian daftar tilik ini dapat
dilakukan secara manual maupun dengan menggunakan peranti lunak Sistem Informasi Manajemen
Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Penilaian tingkat kepatuhan
mengambarkan kinerja institusi. Hasil keluarannya berupa hasil verifikasi daftar tilik, rekapitulasi hasil
verifikasi dan gambaran diagram batang kinerja standar pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Hasil
verifikasi ini akan dibawa ke rapat bulanan puskesmas sebagai dasar untuk merencanakan tindakan
koreksi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan KIA dan asuhan persalinan secara berkelanjutan.

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Tingkat Polindes

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

ASUHAN PERSALINAN

POLINDES/ BPS
TANGGAL
POLINDES / BPS
ALAMAT
KECAMATAN
KAB/ KOTA
NAMA PENYELIA

1.

2.

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN
ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).

1.0

AKTUAL

Struktur Fisik Ruang Persalinan

Y
Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/ keramik, dinding dengan cat
terang dan dapat dicuci.
1.2
Ruangan bersih tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang labalaba
1.3
Pencahayaan, sinar matahari/ cahaya lampu, jelas untuk membaca
1.4
Ventilasi 1/3 luas lantai, sirkulasi udara baik
1.5
Outlet listrik (minimal 1 soket listrik di ruangan)
1.6
Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlobang)
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Harapan

1.1

2.0
2.1

6
6

AKTUAL

Perlengkapan dalam Ruang

Meja dengan laci (penyimpanan catatan)

2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9

Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan

Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
Lemari instrumen dan obat dari kaca
Meja Instrumen dengan roda
Tiang Infus
Lampu Periksa OBSGYN
Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke meja
periksa
2.10
Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi,
bersih tidak bolong / robek
2.11
1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.12
1 kotak pengamanan limbah jarum suntik medis ADS (safety box)
2.13
1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.14
Pengering tangan / lap / handuk
2.15
Meja resusitasi bayi dengan penghangat (radiant warmer atau lampu
60 watt)
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
2

15

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Tingkat Polindes

Penilaian tingkat Puskesmas

Tanggal:

3.0

Nilai Aktual
Nilai Harapan

15

AKTUAL

Peralatan

Y
3.1
Tensimeter Air raksa
3.2
Stetoskop, dewasa
3.3
Stetoskop janin (funduscop- lined)
3.4
Timbangan bayi
3.5.
Timbangan dewasa
3.6
Pita pengukur (panjang badan dan lingkar kepala)
3.7
Nampan instrumen
3.8
Korentang dan tempatnya
3.9
Termometer bayi dan dewasa
3.10
Tanpon tang
3.11
Speculum Sym
3.12.
Refleks Hammer
3.13.
Gunting Perban
3.14.
Semprit Glyserin
3.15.
Peralatan Persalinan Normal
3.15.1
Bak Instrumen
3.15.2 Kocher, arteri, mosquito
3.15.3
klem kocher
3.15.4 Gunting, tali pusat
3.15.5 Gunting, episiotomi
3.16
Peralatan untuk Menjahit
3.16.1
Bak Instrumen
3.16.2
Pegangan jarum
3.16.3 Pinset sirurgi dan anatomis
3.16.4 Gunting, lurus atau gunting benang
3.16.5 Jarum jahit
3.17
Peralatan Pendukung lain
3.17.1 Klem Bengkok
3.17.2 Pispot
3.17.3 Ember untuk kain kotor dan deterjen
3.17.4 Sarung tangan rumah tangga
3.17.5 Sepatu Boot
3.18
Perlengkapan Resusitasi
3.18.1 Sungkup atau resuscitator bayi
3.18.2 Penghisap lender bayi
3.19
Linen
3.19.1 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih dan kering, 2 waslab
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Harapan

32
32

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Tingkat Polindes

4.0

AKTUAL

Bahan Habis Pakai

Y
4.1
Kantong plastik untuk tempat sampah di ruangan (besar)
4.2
Kantong plastik untuk tempat sampah di ruang tindakan (kecil)
4.3
Kanula infus, ukuran 16, 18
4.4
Selang infuse
4.5
Kateter, urine, ukuran 18 atau 20
4.6
Chromic Catgut
4.7
Perban, Kasa dan kapas DTT
4.8
Sarung tangan untuk menolong persalinan
4.9
Sarung tangan untuk manual placenta
4.10
Masker
4.11
Kaca mata (Goggle)
4.12
Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm
4.13
Sabun cuci tangan
4.14
Jarum suntik sekali pakai 2, 2.5, 3, 5, 10 ml
4.15
Penekan lidah
4.16
Stik uji urine
4.17
Wadah urine
4.18
Jarum lengkung segitiga
4.19
Jarum lengkung bulat
4.20
Disinfektan alcohol
4.21
Disinfektan Iodin
4.22
Dekontaminan Klorin
4.23
Peralatan infus dan cairan
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Harapan

5.0

23
23

AKTUAL

Obat- obatan

Y
5.1
Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg)
5.2
Parasetamol
5.3
Antihistamin
5.4
Metil-ergometrin maleat
5.5
Hydrocortisone
5.6
Oxitocin
5.7
Lydocaine 1% tanpa epineprin
5.8
Vitamin K1 1 mg
5.9
Mg SO4
5.10
Aquades
5.11
Salep mata tetrasiklin atau tetes mata erithromisin
5.12
Larutan Ringer Lactate ( Minimal 3 botol - )
5.13
Kalsium Glukonas
5.14
Larutan NaCL ( Normal Saline)
5.15
Larutan dextrose 5%
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Harapan

15
15

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Tingkat Polindes

6.0

AKTUAL

Prosedur Klinis

Y
6.1.
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.1.5
6.2.
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.2.5
6.2.6
6.2.7
6.2.8
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.3.4
6.3.5
6.4.
6.4.1
6.4.2
6.4.3
6.4.4
6.5
6.5.1
6.5.2
6.5.3

Prosedur Penerimaan Pasien

Pasien dilayani dalam waktu 5 Menit
Bidan menjelaskan Prosedur tindakan
Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat
Pasien diperiksa dan temuan dicatat
Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi dan diberikan
pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk pasien .
Persalinan Kala 1
Pemeriksaan Luar
Tensi, Nadi, Pernafasan
Palpasi, Auskultasi, Perkusi
Pemeriksaan Dalam
Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit
Memantau dengan Partograf setelah fase aktif
Melakukan asuhan sayang ibu
Rujuk kalau ada kelainan
Persalinan Kala 2
Kepala terlihat 5-6 cm
Menahan Perineum ketika kepala turun
Membersihkan, Mulut dan Hidung
Melahirkan Bahu dan Badan
Nilai,hangatkan, potong dan inisiasi dini
Persalinan Kala 3
Melakukan manajemen aktif kala 3
Memeriksa Kelengkapan Plasenta
Memeriksa perineum
Mengobservasi, mencatat tanda vital dan perdarahan
Persalinan Kala 4
Mengobservasi tanda vital dan pendarahan setiap 15 menit dalam satu
jam pertama dan 30 menit setelah jam ke dua
Lakukan penjaitan bila ada robekan perineum
Merujuk kasus bila ada indikasi setelah distabilisasi dan pertolongan
pertama.

Penilaian tingkat Polindes

Tanggal:
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:

7.0
7.1
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.1.5
7.1.6
7.1.7
7.1.8

Nilai Aktual
Nilai Harapan
Nilai Aktual
Nilai Harapan

25
25

AKTUAL

Asuhan Bayi Baru Lahir

BAYI BARU LAHIR UMUR < 1HARI

Melakukan pemeriksaan, bayi menangis atau bernafas spontan
Tetap menjaga kehangatan
Bersihkan lendir (bila perlu)
Keringkan dengan kain yang kering dan hangat
Memotong dan ikat Tali Pusat
Segera berikan pada ibu untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan
inisiasi menyusu dini selama 1 jam, kemudian dilakukan tindakan yang
lain
Perawatan tali pusat: kering, bersih, tidak dibubuhi apapun dan terbuka
Memberikan obat tetes / salep mata antibiotika

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Tingkat Polindes

7.1.9
7.1.10
7.1.11
7.1.12
7.2
7.2.1

7.2.2

7.2.3
7.2.4
7.2.5
7.2.6
7.2.7
7.2.7.1
7.2.7.2

7.2.7.3
7.2.8
7.2.8.1
7.2.8.2
7.2.8.3
7.2.8.4
7.2.8.5
7.2.9
7.2.9.1
7.2.9.2
7.2.9.3
7.2.10
7.2.10.1
7.2.10.2
7.2.10.3
7.2.10.4
7.2.11
7.2.11.1
7.2.11.2
7.2.11.3
7.2.11.4
7.2.12
7.2.12.1
7.2.12.2
7.2.12.3
7.2.12.4
7.2.12.5
7.2.12.6

Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM pada paha kiri

anterolateral
Memberikan HBV-0 di paha kanan
Menimbang dan mengukur Berat dan panjang bayi
Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi ( kejang, gangguan nafas,
hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri, ikterus, kemungkinan gangguan
saluran cerna )
BAYI UMUR 1 HARI-2 BULAN
Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal sesuai standar / dengan
pendekatan MTBM dengan distribusi umur 1 7 hari sebanyak 1 kali,
dan umur 8 28 hari sebanyak 1 kali
Pelayanan kesehatan kepada bayi umur 1 hari 2 bulan( termasuk
neonatal ) yang diberikan meliputi penanganan bila sakit menggunakan
pendekatan MTBM, pemberian imunisasi hepatitis, dan penyuluhan
perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA
Bidan menanyakan umur bayi
Menimbang berat badan
Mengukur suhu badan
Menanyakan bayinya sakit apa
Memeriksa Kejang
Menanyakan riwayat kejang
Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba,
gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak,
mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa
rangsangan
Menentukan klasifikasi kejang
Memeriksa gangguan nafas
Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
Menghitung nafas dalam 1 menit
Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat,
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
Menentukan klasifikasi gangguan nafas
Memeriksa hipotermia
Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin
Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh
bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang
Memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak
Memeriksa ubun ubun cembung / tidak
Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar
dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin
infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal
Memeriksa ikterus
Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih
Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
Memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau
berulang atau muntah berwarna hijau
Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang
Memeriksa benjolan di perut
Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan
memeriksa lubang anus menggunakan termometer
Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
6

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Tingkat Polindes

7.2.12.7
7.2.13
7.2.13.1

Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna

Memeriksa diare
Memeriksa tanda tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata
cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat
lambat
7.2.13.2
Menentukan lamanya diare
7.2.13.3
Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
7.2.13.4
Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan
sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri
7.2.14
Memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah
pemberian ASI
7.2.14.1
Menentukan berat badan bayi menurut umur
7.2.14.2
Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
7.2.14.3
Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI
7.2.14.4
Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit
langit
7.2.14.5
Melakukan penilaian cara meneteki
7.2.14.6
Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah
pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian
ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
7.2.15
Menanyakan dan menentukan status imunisasi
7.2.16
Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.2.17
Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
7.2.18
Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak
lanjutnya sesuai klasifikasi
7.2.19
Memberikan konseling
7.2.19.1
Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.2.19.2
Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
7.2.19.3
Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
7.2.19.4
Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.2.19.5
Mengajari ibu cara pemberian cairan
7.2.19.6
Mengajari ibu tanda tanda bahaya ( kapan kembali segera )
7.2.19.7
Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.2.19.8
Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Harapan

8.0. Bayi dengan BBLR (> 2000 gr tanpa komplikasi)

66
66

AKTUAL
Y

8.1
8.2
8.3
8.4.
8.5
8.5.1
8.5.2
8.5.3
8.5.4
8.5.5
8.5.6
8.5.7

Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru) sampai
berat bayi mencapai 2500 gram
Memandikan bayi setelah 24 jam
Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI secara eksklusif
Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah memegang
bayi, hindarkan bayi dari orang yang sakit)
PERAWATAN BAYI PD MINGGU PERTAMA

Kunjungi bayi minimal 2 kali

Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI

Timbang bayi

Periksa nafas, warna kulit dan suhu

Periksa bayi dengan pendekatan MTBM

Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi

Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode kangguru,
lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan tanda bahaya pada bayi
7

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Tingkat Polindes

8.6

Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi seminggu sekali,

sampai berat bayi 2500 gram . Beri pelayanan kesehatan dengan
pendekatan MTBM
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Harapan

9.0.

12
12

AKTUAL

Bayi dengan Asfiksia

Y
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.5.1
9.5.2
9.5.3
9.5.4
9.5.5
9.5.6
9.6
9.6.1
9.6.2
9.6.3
9.6.4
9.6.5
9.6.6
9.6.7
9.6.8
9.7
9.7.1
9.7.1.1
9.7.1.2
9.7.1.3
9.7.1.4
9.7.1.5
9.7.1.6
9.7.1.7
9.7.1.8
9.7.2
9.7.2.1
9.7.2.2
9.7.2.3
9.7.2.4
9.7.2.5
9.7.2.6
9.7.2.7

Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap megap /

tidak bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak baik
Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak bernapas dan atau
tonus otot tidak baik
Memotong tali pusat dengan cepat, tidak diikat atau dibubuhi apapun.
Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap memulai resusitasi.
TINDAKAN RESUSITASI BBL: LANGKAH AWAL.
Jaga Bayi tetap hangat.
Atur Posisi Bayi.
Isap Lendir.
Keringkan dan rangsang bayi.
Atur kembali posisi kepala bayi.
Lakukan Penilaian - Keputusan - Tindakan BBL.
BILA BAYI BELUM MENANGIS / BERNAFAS SPONTAN LAKUKAN
VENTILASI
Pasang Sungkup
Lakukan Ventilasi 2x dengan tekanan 30 cm air
Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, sungkup dan
kalau masih ada lendir di mulut isap lagi
Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X dalam 30
detik (tekanan 20 cm air).
Hentikan ventilasi dan Nilai bayi tiap 30 detik.
Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, hentikan
ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi
Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/ megap-megap
sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan
Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 2O menit, hentikan resusitasi dan
bayi dinyatakan meninggal
ASUHAN PASCA RESUSITASI (DALAM 2 JAM PASCA LAHIR)
BILA RESUSITASI BERHASIL


Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi


Lakukan pemantauan tali pusat


Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan pada ibu
untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi menyusu dini
selama 1 jam, kemudian dilakukan tindakan yang lain


Pencegahan hipotermi


Pemberian vitamin K


Pencegahan infeksi


Pemeriksaan bayi lengkap


Pencatatan dan pelaporan
BILA PERLU RUJUKAN


Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan keluarga


Melanjutkan resusitasi


Memantau tanda bahaya


Memantau tali pusat


Mencegah hipotermi


Memberikan vitamin K


Mencegah infeksi
8

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Tingkat Polindes

9.7.2.8


Membuat surat rujukan
9.7.2.9


Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
9.7.3
BILA RESUSITASI TIDAK BERHASIL
9.7.3.1

Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga.
9.7.3.2

Memberikan petunjuk perawatan payudara
9.7.3.3

Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
9.8
ASUHAN PASCA LAHIR (2-24 JAM) / TINDAK LANJUT
9.8.1

Lakukan pemantauan tanda bahaya
9.8.2

Konseling menyusui
9.8.3

Menjaga bayi tetap hangat
9.8.4

Pencegahan infeksi
9.8.5

Pencatatan dan pelaporan
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan

10.0

43
43

AKTUAL

Prosedur Pencegahan Infeksi

Y
Membersihkan dan disinfeksi Ruang secara berkala
Menjalankan prosedur Cuci Tangan degan benar
Memakai Sarung Tangan Periksa sesuai prosedur
Memakai Sarung Tangan Bedah saat menolong partus
Memakai alat pelindung diri saat menolong partus
Melakukan pemrosesan alat (dekontaminasi, cuci bilas, DTT,
mengeringkan)
10.7
Membuang Sampah sesuai prosedur
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Harapan

10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6

11.0

7
7

AKTUAL

Pencatatan dan Pelaporan

Y
11.1

Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP dan

partograf )
11.2.
Mencatat Kelahiran dengan lengkap
11.3.
Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam medis /
formulir MTBM, kohort ibu, kohort bayi dengan benar, serta buku KIA
untuk informasi keluarga.
11.4.
Laporan bulanan dikirim ke Puskesmas
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan

4
4

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Tingkat Polindes

12.0

AKTUAL

Pelatihan

Y
12.1.

Bidan sudah mengikuti pelatihan APN

12.2.

Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia

12.3.

Sudah mengikuti pelatihan Manajemen BBLR

Penilaian tingkat Polindes

Tanggal:
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:

Nilai Aktual
Nilai Harapan
Nilai Aktual
Nilai Harapan

10

3
3

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan

Tingkat Polindes

11

Daftar Tilik

PENYELIAAN FASILITATIF
PROGRAM KESEHATAN
IBU DAN ANAK
Tingkat Polindes

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2008

Katalog Dalam Terbitan Departemen Kesehatan RI.

618.2
Ind
s

Indonesia, Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal

Bina Kesehatan Masyarakat.
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan
Ibu dan Anak Tingkat Polindes. - - Jakarta: Depkes RI. 2008
I. Judul

1. MIDWIFERY
2. MOTHER AND CHILD RELATION HEALTH SERVICES

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

PENDAHULUAN

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Kesehatan Ibu dan Anak tingkat Polindes ini digunakan untuk menilai
kinerja standar pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di tingkat Polindes/ Bidan Praktek Swasta dalam
pelaksanaan Penyeliaan Fasilitatif. Daftar tilik ini digunakan oleh bidan di desa/ BPS untuk melakukan
kajian mandiri (self-assessment) dan digunakan oleh Bidan Koordinator (bikor) Puskesmas untuk
melakukan verifikasi atas penilaian kajian mandiri yang telah dilakukan. Daftar tilik ini secara umum
berisi 4 aspek penilaian, yaitu aspek non- klinis, aspek klinis, aspek logistik dan aspek manajemen.
Penilaian setiap item di daftar tilik dilakukan dengan memberikan tanda rumput (v) pada kolum YA atau
TIDAK sesuai dengan penilaian kondisi yang ada. Pemberian nilai YA diberikan jika seluruh kondisi
yang disyaratkan terpenuhi, kekurangan satu unsur dalam komponen penilaian berarti jawaban TIDAK.
Untuk aspek klinis, penilaian prosedur klinis tidak mensyaratkan adanya kasus, atau alat peraga,
namun jika memungkinkan dapat digunakan. Pada dasarnya, penilaian dilakukan terhadap institusi
bukan pada individu.
Setelah dilakukan penilaian tiap item, kemudian diikuti dengan penjumlahan penilaian YA sebagai hasil
nilai Aktual. Nilai aktual yang dibagi dengan nilai harapan, dikali 100% merupakan nilai tingkat
kepatuhan terhadap standar komponen yang dinilai. Hasil Penilaian kajian mandiri yang dilakukan oleh
bidan di desa/ BPS, kemudian di verifikasi oleh Bikor Puskesmas dalam sebuah kunjungan yang
disepakati waktunya.
Pengolahan data hasil verifikasi daftar tilik, berupa rekapitulasi hasil penilaian daftar tilik ini dapat
dilakukan secara manual maupun dengan menggunakan peranti lunak Sistem Informasi Manajemen
Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Penilaian tingkat kepatuhan
mengambarkan kinerja institusi. Hasil keluarannya berupa hasil verifikasi daftar tilik, rekapitulasi hasil
verifikasi dan gambaran diagram batang kinerja standar pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Hasil
verifikasi ini akan dibawa ke rapat bulanan puskesmas sebagai dasar untuk merencanakan tindakan
koreksi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan KIA dan asuhan persalinan secara berkelanjutan.

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT POLINDES
TANGGAL
POLINDES
ALAMAT
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/ KOTA
NAMA PENYELIA
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN
MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM
NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
1.0. STRUKTUR FISIK RUANG

Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat

terang dan dapat dicuci
1.1.2
Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.1.3
Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam ruangan)
1.1.4
Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.1.5
1 Soket listrik di ruangan
1.1.6
Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlobang)
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan

AKTUAL
T

1.1.1

2.0.

PERLENGKAPAN DALAM RUANG

6
6

Meja dengan laci (penyimpanan catatan)

Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
Meja ginekologi
Lemari instrumen dan obat dari kaca
Meja Instrumen dengan roda
Tiang Infus
Lampu Periksa OBSGYN
Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke meja
periksa
2.11
Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi,
bersih tidak bolong / robek
2.12
1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.13
1 kotak pengamanan limbah jarum suntik medis ADS (safety box)
2.14
1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.15
Pengering tangan / lap / handuk
2.16
Meja resusitasi bayi dengan penghangat (radiant warmer atau Lampu
60 watt)
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

AKTUAL
T

2.1
2.2
2.3
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.

Penilaian tingkat Puskesmas

Tanggal:

16

Nilai Aktual
16

Nilai harapan
2

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

3.0. PELAYANAN IMUNISASI

3.1.

PROSEDUR IMUNISASI

Ada jadual pelayanan imunisasi

Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan teknik (HB, Polio,
DPT/HB, Campak, TT) prosedur standar
3.1.3.
Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin
3.1.4.
Menggunakan ADS (autodisable syringe) untuk imunisasi suntikan
3.1.5.
Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.
3.1.6.
Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box.
3.1.7.
Ada penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau
ditimbun)
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

AKTUAL
T

3.1.1.
3.1.2.

3.2.

RANTAI DINGIN

7
7

AKTUAL
T

3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
3.2.4.
3.2.5.

Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih

Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi baik.
Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik
Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius)
Semua vaksin (DPT, DT, TT, DPT/HB, HB dalam keadaan cair (tidak
beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan
Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa
3.2.6.
Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D
3.2.7.
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
3.3.

7
7
AKTUAL
Y
T

MANAJEMEN IMUNISASI

Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)

Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
Ada bukti penyeliaan dari puskesmas
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

3.3.1.
3.3.2.
3.3.3.
3.3.4.

3.4.

PENYULUHAN

4
4

3.4.1.
3.4.2.
3.4.3.

Poster imunisasi ditempel

Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien
Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi imunisasi kepada
ibu/ keluarga
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan

3
3

AKTUAL
T

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

AKTUAL
3.5.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Ada Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu

Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian
3.5.4.
vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5).
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

3.5.1.
3.5.2.
3.5.3.

4.0

PELAYANAN ISPA

4.1.

PERALATAN

4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
4.3.5.1
4.3.5.2
4.3.5.3
4.3.5.4
4.3.6
4.3.6.1
4.3.6.2
4.3.6.3
4.3.6.4

5
5
AKTUAL
Y
T

BAHAN DAN OBAT

4.2.1.
Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup 240 mg/5 ml
4.2.2.
Amoksisilin tablet atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
4.2.3.
Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml
4.2.4.
Kloramfenikol inj
4.2.5.
Ampisilin inj
4.2.6.
Sabun cuci tangan
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
4.3.

AKTUAL
Y
T

4.1.1
ARI Sound timer atau arloji
4.1.2
Senter
4.1.3
Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan
4.1.4
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
4.1.5
Penekan lidah dengan wadah antiseptik
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
4.2.

6
6
AKTUAL
Y
T

PROSEDUR KLINIS ISPA

Bidan menanyakan umur anak
Menimbang berat badan
Mengukur suhu badan
Menanyakan anaknya sakit apa
Memeriksa tanda bahaya umum

Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek

Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya

Menanyakan apakah anak kejang

Memeriksa letargis atau tidak sadar
Batuk atau sukar bernafas

Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas

Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau tidak

Melihat adanya tarikan dinding dada

Mendengar stridor

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

4.3.7

Menentukan klasifikasi : pneumonia berat atau penyakit sangat

berat, pneumonia, batuk bukan pneumonia
4.3.8.
Memberikan tindakan/pengobatan :
4.3.8.1

Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat atau
penyakit sangat berat
4.3.8.2

Antibiotika untuk Pneumonia
4.3.8.3

Pelega tenggorokan yg aman untuk anak batuk
4.3.9
Memberikan konseling
4.3.9.1

Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
4.3.9.2

Nasehat kapan kembali segera
4.3.9.3

Nasehat perawatan di rumah kepada ibu
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
4.4.

MANAJEMEN KLINIK

PENYULUHAN

PENCATATAN DAN PELAPORAN

4.6.1
4.6.2

AKTUAL
T

Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)

Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS
yang diisi dengan benar
4.6.3
Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
4.6.4
Ada rekap bulanan kasus ISPA
4.6.5
Ada pencatatan persediaan obat ISPA
4.6.6
Ada pencacatan kasus rujukan ISPA
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Minimal

AKTUAL
T

4.5.1
Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.5.2
Ada leaflet ISPA
4.5.3
Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.5.4
Ada buku KIA
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

4.6.

19

4.4.1
Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA / MTBS di ruangan
4.4.2
Ada bagan tatalaksana kasus ISPA / Bagan MTBS
4.4.3
Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
4.4.4
Ada bukti penyeliaan oleh bikor puskesmas
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

4.5.

19

6
6

AKTUAL
T

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

5.0.
5.1.

PELAYANAN DIARE
AKTUAL

BAHAN DAN OBAT

Oralit (200 ml)

Tablet Zinc (20 mg)
Tablet dan Syrup Kotrimoksazol (80 mg trimetoprin + 400 mg
sulfametoksazol)
5.1.4
Tetrasiklin kapsul 250 mg
5.1.5
Cairan Ringer Laktat atau NaCl
5.1.6
Wing Needle No 26 G, Infus set ped
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

5.1.1
5.1.2
5.1.3

5.2.

6
6

AKTUAL
Y
T

PROSEDUR KLINIS DIARE

5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.2.5
5.2.5.1
5.2.5.2
5.2.5.3
5.2.5.4
5.2.6
5.2.6.1
5.2.6.2
5.2.6.3

Bidan menanyakan umur anak

Menimbang berat badan
Mengukur suhu badan
Menanyakan anaknya sakit apa
Memeriksa tanda bahaya umum

Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek

Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya

Menanyakan apakah anak kejang

Memeriksa letargis atau tidak sadar
Diare

Menanyakan frekwensi diare, lama diare

Menanyakan apakah ada darah dalam tinja

Melihat anak gelisah atau rewel, mata cekung, anak haus atau
minum dengan lahap, anak malas minum
5.2.6.4

Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah
segera/ lambat atau Sangat lambat
5.2.7
Menentukan klasifikasi diare dehidrasi berat, dehidrasi ringan /
sedang, tanpa dehidrasi, persisten berat / persisten maupun disentri
5.2.8
Memberi tindakan / pengobatan sesuai prosedur :
5.2.8.1

Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi
5.2.8.2

Terapi B untuk dehidrasi ringan/ sedang
5.2.8.3

Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4

Antibiotika untuk disentri dan atau kolera
5.2.8.5

Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis
sesuai umur
5.2.9
Memberikan konseling
5.2.9.1

Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah
5.2.9.2

Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi
tambahan minuman dan makanan
5.2.9.3

Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
5.2.9.4

Nasehat kapan kembali segera
5.2.9.5

Nasehat perawatan di rumah kepada ibu
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal :
Nilai harapan

23
23

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

5.3.

AKTUAL
Y
T

MANAJEMEN KLINIK

5.3.1
5.3.2

Tersedia algoritme MTBS

Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik

5.3.3

Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan

5.3.4
Ada penyeliaan Puskesmas dalam penanganan diare
Penilaian
tingkat
Polindes Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
5.4.

4
AKTUAL
Y
T

PENYULUHAN

5.4.1
Ada poster DIARE ditempel di ruangan
5.4.2
Ada leaflet DIARE
Penilaian
tingkat
Polindes Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
5.5.

2
2
AKTUAL
Y
T

PENCATATAN DAN PELAPORAN

5.5.1
5.5.2

Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)

Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS
yang diisi dengan benar
5.5.3
Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
5.5.4
Ada pencatatan bulanan kasus diare
5.5.5
Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan)
5.5.6
Ada pencatatan kasus rujukan diare
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal :
Nilai harapan

6
6

6.0. PELAYANAN ANTENATAL /POST NATAL DAN ANAK

6. 1.

6.1.1.
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
6.1.6.
6.1.7.
6.1.8.
6.1.9.
6.1.10.
6.1.11.

6.1.12.
6.1.13.
6.1.14.
6.1.15.

AKTUAL

PERALATAN
PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK
Termometer bayi dan dewasa
Stetoskop Janin, minimal 1, berfungsi baik
Stetoskop (minimal 1, berfungsi baik)
Tensimeter air raksa; berfungsi dengan baik
Manset dewasa
Manset anak
Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan
Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
Nampan instrumen
Korentang dan tempatnya
Senter
Spatel lidah
Tampon tang
IUD Kit
Implan Kit
7

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

6.1.16

Gelas, sendok dan teko tempat air matang dan bersih (digunakan
di pojok oralit).
6.1.17
Timer ISPA atau arloji dengan jarum detik
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

6.2.

17
17

AKTUAL
Y
T

BAHAN DAN OBAT

6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.2.5
6.2.6
6.2.7
6.2.8
6.2.9
6.2.10
6.2.11
6.2.12
6.2.13
6.2.14
6.2.15
6.2.16
6.2.17
6.2.18
6.2.19
6.2.20
6.2.21
6.2.22
6.2.23
6.2.24
6.2.25
6.2.26
6.2.27
6.2.28
6.2.29
6.2.30

Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi

Tersedia Asam Folat
Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000)
Tersedia Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat
Vitamin (A, B kompleks, B1, B6, B12, C)
Pil KB
AKDR (IUD)
Suntik KB
Implant
Kondom
Kotrimoksazol tablet dewasa atau tablet anak atau sirup
Tablet Zinc (20 mg)
Sirup Amoksilin atau tablet Amoksilin
Kaplet Ampisilin
Kapsul Tetrasiklin
Tablet Klorokuin
Tablet Primakuin
Tablet Sulfadoksin Pirimetamin (Fansidar)
Tablet Kina
Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
Kloramfenikol inj
Gentamisin inj
Penisilin Prokain inj
Ampisilin inj
Kinin inj
Fenobarbital inj
Tablet Nistatin
Tablet Parasetamol atau sirup
Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi
0.25% atau 0.5% sesuai kebutuhan)
6.2.31
Tablet Pirantel Pamoat
6.2.32
Aqua Bides untuk pelarut
6.2.33
Oralit 200 cc
6.2.34
Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer Laktat,
Dextrose 5%, NaCl
6.2.35
Spuit disp 1cc
6.2.36
Spuit disp 2,5 cc
6.2.37
Alcohol 70%
6.2.38
Glicerin
6.2.39
Povidone Iodine
6.2.40
Sabun cuci tangan
6.2.41
Sabun detergen
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
8

41
41

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

6.3.

PROSEDUR ANTE NATAL CARE (ANC)

Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan (trimester pertama

1x, trimester kedua 1x, dan trimester ketiga 2x ).
6.3.2
Pada kontak pertama, diperiksa keadaan umum, berat badan, tinggi
badan, tekanan darah, status gizi, edema, fungsi jantung, pemeriksaan
obstetri.( palpasi ), Hb, golongan darah, albumin dan gula urin, serta
status imunisasi dan diberi penanganan sesuai standar
6.3.3
Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi
6.3.4
Kunjungan berikutnya: bumil diperiksa berat badan, tekanan darah,
tinggi fundus uteri. Bumil mendapat TT ( sesuai status ) dan Tablet
Tambah Darah
6.3.5. Setiap kunjungan ibu hamil, diperiksa janinnya ; denyut jantung janin,
gerakan janin dan memperkirakan berat badan janin
6.3.6
Bidan merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil dan memberi
penanganan sesuai keadaan / kasus dan kewenangannya
6.3.7
Identifikasi ibu hamil resiko tinggi berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan
6.3.8
Bidan menangani bumil resiko tinggi sesuai standart yang berlaku dan
segera merujuk bila diperlukan
6.3.9
Bidan menasehati: tentang senam hamil, KB, larangan merokok,
kenaikan BB dan gizi
6.3.10 Bidan menasehati: tentang mengenali tanda bahaya dan kapan harus
segera ke petugas kesehatan
6.3.11 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong oleh tenaga
kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan,
6.3.12 Bidan memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir dan
menyusui secara eksklusif
6.3.13 Menjamin amanat persalinan ditanda tangani
6.3.14 Ada pencatatandi rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar. ( Status ibu, register pelayanan,
kohort ibu dan Buku KIA )
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

AKTUAL
Y
T

6.3.1

6.4.

14
14

AKTUAL
Y
T

PROGRAM KEMITRAAN DUKUN

6.4.1

Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung

program kemitraan bidan dan dukun
6.4.2
Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan
6.4.3.
Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Kabupaten Tanggal:
Nilai harapan

3
3

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

6.5.

AKTUAL
Y
T

PROSEDUR PELAYANAN NIFAS

6.5.1.

Ibu nifas mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart minimal

3 kali kunjungan dengan distribusi pelayanan pada 6 jam pasca
persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali
dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
6.5.2.
Pelayanan kesehatan nifas meliputi pemeriksaan keadaan umum,
tekanan darah, nadi, nafas, suhu, kontraksi rahim, perdarahan , lokia
6.5.3.
Pada pelayanan kesehatan ibu nifas diberikan juga Tablet Fe 40 hari
dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna merah ) dan kapsul yodium 1
dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
6.5.4.
Bidan memberi penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada
ibu nifas
6.5.5.
Bidan memberi penyuluhan tentang cara menyusui dengan benar
dan memberikan ASI secara ekslusif, pemberian makanan
tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi,
penjarangan kehamilan dan KB.
6.5.6
Ada pencatatandi rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar. ( Status ibu, register pelayanan,
kohort ibu dan Buku KIA )
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

6.6.

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)

Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB

Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK - BerKB
Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi
Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar
Memberikan penanganan efek samping KB sesuai kewenangan
Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar.
6.6.7
Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Minimal

6
6

AKTUAL
Y
T

6.6.1.
6.6.2.
6.6.3.
6.6.4.
6.6.5.
6.6.6

6.7.

6.7.1.
6.7.2.

6.7.3.
6.7.4.

PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA

( 2 BULAN 5 TAHUN )
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar oleh
petugas kesehatan minimal 4 kali setelah mendapat pelayanan
kesehatan neonatal dengan distribusi pelayanan minimal, umur 13 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1 kali; umur 7-9 bulan 1 kali; umur
10-11 bulan 1 kali.
Anak Balita adalah anak umur 1-4 tahun dan memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar oleh petugas kesehatan
minimal 2 kali pertahun, dengan distriburi setiap 6 bulan sekali
Pelayanan kesehatan meliputi pemberian vitamin A, DDTK dan
penanganan anak sakit dengan menggunakan pendekatan MTBS
Bidan menanyakan umur anak
Menimbang berat badan
10

7
7

AKTUAL
Y

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

6.7.5.
6.7.6.
6.7.7.
6.7.7.1
6.7.7.2
6.7.7.3
6.7.7.4
6.7.8.
6.7.9
6.7.10.
6.7.10.1
6.7.10.2
6.7.10.3
6.7.10.4
6.7.10.5
6.7.10.6
6.7.10.7
6.7.10.8
6.7.10.9
6.7.10.10
6.7.10.11
6.7.10.12
6.7.10.13
6.7.11
6.7.11.1
6.7.11.2
6.7.11.3
6.7.12
6.7.12.1
6.7.12.2
6.7.12.3
6.7.12.4
6.7.12.5
6.7.13
6.7.14
6.7.15
6.7.16
6.7.16.1
6.7.16.2
6.7.16.3
6.7.17
6.7.18
6.7.18.1
6.7.18.2

Mengukur suhu badan

Menanyakan anaknya sakit apa
Memeriksa tanda bahaya umum

Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek

Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya

Menanyakan apakah anak kejang

Memeriksa letargis atau tidak sadar
Menanyakan apakah Batuk atau sukar bernafas
Menanyakan apakah Diare
Demam

Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama

Menentukan daerah resiko malaria

Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari

Memeriksa apakah ada kaku kuduk

Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan
salah satu gejala : batuk, pilek atau mata merah

Menentukan klasifikasi demam

Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata
atau kekeruhan pada kornea

Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat,
campak dengan komplikasi pada mata atau mulut , campak

Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung

Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah
atau seperti kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna
hitam

Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau
gelisah, perdarahan di gusi, bintik perdarahan atau petekie

Memeriksa tanda-tanda syok

Menentukan klasifikasi deman berdarah
Masalah telinga

Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah
nanah keluar dari telinga dan sudah berapa lama

Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang
telinga

Menentukan klasifikasi masalah telinga
Gizi buruk dan / anemia

Melihat apakah anak tampak sangat kurus

Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan

Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki

Menentukan berat badan menurut umur

Menentukan klasifikasi gizi buruk dan / anemia bk anemiaerat,
BGM dan atau anemia, tidak BGM dan tid
Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian
vitamin A hari ini
Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
Penilaian pemberian makan anak

Menanyakan frekwensi menetek

Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman
lain, apa jenisnya dan frekwensi pemberiannya

Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan
anak makan secara aktif
Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya
sesuai klasifikasi yang ditentukan
Memberikan konseling

Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita

Nasehat kapan kembali segera
11

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

6.7.18.3
6.7.18.4
6.7.19

Nasehat pemberian cairan

Anjuran pemberian makan sesuai umur
Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil
pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar.
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

6.8.

45
45

AKTUAL
Y
T

MANAJEMEN PROGRAM

6.8.1.

Ada buku buku pedoman terkait dengan pelayanan kesehatan

antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan
Keluarga Berencana
6.8.2.
Ada prosedur pelayanan kesehatan antenatal, nifas, neonatal,
bayi, anak balita dan pelayanan Keluarga Berencana
6.8.3.
Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir
MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ), formulir surat
rujukan, kohort ibu, kohort bayi, kohort balita dan apras
6.8.4
Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta
Keluarga Berencana terkini yang ditempel dan mudah dibaca (K4,
Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN,
Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita yang di
DDTK , cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB aktif )
6.8.5
Ada sarana penyuluhan baik berupa poster, leaflet, lembar balik
atau lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan antenatal,
nifas, neonatal, bayi, balita dan pelayanan Keluarga Berencana
6.8.6
Ada catatan / bukti penyeliaan dilakukan oleh BIKOR Puskesmas
terhadap program KIA dalam 3 bulan terakhir
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal :
Nilai harapan

6.9.

6
6

AKTUAL
Y
T

PENYULUHAN

6.9.1.

Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan Ibu

dan Anak ditempel
6.9.2.
Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
6.9.3.
Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
6.9.4.
Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
tanggal:
Nilai harapan

12

4
4

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

6.10.

AKTUAL
Y
T

PENCATATAN DAN PELAPORAN

6.10.1.

Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu
Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan
lengkap dan benar
6.10.2.
Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
6.10.3.
Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang
diisi dengan benar
6.10.4.
Ada pencatatan kasus kasus yang dirujuk
6.10.5.
Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut
penanganan masalah yang ditemukan
6.10.6.
Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )
6.10.7
Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya
Penilaian tingkat Polindes
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Puskesmas
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan

6.11.

7
7

AKTUAL

PELATIHAN PETUGAS

6.11.1.
6.11.2.
6.11.3
6.11.4

Sudah mengikuti pelatihan APN

Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia
Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR
Sudah mengikuti pelatihan MTBS
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes
Nilai harapan
Tanggal:
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:

Nilai aktual
Nilai harapan

13

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

14

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak

Tingkat Polindes

15

Daftar Tilik
Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan
Tingkat Polindes
Diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008
ISBN : 978-979-9254-26-9
Kontributor
Syahrizal Syarif, Evodia Iswandi, Lukas CH, Lukman HL,
Kirana Pritasari, Erna Mulati, Imron Pambudi, R Dedi Kuswena,
Sri Rahayu, Jane Supardi, Rinni Y Pratiwi, Ina Yuniati,
C Yekti P, Wayan Widya, Fonny J Silfanus, Inti Mujiati,
Adriati Adnan, Ferinawati, Masyita, Asniah, Wihardi Triman,
Bambang Herianto, Supartha, Marliza Elmida, Yaya K, Intan Endang,
Cicih Rukaesih, Sofa, Sri Hastuti, Erna Mulati, Muammar,
Budi Iman Santoso