ELIZABETH JULIA OTTONELLI

TERAPIA ENDODNTICA OU REABILITAO COM IMPLANTES?

Monografia apresentada Faculdade de

Odontologia de Piracicaba, da Universidade
Estadual de Campinas, como parte dos
requisitos

para

obteno

especialista em Endodontia.

PIRACICABA
2015

do

ttulo

de

ELIZABETH JULIA OTTONELLI

TERAPIA ENDODNTICA OU REABILITAO COM IMPLANTES?

Monografia

apresentada

Faculdade

de

Odontologia de Piracicaba, da Universidade

Estadual

de

Campinas,

como

parte

dos

requisitos para obteno do ttulo de especialista

em Endodontia.

Orientador: Prof. Dr. Jose Flavio A. de Almeida

PIRACICABA
2015

SUMRIO

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUO

2. REVISO DE LITERATURA

2.1 TERAPIA ENDODNTICA

10

2.1.1 SUCESSO X INSUCESSO

10

2.1.2 ETIOLOGIA DO INSUCESSO

13

2.1.3 RETRATAMENTO ENDODNTICO

16

2.1.4 CIRURGIA PARENDODNTICA

18

2.2 TERAPIA COM IMPLANTES

20

3. DISCUSSO

23

4. CONCLUSO

28

5. REFERNCIAS

29

RESUMO

Aps o surgimento dos implantes osseointegrados, diante da falha do tratamento

endodntico, muitos clnicos tm dvidas sobre qual tratamento indicar: retratamento
endodntico, cirurgia parendodntica ou exodontia e reabilitao com implantes? O objetivo
desse trabalho esclarecer vantagens e desvantagens desses tratamentos para orientar na
melhor escolha. Foi realizada uma ampla reviso de literatura para identificar publicaes
relacionadas com os ndices de sucesso do tratamento do canal radicular, retratamento
endodntico, cirurgia parendodntica e implantes dentrios. Com o campo emergente da
implantodontia ganhando aceitao, a escolha de reter um dente doente, atravs da utilizao
da terapia de canais radiculares ou extra-lo para substituir por implantes tornou-se
controversa. Muitos profissionais consideram o implante de um nico dente como uma
alternativa razovel para a substituio de um dente doente. O clnico deve avaliar vrios
fatores para determinar qual opo de tratamento mais adequada.

ABSTRACT

After the appearance of dental implants, endodontic treatment before the crash, many
clinicians

have

doubts

about

which

treatment

indicate:

endodontic

retreatment,

paraendodontic surgery or tooth extraction and rehabilitation with implants? The aim of this
study is to clarify the advantages and disadvantages of these treatments to guide the best
choice. A broad literature review was performed to identify publications related to the success
rate of root canal treatment, endodontic retreatment, paraendodontic surgery and dental
implants. With the emerging field of implantology gaining acceptance, the selection of a
patient to retain the tooth through the use of root canal therapy or extract it to substitute for
implants became controversial. Many practitioners consider a single tooth implant as a
reasonable alternative for the replacement of a diseased tooth. The clinician should evaluate
several factors to determine the most appropriate treatment option.

1. INTRODUO

De modo geral, a odontologia deve restabelecer e manter a sade bucal do indivduo,

alm de recuperar a funo e esttica mastigatria, com o objetivo de reter a dentio natural
em um estado livre de doena (Morris et al.,2009). A endodontia tem sido fundamental para
manuteno do elemento dentrio que teve a vitalidade prejudicada. Quando isso no for
possvel, os implantes osseointegrados desempenham um papel importante na reabilitao de
pacientes que perderam seus dentes ou tm dentes condenados (Torabinejad, 2007).
Para que o tratamento endodntico seja bem sucedido deve-se tomar uma srie de
cuidados e tcnicas minuciosas que vo desde a anamnese do paciente, o diagnstico, plano
de tratamento, manuteno da cadeia assptica, preparo qumico mecnico contemplando
todos os detalhes de morfologia, obturao dos sistemas de canais, posterior restaurao e
proservao do caso (Fachin, 2009).
O objetivo principal do tratamento de canal prevenir ou curar a periodontite apical
com a limpeza, modelagem e vedamento do espao do canal radicular atravs do
preenchimento tridimensional dos canais principais e acessrios, tomando cuidado com a
anatomia complexa do sistema de canal radicular, caracterizado pela presena de curvaturas,
canais laterais e acessrios, istmos e deltas. (Schilder, 1967.).
Apesar dos protocolos avanados na rea da endodontia ainda h casos que resultam
em fracasso, relacionados a fatores microbianos, morfolgicos ou tcnicos. Diante de um
insucesso, a indicao mais precisa o retratamento endodntico convencional ou cirurgia
parendodntica. Porm, com o campo emergente da implantodontia ganhando aceitao, as
opinies predominantes sobre o planejamento do tratamento para os dentes afetados esto
mudando.
Muitos profissionais consideram o implante de um nico elemento dentrio como uma
alternativa razovel preservao da dentio natural (Morris et al.,2009). Dessa forma, eles
se deparam com um impasse quanto deciso do plano de tratamento: diante do insucesso do
tratamento endodntico primrio, qual tratamento indicar: retratamento endodntico, cirurgia
parendodntica ou exodontia e reabilitao com implantes? Em geral, essas modalidades de
tratamento proporcionam excelentes resultados semelhantes. No entanto, uma simples
comparao entre as taxas de sobrevivncia ou de sucesso, em longo prazo, de dentes tratados
endodonticamente e implantes no cumpre as exigncias de uma tomada de deciso

abrangente, que inclui mltiplos fatores, avaliao individual do caso, e planejamento

completo do tratamento (Zitzmann et al,2009.). O clnico deve avaliar vrios fatores para
determinar qual a opo de tratamento mais adequada, tomando cuidado para no
apresentar, de forma tendenciosa, essas opes para no favorecer a seleo da opo pelo
paciente (Foster & Harrison, 2008.).
A Sociedade Europeia de Endodontia, 1994, considerou que a inexistncia de dor,
tumefao e outros sintomas, alm de ausncia de fstula, manuteno da funo e evidncia
radiografia de espao do ligamento periodontal normal, um indicativo de sucesso. O
insucesso foi caracterizado como a no resoluo da radiolucidez periapical em um perodo de
at quatro anos ou quando h sinais e sintomas em um perodo inferior a esse (sociedade
Europeia de Endodontia, 2006).
As falhas endodnticas podem ocorrer no caso de persistncia microbiana no sistema
de canais radiculares como consequncia do controle assptico inadequado, cirurgia de acesso
pobre, limpeza insuficiente, obturao inadequada, ou quando h infiltrao coronria (Ferrari
et al, 2007; Giuliani et al, 2008.)
O retratamento endodntico um procedimento realizado em um dente que recebeu
uma tentativa de tratamento definitivo tendo resultado em uma condio insatisfatria. No
entanto, existem casos que resultam em fracasso apesar do tratamento ter seguido os padres e
tcnicas corretas, sendo estes, normalmente associados complexidade anatmica do sistema
de canais radiculares (Lopes & Siqueira, 2004).
J nos implantes, o fracasso consiste na falha total do implante em cumprir seu
propsito funcional (El Askary et al, 1999). O sucesso ou o fracasso de um implante depende
basicamente da sade sistmica e local do indivduo, dos seus hbitos e da condio cirrgica
em que o procedimento foi executado. Assim como a meticulosidade por parte do cirurgio,
aspectos micro-estruturais do implante de titnio e o aquecimento sseo, tambm so fatores
essenciais para a obteno da osseointegrao (Brnemark et al.,1969, 1977, 1983 e Buchs et
al, 1995).
Para ser considerado como sucesso, um implante deve responder a diversos critrios
funcionais, psicolgicos e fisiolgicos. O objetivo desse trabalho esclarecer vantagens e
desvantagens do retratamento endodntico convencional, cirurgia parendodntica ou
reabilitao com implante para orientar na melhor escolha quando o tratamento endodntico
primrio no obteve sucesso, baseado em medidas de resultado e desenho do estudo,

sucesso/insucesso, reabilitao funcional e diferenas psicolgicas, complicaes relacionadas

ao tratamento e os fatores que influenciam as consideraes de planejamento de tratamento.

REVISO DE LITERATURA

Durante muito tempo, todo esforo para se preservar um dente em situao

comprometedora era vlido. Com a introduo dos implantes osseointegrados pelo Prof
Branemrk, em 1982, abriu-se uma nova alternativa de tratamento para reabilitao oral, de
dentes com prognstico duvidosos (Davanparnah, 2000) e onde os mesmos poderiam ser
substitudos por implantes osseointegrados.
No que se tange s avaliaes de sucesso ou fracasso dos resultados do tratamento
endodntico e da terapia com implantes, realizadas por vrios autores, podemos afirmar que
elas divergem consideravelmente, talvez devido variao dos critrios de anlise
empregados pelos pesquisadores. preciso ter cuidado para considerar as definies de
sucesso usado nas medidas de resultado j que existem diferentes tipos de estudos que
utilizam diferentes nveis de evidncia. H estudos que vo desde revises sistemticas e
randomizadas at o menor nvel que contm apenas relatos e opinies de especialistas, sem
avaliao crtica e explcita literria. (Morris et al, 2009)
Os critrios para avaliao de sucesso so mais rigorosos para tratamento endodntico
do que para implantes, tornando equivocada a comparao. Uma reviso sistemtica de 20
anos de alcance divulgou que a maioria dos estudos utilizou sobrevivncia para avaliao de
sucesso de implantes (Bhatavadekar, 2010).
O termo "sobrevivncia" nunca havia entrado na avaliao dos resultados de
endodontia, at a chegada dos implantes (Setzer & Kim, 2013). Ele foi definido como a
reteno funcional sem sinais ou sintomas clnicos adversos, com ou sem periimplantite,
independente da perda ssea. (Kim & Solomon, 2001). Por isso os resultados dos tratamentos
odontolgicos foram divididos em quatro categorias: sucesso, sobrevivncia com interveno,
sobrevivncia sem interveno, e insucesso.

10

2.1. - TERAPIA ENDODNTICA

2.1.1 SUCESSO X INSUCESSO

Ao longo dos anos, diversos critrios tm sido utilizados para estabelecer o ndice de
sucesso endodntico. Porm, comum entre os autores considerar os aspectos clnicos e
radiogrficos, assim como o tempo de proservao, como critrios de avaliao do ndice de
sucesso e fracasso do tratamento endodntico. (Cohen & Hargreaves, 2007)
Strindberg props parmetros para os resultados de sucesso endodntico, em 1956,
que exigia a ausncia de sintomas e patologias periapicais com um periodonto normal,
ligamento periodontal e lmina dura intactos.
Para Matsumoto et al. (1987), o sucesso seria a ausncia de sintomas, como dor
percusso, dor espontnea, edema e fstula. Radiograficamente, a regio perirradicular no
teria rea radiolcida e a existente antes do tratamento deveria diminuir ou desaparecer.
No clssico estudo de Ingle & Taintor (1989), o ndice de sucesso do tratamento
endodntico foi de 94,45%, considerando 1229 pacientes que compareceram para fazer o
controle aps um perodo de 2 anos.
Em 1990, Sjgren et al. encontraram taxas de sucesso de 96% em dentes sem leso
periapical e de 86% naqueles que tiveram necrose pulpar e leso associada, aps um perodo
de 8 a 10 anos do tratamento endodntico.
Segundo a Associao Americana de Endodontia, em 1994, o sucesso endodntico
classificado como:

A. Clnicos:
- ausncia de sintomas percusso ou palpao;
- dente com mobilidade normal;
- ausncia de fstula ou doena periodontal associada;
- dente em funo na arcada;
- ausncia de sinais de infeco ou edema;
- sem evidncia de sintomas subjetivos relatados pelo paciente;

11

B. Radiogrficos:
- espao do ligamento periodontal normal ou espessamento insignificante (menor que
1mm);
- elimininao de uma prvia rarefao perirradicular;
- lmina dura normal em relao ao dente adjacente;
- ausncia de reabsoro, comparando com a radiografia inicial.
- obturao tridimensional do espao visvel do canal, respeitando os limites do seu
espao at aproximadamente 1 mm aqum do pice radiogrfico.

Outro alto ndice de sucesso foi mostrado no estudo de Lazarski et al. (2001), no qual
110 dentes foram tratados endodonticamente. O xito obtido foi de 94,44% dos dentes que
permaneceram em funo aps um perodo de 3,5 anos de acompanhamento. Destes, 2,47%
precisaram ser submetidos ao retratamento e 1,41% cirurgia parendodntica.
Em um estudo epidemiolgico de mais de 1,4 milhes de pacientes avaliados durante
um perodo de 8 anos, Salehrabi & Rotstein (2004), encontraram que o tratamento
endodntico no cirrgico, realizado por ambos profissionais, clnico geral e endodontistas
obteve um ndice de sucesso de 97% aps 8 anos do tratamento. A maioria dos eventos
adversos, tais como retratamento, cirurgia apical, e a extrao ocorreram no prazo de trs anos
ps-operatrios. Daqueles dentes extrados, 85% no tinham restaurao coronal satisfatria
depois do tratamento endodntico. Foi encontrada uma diferena significativa entre os dentes
restaurados e os no restaurados.
O sucesso do tratamento endodntico no deve referir-se unicamente s taxas de cura,
mas tambm ter a funo do dente tratado reestabelecida. Um estudo de Friedman & Mor, em
2004, mostram evidncias sobre essa afirmao. Na ausncia de periodontite apical, a
probabilidade de que o tratamento inicial de canal ou retratamento convencional manteria o
dente livre de doena foi de 92% -98%. A chance de que os dentes com periodontite apical
iria curar completamente aps o tratamento inicial ou retratamento foi de 74% -86%,
enquanto a sua chance de permanecer funcional ao longo do tempo, foi de 91% -97%. Nos
casos de cirurgia periapical, a mdia de sucesso foi de 70% dos casos. Ainda que com a
menor possibilidade de sucesso, a funcionalidade do elemento dentrio, por certo tempo, foi
de 86% a 92% dos casos. Eles no encontraram nenhuma diferena estatstica em resultados
entre o tratamento inicial e retratamento.

12

Uma comparao entre as taxas de sobrevivncia aps o tratamento endodntico de

350 dentes, realizados por especialistas versus clnico geral, apontou taxas de 98,1% e 89,7%,
respectivamente (Alley et al., 2004).
Ng em 2007 realizou um estudo sobre as taxas de sucesso de tratamento endodntico
nas dcadas de 1950 a 2000 e encontrou percentual de 69,6% a 81,4% para os dentes com
leso periapical e de 82,1% a 90,1% para os dentes sem leso periapical. Provavelmente, alm
dos critrios rigorosos, as taxas de sucesso endodntico so inferiores pois muitos dados
foram coletados de tratamentos realizados por estudantes da graduao ou dentista no
especialistas.
Estrela et al. (2008) avaliaram os fatores de risco da periodontite apical. Foram
analisadas 1372 radiografias de dentes com tratamento endodntico onde consideraram a
qualidade da obturao, o estado da restaurao coronria e a presena de pinos
intrarradiculares. A prevalncia de periodontite apical associada ao tratamento endodntico
satisfatrio foi baixa (16,5%), quando a restaurao coronria tambm era satisfatria esse
nmero reduziu-se a 12,1%. Os dentes com tratamento endodntico adequado, porm com
restaurao coronria inadequada apresentaram prevalncia de 27,9%. Esse ndice aumento
para 71,7% quando tratamento endodntico e restaurao coronria estavam inadequados.
Quando o tratamento endodntico inadequado foi combinado com restauraes coronrias
adequadas a taxa foi para 61,8%. A restaurao coronria deficiente aumentou o risco de
periodontite apical mesmo na presena de adequado tratamento endodntico. A presena de
pinos intrarradiculares no teve influncia.

13

2.1.2. ETIOLOGIA DO INSUCESSO

Grossman (1972) afirmou que a presena de canais no tratados era a principal causa
do fracasso endodntico.
Ingle & Taintor (1989) observaram a relao da obturao incompleta dos canais e a
no obturao deles como a maior falha do tratamento endodntico. (Tabela 1)
Tabela 1: Distribuio do insucesso endodntico conforme a etiologia controle de dois anos
CAUSAS DO INSUCESSO

N DE INSUCESSOS

% DE INSUCESSOS

Infiltrao apical-total

66

63,43

Obturao incompleta

61

58,66

Canal no obturado

2,88

Ponta de Ag removida indevidamente

1,92

Erro operatrio- total

15

14,42

Perfurao de raiz

10

9,61

Extravasamento extenso

3,85

Instrumento fraturado

0,96

Erro na seleo do caso total

23

22,12

Reabsoro radicular externa

7,70

Coexietncia de leso periapical periodontal

5,78

Desenvolvimento de cisto apical

2,88

Dente despolpado adjacente

2,88

Canal acessrio no obturado

0,96

Traumatismo constante

0,96

Perfurao de assoalho nasal

0,96

104

100,00

Total de insucessos
Fonte: Inlge & Taintor, 1989.

Sjgren et al. (1990) associou diretamente o insucesso do procedimento com o nvel

apical da obturao, o tamanho da radiolucidez apical inicial, o tempo de proservao, grupo
dentrio e o nmero de sesses necessrias para o tratamento. Eles ainda observaram que,
quando o preparo mecnico e a obturao do canal ficavam at 2 mm aqum do pice nos
dentes com periodontite apical, o prognstico era melhor que nos casos em que houve
sobreobturao. No entanto, anos mais tarde, os mesmos autores, relataram que a leve

14

sobreobturao, de menos de 1 mm, pareceu no influenciar, j que todos os dentes obturados

em excesso foram bem sucedidos.
Segundo Lin et al. (1992), o fator microbiolgico a maior causa de falhas do
tratamento. significativa a porcentagem dos casos de insucesso, sendo que as reas no
atingidas durante o preparo qumico-mecnico so favorveis manuteno de contedo
sptico-necrtico, contribuindo para o insucesso da terapia endodntica. Ainda nesse estudo,
os pesquisadores observaram que dos 236 casos de falhas endodnticas, que a rarefao apical
inicial foi um fator que contribuiu para o insucesso, e o nvel apical da obturao foi
indiferente. (Tabela 2)

Tabela 2: Relao entre o diagnstico inicial da regio apical com os achados histo-bacteriolgicos nas falhas do
tratamento endodntico
Bactrias

N de dentes (%)

Diagnstico pr-operatrio da rea apical

Sem radiolucidez
Com radiolucidez
157 (67)
31 (45)
126 (75)
Presente
79 (33)
38 (55)
41 (25)
Ausente
236 (100)
69 (29)
167 (71)
Total
Fonte: traduzido e adaptado de Lin; Skribner; Gaengler (1992, p.626)

Assim como a contaminao apical, a infiltrao coronria ps-tratamento

endodntico tambm responsvel por falhas no tratamento endodntico. Ray e Trope
(1995), analisando 1010 radiografias de dentes obturados, chegaram a responsabilizar as
restauraes precrias pelas leses periapicais em 48,6% dos casos, contra 30,2% das leses
causadas pela m obturao.
As bactrias que persistem no canal radicular aps o tratamento endodntico, ou
aquelas que contaminam o canal atravs das infiltraes coronrias so os principais
responsveis pelo fracasso do tratamento endodntico (Siqueira, 2001 ).
A garantia da qualidade da terapia endodntica essencial para a manuteno dos
resultados, porm alguns tratamentos endodnticos fracassam em funo de situaes
inerentes ao dente. (Navarre, 2002).
Um estudo in vivo avaliou a degradao do material obturador, guta-percha, e a
influncia desse fator na longevidade do tratamento endodntico. Foram selecionados 36
pacientes que necessitavam de retratamento endodntico no cirrgico de dentes com e sem
leso periapical, com diferentes tempos de preenchimento (2 a 30 anos). As informaes

15

sobre o tempo foram dadas pelos prprios pacientes. Dentes com infiltraes coronrias foram
excludos. At 13 anos de idade, a taxa de degradao do material, em boas condies,
500X menor do que a pelcula exposta atmosfera de oxignio a mesma temperatura. Depois
desses perodos mais longos, in vivo a taxa de degradao aumentou, mas mesmo assim, o
processo foi 100X mais lento do que o observado para os ismeros expostos ao oxignio. O
processo de degradao de guta-percha pode ser a causa de falhas endodntico, tornando
possvel a perda de massa de enchimento de raiz e a colonizao bacteriana (ManigliaFerreira, 2007).
O controle assptico inadequado, a pobre cirurgia de acesso, a falta de manuteno no
comprimento de trabalho, instrumentao insuficiente, infiltrao do selamento coronrio,
fraturas de instrumentos que dificultem a ao antimicrobiana so alguns fatores relacionados
ao insucesso. (Ferrari et al. 2007)
Em seu estudo, Brito-Jnior et al. (2009), observaram que a obturao de m
qualidade foi o principal fator associado etiologia do insucesso do tratamento endodntico,
estando presente em 94% dos casos avaliados. Destacando que as obturaes deficientes
esto, geralmente, relacionadas com o fracasso da terapia empregada, em razo da ineficcia
dos procedimentos de desinfeco dos sistemas de canais radiculares, permitindo a
permanncia de microrganismos e seus metablitos. Porm, a obturao de boa qualidade no
deve ser um critrio absoluto para indicar o sucesso do tratamento, j que canais
aparentemente bem obturados podem apresentar persistncia da leso e/ou sintomatologia
dolorosa, essa condio foi observada em aproximadamente 6% dos casos do estudo.
Em 2011, Taschieri et al. realizaram um estudo investigando, com o auxlio de
microscpios eletrnicos, a qualidade da obturao como possvel causa da persistncia de
leses periapicais aps o tratamento endodntico e consequente insucesso. Foi observado que,
em todos os dentes avaliados, os que permaneciam com a leso apical, tinham falhas na
obturao.

16

2.1.3. RETRATAMENTO ENDODNTICO

O retratamento est definitivamente indicado quando a radiolucidez periapical

acompanhada por sinais ou sintomas clnicos, por motivos protticos ou fracasso do
tratamento inicial (Pinheiro, et al. 2003, Sjgren, 1997).
Em um estudo realizado em 1979 por Bergenholtz et al, foi avaliado 660 dentes que
foram submetidos ao retratamento endodntico e acompanhados por 2 anos. Estes foram
analisados e, nos dentes diagnosticados com radiolucidez perirradicular, 48% apresentaram
sucesso total, 30% revelaram diminuio da leso e apenas 22% no apresentaram alterao
ou aumento da rea patolgica.
Em 1989, Allen et al., acompanharam 633 retratamentos endodnticos e concluram
que em 65,6% dos casos obtiveram xito total, em 18,3% os resultados foram questionveis e
em 16,1% dos casos no obtiveram sucesso. Verificaram que os dentes com adequado
selamento coronrio aps a reinterveno endodntica mostraram um considervel nmero de
xitos (68,7%) do que os que no foram restaurados (51,3%).
Van Nieuwenhuysen et al (1994), realizaram um estudo que dividiu a amostra em 2
grupos: com sinais/sintomas, sem sinais/sintomas. Foi possvel julgar a cura somente nos
casos com sintomatologia. Desses, 71,8% obtiveram xitos e 18,9% no foi possvel revelar
se houve sucesso (estavam em processo de reparo) e 9,3% fracassaram.
Arajo-Filho (2002) observou 47 retratamentos endodnticos realizados em sesso
nica e concluiu que 80,85% dos casos obtiveram sucesso. Quando considerou apenas os
casos com rarefao ssea apical preexistente, o ndice de sucesso foi de 71,31%.
Para avaliar o grau de sucesso do retratamento endodntico, Paik et al. (2004),
realizaram uma reviso literria de artigos publicados entre 1970 a 2004. Trinta e sete
publicaes se enquadraram nesse estudo. Eles encontraram taxas de sucesso que variaram de
48% a 97% e de fracasso de 3% a 60%. Nos casos que tiveram reinterveno endodntica e
onde o dente no possua radiolucidez periapical, as taxas de sucesso ficaram entre 84,4% a
100%. Nessa reviso literria, ainda, as literaturas receberam pontuaes quanto magnitude
do estudo, 17 estudos, foram considerados de alto nvel.
Friedman & Mor (2004) realizaram um reviso sistemtica com base nos estudos que
ofereceram o melhor nvel de evidncia e encontraram que os dentes sem periodontite apical
permaneceram curados aps o tratamento endodntico inicial ou retratamento convencional

17

em 92% a 98% dos casos. J os dentes que apresentavam leso apical as taxas foram de 74% a
86%. Segundo os autores, parece no haver diferena sistemtica nos resultados entre
tratamento endodntico inicial e o retratamento convencional.
Os ndices de sucesso dos retratamentos endodnticos so incertos, devido
dificuldade da padronizao do tratamento

endodntico inicial.

Para os canais

inadequadamente tratados, o retratamento devidamente realizado permitir ndices de sucesso

elevados. J nos casos que o tratamento inicial foi bem realizado, os ndices de sucesso so
reduzidos. (Cohen & Hargreaves, 2007).
As taxas de sucesso relatadas com dados de 1961 a 2005 revelaram resultados de
77,2% (Ng et al., 2008)
Uma reviso sistemtica de literatura sobre resultados clnicos e radiogrficos
incluram artigo de 1970 a 2008, totalizando 721 estudos na amostra. Em um perodo de 2-4
anos de acompanhamento, encontrou uma taxa de xito de 70,9%. No entanto, quando o
perodo de acompanhamento se estendeu para 4 a 6 anos o resultado foi de 83% de sucesso
(Torabinejad et al., 2009)
No levantamento literrio realizado por Ng et al. em 2010, foram selecionados
publicaes de 1966 a 2007. A proporo dos dentes que obtiveram xito, em um perodo de
2 a 10 anos de acompanhamento, variou de 86% e 93%. Foram identificados quatro fatores
que influenciaram no prognstico da amostra: restaurao coronria aps o retratamento,
dentes que no eram usados com pilares de prtese fixa e/ou removvel, grupo dos dentes e
dentes que possuam contatos proximais.
Kim & Solomon (2011) apuraram trs estudos com as melhores evidncias quanto aos
resultados de sucesso do retratamento endodntico. Segundo eles os estudos com maiores
nveis de evidncia foram: Ng et al., 2008, Torabinejad et al., 2009 e Ng et al., 2010.
Em um levantamento realizado por Elemam & Pretty (2011), foram encontrados seis
artigos, 1561 dentes fizeram parte do estudo e o tempo mdio de acompanhamento dos casos
foi de 8,7 anos. As taxas variaram de 59,5% a 95%. A mdia da taxa de sucesso entre esses
artigos foi de 78,2% dos casos. Trs artigos relataram ter os procedimentos realizados por
especialistas. Quanto ao tipo de estudo, 3 trs realizaram estudo de coorte, 1 foi um ensaio
randomizado e ou demais foram estudos retrospectivos.

18

2.1.4 CIRURGIA PARENDODNTICA

Frente ao fracasso do tratamento endodntico convencional, existe a possibilidade do
retratamento convencional. Porm, nem sempre esta conduta vivel atravs de outro
tratamento convencional.
O tratamento endodntico cirrgico considerado um padro de atendimento dentro
do conceito endodntico da reteno de dentes. recomendado para dentes com leses
apicais de longa data que persistem mesmo depois do retratamento endodntico convencional
executado com preciso. (Gutmann, 1984; Signoretti et al., 2011 )
Hepworth & Friedman (1997) realizaram um estudo retrospectivo sobre as taxas de
sucesso e insucesso do retratamento endodntico cirrgico e no cirrgico e encontraram um
ndice de sucesso de 66% para a cirurgia periapical e 66% para os retratamentos endodnticos
em dentes com leso periapical.
No so raras as situaes onde se constata o fracasso da terapia endodntica
convencional aps o dente j ter sido restaurado com ncleo intracanal ou at mesmo como
suporte de prtese fixa grande. Podemos ainda ter casos, onde as leses periapicais persistem,
ou ainda com caractersticas csticas e que no respondem ao tratamento de canal radicular.
Temos ainda canais radiculares calcificados com leses periapicais onde o acesso via cmara
pulpar impossvel. Instrumentos fraturados no interior dos canais. Perfuraes apicais,
degraus, extensa extravasamento de cimento, cones de guta percha onde o tratamento
endodntico convencional no teria recursos tcnicos para resolver os problemas e levar o
caso ao sucesso ou que estejam associados sintomatologia dolorosa. (Leonardo, 2005)
Paralelo a isso Abramovitz et al. (2002) avaliaram as razes para o tratamento
cirrgico. Um levantamento retrospectivo de 200 razes que foram encaminhados para a
cirurgia apical. Em 24,5% dos casos, o retratamento no cirrgico foi julgado, por um
endodontista, como impossvel, pois colocaria em risco a integridade de raiz. Em 45% dos
casos a interveno cirrgica foi justificvel, 10,5% foram submetidos ao acompanhamento e
44,5% indicados para retratamento no cirrgico por um endodontista qualificado.
Na ausncia de estudos clnicos comparando retratamento endodntico cirrgico e no
cirurgico, autores compararam indiretamente as 2 opes teraputicas. Torabinejad et al
(2009) relataram, em reviso sistemtica, que foi encontrada uma taxa significativamente
mais elevada para a cirurgia parendodntica (77,8%) em comparao com o retratamento no

19

cirrgico (70,9%), em um perodo de 2 a 3 anos de acompanhamento No entanto, em um

perodo maior de proservao, de 4 a 6 anos, esta proporo se inverteu, com o retratamento
no cirrgico mostrando uma maior taxa de sucesso de 83,0% em comparao com 71,8%
para a cirurgia endodntica.
No entanto, Morris et al., nesse mesmo ano mostrou que os resultados da cirurgia
apical foram menos consistentes do que o tratamento no cirrgico. As chances da
periodontite apical cicatrizar completamente aps a cirurgia apical foi de 37% a 85%, com
uma mdia ponderada de 70%. Mesmo com a menor chance de cura completa, a chance dos
dentes permanecerem funcionais ao longo do tempo foi de 86% a 92%.
Um estudo analisou as tomadas de decises de tratamentos oferecidas ao pacientes
encaminhados a cirurgia apical. Foram analisados 330 casos, durante 3 anos, esses foram
divididos em 4 categorias: nenhum tratamento, retratamento endodntico no cirrgico,
cirurgia apical e exodontia. O estudo relatou que a cirurgia apical foi a opo mais oferecida
(59,1%). Em 25,8% dos dentes indicado para cirurgia parendodntica foram categorizados
como no restaurveis e indicados para extrao, 9,1% no tiveram nenhum tratamento
indicado e 6,1% foram encaminhados para o retratamento no cirrgico. (Arx et al., 2014)

20

2.2. TERAPIA COM IMPLANTES

O campo da implantodontia carece uma definio de sucesso. O termo sobrevivncia

nunca havia surgido nas anlises de sucesso de tratamento odontolgico at o aparecimento
dos implantes. Os critrios mais comumente utilizados para avaliao de implantes so de
Albrektsson et al. (1986) revisados por Smith e Zarb (1989) e os critrios de Buser et al.
(1991).
Albrektsson et al. (1986) propuseram critrios para o sucesso do implante que
incluram ausncia de mobilidade, ausncia de radiolucidez perimplante, ausncia de sinais e
sintomas, tais como dor, infeco, neuropatias, parestesia ou qualquer violao do canal
mandibular, perda ssea marginal inferior a 1,5 mm durante o primeiro ano aps a insero da
prtese e inferior a 0,2mm anual depois disso, uma taxa mnima de 80% de reteno aps 10
anos.
Para Buser et al. (1991) nenhuma mobilidade, ausncia de queixas como dor, sensao
de corpo estranho e disestesia, porm difere de Albrektsson et al. em relao a ausncia de
radiolucidez perimplante. Em outras palavras, para Albrektsson et al. a fixao ssea deve ser
mxima, mas para Buser et al. pode ser quase que completamente perdido para ser bem
sucedido.
Jemt (1991) avaliou 127 prteses parciais fixas apoiadas em 354 implantes, desde o
incio do tratamento prottico at um ano aps a concluso. Foi encontrado um ndice de
sucesso de 98,1%. As queixas mais comumente encontradas foram referentes ao parafuso
solto e quanto ao resultado esttico, todas foram resolvidas.
Falhas na terapia com implantes podem ser atribudas a um fator isolado ou a vrios
fatores associados. De acordo com a literatura revisada, as causas mais frequentes de falha
prematura foram infeces (seja por contaminao do implante antes de sua insero ou
colocao do implante em stio contaminado ou prximo de local infectado), qualidade ssea
pobre e quantidade ssea insuficiente (Friberg et al., 1991; Piattelli et al., 1998; Deas et al.,
2002; Oh et al., 2003).
Spiekermann et al., em 1995, analisaram 136 pacientes que foram tratados com 300
implantes. Os critrios de sucesso nesse estudo foram baseados de acordo com a perda ssea
vertical maior ou igual a 4 mm e quanto a profundidade de sondagem. Nessas condies, a

21

taxa de sucesso variou de 83% a 97%, para 5 anos de acompanhamento. J a taxa de

sobrevivncia, cujos critrios so menos rigorosos, foi maior que 90%.
Em meta-anlise realizada por Lindh et al. (1998) revelou 66 artigos publicados entre
1986 e 1996, totalizando 2686 implantes, 570 coroas unitrias e 2116 prteses parciais fixas.
O tempo de acompanhamento variou de 1 a 8 anos. Os resultados encontrados foram de
96,7% a 97,5% para restauraes unitrias e de 92,5% a 93,6% para prteses parciais fixas.
Ao longo de 7 anos, 1022 implantes foram acompanhados, a taxa de sobrevivncia em
5 anos foi de 95,4% e em 7 anos de 92,2%. (Brocard et al.,1999).
Um estudo realizado em grande escala descreveu taxas de sobrevivncia cumulativas
de 92% para 13.049 implantes realizados em duas etapas cirrgicas, com mais de 15 anos e
85% para 5515 implantes realizados em etapa nica com mais de 10 anos. (Boioli et al., 2001)
Quanto mais completa a documentao dos casos de insucesso e quanto mais se estuda
a etiologia das falhas, maiores sero as chances de reduzir a sua ocorrncia. Contudo, um
diagnstico cuidadoso, um planejamento sistemtico e uma tcnica correta tornam mnima a
chance de fracasso na reabilitao com implantes (Oh et al., 2003).
Um total de 1959 implantes passou por anlise em um perodo de 1 a 10 anos aps o
trmino do tratamento. Foi encontrado um percentual de 97,14% de xito e 2,85% de
insucesso. Amostra excluiu paciente com diabetes e fumantes inveterados. (Cosso, 2003)
Holm-Pedersen et al. (2007) analisaram a longevidade de dentes e implantes. Quarenta
e nove artigos enquadraram-se nessa anlise, destes apenas seis eram revises sistemticas.
Eles encontraram taxas de sobrevivncia de implantes de 82% a 94% aps 10 anos.
Em um estudo realizado em 2009 por Sousa et al., na amostra com 404 implantes
avaliados, foram observadas apenas 20 fracassos absolutos, constituindo um total de 95,05%
de implantes funcionais, aps carregamento prottico de um ano. Pacientes considerados de
risco no foram excludos da amostra justamente para avaliar se esses fatores influenciariam
nos resultados obtidos. Caso os pacientes fumantes ou bruxmanos tivesse sido excludos os
resultados seriam de 97,01% e 97,83%, respectivamente.
Uma reviso sistemtica e qualitativa de estudos sobre implantes realizados em 20
anos (de 1988 a 2008) divulgou que a maioria dos estudos utilizava sobrevivncia sobre a
avaliao de sucesso (Bhatavadekar, 2010).
Um estudo recente forneceu dados de 20 anos de acompanhamento de 66 pacientes
que receberam 95 implantes com superfcie spera, microporosa. Dez implantes em nove

22

pacientes foram perdidos durante o perodo de observao, resultando em uma taxa de

sucesso de 75,8 % e de sobrevivncia de 89,5. (Chappuis et al., 2013).

23

3. DISCUSSAO

Durante dcadas, todas as especialidades da odontologia tm se esforado para manter

a dentio natural do indivduo, bem como reestabelecer a funo e a esttica aos pacientes
afetados pelas doenas orais ou leses traumticas.
Os avanos na implantodontia afetaram o planejamento de tratamento para os dentes
que necessitam de tratamento endodntico. Um plano de tratamento ideal deveria abordar as
principais queixas do paciente, proporcionar maior durao, tratamento mais eficaz em termos
de custos e atender ou exceder as expectativas dos pacientes, sempre que possvel. No
entanto, muitas vezes o planejamento afetado pelos pontos de vista das partes interessadas
(isto , planos odontolgicos e cirurgies dentistas), que tm diferentes perspectivas e
expectativas sobre o resultado do tratamento. importante que o tratamento seja centrado no
paciente e deve ser baseado em evidncias cientficas, e manter ou restaurar a esttica,
conforto e funcionalidade.
Os fatores envolvidos na tomada de deciso do processo sobre manter um dente
atravs da endodontia ou extra-lo e substitu-lo por um implante pertencem ao paciente. O
profissional deve expor e orientar quanto s condies periodontais e de restaurabilidade do
dente envolvido, com previsibilidade de longo tempo de durao. Deve ser levada em
considerao a importncia do dente dentro de um plano total de tratamento. A avaliao da
condio dentria determinar o tratamento necessrio para eliminar a doena e restaurar o
dente.
A disparidade relatada por diversos autores em relao ao ndice de sucesso da terapia
endodntica (tratamento endodntico primrio, retratamento convencional e cirurgia
parendodntica) encontra-se entre 48% a 100% (Ingle & Taintor, 1989; Van Nieuwenhuysen
et al.,1994; Paik et al.,2004) e dependente de diversos fatores, como a tendncia do
observador, tendncias na interpretao radiogrfica, nveis de cooperao dos pacientes, grau
de controle das variveis, tais como tamanho da amostra e diferenas nos perodos de
observao. (Stabholz e Walton apub Walton e Torabinejad 1997). Lopes & Siqueira (2004)
afirmam que os altos ndices de sucesso do tratamento endodntico no so encontrados em
estudos mais amplos, onde no so consideradas as qualificaes do profissional e a avaliao
se estende para diferentes grupos populacionais. Reit & Grndahl (1983) j haviam mostrado
que a grande variao das taxas de sucesso e fracasso em estudos que relatam sobre os

24

resultados do tratamento endodntico podem ser, pelo menos parcialmente, explicado pela
variao inter examinador durante anlises radiogrficas. Endodontistas e radiologistas
avaliaram o status periapical e a qualidade da obturao em radiografias de 119 razes. Um
consenso sobre a presena de leses periapicais foi encontrado em apenas 27% dos casos e em
37% concordaram totalmente nas condies periapicais normais. O diagnstico mais difcil de
reproduzir, considerando os mesmos observadores, foi o espessamento do ligamento
periodontal. A mesma coisa mostrou o estudo que a qualidade tcnica da obturao talvez
tenha afetado o diagnstico radiogrfico das doenas periodontais. Observadores tendem a
classificar o status periapical como doena quando o selamento defeituoso. Por fim, a
diversidade nas taxas de sucesso da terapia endodntica proveniente de vrios fatores, se
fazendo necessria a avaliao meticulosa de cada caso a fim de superar as limitaes
impostas pelo tratamento.
Ingle & Taintor relataram em 1989 que, embora os tratamentos endodnticos possam
demostrar insucesso em perodos de at 10 anos, a maioria evidenciada em perodo de at 2
anos. Sjgren (1990) acredita que um perodo de 2 a 5 anos de proservao seja suficiente
para que haja o completo reparo. Dessa forma, alguns autores sugerem que o
acompanhamento radiogrfico desses pacientes, a cada 6 meses, por um perodo de 2 anos, se
faz necessrio para observar a normalidade dos tecidos periapicais que indica o sucesso, ou
detectar alteraes nos tecidos que deixam transparecer o insucesso (Tavares & Soares, 1998).
No entanto, em 2004, Lopes & Siqueira, destacaram a dificuldade da realizao do exame de
controle clnico radiogrfico devido relutncia do paciente em encontrar tempo para sua
realizao quando est bem clinicamente. A comunicao e o esclarecimento da importncia
do controle ps-operatrio ao paciente so fundamentais para a avalio do tratamento
endodntico a longo prazo, e deve ser evidenciado ainda durante o tratamento.
Quando constatado o insucesso endodntico existem dois tipos de tratamento
conservadores a serem escolhidos: o retratamento convencional e a cirurgia periapical, que
quando bem indicados, proporcionam um bom prognstico. Hepworth & Friedman (1997)
realizaram uma reviso da literatura em estudos retrospectivos que tratavam dos ndices de
sucesso e insucesso dos retratamentos endodnticos convencionais e cirurgia periapical.
Encontraram um ndice de sucesso de 66% para os retratamentos endodnticos em dentes com
leso periapical e de 66% para a cirurgia periapical. Para Leonardo (2005), dentes que
possuem trabalhos restauradores com reteno intra-radicular volumosa, com presena de

25

leso periapical crnica que no responde ao tratamento de canal radicular devem ser
avaliados, pois a remoo de pinos ou ncleos volumosos, para retratamento convencional do
canal radicular, pode levar ao risco de fratura ou perfurao da raiz, podendo condenar o
dente a exodontia. Kim & Solomon (2011) realizaram uma anlise de custo benefcio de um
cenrio hipottico (falha de um tratamento endodntico de primeiro molar com restaurao
prottica), avaliando 4 modalidades de tratamento. Os custos foram calculados com base na
American Dental Association de 2009. A cirurgia parendodntica foi a abordagem mais
rentvel para esse cenrio, seguido do retratamento no cirrgico e colocao de coroa, em
seguida, extrao e prtese parcial fixa e finalmente, extrao e colocao de implante
unitrio. Conclui-se que o retratamento endodntico convencional deve ser a primeira opo
de tratamento para os insucessos endodnticos, sendo o tratamento endodntico cirrgico com
suas modalidades cirrgicas (curetagem, apicectomia, apicectomia com obturao retrgrada,
apicectomia com instrumentao e obturao do canal radicular por via retrograda) uma
excelente alternativa de custo benefcio para os casos em que o acesso coronrio ao canal no

possvel

por

razes

anatmicas,

calcificaes,

instrumentos

fraturados,

pinos

intrarradiculares e dentes portadores de trabalhos protticos que do ponto de vista esttico,

periodontal e funcional se encontram satisfatrios. Nessas situaes, a resoluo cirrgica das
leses periapicais crnicas seria mais rpida, prtica e segura, principalmente, a um custo
muito menor para o paciente do que a remoo dos trabalhos protticos, o retratamento dos
canais radiculares e a confeco de nova prtese fixa.
Dentes tratados endodonticamente normalmente necessitam de retentores intraradiculares. Quando houver fratura coronria com invaso do espao biolgico, deve ser
realizado aumento de coroa clnica atravs de cirurgia periodontal ou extruso ortodntica.
Quando a fratura for vertical, ele deve ser extrado.
A mdia das taxas de sucesso para terapia com implantes est entre 83% e 97%
(Spiekermann et al, 1995; Boioli et al., 2001; Holm-Pedersen et al., 2007; Chappuis et al.,
2013). Muitos artigos de sucesso dos implantes excluram pacientes com um alto risco de
falhas de implantes, como tabagismo, abuso de lcool, qualidade ssea inferior, m higiene
oral, hbitos para-funcionais, sobrecarga oclusais e pacientes medicamente comprometidos
(Listgarten 1997). Portanto, pacientes fumantes, diabticos descompensados, ou com
condio mdica que impossibilite uma cirurgia, que possua baixa propenso crie e
predisposio doena periodontal, ou apreensivo quanto ao tratamento com implantes e

26

grande expectativa esttica, deve-se optar por preservar o dente. J os pacientes que fazem
uso de medicao que causem xerostomia e que possuam grande propenso crie, em
relao ao custo benefcio, o tratamento com implantes seria mais indicado.
Sob o ponto de vista periodontal, a deciso sobre a utilizao ou no de dentes como
pilares protticos ou de sua substituio por implantes, depende da suscetibilidade do
indivduo doena periodontal marginal infecciosa (periodontite) e do suporte periodontal
disponvel para a neutralizao adequada s foras oclusais. Assim, ao analisar o
possibilidade do aproveitamento de um dente pilar prottico, deve ser levado em conta a
relao coroa clnica versus raiz clnica, que deve ser igual ou menor que 1. (Francischone et
al., 2006).
Em uma reviso retrospectiva de pronturios de pacientes que realizaram tratamento
em um perodo de 10 anos (1993 a 2003), 196 implantes e 196 dentes com tratamento
endodntico no cirrgico foram avaliados. Os resultados mostraram que pacientes fumantes
tem menos sucesso em ambos os tipos de tratamento, 21% de falha, ao passo que apenas 4%
dos no fumantes apresentaram falhas. Porm as falhas tiveram menor ocorrncia no
tratamento endodntico do que no implante (Doyle et al., 2007). Ainda quando o paciente
fumante deve-se haver a reduo ou interrupo do hbito de fumar para realizao do
implante. Caso no se comprometa com suspeno do hbito, o retratamento endodntico
convencional estaria mais indicado, visto que o retratamento cirrgico oferece os mesmos
riscos que a terapia com implantes para paciente fumantes. O tabagismo diminui a margem de
sucesso dos implantes, embora no contraindique.
Os conceitos de sucesso para terapia endodntica e implante so divergentes. Na
endodontia, a resoluo da periodontite apical em conjunto com as respostas assintomticas
so consideradas sucesso. (Strindberg, 1956) Para a implantodontia, a osseointegrao de um
implante, com ou sem perimplantite, ou perda ssea considerado sobrevivncia, no
sucesso. (Albrektsson et al., 1986; Smith & Zarb, 1989; Buser et al., 1991) Na literatura, a
maioria dos estudos relatam taxas de sobrevivncia de implantes definido como uma reteno
simples (Berglundh et al.2002, Zitzmann e Berglundh, 2008). Em uma reviso sistemtica de
literatura de resultados envolvendo tratamento de canal e coroas implanto-suportadas
unitrias, Torabinejad et al. (2007) encontraram que a qualidade dos estudos de tratamento de
canal radicular so mais elevados do que os estudos sobre implantes, em 64% dos casos
analisados. Com o objetivo de avaliar a qualidade das evidncias disponveis sobre implantes,

27

Bhatavadekar (2010), realizou levantamento de dados de 20 anos (1988 a 2008) e encontrou

que a maioria dos estudos utiliza sobrevivncia como critrio de sucesso. Os critrios de
sucesso endodnticos so geralmente bastante rigorosos, para os implantes h falta de
unanimidade na definio de sucesso, antes da tomada de deciso da colocao dos implantes,
deve-se avaliar a qualidade das evidncias na literatura.
Listgarten (1997) advertiu que o alto nvel das taxas de sucesso dos implantes no
pode ser atribudo na prtica clnica por clnicos gerais. Paralelo a isso, Alley et al., 2004,
realizaram

uma

pesquisa

com

capacidade

de

sobrevivncia

de

dentes

tratados

endodonticamente por endodontistas e clnicos gerais, endodontistas apresentaram

significativamente maior sucesso (98,1 %) do que os dentistas gerais (89,7 %).
importante ressaltar que os dentes naturais so providos de ligamento periodontal
que confere uma grande capacidade adaptativa frente a agresses como contato prematuro,
diferente dos implantes que se tornam mais susceptveis a problemas relacionados s foras
oclusais. Alm disso, existem proprioceptores localizados no ligamento periodontal, os quais
garantem uma altssima sensibilidade ttil aos dentes. A perda do dente e sua substituio tm
consequncias funcionais e psicossociais significativas (Klineberg & Murray, 1999). Estudos
concluram que a perda dos dentes, no resulta s na perda de propriocepo do dente, mas
altera a cavidade articular (Jacobs & Steenberghe, 1994). A remoo de mecano-receptores
que acompanha a perda dos dentes mudam o controle proprioceptivo da funo mandibular e
influencia na preciso de magnitude, direo e velocidade de aplicao da carga oclusal
(Klineberg & Murray, 1999).

Ao redor dos implantes tambm existem proprioceptores

localizados no osso, porm muito menos sensveis. Desde modo, Brnemark em 1983 j
afirmava: No h mecanismos especficos de defesa contra as foras oclusais em implantes
osseointegrados. Indivduos com parafuno (bruxismo) so sempre candidatos de risco em
termos implantolgicos, em virtude das elevadas foras a que as peas protticas iro ser
sujeitas (Le Gall, Lauret, Saadoun, 2000). Portanto, por mais modernas que sejam as tcnicas
para substituio de um dente perdido ainda assim h limitaes, por isso, sempre que
possvel prefervel manter o dente natural extrai-lo e substituir por coroa implantosuportada.

28

4. CONCLUSO

A comparao isolada dos ndices de sucesso da terapia endodntica e da reabilitao

com implantes no suficiente para decidir entre esses dois tratamentos. As definies de
sobrevivncia e sucesso so to distintas, com metodologias to diversas, que a mensurao
da eficcia dos tratamentos realizados fica prejudicada, no havendo, portanto, um parmetro
objetivo para uma avaliao uniforme.
Nos dentes em que possvel realizar o retratamento endodntico, deve ser executado.
Se por ventura no houver regresso da leso periapical ou houver limitaes para o acesso
coronrio, a cirurgia parendodntica a escolha mais indicada.
Estratgias de mercado e foras econmicas tem tido grande importncia no
planejamento de dentes afetados, no entanto o plano de tratamento deve ser voltado
unicamente expectativa do paciente sem sofrer influncias. Cada caso deve ser analisado
individualmente, levando em considerao vrios fatores para determinar qual a melhor opo
de tratamento para o paciente.
Manter um dente sempre mais benfico sade bucal do que a instalao de um
implante. Os implantes dentrios devem ser vistos como uma alternativa para os casos de
dentes com prognstico desfavorvel, nos quais a manuteno do dente acaba mais prejudicial
do que a sua extrao e substituio por um implante.

29

6. REFERNCIAS*

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