ENTREVISTA MDICA.

HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

ENTREVISTA MDICA
La entrevista mdica, o mejor la entrevista mdico-paciente, constituye
un modelo singular de comunicacin humana y sirve de marco a la
interaccin intelectual y afectiva comnmente conocida como relacin
mdico-paciente.
Corresponde a otra disciplina (Psicologa Mdica) tratar el estudio de
la relacin mdico-paciente. Aqu solo nos referiremos a la tcnica de la
entrevista para la confeccin de la historia clnica.
La entrevista mdico-paciente considera aspectos formales y de contenido, a los cuales es necesario prestar atencin. En todo momento, el
mdico ha de ser acogedor, afectuoso y respetuoso con el paciente. Nunca
la relacin humana debe supeditarse a la puramente tcnica.
Desde el punto de vista formal, el mdico debe proponerse alcanzar
una ptima comunicacin con el paciente, la cual favorezca no solo la
confeccin de la historia clnica, sino los objetivos fundamentales de la
atencin mdica, que son: preservar la salud del hombre sano y recuperar y rehabilitar la salud del hombre enfermo.
La primera entrevista es de particular importancia. El paciente no
conoce al mdico y tiene determinadas expectativas, en funcin de su
personalidad, nivel cultural y estado psicoemotivo. Cuando entra en la
consulta, el mdico ha de mirarle a la cara, saludarlo y sonrerle. Desde
entonces, ha de llamarlo siempre por su nombre. Invitarlo a sentarse.
Hay quien recomienda no interponer la mesa de consulta, a manera de
barrera, entre ambos, sino sentar al paciente a un lado de esta.
La entrevista se debe iniciar con una pregunta abierta, que d lugar a
un ininterrumpido relato acerca de los problemas de salud que determinaron acudiera a la consulta. La pregunta puede ser del corte siguiente:
qu usted se siente?, o en qu puedo servirle?, o qu problema tiene
usted? Es fundamental formular la pregunta en un tono considerado,
amable y persuasivo. A continuacin el mdico ha de saber guardar silencio, sin interrumpir al paciente en su relato; prestarle suma atencin,
sin mostrar impaciencia o aburrimiento. Una vez que termina, puede
estimularlo o proseguir con otra pregunta genrica como: qu ms?, la
cual puede repetirse, si se estima que todava existen datos importantes
no referidos. Despus procede a efectuar preguntas dirigidas segn los
problemas referidos y otras preguntas de rigor para precisar los antecedentes personales y familiares del paciente. El mdico debe mostrar es309

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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN II

pecial inters por los aspectos preventivos como inmunizaciones, hbitos nocivos de vida y hbitos higinicos,
pues esta actitud, por s sola, constituye un importante
factor educativo.
Las preguntas se formulan de forma objetiva, imparcial, no tendenciosa, de manera que no induzcan o contaminen las respuestas. Debe utilizarse un lenguaje que resulte claro y comprensible al paciente. Debe fomentarse
un clima de seguridad y discrecin que propicie el anlisis franco de cualquier problema de salud, incluyendo
los de ndole ms ntima.
La realizacin del examen fsico es consustancial a la
entrevista. Una buena relacin mdico-paciente se favorece al realizar un buen examen fsico y esto, a su vez,
reafirma en el paciente su confianza en la capacidad del
mdico.
A continuacin se indican exmenes complementarios,
si son necesarios. Cuando dispone de los datos requeridos, el mdico arriba a las conclusiones diagnsticas y
traza un plan teraputico. Tambin formula sus apreciaciones pronsticas incluyendo posibles complicaciones.
Desde la primera consulta se hace necesario que la
comunicacin tambin se establezca o fluya del mdico
hacia el paciente, de manera que se le expliquen los problemas de salud que le han sido detectados, su naturaleza, la necesidad o no de exmenes complementarios y
los fundamentos de las medidas de prevencin, curacin
y rehabilitacin que procede emprender.
La comunicacin humana no solo se establece mediante la palabra (segundo sistema de seales de Pavlov). Tambin existe la comunicacin mmica o lenguaje extraverbal
(primer sistema de seales). No menos relevante resulta el
doble contenido que todo mensaje encierra: el contenido
manifiesto, representado por lo que literal o formalmente
se dice y el contenido latente, de mayor connotacin subjetiva, que no siempre coincide con el anterior y tiene muchas veces distinta u opuesta significacin.
En la comunicacin con el paciente, el mdico debe
prestar mucha atencin a su lenguaje extraverbal y ser
muy cuidadoso en hacer corresponder ambos contenidos
del mensaje. En todo momento, el mdico debe tranquilizar al paciente, infundirle confianza en su restablecimiento y convencerlo de que adopte el tratamiento que le
propone.
El contenido tcnico de la entrevista en lo que a la
confeccin de la historia clnica se refiere, est representado por la anamnesis y el examen fsico.

HISTORIA CLNICA
Antes de comenzar la historia clnica debemos sealar
algunos aspectos relacionados con la atencin mdica.
310

Por atencin mdica puede entenderse el conjunto de

acciones o cuidados que prestan el mdico y otros tcnicos por l jerarquizados y que tienden a fomentar, recuperar o rehabilitar la salud del individuo, la familia y la
comunidad.
Nuestro sistema nacional de salud garantiza atencin
mdica calificada a toda la poblacin. De acuerdo con su
naturaleza, los problemas de salud pueden ser atendidos
por tres niveles de atencin mdica:
Atencin primaria. Constituye el primer contacto del paciente con el sistema de salud, esto es, su puerta de entrada. Se brinda en la propia comunidad donde reside el
paciente, por el equipo de salud del policlnico* o dispensario. Tiene carcter ambulatorio, consultorial o domiciliario. Comprende a sanos y enfermos; a los que solicitan atencin como a los que no lo hacen.
El modelo de medicina en la comunidad asegura atencin mdica integral dispensarizada** y continuada por
el mismo equipo de salud (mdico y enfermera) a cada
sector de la poblacin.
Atencin secundaria. Es la que se proporciona en un segundo escaln, a la cual el usuario no tiene acceso directamente, sino a travs de una remisin del mdico de atencin primaria. Puede tener carcter ambulatorio (en el
propio policlnico o en los servicios externos hospitalarios) o de hospitalizacin.
Atencin terciaria. Es aquella que por su condicin muy
especializada solo se brinda en centros de carcter provincial o nacional, como, por ejemplo, los servicios de
neurociruga, ciruga cardiovascular, trasplante renal,
quemados y otros, incluyendo los institutos de investigacin.
Podemos ahora ocuparnos de la historia clnica sealando primero en qu consiste para analizar inmediatamente despus la historia clnica en la atencin primaria
(es decir, en el policlnico comunitario) y la historia clnica en la atencin secundaria (o sea, en el hospital), ya
que aunque iguales en su esencia, presentan algunos caracteres que vale la pena sealar.
Los criterios que sern vertidos aqu se corresponden
con nuestro sistema nacional de salud.
La historia clnica sirve para realizar una ordenada recoleccin de sntomas, signos, datos de identidad y otros,
que permiten al mdico plantear un diagnstico clnico,
sindrmico y nosolgico. Este diagnstico puede ser en
su primera fase provisional, y se afirma o niega con el
anlisis del resultado de investigaciones de laboratorio
** Policlnico: Trmino con que se designa en Cuba la policlnica.
** Dispensarizada: Atencin especial en forma programada, que se
presta en los policlnicos a determinadas enfermedades.

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clnico, radiolgicas, endoscpicas o de otro tipo llamadas complementarias.

La asignatura Propedutica Clnica, tiene como objetivo fundamental ensear al alumno de medicina a confeccionar una buena historia clnica. Esta debera llamarse mejor expediente clnico, aunque el uso ha consagrado
la primera denominacin.

HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN PRIMARIA

La historia clnica es el documento bsico de la atencin mdica primaria. Puede ser considerada como la gua
metodolgica para identificar integralmente los problemas de salud de cada persona y establecer no solo las
necesidades que siente, que la llevan a solicitar consulta
mdica, sino todas sus necesidades. Adems de esta funcin diagnstica, la historia clnica sirve de base para el
planeamiento, la ejecucin y el control en cada caso, de
las acciones destinadas al fomento, la recuperacin y la
rehabilitacin de la salud.
De esta manera la historia clnica en la atencin primaria se convierte en un eficaz instrumento para aplicar
los programas de atencin mdica integral a las personas
en su contexto familiar y social, con lo cual se trata de
lograr la salud personal y ambiental, proteger a la poblacin, en particular a los grupos vulnerables o de riesgo,
prevenir y controlar las principales causas de mortalidad
y morbilidad en los diferentes grupos de edad, mediante
la identificacin y el control de los factores contribuyentes o predisponentes en sanos (promocin) y enfermos
(rehabilitacin).
La historia clnica en la atencin primaria consta de
la anamnesis y el examen fsico. Tambin incluye los
aspectos diagnsticos y teraputicos (conducta a seguir).

Anamnesis
La anamnesis recoge los acpites siguientes:
1. Datos de identidad personal.
2. Motivo de consulta.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Hbitos de vida.
5. Antecedentes familiares de enfermedad.
6. Historia ginecobsttrica.
7. Antecedentes personales de enfermedad.
8. Operaciones.
9. Inmunizaciones.
Los datos de identidad personal incluyen edad, sexo,
procedencia, ocupacin y escolaridad.
La edad y el sexo tienen importancia en relacin con
la aparicin preferencial de muchas enfermedades.

ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

La procedencia puede resultar un dato valioso para el

diagnstico de trastornos relacionados con las condiciones higinico-epidemiolgicas ambientales.
La ocupacin es trascendente en la pesquisa del riesgo
o enfermedad laboral. En tal sentido es necesario consignar el tipo de trabajo que realiza el paciente y las condiciones de trabajo de su centro.
La escolaridad como indicador contribuye a conformar el perfil sociocultural del paciente, vinculado con
frecuencia a determinadas enfermedades facilitadas por
la ignorancia y la incultura.
El motivo de consulta debe expresar la principal motivacin que lleva al paciente a solicitar atencin mdica y cuando no es as, en casos en que la iniciativa parta del policlnico,
las razones mdicas que la determinan. Por ejemplo, el paciente puede acudir por fiebre, o diarreas, o dolor precordial.
El mdico puede citar al paciente a consulta o visitarlo en
el domicilio para efectuar un control mdico programado
en enfermedades sujetas a atencin dispensarizada como la
hipertensin arterial, la diabetes mellitus, el asma bronquial
severa, la tuberculosis pulmonar, entre otras. Tambin puede tratarse de personas sanas, en quienes se realiza un control de salud con fines fundamentalmente preventivos y
educativos como: embarazadas, recin nacidos, lactantes,
preescolares y escolares, adolescentes, ancianos, trabajadores con riesgo laboral y otros.
La historia de la enfermedad actual debe recoger en
forma breve y concisa los rasgos fundamentales del problema de salud que presenta el paciente. En rigor, no siempre se trata de una enfermedad. Como hemos sealado,
una persona sana puede ser atendida para controlar riesgos de enfermedad, mediante acciones de promocin de
salud y proteccin especfica.
El registro de los hbitos de vida permite identificar los
principales factores de riesgo de enfermedades crnicas
no trasmisibles: hbito de fumar, sedentarismo, hbitos
dietticos y tensin emocional. Su simple pesquisa ya resulta aleccionadora para el paciente y sirve de base para
emprender ulteriores acciones educativas tendientes a modificar esos hbitos nocivos, tanto en sanos (promocin de
salud) como en sujetos afectos (rehabilitacin).
Los antecedentes familiares de enfermedad resultan
trascendentes en la pesquisa de enfermedades hereditarias (como el asma bronquial, la diabetes mellitus, la anemia drepanoctica), enfermedades trasmisibles (como la
T.B. pulmonar, la lepra, la hepatitis infecciosa) y en trastornos de base sanitariocultural (como el parasitismo, los
trastornos nutricionales por defecto y por exceso).
Los antecedentes perinatales (prenatal, natal, posnatal)
pueden resultar valiosos especialmente en nios.
Las vacunaciones recibidas deben ser precisadas con
miras a su actualizacin, atendiendo al programa de inmunizacin vigente.
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN II

La historia ginecobsttrica debe recoger los antecedentes menstruales: menarqua, frmula menstrual, fecha de la ltima menstruacin. Antecedentes obsttricos:
embarazos, partos, abortos (espontneos o provocados),
fecha del ltimo parto. Con la prudencia y el tacto necesarios pueden tratarse aspectos de inters mdico respecto a las relaciones sexuales: edad de las primeras relaciones, frecuencia, promiscuidad, mtodos anticonceptivos
empleados y cuando procede, calidad de la sexualidad
(orgasmo, tcnica empleada, expectativas), cultura y patrones mentales al respecto.
El embarazo y su seguimiento conllevan un control e
historia clnica especiales, asi como la valoracin del riesgo perinatal en la mujer.
Se debe registrar la realizacin y los resultados de la
prueba citolgica cervicouterina.
Los antecedentes patolgicos personales permiten
identificar tanto las enfermedades padecidas como las que
pueda presentar el paciente. Es frecuente que una persona enferma no sepa que lo est (morbilidad oculta), en
virtud de que el trastorno no le produce suficientes molestias subjetivas. Los estudios de morbilidad en poblacin han puesto en evidencia que la parte oculta del tmpano (morbilidad oculta) es mucho mayor que la parte
expuesta (morbilidad declarada) en numerosas enfermedades, como la hipertensin arterial, la cardiopata
isqumica, la diabetes mellitus, la infeccin urinaria, la
anemia y otras. Un paciente portador oculto de una de
estas afecciones puede concurrir al mdico por otra razn; de no disponerse de un instrumento adecuado de
pesquisa, la enfermedad pudiera permanecer indetectada,
privando al paciente de los beneficios derivados de una
atencin temprana y oportuna.
Las operaciones efectuadas al paciente dan nocin de
las enfermedades que las determinaron, as como de alguna posible secuela posquirrgica.

Examen fsico
El examen fsico en las condiciones de la atencin primaria ha de ser necesariamente escueto, sin obviar una
valoracin regional y de conjunto del paciente.
Esquemticamente, el examen fsico puede ser enmarcado en tres momentos o etapas:
Primera etapa. Con el paciente sentado en la camilla. Se
explora cabeza, incluyendo facies, conjuntivas oculares
y cavidad oral. Cuello, pesquisando agrandamiento
tiroideo u otras tumoraciones, as como ingurgitacin
yugular. Trax y miembros superiores, con toma de la
temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso radial y
la tensin arterial.
Segunda etapa. Con el paciente en decbito supino sobre
la camilla. Se realiza auscultacin del corazn. Se explo312

ra abdomen, incluyendo pesquisa de hernias y de agrandamiento hepatosplnico u otras tumoraciones, y miembros inferiores que incluye palpacin de pulsos pedios y
pesquisa de deformidades de los pies. Exploracin de
mamas y sistema respiratorio. En los nios se examina el
desarrollo psicomotor; en la mujer se debe realizar la
exploracin ginecolgica siempre en presencia de una
enfermera.
Tercera etapa. Destinada a pesar y tallar al paciente con
miras a su evaluacin pondoestatural (pesquisa de obesidad y de desnutricin). Preferentemente el peso debe expresarse en kilogramos y la talla en centmetros.
Aparte de la anamnesis y el examen fsico, la historia
clnica en la atencin primaria tambin recoge las principales investigaciones complementarias que, segn el caso,
procede realizar. Su diseo permite establecer los problemas diagnsticos detectados, incluyendo los factores
de riesgo, as como precisar la conducta a seguir respecto a las medidas tendentes a la promocin, la recuperacin y la rehabilitacin de la salud. Por ltimo, la historia
clnica en la atencin primaria sirve de marco para evaluar la evolucin del paciente, el control de la dispensarizacin y los resultados de los programas de salud aplicados.

HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN SECUNDARIA

En la atencin secundaria en el hospital, la historia clnica comprende otros elementos, ya que el paciente puede ser reexaminado y valorado diariamente e incluso varias veces al da si as lo requiere, adems de contar con
mtodos exploratorios de ms complejidad que permiten
precisar mejor el diagnstico (ver modelos al final del
captulo).
Con el examen diario del enfermo ingresado se vigila
la evolucin de la enfermedad. Una primera evolucin
detallada en la cual se plasme la impresin diagnstica, y
una discusin diagnstica elaborada con todos los elementos que ayuden a plantear los distintos tipos de diagnsticos, son fundamentales en esta parte de la historia
clnica.
Todo lo anterior permite instituir el tratamiento adecuado, el cual quedar reflejado en las indicaciones escritas por el mdico. Tambin quedarn escritas las
interconsultas con los distintos especialistas si se necesitan.
Desde el momento del ingreso en el hospital son recogidos en el servicio de urgencias, una serie de datos que
se muestran en la historia clnica general. Es aqu donde
se realizan las primeras indicaciones antes de ser remitido a la sala de hospitalizacin.
En una hoja de egreso que se coloca al final de la historia clnica, se escribe el diagnstico definitivo, los pro-

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ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

cederes diagnsticos y teraputicos utilizados. En caso

de fallecimiento, se agregar el protocolo de necropsia.
Una copia de esta hoja de egreso debe ser remitida al
policlnico al cual pertenece el paciente para su seguimiento, lo que proporcionar una adecuada interrelacin
policlnico-hospital. Todos los aspectos sealados en esta
hoja de egreso estarn ordenados de manera tal que posibiliten estudios estadsticos por computacin.
Esta historia clnica permite una vez archivada, su utilizacin en casos de reingreso del paciente o para efectuar investigaciones cientficas sobre morbilidad, mortalidad o cualquier otro tipo de trabajo mdico.
Se deduce la enorme importancia que tiene elaborar
este expediente, el cual debe reflejar la realidad biopsicosocial del enfermo.
Los dos factores fundamentales de la historia clnica
en la atencin secundaria son tambin: el interrogatorio
y el examen fsico.

Por medio del interrogatorio obtenemos los datos que

corresponden a la identidad personal y a la enfermedad
actual; esto es lo que se llama anamnesis prxima, as
como los antecedentes personales y antecedentes familiares o anamnesis remota.
No queremos dejar pasar por alto antes de profundizar
en los datos recogidos por la anamnesis, la importancia
que tiene precisar los de la historia psicosocial, ya que el
hombre es un ser biopsicosocial, y muchas afecciones
dejaran de diagnosticarse si no se conocen bien estos
factores que tanto influyen en el proceso razonador. Si
estos factores son ignorados, no estaramos capacitados
para establecer un diagnstico real.
Hay que insistir en que resulta imprescindible recoger
tanto los aspectos somticos como los psquicos y los
sociales, por lo cual, una buena historia clnica es aquella
en la cual se obtiene una buena biografa del enfermo y
que deber tener en cuenta:

Interrogatorio

Nacimiento y desarrollo psicomotor.

Datos sobre las edades preescolar y escolar.
Historia educacional.
Historia ocupacional.
Historia psicosexual y matrimonial.
Adaptabilidad social.
Actividades generales e intereses.
Historia mdica psicopatolgica anterior.
Historia socioeconmica.

Por el interrogatorio se recogen los datos siguientes:

1. Identidad personal.
2. Motivo de ingreso o de consulta.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Antecedentes patolgicos personales.
5. Antecedentes patolgicos familiares.
6. Hbitos txicos, datos ambientales de inters y otros.
7. Historia psicosocial.
8. Interrogatorios por sistemas y sntomas generales.

Examen fsico
1. Examen fsico general.
2. Examen fsico regional.
3. Examen fsico por sistemas:
a) Sistema osteomioarticular.
b) Sistema respiratorio.
c) Sistema circulatorio.
d) Sistema digestivo.
e) Sistema genitourinario.
f) Sistema hemolinfopoytico.
g) Sistema endocrino.
h) Sistema nervioso:
Examen neurolgico.
Examen psquico.
En la Seccin I de esta obra ya se trataron las tcnicas
bsicas de exploracin, en el Captulo 3, y las tcnicas de
exploracin del examen fsico en un individuo supuestamente sano, en el resto de la Seccin; en este captulo insistiremos en el interrogatorio, y en el resto de la Seccin
II se detallar el examen clnico del individuo enfermo.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DE LA ENFERMEDAD
La anamnesis (del griego anamnesis: llamamiento a la
memoria, recuerdo, de ana: de nuevo y mnesis: memoria), tambin llamada conmemorativos o antecedentes,
comprende todos los datos que obtenemos mediante el
interrogatorio del enfermo referentes a los sntomas de la
enfermedad actual, a las enfermedades anteriores del enfermo, su alimentacin, gnero de vida, etc., y a las enfermedades de su familia.
Debemos distinguir entre la anamnesis prxima y la
anamnesis remota. La primera comprende los datos de la
enfermedad que sufre el enfermo en el momento del examen, lo que llamamos la enfermedad actual; la segunda se
refiere a todos los datos anteriores, es decir, al pasado patolgico del enfermo (antecedentes patolgicos personales) y las distintas enfermedades observadas en su familia
(antecedentes patolgicos familiares o hereditarios).
El interrogatorio es el recurso de exploracin del que
nos valemos para obtener los datos anamnsicos y con l
iniciamos el examen clnico de los enfermos.
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN II

Consiste, como su nombre indica, en preguntar al enfermo o a sus allegados ms prximos sobre los distintos sntomas de su enfermedad, as como sobre los dems datos integrantes de la anamnesis.
Aun cuando el valor del interrogatorio no siempre es
tan grande como el de los otros recursos de exploracin,
debe saberse que proporciona valiosos elementos de diagnstico y que, en ocasiones, es el nico que suministra
los elementos para basar el diagnstico. Por ello se utilizar siempre que sea posible.
Como se comprende, el interrogatorio solo puede utilizarse en enfermos de cierta edad, de inteligencia normal, de buena voluntad y con medios de expresin. La
inteligencia limitada o perturbada, y ciertas edades, dificultan o imposibilitan la prctica del interrogatorio, lo
mismo que la falta de medios de expresin (idiomas extranjeros). Son esenciales la buena voluntad del enfermo y su cooperacin, y siempre deber tenerse presente
la posibilidad de simulacin u ocultacin de las enfermedades.
Como reglas generales para hacer el interrogatorio
pueden mencionarse las siguientes: orden y claridad en
las preguntas, respeto a las conveniencias sociales y personales, educacin y delicadeza, para no herir el pudor,
ni crear situaciones embarazosas, muy graves a veces;
discrecin y reserva. Las preguntas deben ser pertinentes, intencionadas, evitando formular cuestiones superfluas, y sobre todo innecesarias, como preguntar a quien
en reposo est disneico, si tiene dificultad respiratoria al
caminar, por ejemplo. Es innecesario recordar que frente
a casos graves, donde deba actuarse teraputicamente con
urgencia, debe prescindirse del interrogatorio, por el
momento, o reducirlo a rpidas y concretas preguntas de
evidente utilidad.
Interrogar bien es muy difcil y exige un conocimiento completo de la semiologa y de la patologa mdica y
quirrgica, respaldado por una buena experiencia clnica
y un gran conocimiento de los hombres.
El clnico avezado oye pacientemente todo lo que se
le dice y cree lo que las circunstancias le garanticen y el
examen fsico corrobore. Bien se ha dicho que un interrogatorio exige la estrategia de un diplomtico y el tacto
de un confesor.

ANAMNESIS PRXIMA
El interrogatorio se inicia tomando los datos de identidad personal, para continuar con los de la anamnesis
prxima, o sea lo que al enfermo le parece ms importante, y terminar con el estudio de los dems elementos
diagnsticos de la anamnesis remota.
Muchas veces, la anamnesis es tan caracterstica que
permite casi por s sola el diagnstico de la enfermedad.
Otras veces es pobre en datos, sin que pueda extraerse de
314

ella orientacin alguna. De ah que desde el punto de vista de su valor diagnstico, podamos distinguir las
anamnesis tpicas y las anamnesis confusas. Las primeras, como su nombre indica, de la mayor importancia
diagnstica; las segundas, de inters muy reducido o nulo.
Cuando un enfermo nos relate que encontrndose en
buen estado de salud fue acometido de repente por un
fuerte escalofro, seguido de fiebre alta, con intenso dolor en el pecho (punta de costado), dificultad respiratoria
(disnea) y expectoracin rojiza especial, nos proporciona una anamnesis tan tpica, que el diagnstico de neumona puede casi establecerse sin ulterior examen. Igualmente el diagnstico de litiasis renal, con clico nefrtico,
se desprendera de una historia en la que sealara un dolor intenssimo en la regin lumbar, irradiado a lo largo
del trayecto del urter, con propagacin dolorosa al testculo del mismo lado y al glande en el hombre, o al labio
mayor correspondiente en la mujer, seguido de la emisin de orina sanguinolenta. As podran multiplicarse
los ejemplos de anamnesis tpicas.
En cambio, como sucede a veces, bien por condiciones individuales del enfermo, o bien por la ndole misma de la enfermedad, pueden encontrarse anamnesis
confusas, que no nos ayudan nada en el diagnstico.
Este es el caso cuando se recogen sntomas de los que
hemos llamado comunes o banales, como el malestar
general, la falta de apetito, el adelgazamiento, la cefalea, etc., que pueden corresponder a muy variados procesos morbosos.
El interrogatorio exige, como hemos dicho, un conocimiento completo de los sntomas de todas las enfermedades. Por ello solo podr realizarse con algn provecho,
al final de nuestros estudios.
Debemos considerar ahora la importancia de los datos de la historia clnica recogidos por el interrogatorio.
Adems de encontrar aqu los sntomas por los que
se consulta el enfermo, la fecha de su aparicin, la evolucin seguida, sus relaciones con otros sntomas elementos todos del ms alto inters para el diagnstico,
podemos descubrir ciertos factores etiolgicos que han
de contribuir, muchas veces, no solo a esclarecer la naturaleza de la enfermedad del paciente, sino, tambin, a
iniciarnos en el camino del diagnstico causal o
etiolgico.
Con alguna frecuencia el enfermo nos da cuenta de lo
que l supone responsable de su enfermedad, es decir, de
la causa presunta de la enfermedad. Aun cuando, en numerosas ocasiones, esta causa supuesta no guarda relacin con la verdadera etiologa del proceso patolgico,
en otras constituye un dato de importancia, como cuando
se trata de contactos del enfermo con individuos portadores de alguna enfermedad infectocontagiosa, por ejemplo, o cuando aclara la causa de un trastorno digestivo

CAPTULO 23

precisando la ingestin de alimentos en mal estado o de

muy difcil digestin. El enfriamiento es una causa presunta de enfermedad que goza de gran favor entre los
profanos, as se ver en la prctica, con cierta frecuencia,
que los enfermos acusan como responsable de su enfermedad, los cambios de temperatura, especialmente las
corrientes de aire. En realidad, el fro puede tener en algunos casos un papel etiolgico importante. As, entre
las enfermedades a frgore, es decir, por enfriamiento,
tenemos la hemoglobinuria paroxstica, la parlisis facial a frgore y los procesos catarrales de las vas respiratorias superiores. El enfriamiento acta, ms bien, como
una causa coadyuvante u ocasional.
Igualmente, pueden encontrarse aqu otros factores
etiolgicos, como traumatismos, intoxicaciones, alimentacin, hbitos, etc., a los que nos referiremos inmediatamente, al considerar el inters diagnstico de los distintos apartados de la historia clnica.

Datos de identidad personal

Consideramos en primer trmino los datos que tienen
solo un inters administrativo y de identificacin: nombre, domicilio y nacionalidad. No as la naturalidad, que
puede presentar inters diagnstico, y ser estudiada, para
no incurrir en repeticiones, con la procedencia.
Profesin
Adquiere relevante importancia como factor etiolgico
en muchas enfermedades profesionales. Naturalmente, en
esos casos su valor diagnstico es grande, muchas veces
decisivo. Por ello se anota en la historia clnica y se investiga cuidadosamente, no solo precisando la ocupacin actual del enfermo, sino las anteriores, si es que existen.
Entre las enfermedades profesionales ms importantes
podemos sealar el saturnismo o intoxicacin por el plomo,
sufrido por los que manipulan, en una u otra forma, este
metal, responsable de muchas hipertensiones arteriales, parlisis por polineuritis, clicos intestinales llamados clicos de plomo, etc.; las neumoconiosis, de los picapedreros: calicosis o silicosis, de los mineros de carbn: antracosis,
con sus cuadros broncopulmonares subagudos o crnicos;
las vrices de las extremidades inferiores en los que trabajan de pie (estomatlogos, dependientes) y la obesidad en
las profesiones sedentarias. Debe citarse la frecuencia con
que sufren de infarto del miocardio las personas sometidas a
grandes tensiones emocionales, entre ellos, los mdicos.
Edad
De mucha importancia como factor etiolgico (causa
predisponente), alcanza en ocasiones valor diagnstico.
Podemos sealar que en la infancia son frecuentes los
trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hbitos alimentarios.

ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Debe sealarse que los ndices de morbilidad y mortalidad infantiles han disminuido considerablemente en
nuestro pas. A principios de la dcada del 1960 comenzaron a realizarse en Cuba programas y actividades sobre la salud, que rpidamente obtuvieron un efecto favorable en la disminucin de la mortalidad infantil. Esto
fue logrado tambin por el importante desarrollo econmico y social iniciado en el mismo perodo como consecuencia del proceso revolucionario socialista iniciado en
esta misma fecha.
Ya en los primeros aos de la dcada del 1960, se
erradic la malaria, la poliomielitis y la difteria, otras enfermedades han sido reducidas a la mnima expresin.
En Cuba, las enfermedades nutricionales casi han desaparecido; sin embargo, estas presentan una elevada prevalencia en los pases subdesarrollados, en que son muy
variados los factores operantes que se encuentran particularmente asentados en los sectores de la economa, la
agropecuaria, la salud y la educacin. Debido a ellos los
problemas nutricionales estn muy vinculados al desarrollo del pas y no pueden enmarcarse aisladamente en
los programas de salud, sino como parte de un programa
multisectorial, que encare al mismo tiempo los distintos
factores causales. Todava en muchos pases se observa
haciendo estragos el raquitismo, otras avitaminosis y enfermedades carenciales.
En la segunda infancia se presentan con ms frecuencia muchas enfermedades eruptivas, lo que se explica por
la receptividad de esta etapa de la vida y la ocasin de
contagio.
En la pubertad se encuentran trastornos relacionados
con el desarrollo de las funciones sexuales.
En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno
disfrute de las funciones vitales. Aqu se observan trastornos nerviosos, enfermedades venreas y del metabolismo. El cncer es ms frecuente despus de los 40 aos,
aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida.
En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y
sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prosttica, entre otras.

Sexo
Aparte de las enfermedades que afectan el aparato genital, naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa
este dato por el valor semiolgico que adquiere en algunos casos. En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la aparicin de determinadas enfermedades que
las estadsticas presentan con un claro predominio en uno
o en otro sexo.
As podemos sealar la mayor frecuencia del bocio
exoftlmico, la histeria, la corea, la hemicrnea, la obesidad y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho ms usuales ciertas enfermedades de la
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN II

nutricin (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones articas, etctera.

Raza
La influencia de los factores tnicos en la etiologa de
las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la
historia clnica, donde a veces adquieren cierto valor
semiolgico.
La sicklemia (anemia producida por un trastorno de la
hemoglobina), se presenta en la raza negra. En la raza
blanca debe sealarse la predisposicin de los anglosajones por la gota y la escarlatina, as como de la tromboangiitis obliterante y enfermedades metablicas entre los
hebreos, la cardiopata isqumica entre los finlandeses y
las hepatitis entre los checos.
Estado civil
Ofrece tambin inters diagnstico, especialmente en
la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales, de los embarazos
normales o ectpicos, del parto, los abortos, etctera.
Procedencia
Es de gran inters y en muchos casos colabora en el
diagnstico, especialmente en la determinacin del origen
de la enfermedad. Su importancia descansa principalmente en la ocasin de contagio. As, al estudiar un tumor del
hgado, el hecho de que el enfermo sea natural o proceda
de una regin o pas donde exista el quiste hidatdico, har
que se considere esta enfermedad seriamente entre las distintas posibilidades diagnsticas. Igual cabe decir de los
enfermos procedentes de zonas paldicas, bociosas o de
aquellas en que exista el parasitismo intestinal, la fiebre
tifoidea y otras enfermedades infecciosas.
Motivo de ingreso
Se refiere a la anotacin breve de los sntomas que
hacen consultar al paciente, debindose escribir las propias palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases. Por ejemplo: dolor de cabeza, falta de aire, diarrea, dolor en el pecho,
vmitos de sangre, etc. No debe ponerse en el motivo
de ingreso el diagnstico o interpretacin de los sntomas de otro mdico, y se deben evitar trminos como
lcera duodenal, litiasis vesicular, hipertensin
arterial, diabetes, hematemesis, melena, etctera.
Historia de la enfermedad actual
Este captulo de la historia clnica representa una recopilacin de las quejas que trae el paciente al mdico y ampla los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que
requiere mayor arte en la toma de la historia. Necesita el
conocimiento de la enfermedad, lo cual solo se obtiene
316

con la experiencia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dar los detalles de las quejas del paciente.
Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos
podrn dar la historia completa de su enfermedad actual
sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos
encontramos un paciente que nos da una buena y detallada
historia, usualmente sospechamos que el paciente ha ledo
acerca de sus sntomas o ya ha consultado a otros mdicos,
quienes les han hecho preguntas.
Como ejemplo vamos a considerar a un paciente con
lcera pptica. Es probable que nos diga que l tiene un
dolor en la boca del estmago (abdomen) y que tiene
gas y que eructa. El mdico conociendo la sintomatologa, podr obtener mediante preguntas, que el dolor
epigstrico ocurre en episodios durante algunos das, semanas o meses; que aparece en cierto momento despus
de las comidas; que se alivia por la ingestin de alimentos y de alcalinos; que puede despertar al paciente durante la noche; y que puede estar localizado o puede irradiarse
directamente hacia la espalda.
El principiante solo podr aprender haciendo historias.
As, deber seguir un plan, ms o menos de la manera
siguiente:
El paciente deber ser interrogado sobre la fecha
aproximada del comienzo de su motivo de ingreso o consulta, bien especficamente o en trminos de hace tres
semanas, hace seis meses o hace un ao. Es tambin de valor anotar lo que el paciente considera es la
causa que lo condujo a la consulta o que puede ser motivo de ingreso. Despus de esto, debemos pedirle que describa la evolucin de sus sntomas o quejas. Las preguntas que deben siempre ser usadas hasta que se tenga
conocimiento de los sndromes, son: Qu? Dnde?
Cundo? Cmo se modific, cambi, o se alivi? Por
qu? Por ejemplo: el qu, puede ser un dolor; el dnde, el sitio del dolor y su irradiacin; el cundo, el
momento del dolor; el cmo se modific, cambi o alivi y qu lo alivi, el alivio del dolor por ingestin de
alimentos o bicarbonato en el caso de dolores abdominales; la agravacin del dolor del pecho por la respiracin;
el aumento del dolor de espalda al doblarse, y otras preguntas por este estilo.
Si la enfermedad se caracteriza por ataques similares
recurrentes solo es necesario describir uno de ellos, y se
deben anotar las variaciones o complicaciones que pueden haber ocurrido. Frecuentemente es mejor obtener una
descripcin del ltimo episodio, ya que ser el que ms
fresco est en la memoria del paciente.
Una de las cosas ms difciles de llevar al convencimiento de los estudiantes es que ciertos datos negativos
pueden ser, y usualmente son, de tanto o aun de mayor
inters que los datos positivos. Por ejemplo, si el motivo
de ingreso o de consulta es dolor en el pecho, puede ser

CAPTULO 23

de gran importancia saber que el dolor no es aumentado

por la inspiracin. Puede ser importante saber en el caso
de dolor de cabeza, que el uso de la vista para trabajo de
cerca no es la causa de este sntoma.
Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de
su enfermedad actual, y el historiador debe, por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lgico de su historia. Esto puede realizarse con ms facilidad si se lleva
al paciente a un recuento cronolgico de sus sntomas.
Esto simplifica el realizar una historia y crea un mejor
cuadro clnico si un plan cronolgico es seguido. Esta
actitud, indispensable en la historia de la enfermedad actual es lo que nos conduce a lo que hoy conocemos como
cronopatograma.
El cronopatograma ser, pues, la evolucin, en el tiempo, de los diferentes sntomas que constituyen la enfermedad del paciente anotados de una forma cuidadosa y
ordenada.

Interrogatorio por sistemas

Despus de obtener cuanta informacin sea posible por
los mtodos anteriormente mencionados, el estudiante deber revisar los distintos sistemas en busca de evidencia
de trastornos en cada esfera, relacionados con la enfermedad actual. Los pacientes frecuentemente no asocian al parecer sntomas irrelevantes con su motivo de consulta o
ingreso. Solo por interrogatorio podemos obtener estos sntomas y sus asociaciones. Podemos ilustrar esto muy bien
en el caso de tirotoxicosis, por ejemplo, donde varios sistemas pueden estar afectados. El motivo de consulta en tal
caso puede ser nerviosismo, fatiga y prdida de peso.
Como parte de la enfermedad actual, el interrogatorio nos
podr revelar lo siguiente:
1. Que la visin es anormal y que los ojos se han hecho
ms prominentes.
2. Que el tragar est afectado a veces y que la garganta la
siente llena.
3. Que la voz es grave y que nota dificultad respiratoria
al ejercicio.
4. Que tiene palpitacin y excitacin al esfuerzo.
5. Que el apetito ha cambiado y que tiene diarreas con
frecuencia.
6. Que las menstruaciones pueden ser anormales y que el
impulso sexual puede estar alterado.
7. Que el paciente puede tolerar mejor las temperaturas
fras, o que prefiere el fro al calor.
8. Que hay inestabilidad emocional, ya que llora con
mayor facilidad.
Todos o algunos de estos elementos, obtenidos solo
por el interrogatorio relativo a cada sistema, ayudan a
redondear el cuadro clnico completo de tirotoxicosis.

ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

ANAMNESIS REMOTA
En la anamnesis remota, y siguiendo siempre el orden
adoptado en nuestra historia clnica, debemos considerar, en primer trmino, e1 inters diagnstico de la historia personal. Este captulo incluye lo siguiente: antecedentes patolgicos, que se recogen desde el nacimiento
hasta el mismo momento del examen.
El conocimiento de las enfermedades sufridas por el
paciente en el curso de su vida alcanza, con frecuencia,
un gran valor diagnstico. Unas veces, la presencia de
una enfermedad determinada en los antecedentes del enfermo nos aclara la causa de los trastornos que presenta.
Otras veces, reconoceremos en los padecimientos anteriores las etapas preliminares de la enfermedad actual,
que no es ms que otro episodio en el curso de un mismo
proceso crnicamente evolutivo (tuberculosis pulmonar
o sfilis, por ejemplo).
As podemos determinar la importancia del reumatismo articular agudo en las enfermedades del corazn, especialmente en las lesiones de la vlvula mitral; la de las
estreptococias en las nefritis agudas y crnicas; la de la
fiebre tifoidea en la colecistitis; la de las paperas en las
orquitis y pancreatitis; la del sarampin, la tos ferina y
otras enfermedades anergizantes en la tuberculosis
pulmonar; la de la sfilis en la aortitis, aneurismas y lesiones neurolgicas, etctera.
En la historia personal se encuentran tambin otros
factores etiolgicos de inters como son: el gnero de
vida, la alimentacin, los hbitos txicos, la vivienda,
reaccin a medicamentos, operaciones, inmunizaciones,
etctera.
El gnero de vida adquiere importancia semiolgica
grande, por ser responsable en algunos casos del proceso
patolgico existente. Los individuos de vida disipada estn expuestos a contagios venreos; como los grandes
comedores, a la obesidad, diabetes, litiasis y otras afecciones de la nutricin. En algunos casos el gnero de vida
est ntimamente ligado a la profesin y con ella ha sido
estudiado.
El conocimiento del tipo de alimentacin utilizado por
el enfermo es de la mayor importancia, y, gracias a l
podemos llegar al diagnstico de procesos patolgicos
tan interesantes como las avitaminosis. En otras ocasiones, es el agua que se emplea como bebida la que nos
explica la existencia de infecciones, como la fiebre tifoidea, o de ciertas enfermedades endocrinas como el bocio, endmico en ciertas regiones.
No hay que encarecer el inters que presenta para el
diagnstico descubrir que el paciente que se examina,
porta algunos de los tan conocidos hbitos txicos (alcohol, caf, tabaco). En los alcohlicos podrn observarse,
adems de la intoxicacin aguda, bien caracterstica, las
317

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN II

gastritis alcohlicas, las polineuritis, los trastornos mentales, etc. En los que consumen grandes cantidades de
caf, como en los grandes fumadores, pueden observarse
palpitaciones, taquicardia, disminucin de la memoria,
gastritis y, especialmente en los fumadores, faringitis y
bronquitis crnicas y espasmos vasculares.
Asimismo interesa el conocimiento del medio que rodea al enfermo, de su vivienda, para tener en cuenta el
hacinamiento y el grado de higiene en que vive.
Tambin debe estudiarse en la anamnesis remota, la
historia patolgica familiar o antecedentes patolgicos
familiares o hereditarios.
Es de gran utilidad y con frecuencia necesario hacer
en este acpite un interrogatorio y establecer lo que se
denomina el rbol genealgico de la persona. En este aspecto se pueden obtener datos fundamentales para valorar los antecedentes genticos de los pacientes. Recordemos que en este nuevo siglo la gentica desempear un
papel importantsimo.

rbol genealgico
El rbol genealgico o pedigr, aunque es un instrumento imprescindible para la prctica de la gentica humana, mdica y clnica, constituye una manera de obtener informacin importante en forma breve, que permite
apreciar numerosos aspectos de la historia patolgica familiar o antecedentes patolgicos familiares.

Su anlisis puede revelar el compromiso gentico de

la enfermedad que aqueja al individuo que requiere de
atencin mdica. Si a esto se suma el hecho de la repercusin familiar que tienen muchas de las afecciones que
se tratan en el individuo adulto, como enfermedades crnicas aparentemente no trasmisibles, y la importancia que
en el anlisis etiolgico tiene la agregacin familiar en
casos con estos tipos de enfermedades, no parecer descabellado que en este texto de Propedutica, se ofrezca la
opcin de obtener los antecedentes patolgicos familiares haciendo uso del mismo.
La figura 23.1 ofrece los smbolos internacionales que
se utilizan para comprender el lenguaje del rbol
genealgico.
La realizacin del mismo depende de cmo se realice
el interrogatorio. Las preguntas pueden comenzar con la
indagacin acerca del nmero de hermanos del propsito
(se denomina as a la persona original que presenta un
trastorno mental o fsico y que sirve de base para un estudio hereditario o gentico), por orden de nacimiento e
incluyendo a los fallecidos, de quienes debe conocerse la
causa que motiv el fallecimiento y respetarse el orden
de nacimiento.
De inmediato debe pasarse a preguntar si todos los
hermanos son hijos de la misma pareja, de no ser as se
utilizan los smbolos de divorcio, representando cules
son los hermanos y los medios hermanos. Si el propsito

Fig. 23.1 Smbolos internacionales que se utilizan para la representacin

grfica del rbol genealgico.

Sexo femenino

Divorcio

Fallecido

Sexo masculino

[ ]

Matrimonio consanguneo

Adoptado dentro
de la misma familia

Gemelos monocigticos
del mismo sexo (femenino)

Sexo no precisado

] [

Afectados

Adoptado no relacionado
biolgicamente

Gemelos dicigticos
del mismo sexo (femenino)

Muerte prenatal
del sexo masculino

Gemelos de cigocidad desconocida

(ambos del sexo masculino)

Para sealar al propsito o probando

Aborto

Pareja que no ha tenido hijos

Portadores de rasgos
ligados al X

Matrimonio

Portadores de rasgos
autosmicos recesivos

Unin extramarital

318

I
II

2
2

Familia de 2 generaciones,
estas se nombran con
nmeros romanos y los
individuos dentro de cada
generacin con arbigos.
En esta familia el propsito
es II-3

CAPTULO 23

II

1a

3a

4a

Fig. 23.2 Relacin de grados de parentesco

con el propsito.

III

IV

5a

ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

7a

1
Familiar de 1er. grado

Familiar de 3er. grado

Familiar de 2do. grado

Familiar de 4to. grado

est en edad reproductiva, se indaga por su descendencia, respetando en este caso el orden de nacimiento de
sus hijos y preguntando de nuevo si son hijos de un solo
matrimonio.
Los smbolos que definen una generacin deben quedar al mismo nivel. Las generaciones se identifican con
nmeros romanos y cada individuo dentro de cada generacin se identificar con nmeros arbigos, de modo tal
que al referirse al individuo I-2, se pueda conocer a quin
se hace referencia. Para cada pareja siempre hay que preguntar si hay consanguinidad entre ellos y utilizar el smbolo que corresponde para identificarlos.
Los grados de parentesco entre el propsito y sus familiares se representan en la figura 23.2. Los familiares
de primer grado tienen mayor probabilidad de similitud
gentica entre los gametos recibidos. Familiares de primer grado son los padres, los hermanos y los hijos del
propsito; de segundo grado son los abuelos, los nietos,
los tos, los sobrinos y los medios hermanos; de tercer
grado los primos hermanos y de cuarto grado otros familiares ms lejanos al propsito.
El nmero de generaciones depender de las posibilidades del propsito de referir los datos o de la posibilidad de interrogar a otros miembros de la familia. Deben
obtenerse datos de al menos tres generaciones de familiares de primer grado.

Ejemplo de obtencin de datos y su representacin grfica

en el rbol genealgico (fig. 23.3)
Pablo, de 50 aos de edad y de la raza negra, ingresa
para estudio de la hipertensin arterial (HTA) que se le ha
diagnosticado recientemente. l tiene cuatro hermanos, dos
son varones y dos hembras. Juan, el mayor, falleci a los

56 aos por un infarto de miocardio (IM) y haca tres aos

que se trataba por HTA; Ramn, de 54 aos, parece tener
buena salud; Ana, de 52 aos, se est chequeando con su
mdico de familia, pues en dos ocasiones ha tenido tensin arterial elevada con mnimas en 110 y Juana, de 30
aos, padece de asma bronquial (AB). Juana es hija de
otra pareja de la madre de Pablo. El padre de Pablo tiene
80 aos y parece tener buena salud, pero la madre, de 78
aos padece ya hace varios aos de HTA y tiene historia
de haber superado un IM. Pablo no conoci a los hermanos de su padre pero conoce que su mam tiene cuatro
hermanos varones fallecidos, tres varones vivos y una hermana viva, todos hijos de la misma pareja, aunque no recuerda datos de sus abuelos maternos.
Pablo tiene cuatro hijos, todos del mismo matrimonio:
Pablito, de 26 aos, que tiene dos hijos varones gemelares
de tres aos; Ral, de 24 aos, que tiene una hija de 8
meses y Luis y Luca, de 18 y 15 aos respectivamente,
que no tienen hijos.
Al interrogar sobre la descendencia de los hermanos
de Pablo se conoce que Juan tuvo dos hijos, el mayor
falleci a los 30 aos por IM dejando dos hijos varones
que actualmente tienen 12 y 10 aos de edad respectivamente; el hijo menor de Juan tiene 21 aos y no tiene
hijos. Ramn no tiene hijos. Ana tiene una hija de 25
aos que tampoco tiene hijos y Juana tiene dos hijos varones de 5 y 3 aos que padecen de AB. La esposa de
Pablo hasta el momento parece tener buena salud y como
genticamente no tiene relacin con Pablo, no tiene inters representar a otros miembros de su familia. No se
refiere consanguinidad en esta historia.
El anlisis de este rbol genealgico permite identificar la base gentica subyacente del motivo de ingreso del
319

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN II

Fig. 23.3 Representacin grfica del rbol

genealgico del ejemplo.
I

II

1(a)

III

IV

2
HTA

(2-5)

4(a)

4
IM

(6-8)

1(b)

5
AB

II-1: Juan; II-2: Ramn; II-3: Ana; II-4:

Pablo, el propsito. III-4, III-5, III-6 y III-7
hijos de Pablo.
III-1 y III-2: hijos de Juan. IV-1 y IV-2
nietos de Juan. II-5: Juana; III-8 y III-9:
hijos de Juana.

propsito, y recoger en un breve espacio una informacin detallada de cuatro generaciones.

EL EXAMEN FSICO EN EL EXAMEN CLNICO

Durante aos el examen fsico ha preponderado en el examen clnico y se juzgaba la capacidad mdica por el arte y
la ciencia para practicarlo. El advenimiento de mtodos
ms objetivos y fidedignos, como los imagenolgicos y
otros, ha hecho que se haya tratado de dejar a un lado.
Sin embargo, entendemos que es fundamental que el
mdico se adiestre en los aspectos esenciales de estas tcnicas y est en condiciones de obtener en cualquier sitio
los signos fsicos primordiales para realizar un diagnstico, ya que no siempre tendr la oportunidad de contar

320

con equipos ms complejos, cuando se encuentre alejado

de los medios hospitalarios.
Por otro lado, la simple auscultacin del pulmn puede dar con exactitud el diagnstico de un asma, al escuchar los tpicos estertores sibilantes, o de un edema agudo del pulmn al identificar estertores crepitantes en
marea montante, que no sera fcil de diagnosticar con
los otros equipos, adems de perder un tiempo precioso
en la indicacin del tratamiento adecuado.
Cada uno de los cuatro mtodos clsicos, descritos en
la Seccin I, adquiere su mayor valor en los diferentes
sistemas que componen el cuerpo humano, como veremos a lo largo de este texto: sealemos como ejemplo,
que en las afecciones psiquitricas el interrogatorio lo es
todo y, en cambio, en las afecciones neurolgicas el examen fsico es fundamental.

CAPTULO 23

ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-03

No.

HOJA DE HISTORIA
CLNICA GENERAL

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

Unidad:

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES

EDAD:
Aos cumplidos

Sexo:

Raza:

Masculino

Blanca

Amarilla

Femenino

Negra

Mestiza

Lugar de nacimiento:

Fecha de
nacimiento

Estado civil:

Ao
Certificado de prevencin de enfermedades:

Mes

Da

Clasificacin econmica

Soltero

Viudo

Unin consensual

No pensionista

Casado

Divorciado

(Acompaado)

Pensionista

Ocupacin:

Serie:

Nmero:

No tiene
En tramitacin

Categora de la ocupacin:

Rama de la actividad econmica:

Empleador

Trabajador por cuenta propia

Empleado

Trab. familiar no remunerado

Direccin:

Localidad (ciudad, pueblo, etc.)

Municipio

Barrio

Nombre del padre:

Vivo
Muerto

Telfono

Provincia

Nombre de la madre:

Viva
Muerta

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES

TELFONO

DIRECCIN:
LOCALIDAD (ciudad, pueblo, etc.)

BARRIO

MUNICIPIO

PROVINCIA

REMITIDO POR:
Fue lesionado en su trabajo?
S

NO

NOMBRE:
CENTRO DE
TRABAJO

DIRECCIN:

HORA:
FECHA DE
INGRESO
Da
SALA:

HORA:

ESTADA:

a.m

Das

FECHA DE
EGRESO
Mes

Ao

a.m

p.m.

Mes

Da

SERVICIO DE:

Ao

p.m.

MDICO DE ASISTENCIA:

Mdico:

Diagnstico
probable
Diagnstico
definitivo

Mdico:

321

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN II

MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES PERSONALES:

EXAMEN FSICO:

CONDUCTA A SEGUIR:

322

CAPTULO 23

ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-05

HISTORIA

MOTIVO DE INGRESO:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (descripcin de la afeccin refiriendo su comienzo, la aparicin cronolgica de los
sntomas, su evolucin y teraputica recibida)

PACIENTE - Primer apellido:

Segundo apellido:

Nombres:

Historia clnica
No.

Sala:

Servicio de:

Mdico de asistencia:

323

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN II

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:

Sarampin

F. tifoidea

Asma

Blenorragia

Encefalitis

Parotiditis

Influenza

Urticaria

Diabetes

Poliomielitis

Varicelas
Tos ferina

Sinusitis
Amigdalitis

Parasitismo
Disentera

Reumatismo A. A.
Hipertensin arterial

Difteria

Bronquitis

Paludismo

Ictericia

Bronconeumona
Alergia

Tuberculosis
Sfilis

Apendicitis
Psicopatas

Rubola
Escarlatina

Reaccin a medicamentos (especificar cules):

Transfusin sangunea previa (especificar si se le ha hecho):

Traumatismos:

Operaciones:

Antecedentes hereditarios y familiares:

Hbitos txicos:

Gnero de vida:

Alimentacin:

Tabaco

Alcohol

Horas diarias de trabajo:

Buena

Caf

Drogas

Horas diarias de recreacin

Regular
Mala
Certificado de prevencin de enfermedades:

Vacunaciones recibidas:
Anti-polio

Toxoide tetnico

Anti-tfica

Cudruple

B.C.G.

No tiene

Triple

Anti-varilica

En tramitacin

Serie:

Nmero:

Vivienda:
Piso:

Agua:

Techo:

Tierra

Guano

Cemento

Cinc

Mosaico

Tejas

De acueducto

En tubera dentro de la vivienda

De algibe o pozo

En tubera fuera de la vivienda

Concreto

Agua de Ro

Servicios sanitarios en la vivienda:

Inodoro
Interior uso exclusivo
Letrina
Inodoro
Exterior uso exclusivo
Letrina
Inodoro
Exterior uso de varios
Letrina
Sin inodoro o letrina

324

Pozo

Manantial

Bao o ducha en la vivienda:

Uso exclusivo
Uso de varios
Sin bao o ducha

CAPTULO 23

ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-07

HISTORIA CLNICA

INTERROGATORIO POR SISTEMA

RESPIRATORIO
Disnea, tos, expectoracin,
hemoptisis, vmica, cianosis,
dolor, etc.

CARDIOVASCULAR
Dolor, disnea, vrtigo,
palpitaciones, edema, cefalea,
tos, astenia, acroparestesias,
lipotimias, epistaxis, etc.

DIGESTIVO
Disfagia, pirosis, acidez,
dolor (caractersticas),
clicos, nuseas, vmitos,
hematemesis, melena,
enterorragia intolerancia
alimenticia, aerogastria
(eructos), aerocolia (flatus),
diarreas (caractersticas),
tenesmo rectal, constipacin,
ictericia, hemorroides, etc.

GENITOURINARIO
Dolor, hematuria, uretorragia,
nicturia, disuria, polaquiuria,
retencin, incontinencia,
hemospermia, tumor, fstulas,
clculos, orina turbia,
exudacin uretral, frigidez,
impotencia, erotismo, etc.

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

NOMBRES:

HISTORIA CLNICA
No.

SALA:

SERVICIO DE:

MDICO DE ASISTENCIA:

325

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN II

GINECOLGICO
ltima menstruacin,
frmula menstrual, menarqua,
menopausia, leucorrea,
abortos, partos, menalgia,
metromenorragia, amenorrea,
tumor, dolor (caractersticas),
frigidez, etc.

HEMOLINFOPOYTICO
Adenopatas, bazo,
prpura, fragilidad capilar,
equimosis, petequias, etc.

NERVIOSO
Cefalea, vmitos, traumas
craneales, convulsiones
(comienzo y forma);
alteraciones de la personalidad,
sensoriales, motoras, de los
sentidos (gusto, olfato,
audicin, vista y tacto), etc.

ENDOCRINO
Relativo a: hipfisis,
tiroides, paratiroides,
pncreas, suprarrenales,
ovarios o testculos, etc.

OTROS DATOS
Astenia, anorexia, prdida
de peso, fiebre,
sangramientos, sistema
osteoarticular, etc.

HISTORIA CLNICA REALIZADA POR (INTERNO):

326

HISTORIA CLNICA SUPERVISADA POR:

CAPTULO 23

ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-06

HISTORIA CLNICA

EXAMEN FSICO
GENERAL
Tipo, deambulacin,
marcha, decbito,
facies, piel y mucosas,
fanera, tejido celular
subcutneo, peso actual,
talla, SOMA, etc.

REGIONAL
Y POR
SISTEMA

RESPIRATORIO
Inspeccin, palpacin,
percusin, auscultacin,
cianosis, disnea, tiraje,
enfisema, derrame,
condensacin, desplazamientos mediastnicos, etc.

CARDIOVASCULAR
Pulso, presin arterial
(mx., mn. y dif.),
ruidos cardiacos, soplos,
ritmo, edemas, hidrotrax,
etc.

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

NOMBRES:

HISTORIA CLNICA
No.

SALA:

SERVICIO DE:

MDICO DE ASISTENCIA:

327

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN II

DIGESTIVO
Boca, lengua, garganta,
puntos dolorosos: epigstrico,
pilrico, duodenal,
pancretico, coledociano,
vesicular, apendicular, etc.;
maniobras de Rovsing,
Murphy, Blumberg, Meltzer,
etc.; hemorroides, tracto
rectal, etc.

GENITOURINARIO
Abdomen, fosas lumbares,
genitales externos, tacto
rectal, etc.

GINECOLGICO
Genitales externos,
tacto vaginal, palpacin
bimanual, espculo, etc.

HEMOLINFOPOYTICO
Adenopatas, bazo, etc.

NERVIOSO
Motilidad, sensibilidad,
reflectividad, pares
craneales, etc.

HISTORIA CLNICA REALIZADA POR (INTERNO):

328

HISTORIA CLNICA SUPERVISADA POR:

CAPTULO 23

ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-19

HISTORIA CLNICA

DISCUSIN DIAGNSTICA

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

NOMBRES:

HISTORIA CLNICA
No.

SALA:

SERVICIO DE:

MDICO DE ASISTENCIA:

329

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN II

CONTINUACIN DE LA DISCUSIN DIAGNSTICA

330

CAPTULO 23

ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-03

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

Historia clnica

HOJA DE EGRESO

Unidad:

Motivo del ingreso:

Resumen sindrmico:

Resumen examen fsico

(datos de inters):

Tratamiento:

Completo

Incompleto

No practicado

Satisfactoria

No satisfactoria

Complicaciones

Operaciones:

Evolucin:

Diagnstico definitivo
al egreso:

Otros diagnsticos:

Resultado:

Curado

Igual

Mejorado

Empeorado

Sin especificar

Antes de 48 horas ing.

Muerto

OBSERVACIONES:

Despus de 48 horas

Autopsia

Si
No

Hora:
Da

Mes

PACIENTE - Primer apellido:

Ao

a.m.

Segundo apellido:

p.m.

Firma del mdico que da el alta

Nombre:

Historia clnica
No.

Sala:

Servicio de:

Mdico de asistencia:

331