Insuficiencia renal

Anatoma, histologa y biologa celular

Los riones son un par de rganos encapsulados que se ubican en el rea
retroperitoneal (figura 1). Una arteria renal entre y una vena renal sale de cada
rin en el hilio. Alrededor del 25 % del gasto cardiaco va a los riones. La
sangre se filtra en los riones, lo cual elimina desechos en especial urea y
compuestos que contienen nitrgeno y regula los electrolitos extracelulares y
el volumen intravascular. Debido a que el flujo sanguneo renal va de la corteza
a la mdula, y puesto que la mdula tiene un flujo sanguneo relativamente
bajo para un ndice alto de actividad metablica, la tencin normal de oxgeno
en la mdula es ms baja que en otras partes del rin. Esto hace que la
mdula sea en particular susceptible a lesiones isqumicas.
La unidad anatmica de funcin del rin es la nefrona, una estructura que
consiste en un penacho de capilares que se denomina glomrulo, el sitio en el
cual se filtra la sangre, y un tbulo renal a partir del cual el agua y las sales en
el lquido filtrado se recuperan (figura 2). Cada rin de un ser humano tiene
alrededor de un milln de nefronas.
Un glomrulo consta de una arteriola aferente y una eferente, y un penacho
interpuesto de capilares revestido por clulas endoteliales y cubierto por
clulas epiteliales que forman una capa continua con las de la cpsula de
Bowman y el tbulo renal. El espacio entre los capilares se llaman mesangio.
Material que incluye una membrana basal que se ubica entre las clulas
endoteliales de los capilares y las clulas epiteliales (figura 2-B)
El endotelio capilar glomerular es fenestrado, dado que las clulas endoteliales
tienen una cubierta de glucoprotenas y glucosaminoglucanos con carga
negativa, con regularidad excluyen protenas plasmticas como la albmina. En
el otro lado de la membrana basal glomerular estn las clulas epiteliales, que
se denominan podocitos por sus extensiones o procesos podlicos, estn
clulas se encuentran entre s por medio de desmosomas modificados.
El mesangio es una extensin de la membrana basal glomerular, pero es
menos densa y contiene dos tipos de clulas: clulas glomerulares intrnsecas
y macrfagos tisulares. Ambas dos tipos de clulas contribuyen a la aparicin
de enfermedad glomerular medida por mecanismo inmunitarios por su
produccin de, respuesta a, citosinas, como factor de crecimiento
transformante .
La organizacin completa del glomrulo es crucial no slo para la funcin renal,
sino tambin para explicar las diferencias que se observan en la enfermedad
glomerular. De este modo, en algunas enfermedades pueden acumularse
inmunocomplejos bajo las clulas epiteliales, mientras que en otras se

almacenan bajo las clulas endoteliales. Las clulas inmunitarias son incapaces
de cruzar la membrana basal glomerular, el depsito de inmunocomplejos bajo
las clulas epiteliales por lo general no se acompaa de una reaccin
inflamatoria celular.
El tbulo renal en si tiene varias regiones estructurales: el tbulo contorneado
proximal, a partir del cual recupera alrededor de 80 % de los electrolitos y el
agua; el asa de Henle, y un tbulo contorneado distal y conductor colector
(figura 3) donde se concentra la orina y se hacen cambios adicionales de
electrolitos y agua en respuesta al control hormonal.
Fisiologa
Filtracin glomerular y resorcin tubular
En una persona con dos riones por completo funcionales se generan cerca de
120 ml/ min de filtracin glomerular. El lmite de masa aproximado de las
sustancias para filtracin es de 70 KDa. Con todo, suelen retenerse sustancias
de menor tamao que ste, a veces debido a efectos de carga o porque se
encuentran unidas a otras protenas para darles un mayor tamao efectivo.
Despus de filtracin en el glomrulo, casi todo el Na + en circunstancias
normales, la mayor parte del K + y la glucosa se resorbe de modo activo desde
el lquido de los tbulos en el tbulo proximal. El agua se resorbe de manera
osmtica. Adems de absorcin, varias sustancias se secretan hacia el lquido
de los tbulos mediante la accin de transportadores a lo largo del tbulo
renal. Algunas sustancias que se secretan son aniones y cationes orgnicos,
como la creatinina, la histamina y muchos frmacos y toxinas.
En circunstancias normales, alrededor de 30 ml /min de filtrado isotnico se
lleva a las asas de Henle, donde un mecanismo multiplicador de
contracorriente logra concentracin de la orina. El asa de Henle pasa en
direccin descendente hacia la mdula del rin, donde la secrecin de Na +
desde las clulas en la rama ascendente gruesa establece un gradiente de
concentracin hipertnico para resorber agua desde el lquido del tbulo a
travs de las clulas de la rama descendente.
En circunstancias normales, no ms de 5 a 10 ml/ min de filtrado glomerular se
enva hacia los conductores colectores. En estos ltimos conductores el agua
se absorbe de modo directo por medio de canales de agua controlados por
vasopresina. Bajo el control de la aldosterona, la resorcin de Na + desde el
lquido de los tbulos, y el transporte de K + e H+ hacia dicho lquido, ocurren en
diferentes tipos de clulas en los conductores colectores renales. Los cidos
fosfrico y sulfrico, y otros cidos, no son voltiles y, en consecuencia, no
pueden excretarse por los pulmones. En lugar de eso, deben excretarse como
sales por los riones, por lo cual se les llama cidos fijos. La excrecin urinaria

de cidos fijos tambin ocurre en el conducto colector. Aun cuando maneja

menos de una dcima parte del filtrado glomerular total, el conducto colector
es el sitio de regulacin de volumen de orina, y el sitio en el cual se logra el
equilibrio de agua, Na +, cido bsico y K+. la funcin crucial del conducto
colector en la regulacin de la funcin renal depende de dos caractersticas: en
primer lugar, dicho conductor est bajo control hormonal, en contraste con el
tbulo proximal, cuyas acciones de manera regular estn en funcin simple del
volumen y la composicin del lquido de los tbulos y transportadores activos
desde el punto de vista constitutivo. En segundo lugar, el conductor colector
es la ltima regin del tbulo renal que se cruza antes de que los 1 a 2 ml/min
restantes del filtrado glomerular original salgan hacia los urteres como orina.
Regulacin renal de la presin arterial
El rin desempea una funcin portante en la regulacin de la presin arterial
en virtud de su efecto sobre el equilibrio de Na+ y agua, determinantes
significativos de la presin arterial. En primer lugar, la mcula densa (figura 2),
parte del aparato yuxtaglomerular, detecta la concentracin de Na + en el
lquido del tbulo proximal. Dicho aparato tambin evala la presin de
perfusin de la sangre, un indicador fundamental del estado en cuanto a
volumen intravascular en circunstancias normales. Mediante la accin de estos
dos sensores el Na+ baja o con la presin de perfusin baja acta como un
estmulo para la liberacin de renina. La renina, una proteasa que se sintetiza
en las clulas yuxtaglomerulares, divide al angiotensingeno en la sangre, para
generar angiotensina I, que a continuacin se divide hacia angiotensina II por
medio de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La angiotensina II
aumenta la presin arterial al desencadenar vasoconstriccin de modo directo,
y al estimular la secrecin de aldosterona causa retencin de Na+ y agua por
el conducto colector. Todos estos efectos expanden el lquido extracelular
( LEC)y , por ende, la presin de perfusin renal, lo que completa un asa de
retroalimentacin negativa homeosttica que alivia el estmulo inicial para la
liberacin de renina.
La disminucin del volumen intravascular tambin desencadena liberacin de
vasopresina. Receptores en el cuerpo carotdeo y en otros sitios detecta un
descenso de la presin arterial, y activan vas neurales autonmicas, entre
ellas fibras que van hacia el hipotlamo, donde se controla la liberacin de
vasopresina; esta ltima se libera y viaja por el torrente sanguneo por todo el
organismo. En la membrana plasmtica apical del tbulo renal del conducto
colector, la vasopresina facilita la insercin de canales de agua, lo que
incrementa el nmero de dichos canales. Esto suscita resorcin de agua libre.
Regulacin renal del metabolismo del Ca2+
El rin es el sitio del metabolito heptico de la vitamina D 3. Esto aumenta la
absorcin de Ca2+ en el intestino. Como tambin el rin es un sitio de accin

de la hormona paratiroidea (PTH), que ocasiona retencin de Ca 2+ y prdida de

fosfato en orina.
Regulacin renal de la eritropoyesis
El rin es el principal sitio de la produccin de la eritropoyesis, que estimula la
produccin de eritrocitos y la maduracin de los mismos en la medula sea.
As, sin tratamiento, los individuos con enfermedad renal terminal muestran
anemia profunda, con hematocrito dentro del rango de 20 a 25 %, y mejoran
en repuesta a la administracin de eritropoyetina (epoetina).
Regulacin de la funcin renal
Hay varios mecanismos fsicos, hormonales y neurales mediante los cuales son
controlan las funciones de los riones. La vasopresina, junto con la fsica del
multiplicador de contracorriente en el asa de Henle y el intersticio medular
hipertnico, hace posible concentrar la orina en circunstancias normales. El
rin sano tiene la capacidad para mantener la homeostasis de lquido en
condiciones muy diversas (al generar una orina concentrada o diluida, depende
de si el cuerpo necesita conservar sal y agua o excretarlas).
La retroalimentacin tbulo glomerular se refiere a la capacidad del rin para
regular el ndice de filtracin glomerular en respuesta a las cifras de soluto en
el tbulo renal distal. Cuando la mcula densa detecta una concentracin
excesiva de Na2+ en el lquido de los tbulos, se desencadena vasoconstriccin
arterial aferente. Esto reduce el GRF, de manera que el tbulo renal tiene una
carga de solutos de menor tamao por unidad de tiempo, lo que permite que el
Na2+ se recupere con mayor eficacia a partir del lquido de los tbulos. Diversas
sustancias vaso activas, entre ellas adenosina, prostaglandinas, xido ntrico y
pptidos como la endotelina y la bradicina, contribuyen al control humoral de
la retroalimentacin tbulo glomerular.
El rin es un regulador del flujo sanguneo cortical en contraposicin con
medular. El flujo sanguneo cortical renal necesita ser suficiente para mantener
un GFR en extremo alto como para eliminar con eficiencia desechos que se
excretan por los riones, son exceder la capacidad de los tbulos renales para
resorcin de soluto. De igual modo, el flujo sanguneo medular debe estar
estrechamente regulado. El flujo sanguneo medular excesivo puede alterar el
gradiente osmolar logrado por medio del mecanismo de intercambio de
contracorriente y el flujo sanguneo medular insuficiente puede traducirse en
lesin anxica del tbulo renal. Desde la perspectiva de nefronas individuales,
la redistribucin del flujo sanguneo desde la corteza hacia la mdula
comprende suministrar de preferencia sangre a las nefronas que tienen asas de
Henle largas que se sumergen hasta planos profundos de la mdula interna.
De esta manera, la perdida de nefronas da lugar a hiperfiltracin glomerular
compensadora e hipertrofia renal. Si bien la hiperfiltracin puede ser
adaptativa a corto plazo, lo que permite el mantenimiento del GFR renal total,

se considera un evento incitante frecuente en la destruccin adicional de

nefronas por diversas causas.
La perfusin renal inadecuada por cualquier causa origina respuesta que
mejora el riesgo mediante vasodilataci0n de arteriolas aferentes y
vasoconstriccin de arteriolas eferentes en respuesta a indicios hormonales o
neuronales. Estos efectos reguladores se refuerzan por aferencias que detectan
el equilibrio de Na2+. La alteracin del equilibrio del Na 2+ es otro modo de influir
sobre la presin arterial y, por tanto, la presin de perfusin renal.
La inervacin simptica por los nervios renales influye sobre la liberacin de
renina. Las prostaglandinas renales desempean una importante funcin en la
vasodilatacin, sobre todo en sujetos con riesgo renal inadecuado crnico.

Anexos
(Figura 1)

Figura 2 Estructura del rin A. Puntos de referencia del rin

A.

B.

C.

Figura 3