ANAMNESIS GERITRICA

1.- Identificacin del paciente

1.1 Nombre:

1.2 Edad:

1.3 Fecha de nacimiento:

1.4 Estado civil:
1.5 Escolaridad:
1.6 Ocupacin actual:
1.7 Domicilio:
1.8 Vive con:
Solo/a____
Otro_________

Esposo/a____

Hijo/a_____

1.9 Situacin de las personas que viven con el adulto mayor:

Autovalentes____

Dependiente______ Postrado____Otro_______________

1.10 Asiste a la consulta:

Solo/a_______
Acompaando/a________
1.11 Nombre acompaante:

1.12 Parentesco con el paciente:

1.13 Fecha de evaluacin:

2.- Sndromes geritricos actuales

2.1 Sndrome confusional________
2.2 ACV______
2.3 Cadas recientes_____ ltima cada_____________________
2.4 Incontinencia urinaria________
2.5 Dficit sensorial visual_____
no_____

utiliza anteojos: si____

2.6 Dficit sensorial auditivo____

no____

utiliza audfonos: si___

2.7 Alteraciones dentales: Piezas completas____

Piezas incompletas______

Utiliza prtesis dental:

Le queda adecuadamente_______
utilizarla_______

si____

le molesta_____

no____

le duele

Siente que le queda suelta______

Otro_________________________________________
2.8 Insomnio____
2.9 Depresin_____
2.10 Estado nutritivo:
Desnutricin______ Adecuado_______
Obesidad________
2.11 Dificultades de movilidad o desplazamiento________
Cuales_______________________________________________________________________
2.12 Dificultades de memoria___________
En qu situaciones?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2.13 Artritis/ artrosis________________
2.14 Resistencia a la insulina___________
2.15 Diabetes________________
2.16 Hipertensin arterial______

3.- Historia Farmacolgica

Medicamento

Dosis

Intervalo de
consumo

Tiempo de uso

Cumplimiento

Utiliza algn tipo de medicamento alternativo o hierbas? Cules?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4.- Antecedentes familiares

4.1 Diabetes_____
Artritis/artrosis______

4.2 Hipertensin_____

4.3

4.4 Cncer______
Epilepsia____

4.5 Cardiopatas_____

4.6

4.7 Demencias_____
4.8
Otras__________________________________________________________________________
__
4.9 Parentesco de la persona con el
paciente____________________________________________

5.- Funcionalidad en actividades de la vida diaria

Actividad
Alimentarse
Baarse
Vestirse
Ir al bao
Levantarse
Salir de casa
Ir de compras
Utilizar transporte
pblico
Trmites
Cobrar pensin
Actividades
recreativas

Dependiente

Lo realiza con
dificultad

Independiente