1

13/5/03
Clase n10

TRATAMIENTO GENERAL Y DE URGENCIA

DEL TRAUMA MAXILO FACIAL

En nuestro pas el trauma es la 3 causa de muerte en chile. En la poblacin joven hasta los 30
aos es el primer motivo de hospitalizacin ( en jvenes y adultos).
EVALUACION Y MANEJO DE PRIORIDADES (ATLS (Advance Trauma Life suport)
Es un esquema de tratamientos en caso de traumas. Es una forma universal de tratamiento para
pacientes con cualquier tipo de trauma.
A. Evaluacin primaria (examen primario)
B. Resucitacin del enfermo y una vez que se haya logrado la estabilizacin del enfermo
C. Evaluacin y manejo secundario
Estas etapas son consecutivas y generalmente se desarrollan en breves minutos.
Actualmente se sabe que la primera hora y los primeros minutos son determinantes, tanto para la
sobrevida del accidentado, como para evitar las secuelas posteriores.
A.
a.
b.
c.
d.
e.

EVALUACION PRIMARIA
Mantencin de la va area permeable con control cervical
Respiracin y ventilacin adecuada
Control de sangramiento
Evaluacin neurolgica
Exponer el paciente (desvestir)

B. RESUCITACION
Una vez que hemos evaluado al paciente, mantenindole la va area,
Se hace el manejo del schock (0,2 IV, sonda naso gstrica, ecg.), Se invade al paciente ponindole
vas venosas, hacemos permeables las vas, administramos oxgenos y colocamos sondas
nasogstrica, urinarias, catter central, etc y evaluar la parte neurolgica.
C.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

EVALUACION Y MANEJO SECUNDARIO

Cabeza y ojos
Trauma maxilofacial
Columna cervical y cuello
Trax
Abdomen
Recto
Fractura de extremidades
Neurolgicas

2
i) Imgenes
En cuanto a la evaluacin de cabeza y ojos, lo primero que se debe hacer es evaluar las lesiones en
la cabeza, ver si tiene sangramientos especialmente en la zona retroauricular.
Los ojos tambin deben ser evaluados, los cuales generalmente presentan edema, o pueden tener
heridas perforantes, o un hematoma retrobulbar, por lo que debemos actuar lo antes posible
Si el paciente no puede abrir los ojos nosotros debemos hacerlo con una maniobra digital
traccionando con ambos dedos y mucho cuidado ambos prpados para ver si hay lesiones, ver si
puede mover los ojos, si tiene dipolopia, anisocoria, isoscoria etc.
El trauma maxilo facial es de tratamiento mediato a menos que se obstruya la va area. Cuando
hay sangraminetos intrabucales producto de fracturas mandibulares muy grandes el paciente se
puede estar ahogando, mientras no se estabilice, ya que sangrara constantemente. Tambin se les
pone un collar cervical.
Objetivo del tratamiento
Reestablecer la esttica y funcin, lo que nos obliga hacer un estudio previo
Pasos
-

a seguir:
Evaluacin primaria: examen fsico mas imgenes
Tratamiento de urgencia
Tratamiento definitivo
Manejo de complicaciones por los accidentes o por el tratamiento instalado
Tratamiento de las secuelas.

Examen fsico:
1. Deambulacin, posicin y conciencia: Ver si el paciente viene en camilla o en silla de
ruedas.
2. Respiracin, deglucin, dolor
3. Tejidos blando crneo faciales: ver si hay sangramientos en el cuero cabelludo, ver
las orejas, nariz, los ojos, etc
4. Examen segmentario: por orden partiendo por los ojos, nariz, odo (ver si hay
otorragia), cuello (si lo puede mover o no, si tiene ya un collar cervical), ATM.
5. Boca: con los tejidos blandos y duros, ver la apertura bucal, si tiene dolor, crepito,
si hay limitaciones.
Idealmente el tratamiento de urgencia debera corresponder al tratamiento definitivo, porque se
sabe que mientras mas precoz sea el tratamiento definitivo de las fracturas faciales, mejor es el
pronostico y as tendremos menos posibilidades de que el paciente presente dolor, sangramientos
o edemas. sea el tratamiento definitivo debera hacerse dentro de la primeras 12 a 24 horas de
producido el accidente.
Se debe ver si se asume el tratamiento de urgencia o si se deriva al enfermo.

Si lo derivamos:
a) El enfermo debe estar estable, respirando, sin sangramientos, con la va area permeable
y con una condicin neurolgica estable, para evitar el riesgo de que el paciente pueda
tener alguna complicacin durante el traslado.
b) Historia clnica debe ser enviada junto con el enfermo
c) El enfermo debe ser derivado y debe haber una comunicacin con el otro profesional.
d) Hacer una interconsulta escrita donde este el diagnostico, los datos y procedimientos que
se han realizado.
e) Dejar registro de la atencin realizada.

En caso de realizar el tratamiento de urgencia se debe realizar primero:

1.- Hemostasia (Cuando son vasos menores basta con hacer una hemostasia en base a
electorcoaglacin)
2.- Estabilizacin de la fractura
3.- Sutura de la mucosa y piel
4.- Derivacin a especialistas (oftalmlogo , CMF)
HEMOSTASIA: Control de los focos hemorrgicos, Se realiza mediante ligaduras o electro
coagulacin de los vasos sangrantes.
En caso de emergencia se hace compresin.
Condiciones para realizar la hemostasia:
- Sala de procedimientos o pabelln
- Instrumental y materiales
- Personal entrenado
- Anestesia (local o general)
- Conocimientos de anatoma
Si la lesin compromete al tejido blando y duro el tratamiento se hace de adentro hacia fuera.
Cuando se sutura se debe tener mucho cuidado con el tipo de sutura que se realiza porque la
cicatriz que pueda quedar posteriormente, depende mucho de la manera en que se suturo.
Para tratar lesione de partes blandas:
- Suturar en forma adecuada y con el instrumental adecuado (con hemostasia previa y
eliminacin de elementos extraos)
- Considerar las lneas de Langer que son los pliegues fisiolgicos que tiene la piel y al
suturar se debera hacer coincidir la sutura con estas lneas. Si no coinciden se puede
hacer una colgajo y cambiar la direccin de las heridas y dejarlas en una posicin mas
esttica.

Quemaduras: las quemaduras pueden ser bastantes graves. Pueden producirse por distintos
factores como por ej, electricidad, objetos caliente, agua caliente etc.
Se debe realizar un lavado profuso con agua fra, para bajar la temperatura y tratar de eliminar
los cuerpos extrao que pueda tener. Al momento de derivar al paciente debe protegerse la
quemadura con una gasa seca.
Existe una tendencia donde en los nios cuando existe un 5 a un 10% de la superficie corporal
quemada, el nio debe ser hospitalizado.
Heridas por arma de fuego: se debe diagnosticar cuidadosamente. Hay ocasiones en que no se le
puede prometer al paciente que la bala ser retirada, ya que aveces los mismos proyectiles hacen
hemostasia.
TRATAMIENTO DE URGENCIA
ESTABILIZACION DE FRACTURA
Procedimiento que permite la inmovilizacin de los fragmentos de una fractura con el objetivo de:
- Aliviar el dolor
- Hemostasia
- Permitir ingesta oral
- Permitir Traslado
- Diferir al tratamiento definitivo(por ejemplo que el paciente tenga un TEC complicado y
halla que resolver ese problema primero, entonces se deja para despus la ciruga
maxiloacial)
Indicaciones:
Principalmente la estabilizacin se realiza en fracturas que comprometan la mandbula y las
fracturas dentoalveolares.
En las fracturas el tratamiento definitivo consiste en 2 procedimientos:
1) Reduccin: Restablecimiento de la morfologa y la posicin espacial de un hueso
fracturado.
2) Estabilizacin: Procedimiento que permite la inmovilizacin de los fragmentos de una
fractura. Es decir llevar los huesos a su posicin y fijarlos
Por lo tanto el tratamiento de urgencia consiste en realizar la estabilizacin sin intentar
reducir.
Dispositivos de estabilizacin
- Mentoneras
- Ligaduras

5
-

Arcos
Frulas
Prtesis

Requisitos de los dispositivos de estabilizacin

1) Biocompatible (que no sea irritante, ni reabsorbible)
2) Deben permitir cepillado
3) Resistente para contrarrestar las fuerzas mandibulares que tiendan a mover la
mandbula y soltar el dispositivo.
4) Adaptado
Instalacin de los dispositivos de inmovilizacin intraorales
1.- Bajo anestesia ( local o general)
2.- Respetar el periodonto(que los alambres no pasen por las papilas o por la enca adherida)
3.- Pasivo (No hacer ortodoncia con el aparato, es por eso que hay que adaptar el arco)
4.- Incluir 2 dientes alejado del rasgo Puede ser que los dientes que estn comprometidos
en el rasgo de fractura tenga prdida de sustancia y si no se reducen bien se luxan estos
dientes. Por lo tanto se ferulizan con los dientes adyacentes.
5.- Doblar extremos de alambre ( proteger los tejidos blandos para evitar heridas)
Materiales:
1. Arco y/o
2. Alambre de acero
inoxidable.(para hacer ligaduras)
3. Porta alambre (igual que un porta agujas, pero es mas fino)
4. Tijera de alambre
5. Dobla alambre (sirve para adaptar, es elemento esttico)

Dispositivos estabilizacin
a) Mentonera: Es un dispositivo que se usa hace muchos aos, se puede hacer con una gasa,
donde el elemento fijo es el crneo del paciente y la mentonera esta en el mentn del
paciente. Este dispositivo permite estabilizar la mandbula y el tercio medio. Eso hace que el
paciente no tenga movilidad de los fragmentos de la fractura y tampoco tenga dolor.
b) Ligaduras:En escalera ((Ponroy es la que mas se usa)
Duclos
Ivy
Ernst
Stout

6
Bsicamente son alambres que permiten estabilizar una fractura. Para evitar la movilidad de
los fragmentos.

LIGADURA EN ESCALERA: se usa en luxaciones mltiples, permite ferulizar dientes luxados,

permite ferulizar segmentos, permite ferulizar una fractura mandibular(estabilizarla).
Linea roja: Fractura
Linea azul: Alambre 1
Linea verde: Alambre 2
Explicacin: Tenemos un rasgo de fractura de cuerpo mandibular entre el 2Pm y el 1er molar.
Se coloca el alambre en la parte vestibular bordeando las superficies vestibulares de las piezas y
abarcando 2 diente alejados del rasgo de fractura. Este alambre se pasa por lingual y luego
vuelve a salir por vestibular y se aprieta poco.

Luego se comienzan a poner unas ligaduras (en verde) que unen el alambre (azul) que va por
vestibular con el que va por lingual. Primero pasa el alambre por abajo desde vestibular a lingual y
se devuelve por arriba. Luego se aprieta el alambre y el segmento donde se encuentra se empieza a
comprimir y va ir adaptando el alambre que se puso previamente haciendo efecto de abrazadera.
Esto se repite en cada espacio interdental, incluido el rasgo de fractura, y luego se vuelve a
apretar el primer alambre (azul) y se deja adaptado para que no produzca dao en la mucosa. La
fractura queda estabilizada, no queda reducida, pero impide que esto se mueva. Esto permite que
los fragmentos se aproximen. Esta fractura abarca varios dientes

por abajo

por encima

al apretar se comprime
la zona

LIGADURA DE DE ERNST: para estabilizar rasgos mas pequeos o rasgos de fracturas donde la
oclusin esta mas o menos conservada. Por lo tanto esto sirve para estabilizar dientes luxados, para
estabilizar fracturas mandibulares o simplemente para bloquear a un paciente tomndose de las
argollas. Para que el paciente recupere la oclusin.
Tambin permite en parte contener.
Lnea roja: rasgo de fractura
Lnea verde: alambre
Primero se hace una argolla que quedara en vestibular (esta no debe sobrepasar el plano oclusal, al
levantarse). Los extremos de los alambres se pasan por la zona interdentaria, de vestibular hacia
lingual (dejando la argolla en vestibular). Luego se toman los extremos y se doblan y se vuelven a
llevar a vestibular. Uno de los extremos se pasa por el medio de la argolla y luego se aprietan los dos
extremos amarrando la ligadura. En el asa queda una argolla que sirve para poder bloquear al
paciente.(con elsticos). Otra alternativa es pasar el extremo pero por debajo de la argolla,(donde
se enrrollan los alambres para formar la argolla)

Argolla en
vestibular

extremo paso por el

de la argolla

LIGADURA DUCLOS O IVY: Sirve para estabilizar luxaciones dentarias, tambin para
estabilizar un fragmento dentoalveolar y tambin cuando se tengan fracturas en la arcada
antagonista. Se colocan estas ligaduras para poder hacer el bloqueo al paciente.
Se pasa un alambre de vestibular a lingual rodeando al diente. Luego se toma 1 extremo del
alambre y se gira por el extremo distal de la fractura y se vuelve a vestibular pero pasando por
debajo del anterior. Luego se aprietan los extremos del alambre.

Giro por extremo

distal de la fx

por abajo
por arriba

2 extremos

8
L

LIGADURA EN CANASTILLO O EN 8
Se usa para luxaciones dentarias, cuando queremos asegurarnos de tener una buena reduccin.
Despus de reducir manualmente y ferulizar con RC, reducimos adems en forma individual la
pieza luxada con esta ligadura reductora, que tambin estabiliza. Al ir apretndola permite ir
reduciendo la luxacin (por ej en luxacin extrusiva, se deja por 2 a 3 semanas).

Se utilizan dos alambres

En el centro se gira uno

sobre el otro.

alambre enrrollado queda en la

parte mas crevicular por palatino

Luego se pasan los alambres en relacin a la pieza luxada, de palatino a vestibular.

2 de los extremos se cruzan en la cara vestibular y se amarran con los otros 2 extremos que
vienen desde palatino, (los que permanecen rectos). Luego se aprietan los extremos y la pieza
queda reducida
vestibular con extremos
cruzados

extremos rojo viene de palatino

en forma recta (no se cruzan)

Arcos:
- Preformados (Erich): son los arcos almenados. Se colocan en los maxilares y cada diente lleva una
ligadura para que el arco quede fijo. Los alambres hacen bastante fuerza por lo que deben ser
pasivos y no provocar daos en las encas, ni tampoco deben producir luxaciones de los diente. Con
estos se puede hacer el bloqueo intermaxilar con alambres que unan el maxilar superior e inferior.
Estos se usan mas que nada para un tratamiento definitivo. Cuando tenemos fracturas de cndilo
se usan tambin los arcos almenados, pero se hace un bloqueo elstico para poder dirigir la
mandbula que se ha desplazado.

9
En caso de tener una fractura con gran desplazamiento, es necesario poner arcos segn el
numero de fragmentos que se tenga.

- Colados
- Labrados (Obwegesser)

LUXACION MANDIBULAR: Ocurre cuando el paciente por alguna razn luxa la mandbula o
cuando el cndilo mandibular se va por delante del cndilo del temporal . y el paciente no puede
cerrar la boca. En este caso se debe llevar por detrs de la eminencia del cndilo del temporal a el
cndilo mandibular.
El tratamiento de urgencia es la reduccin
1.
2.
3.
4.
5.

Se debe explicar al paciente lo que se va hacer

El paciente tiene que estar sentado mas abajo que el doctor
El doctor esta de pie frente al enfermo o a un costado
Fijar la cabeza del paciente
El pulgar del doctor va sobre los molares o el reborde alveolar mandibular del lado
luxado
6. Se hace presin hacia abajo, no hacia atrs, con fuerza controlada y la propia
musculatura llevara el cndilo hacia atrs.

PACHI