Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN PRAKTEK KLINIS REKAM

MEDIS
BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan sebagai bagian integral dari pembangunan nasional, pada
hakekatnya adalah penyelenggaraan upaya kesehatan untuk mencapai hidup sehat bagi setiap
penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum yang merupakan bagian dari tujuan nasional. Sarana pelayanan
kesehatan merupakan lembaga yang mendukung dalam mewujudkan tujuan nasional
khususnya di bidang kesehatan, salah satu lembaga tersebut adalah rumah sakit.
Rumah sakit merupakan salah satu tempat pelayanan kesehatan. Dalam menjalankan
kegiatannya rumah sakit didukung oleh beberapa unit atau departemen, salah satu unit
tersebut adalah rekam medis.
Unit rekam medis merupakan unit yang mempunyai kegiatan yang beragam, tidak hanya
terpaku pada kegiatan pencatatan saja tetapi rekam medis adalah unit yang mengelola berkas
beserta isi dari rekam medis itu sendiri. Pengelolaan yang dimaksud adalah proses
pengelolaan berkas rekam medis pasien dari awal berkas diberikan sampai berkas tersebut
disimpan dalam rak penyimpanan.
Rekam medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identifikasi
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. (Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008).
Rekam medis harus dikelola dengan baik karena memiliki banyak nilai guna dalam rumah
sakit salah satunya adalah menunjang tertib administrasi. Pengelolaan rekam medis terdiri
dari penerimaan pasien; analisis; assembling; indeksing; penyimpanan dan pengambilan
berkas, retensi dan pemusnahan berkas rekam medis; pelaporan; serta medico legal.
Dengan perkembangan Rumah Sakit di Indonesia, berbagai upaya telah dilakukan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan Rumah Sakit diantaranya pelayanan rekam medis. Semakin
cepat petumbuhan dan perkembangan masyarakat Indonesia di bidang ilmu pengetahuan akan
berdampak pada meningkatnya tuntutan kebutuhan pelayanan kesehatan. Demi tercapainya
pelayanan yang memuaskan terahadap pasien, maka tenaga rekam medis selaku petugas yang
melayani dalam bidang jasa diharapkan dapat memberi pelayanan yang cepat, tepat dan
akurat.
Dalam praktek kerja lapangan semester II ini penyusun membatasi ruang lingkup penelitian
dan pembahasan yaitu pada:

PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN


ANAK KOTA BANDUNG
1. MANFAAT
Penulisan laporan ini diharapkan dapat memberi manfaat bagi rumah sakit, akademi, maupun
penyusun sendiri.
Adapun manfaat dimaksud adalah sebagai berikut:
1. Bagi Penyusun
2. Untuk mengamati dan memahami tugas, wewenang, serta tanggung jawab petugas
rekam medis
3. Untuk menambah wawasan dalam mempelajari proses pelayanan rekam medis
khususnya di RSKIA
4. Untuk mengetahui prosedur pelayanan di tempat pendaftaran baik pasien rawat jalan,
pasien rawat inap, dan pasien rawat darurat serta prosedur assembling, coding,
indeksing, penyimpanan dan peminjaman berkas rekam medis hingga penghapusan
berkas rekam medis
5. Sebagai pintu awal bagi mahasiswa untuk mempersiapkan diri memasuki dunia kerja

2. Bagi Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung


3. Memberikan informasi kesehatan yang mencakup kegiatan pelayanan yang bermutu
dan terjangkau terhadap pasien yang dimulai dari penerimaan pasien sampai dengan
pasien keluar dari RSKIA Kota Bandung dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
4. Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara efektif dan efisien dengan memberi
pelayanan yang bersifat penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif) yang
diselenggarakan secara serasi dan terpadu dengan pelayanan yang bersifat promosi
kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif)
5. Menunjang tertib administrasi dalam peningkatan pelayanan kesehatan yang
berkualitas
3. Bagi Akademik
4. Untuk memberikan pengarahan kepada calon tenaga Perekam Medis agar mendapat
gambaran dan mengetahui prosedur pelayanan di Rumah Sakit serta prosedurprosedur yang berkaitan dengan rekam medis
5. Dalam rangka kematangan bagi mahasiswa untuk menjadi tenaga ahli di bidangnya
khususnya dalam bidang rekam medis

6. TUJUAN
7. Tujuan Umum
Memberikan gambaran kepada mahasiswa dalam melaksanakan fungsi teknik
penyelenggaraan prosedur pelayanan rekam medis di rumah sakit
Tujuan Khusus
1. Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit
1) Menjelaskan sejarah singkat rumah sakit dan sejarah perkembangan unit/ bagian rekam
medis
2) Menyebutkan tujuan dan fungsi pelayanan rekam medis di rumah sakit, guna menunjang
kelancaran pelayanan pada pasien.
3) Menjelaskan sistem rekam medis dan sub sistemnya, meliputi sistem penamaan,
penomoran, pencatatan, penyimpanan/ penjajaran
1. Prosedur Pelayanan Rekam Medis
Menjelaskan tentang:
1) Prosedur pendaftaran pasien rawat jalan
2) Prosedur pendaftaran pasien rawat darurat
3) Prosedur pendaftaran pasien rawat inap
4) Prosedur assembling/ perakitan
5) Prosedur coding
6) Prosedur indeksing
7) Prosedur penyimpanan dan peminjaman
8) Prosedur penghapusan rekam medis

1. RUANG LINGKUP PENULISAN


Dalam penyusunan laporan ini terdiri dari 5 bab, yaitu:
1. Bab I : Pendahuluan, berisi: latar belakang, tujuan, manfaat dan ruang
penulisan

lingkup

2. Bab II : Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota
Bandung, berisi :
3. Sejarah Pelayanan Rumah Sakit
4. Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit
5. Organisasi Unit Rekam Medis
6. Sistem Pengelolaan Rekam Medis, meliputi :
1) Sistem Pengelolaan
2) Sistem Penomoran
3) Sistem Penamaan
4) Sistem Penjajaran/ Sistem Penyimpanan
5) Sistem Peminjaman.
3. Bab III : Prosedur Pelayanan Rekam Medis
4. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
5. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Darurat
6. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap
7. Prosedur Assembling
8. Prosedur Coding
9. Prosedur Indeksing
10. Prosedur Penyimpanan dan Peminjaman
11. Prosedur Penghapusan Rekam Medis
12. Bab IV :
13. Pembahasan Hasil PKL
14. Membandingkan hasil pengamatan selama PKL dengan prosedur yang telah
ditetapkan
15. Bab V : Kesimpulan dan Saran

BAB II
PENGELOLAAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG
1. SEJARAH RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak merupakan satu-satunya Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak milik Pemerintah Kota Bandung yang sebelumnya adalah Rumah Sakit Bersalin Astana
Anyar dan terdaftar di Departemen Kesehatan RI dengan No. 3273266.
Status Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung, dalam sejarah perkembangannya
dimana sebelum tanggal 7 Maret 2001 merupakan unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kota Bandung. Sejak tanggal 7 Maret 2001 dengan Peraturan Daerah Kota Bandung No. 06
Tahun 2001 tentang struktur Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kota Bandung setingkat
kantor ditetapkan menjadi Lembaga Teknis Daerah yaitu Rumah Sakit Bersalin yang
melaksanakan kewenangan di bidang persalinan. Setelah mengalami pengembangan fisik
bangunan, menambah SDM dan peralatan begitu pun pengembangan fungsi pelayanan, maka
sejak tahun 2006 telah melakukan pelayanan terhadap ibu dan anak walaupun masih belum
paripurna. Sejak ditetapkan PERDA No. 17 Tahun 2004 tentang struktur Organisasi Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak maka status rumah sakit menjadi Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak sebagai Lembaga Teknis Daerah Kota Bandung.
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak mempunyai luas areal +/- 3.500 m2 dengan luas bangunan
2.080 m2.
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak terletak ditengah-tengah kota Bandung, letaknya strategis
dan mudah dijangkau dari segala arah, dan transportasi dari segala arah tersedia khususnya
angkutan umum. Kota Bandung yang berbatasan dengan kota Cimahi, Kabupaten Bandung
juga membuat akses penduduknya untuk datang ke Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak.
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak berada di Kelurahan Nyengseret Kecamatan Astana
Anyar, yang berbatasan:
Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Cicendo
Sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Bojongloa
Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Regol
Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Bandung Kulon
1. Visi, Misi, Kewenangan, Tugas Pokok dan Fungsi
Dalam membuat rencana strategis tahun 2004-2008, untuk mencapai visi dan misi
pembangunan kesehatan Kota Bandung dan pemerintah Kota Bandung maka telah ditetapkan
visi dan misi Rumah Sakit Bersalin Astana Anyar tahun 2004-2008 sebagai berikut :
Visi :

Menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak terkemuka di Bandung dan sekitarnya sebagai pusat
pelayanan kesehatan rujukan ibu dan anak.
Misi :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan reproduksi yang paripurna dengan
layanan cepat, ramah dan terjangkau oleh masyarakat
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan rujukan kasus-kasus ibu dan anak baik
dari luar rumah sakit maupun rujukan teknis medis dari dokter spesialis
kandungan maupun dokter spesialis anak ke puskesmas
1. Meningkatkan kuantitas dan kualitas SDM yang handal, terampil dan religius
melalui rekruitmen SDM dan pendidikan formal/informal
1. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Astana Anyar sebagai pusat
pelatihan APN, fasilitas tempat kerja praktek akbid, akper, rekam medis, dan sebagai
rumah sakit jaringan dari Rumah Sakit Hasan Sakidin
2. Meningkatkan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)
NILAI STRATEGIS : KASIH
K : Kerja keras
A : Asih, memberikan rasa kasih sayang terhadap sesama
S : Sehat, merupakan tujuan utama pelayanan kesehatan
I : Inovatif, senantiasa belajar dan berkembang untuk mencapai kemajuan
H : Humanistik, adalah menjadi sikap perilaku karyawan
Dengan visi dan misi tersebut diatas maka Rumah Sakit Bersalin Astana Anyar akhirnya
dapat terwujud menjadi status Rumah Sakit khusus Ibu dan Anak yang melayani masyarakat
kota Bandung dengan jumlah penduduk 2.296.848 jiwa dan luas wilayah 16.171 Ha/km2,
secara administrasi kota Bandung dibagi menjadi 30 kecamatan dan 150 kelurahan, demikian
pula masyarakat di luar kota Bandung yang pada siang hari mencari nafkah ke kota Bandung
sehingga pada siang hari penduduk bias mencapai jumlah 3.000.000 jiwa .
Jumlah masyarakat miskin kota Bandung sebesar 13,9% dari jumlah penduduk yang mana
kelompok tersebut yang mempunyai masalah kesehatan dan beresiko sehingga dibutuhkan
kemudahan akses kepelayanan kesehatan, maka dengan adanya Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak Kota Bandung sangat tepat untuk member pelayanan kesehatan khususnya untuk
masyarakat miskin kota Bandung.

2.
Kedudukan, tugas pokok, fungsi dan susunan
organisasi
Kedudukan Rumah Sakit Ibu dan Anak :
1. Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak adalah lembaga teknis daerah kota Bandung di
bidang pelayanan kesehatan.
2. Rumah Sakit Khusus ibu dan anak dipimpin oleh seorang kepala dengan sebutan
direktur yang secara teknis fungsional bertanggung jawab kepada walikota melalui
sekretaris daerah dan secara teknik operasional dikoordinasikan dengan dinas
kesehatan.
Tugas pokok Rumah Sakit Ibu dan Anak :
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak mempunyai tugas melaksanakan upaya kesehatan
dibidang pelayanan kesehatan ibu dan anak secara paripurna, pendidikan dan pelatihan, serta
berdasarkan kemampuan pelayanan kesehatan dan kapasitas sumber daya organisasi, juga
melaksanakan penelitian, pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan ibu dan
anak.
Fungsi Rumah Sakit Ibu dan Anak :
Untuk melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud pada pasal ini, Rumah Sakit Ibu
dan Anak mempunyai fungsi:
1. Penyelenggaraan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui
pelayanan kesehatan ibu dan anak secara paripurna tingkat sekunder dan tersier.
2. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan dalam rangka meningkatkan
sumber daya manusia dalam pemberian pelayanan kesehatan ibu dan anak.
3. Pelaksanaan tugas teknis operasional bidang pelayanan medik dan keperawatan,
bidang penunjang, bagian umum dan sumber daya manusia serta bagian keuangan dan
program
4. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh walikota sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
1. KEGIATAN PELAYANAN RUMAH SAKIT
Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan merupakan bagian
dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan
upaya kesehatan. Pada hakekatnya rumah sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan. Fungsi ini memiliki makna tanggung jawab yang
seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf kesejahteraan
masyarakat.

Surat keputusan walikota Bandung tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan kota
Bandung pada tahun 2005 menjadi dasar kebijakan dalam bidang kesehatan untuk
melaksanakan peraturan pemerintah No. 65 tahun 2005 tentang pedoman penyusunan dan
penerapan standar pelayanan minimal.
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung, melaksanakan jenis pelayanan saat ini
sebagai berikut :
1. Pelayanan Rawat Jalan :
Didalamnya terdapat unsur kegiatan pelayanan :
1) klinik kebidanan
2) klinik kandungan
3) klinik keluarga berencana (KB)
4) klinik kesehatan anak dan prinatologi oleh dokter spesialis anak
5) klinik imunisasi dan tumbuh kembang anak
1. Pelayanan Rawat Inap :
1) Rawat Inap Ibu : Kebidanan, Kandungan, Isolasi.
2) Rawat Inap anak dan Isolasi
3) Rawat Inap Perinatalogi
1. Pelayanan Persalinan
1) Persalinan oleh bidan
2) Persalinan oleh dokter umum
3) Persalinan oleh dokter spesialis kebidanan dan kandungan
1.

Pelayanan Gawat Darurat :

1) Pelayanan gawat darurat kebidanan dan kandungan.


2) Pelayanan gawat darurat anak
1. Pelayanan Intensif :
1) Tersedianya Neonatal Intensive Care Unit (NICU)
1. Pelayanan Bedah

2. Pelayanan Bedah kebidanan dan kandungan


3. Pelayanan Laboratorium
4. Pelayanan Transfursi Darah
5. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin (ASKESKIN)
6. Pelayanan Farmasi
7. Pelayanan Gizi
8. Pelayanan Rekam Medik
9. Pelayanan Ambulance
10. Pelayanan Jenazah
Beberapa pelayanan akan dikembangkan antara lain : pelayanan intensif khususnya ICU yang
sangat penting, pelayanan dokter spesialis penyakit dalam, pelayanan gigi mulut, pelayanan
radiologi, pelayanan rehabilitasi medic, kereta jenazah dan pelayanan lainnya untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan minimal yang harus dilaksanakan oleh Rumah Sakit Ibu dan
Anak.

1. ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS DAN RUMAH SAKIT KHUSUS IBU


DAN ANAK KOTA BANDUNG
2. Struktur organisasi Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung.
Struktur organisasi RSKIA Bandung menggunakan organisasi lini dan staff, yang dipimpin
oleh satu orang direktur yang membawahi dua orang wakil direktur, yaitu :
1. Wakil direktur Pelayanan dan Penunjang Medis, membawahi beberapa bagian yaitu,
instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, instalasi bedah
sentral, instalasi pelayanan intensif, instalasi gizi, instalasi farmasi, instalasi
laboratorium, transfusi darah, dan radiologi, instalasi rehabilitasi medik.
2. Wakil direktur Umum dan Keuangan, membawahi beberapa bagian yaitu, instalasi
ambulance atau mobil jenazah, dan pemulasaran jenazah, instalasi pemeliharaan
sarana rumah sakit.

1. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis


1. Tugas

Bagian rekam medis adalah organisasi organic yang langsung dibawah pengawasan dan
bertanggungjawab kepada Wakil Direktur Medis.
Adapun uraian dari Kepala Staf Fungsional Rekam Medis adalah sebagai berikut:

Kepala Urusan di Rekam Medis

1. Mempelajari rencana program kerja direkam medis


2. Menyusun rencana kerja
3. Mengkoordinir staf dalam menjalankan tugas
4. Mengawasi staf, sarana dan prasarana yang ada di unit kerja.
5. Mengevaluasi hasil kerja dan membuat laporan
2) Petugas di setiap urusan
1. a) Pendaftaran :

Rawat Jalan

Penerimaan pasien baru dan lama

Pengentrian pasien secara manual dan komputerisasi

Pencetakan jumlah pasien harian

Penerimaan sensus harian dan rekam medis rawat jalan

Penyortiran dan penyimpanan status

Pencarian rekam medis rawat jalan

Rawat Darurat

Penerimaan pasien gawat dan pasien rawat inap di luar jam kerja

Pengentrian data manual dan komputerisasi

Menginformasikan tentang tarif, dan fasilitas ruangan Rawat darurat

Pengentrian data manual ke dalam status rekam medis rawat inap

Menghubungi perawat untuk mengetahui ruangan yang kosong

Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap

Menginformasikan tentang tariff dan fasilitas ruangan rawat inap

Pengentrian data manual kedalam status rekam medis rawat inap

Menghubungi perawat untuk menghubungi ruangan yang kosong

Mengantarkan pasien dengan status ke ruangan

1. Pulahta

Penerimaan dan merekap sensus harian Rawat jalan dan rawat inap

Memasukkan data rawat inap ke register

Merakit status rawat inap

Menganalisa status rawat inap

Memberi kode diagnosa

Pengentrian data ke pulahta

Membuat laporan rekapitulasi bulanan pasien rawat inap

Membuat laporan morbilitas rawat jalan dan rawat inap bulanan dan tahunan.

1. Pengarsipan rekam medis

Menerima status rekam medis rawat inap

Entry data ke dalam program computer, assembling dan feeling

Menyimpan rekam medis rawat inap yang sudah lengkap

Mengfeed back rekam medis rawat inap yang tidak lengkap

Melayani permintaan fotocopy rekam medis, untuk pindah rawat atau keperluan
pasien lainnya.

Melayani peminjaman rekam medis untuk rawat pulang, asuransi, pendidikan dan
penelitian

Membuat laporan peminjaman, feedback, laporan rekam medis non aktif

2. Panitia Rekam Medis :

Berdasarkan SK Kepala Rumah Sakit No. 060/857-RSB. Astana Anyar tanggal 29 september
2005 tentang panitia rekam medis yang bertanggung jawab ke komite medic, mempunyai
tujuan, tanggung jawab dan keanggotaan sebagai berikut :

Ketua Komite Medis

Panitia Rekam Medis


Dr.Siti Mardiani, SpA

1. Tujuan
Menyelenggarakan rekam medis bermutu dan sesuai dengan standar yang berlaku.
1. Tanggung Jawab
Rekam medis mempunyai tanggung jawab terhadap Ketua Komite Medik.
1. Keanggotaan
Berdasarkan SK Kepala RSB Astana Anyar nomor 060/857/RSB/AST tanggal 20 September
2005 tentang panitia pengendalian mutu rekam medis adalah sebagai berikut:
Ketua

: dr. Siti Mardiani, SpA

Sekretaris

: Hanhan Handayani

Anggota

: dr. Widiyastuti, H.Q.D, SpOG

1. Lula
2. Nenden Leilawati, SpA
3. Uraian Tugas Panitia Rekam Medis

Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan
menyimpan semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data
yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Meninjau telah dilaksanakan dengan baik medical record pemberian indeks,


penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien.

Mengajukan usul-usul kepada Kepala Rumah Sakit melalui Komite Rekam Medis
tentang perkembangan isi dan urusan rekam medis.

Membina kerja urusan rekam medis dengan menjadi penasehat dalam hal hubungan
keluar dan pengeluaran data/ keterangan

1. Tata Kerja

Mengadakan pertemuan sebulan sekali

Menitikberatkan pada mutu pelayanan, semua pasien keluar di rumah sakit dalam satu
bulan, contoh: tanpa diagnose dan perbedaan pendapat tentang penyebab kematian

Ada penilaian mutu yang benar-benar harus ditaati untuk menjamin semua pasien
yang dirawat di rumah sakit termasuk dalam pemeriksaan.

Panitia Rekam Medis memberikan penilaian tentang rekam medis yang tidak
memenuhi standar, ditemui di rawat inap, rawat jalan, IGD

1. Wewenang Panitia Rekam Medis

Memberikan penilaian akan tentang pelaksanaan rekam medis

Menilai rekam medis yang tidak memenuhi standar

Menerapkan tindakan-tindakan ke dalam perbaikan rekam medis yang tidak


memuaskan

1. SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS


2. Sistem Pengelolaan
Pengelolaan Rekam Medis meliputi hal-hal sebagai berikut:
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis

1) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
meliputi:
1. a) Pembatas Poliklinik
2. b) Lembar dokumen pengantar
3. c) Lembar Poliklinik
4. d) Hasil Pemeriksaan Penunjang
5. e) Salinan Resep
2) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
1. a) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak meliputi:
Ringkasan (diisi oleh bagian Rekam Medis)

Pembatas Masuk

Ringkasan Masuk dan Keluar

Surat Dokumen Pengantar

Instruksi Dokter

Lembar Konsultasi

Catatan Perawat

Catatan Perkembangan

Grafik suhu, Nadi dan Pernapasan

Pengawasan Khusus

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

Salinan Resep

Resume/Laporan Kematian

1. b) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Kebidanan:

Pembatas Masuk

Ringkasan Masuk dan Keluar

Surat Dokumen Pengantar

Lembar Obtetrik

Catatan Persalinan

Lembaran Bayi baru Lahir

Instruksi Dokter

Catatan Perkembangan

Lembar Konsultasi

Catatan Perawat

Grafik Nifas (Grafik Ibu)

Pengawasan Khusus

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

Salinan Resep

Resume (Laporan Kematian)

1. c) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Bayi Lahir:

Pembatas Masuk

Ringkasan Masuk dan Keluar

Riwayat Kelahiran

Instruksi Dokter

Catatan Perkembangan

Lembar Konsultasi

Catatan Perawat

Grafik Bayi

Pengawasan Khusus

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

Salinan Resep

Resume (Laporan Kematian)

3) Prosedur Perakitan (Assembling) Rawat Inap


1. Menerima rekam medis yang sudah dalam komputer ini dari urusan penyimpanan dan
peminjaman rekam medis
2. Melihat daftar susunan lembaran rekam medis
3. Menyusun rekam medis rawat inap yang belum benar sesuai dengan ketentuan
4. Setelah penyusunan rekam medis selesai, rekam medis tersebut selanjutnya di analisa.
1. Coding
Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta
diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
manajemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan factor yang mempengaruhi
kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya, termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International Statitical Classification
Deseasses and Health Problem) menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan
angka (alfa numeric).
Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut, yaitu:
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter
(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karenanya harus didiagnosis yang ada
dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku
ICD-10.

Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari
suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya, untuk hal yang
kurang jelas atau yang tidak lengkap sebelum kode ditetapkan komunikasikan terlebih dahulu
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Setiap pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap,
maka dokter yang memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosis akhir.
Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di instalasi rawat jalan dan rawat inap
atas kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di masing-masing instalasi
kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI No.
794a/MenKes/Per/XII/1989 tentang rekam medis.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus diberi kode sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan
menggunakan ICD-10
Prosedur Pengkodingan :

Rawat Jalan dan Gawat Darurat :

1. Menerima sensus harian rawat jalan dan gawat darurat


2. Membaca diagnosa yang tercatat dalam sensus harian
3. Mengkoding diagnose dengan 3 cara, yaitu sebagai berikut:

Mencatat langsung kode yang sudah kita hapal

Bila belum hapal petugas mencari dibuku pintar ICD RSKIA Kota Bandung

Dan bila tidak ada dalam buku pintar ICD RSKIA Kota Bandung petugas melihat
buku ICD X Vol 3 tentang Alphabet.Index dan ICD X Vol 1 untuk kejelasannya

Rawat Inap :

1. Menerima rekam medis rawat inap yang sudah dianalisa. Membaca diagnosa akhir
pasien dirawat
2. Mengkoding daignosa tersebut dengan 3 cara, sebagai berikut:

Mencatat langsung kode yang sudah kita hapal

Apabila belum hapal, petugas mencari dibuku pintar ICD RSKIA Kota Bandung

Dan bila tidak ada dalam buku pintar ICD RSKIA Kota Bandung, petugas melihat
buku ICD X Vol 3 tentang Alphabet.Index dan ICD X Vol 1 untuk kejelasannya

1. Indeksing :
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeksindeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Di dalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang biasa dibuat :
1. Indeks pasien
2. Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi
3. Indeks obat-obatan
4. Indeks dokter
5. Indeks kematian
6. Sistem Penomoran
Hampir seluruh rekam medis disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk
(admission number) penyimpanan menurut nama-nama pasien lebih sulit dan memungkinkan
terjadinya kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan berdasarkan nomor. Ada 3 macam
pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering System),tapi hanya satu pemberian
nomor yang digunakan oleh RSKIA astana anyar ialah:
1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System) yaitu setiap kali pasien
dating diberi nomor baru.
2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System) yaitu setiap pasien yang
datang diberi satu nomor untuk selamanya.
3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Seri Unit Numbering System) yaitu setiap
kali pasien datang berobat diberi nomor yang baru tetapi berkas yang lama dan nomor
yang lama digabung.
Prosedur Penomoran Rekam Medis:
1. Setiap pasien baru akan diwawancarai oleh petugas pendaftaran
2. Setiap hasil wawancara kemudian dientri dalam komputer pendaftaran
3. Hasil entri data kemudian disimpan
4. Setelah disimpan data pasien dengan otomatis nomor rekam medis akan keluar
5. Setelah keluar nomor rekam medis, maka data yang dilengkapi nomor tersebut dicetak
dalam KIB dan diberikan kepada pasien.

3. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta
untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya sehingga mempermudah dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap,
minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum
dalam rekam medis akan menjadi satu di antara kemungkinan berikut:
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih.
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang pasien
bersuami.
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga, maka nama keluarga / marga
atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan:
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang di sempurnakan.
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap di tambah Ny. Atau
Nn sesuai dengan statusnya.
3. Pencantuman title selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien.
4. Perkataan Tuan, saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
5. Sistem Penyimpanan atau Sistem Penjajaran
Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui
bentuk pengurusan penyimpanan dalam pengelolaan rekam medis. Ada dua cara pengurusan
penyimpan dalam penyelenggaraan rekam medis, yaitu:
1. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam
medis pasien. Rekam medis disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan Rekam Medis
pasien dirawat disimpan di bagian rekam medis.
Kebaikannya:

Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih mudah.

Kekurangan:

Terjadinya duplikasi rekam medis.

Biaya untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

1. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan menyimpan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik
catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.
Disamping ada kebaikannya juga memiliki kekurangan.
Kebaikannya:

Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.

Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untu peralatan dan ruangan.

Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah


distandarisasikan.

Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

Mudahnya menerapkan sistem unit record.

Kekurangannya:

Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat
inap.

Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

Sistem penjajaran menurut nomor yang sering dipraktekkan ada tiga macam; sistem nomor
langsung (straight numberical), sistem angka akhir (terminal digit), sistem angka tengah
(middle digit).
6274.
Cara nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak
penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan nomornya, misalnya: 465024,
465025, 465026. Keuntungan dari sistem ini adalah mudahnya melatih petugaspetugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.
6275.
Cara nomor akhir menggunakan nomor-nomor dengan 6 angka yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok, masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka
yang terletak paling kiri.
6276.
Cara nomor tengah adalah penyimpanan rekam medis diurut dengan pasangan
angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir. Namun angka pertama, angka
kedua, angka ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka

yang terletak ditengah-tengah menjadi angka pertama. Pasangan angka yang terletak
paling kiri menjadi angka ke 2 dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ke 3.
Prosedur Penjajaran atau Penyimpanan Rekam Medis:
1. Prosedur penyimpanan rekam medis rawat jalan

Menerima rekam medis rawat jalan dari poliklinik rawat jalan dan gawat darurat

Mencatat rekam medis rawat jalan ke buku penerimaan rekam medis rawat jalan

Menyimpan rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis

Menyimpan rekam medis kedalam rak berdasarkan sistem nomor langsung (straight
number)

1. Prosedur penyimpanan rekam medis rawat inap

Menerima rekam medis yang telah di koding dan dientri ke komputer

Dilakukan penyortiran untuk menghindari terjadinya kesalahan

Menyimpan rekam medis kedalam rak berdasarkan angka kedua terakhir dari nomor
rekam medis atau berdasarkan terminal digit

5.Sistem Peminjaman
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter
yang melakukan riset, harus diajukan ke bagian rekam medis, setiap hari pada jam yang telah
ditentukan. Poliklinik yang meminta rekam medis untuk melayani pasien perjanjian yang
datang pada hari tertentu bertugas membuat (mengisi) kartu permintaan. Petugas harus
menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Untuk
permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian adminstrasi, surat permintaan dapat
diisi langsung oleh petugas bagian rekam medis sendiri.
Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan gawat
darurat, harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dan
petugas bagian rekam medis harus mengisi surat permintaan. Petugas dari bagian lain yang
meminta, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta kebagian rekam
medis. Surat permintaan biasanya berbentuk satu formulir yang berisi nama penderita dan
nomor rekam medisnya, nama poliklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam
medis itu diperlukan.
Formulir tersebut biasanya dibuat rangkap 3, satu copy ditempelkan pada rekam medisnya,
satu copy disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis pada rak dimana rekam medis
tersebut disimpan dan satu copy ditinggal di poliklinik (orang) yang memintanya. Pada saat
rekam medisnya kembali, kedua copy surat permintaan dibuat dari kertas biasa dengan
ukuran kurang lebih 10,5 x 7cm.

Prosedur Peminjaman Rekam Medis Rawat Inap:


1. Peminjam memberikan data RM yang akan dipinjam.
2. Peminjaman mengisi formulir peminjaman.
3. Setelah RM ditemukan baru petugas mengisi bon peminjaman sesuai dengan identitas
RM yang dipinjam dan identitas peminjam.
4. Setelah pencatat selesai baru di entri dalam computer, bahwa RM sedang dipinjam
dengan cepat untuk mengetah

BAB III
PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG
1. PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
Bertujuan agar setiap pasien memiliki rekam medis yang dapat dipergunakan untuk keperluan
pengobatan selanjutnya. Sebelum berobat pasien harus mendaftar terlebih dahulu ke bagian
pendaftaran dengan dapat menunjukan KTP/SIM/Identitas lainnya.
Prosedur pendaftaran pasien yang baru pertama kali berkunjung ke RSKIA Kota Bandung
1. Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru
2. Pasien menyerahkan ke petugas pendaftaran
3. Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien ke computer
4. Petugas menyimpan identitas pasien di computer
5. Petugas mencetak identitas pasien ke KIB
6. Petugas mencetak identitas pasien ke RM rawat jalan
7. Petugas menyimpan RM pasien di box file berdasarkan jenis klinik
8. Petugas mengambil RM yang sudah terkumpul untuk dibawa ke klinik
Prosedur pendaftaran pasien lama :
1. Yang bawa KIB :
1. Keluarga pasien menyerahkan KIB ke petugas pendaftaran.

2. Petugas mencari RM pasien dari rak penyimpanan RM rawat jalan.


3. Petugas mengumpulkan dulu RM di box file berdasarkan nama klinik.
4. Perawat mengambil RM yang sudah dikumpulkan untuk dibawa ke klinik.
2. Yang tidak bawa KIB :
1. Keluarga pasien memberitahukan bahwa pasien pernah berobat
dan tidak membawa KIB ke petugas pendaftaran.
1. Petugas mencari identitas pasien dalam program computer pendaftaran
untuk mengetahui letak penyimpanan yang berdasarkan nomor RM.
1. Setelah diketahui nomor RM, petugas mencari RM ditempat penyimpanan RM rawat
jalan.

RM yang sudah ditemukan, kemudan dikumpulkan di box file berdasarkan nama


klinik.

1. Perawat mengambil RM yang sudah dikumpulkan untuk dibawa ke klinik.

1. PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP


Prosedur pendaftaran pasien rawat inap :
Pasien yang sudah berobat diklinik yang dituju dan sudah mendapatkan persetujuan untuk
dirawat.
1. Pasien membawa formulir persetujuan untuk dirawat ke tempat pendaftaran rawat
inap dan menyerahkan KIB.
2. Petugas akan menerangkan fasilitas dan tarif ruangan dan pengobatan kepada
pasien/keluarga pasien.
3. Apabila pasien sudah memilih ruangan, maka petugas akan identitas ke RM rawat
jalan.
4. RM yang sudah diisi kemudian diserahkan ke perawat untuk dibawa ke ruangan rawat
inap.
5. PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

Prosedur pendaftaran pasien gawat darurat :


1. Pasien langsung menuju ruang perawatan.
2. Keluarga pasien kemudian menuju tempat pendaftaran.
3. Apabila pasien baru, keluarga mengisi formulir identitas pasien.
4. Apabila pasien lama, keluarga tinggal menyerahkan KIB dan yang tidak bawa KIB
keluarga harus memberitahukan bahwa pasien pernah berobat.
5. Untuk pasien baru, petugas pendaftaran akan mencatat data yang ada pada formulir
identitas pasien ke dalam computer dan mencatat ke RM rawat jalan.
6. Untuk pasien lama, petugas akan mencari data pasien berdasarkan nomor
RM di computer pendaftaran.
1. Petugas akan mencetak KIB sebagai identitas bahwa pasien pernah berobat.
2. Petugas menyerahkan RM rawat jalan ke ruang perawatan IGD.
3. PROSEDUR CODING
Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta
diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
manajemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan factor yang mempengaruhi
kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya, termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International Statitical Classification
Deseasses and Health Problem) menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan
angka (alfa numeric).
Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut, yaitu:
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter
(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karenanya harus didiagnosis yang ada
dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku
ICD-10.

Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari
suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya, untuk hal yang
kurang jelas atau yang tidak lengkap sebelum kode ditetapkan komunikasikan terlebih dahulu
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus diberi kode sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan
menggunakan ICD-10
Prosedur pemberian kode penyakit di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung
adalah sebagai berikut:
1. PROSEDUR PENYIMPANAN DAN PEMINJAMAN
Cara penyimpanan rekam medis di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak dengan cara
desentralisasi yaitu terjadi pemisahan antara rekam medis rawat jalan dan rekam medis rawat
darurat juga rekam medis anak. Rekam medis rawat jalan disimpan di tempat pendaftaran
rawat jalan bersama rekam medis anak. Sedangkan arsip rekam medis rawat darurat
diarsipkan di kantor rekam medis. Adapun sistem penyimpanan dengan nomor langsung
( straight numerical filling system ) adalah penyimpanan rekam medis dalam rak
penyimpanan secara berurutan sesuai dengan nomor urutnya. Contoh
060001,060002,060003,060004,..dan seterusnya.
1. Petunjuk penyimpanan
Guna mempercepat pekerjaan penyimpanan dan menemukan kembali rekam medis, maka
harus ada petunjuk penyimpanan dengan cara : setiap penggantian nomor 99 ke 100, maka
map dengan nomor 100 dikeluarkan sedikit sampai nomor rekam medisnya terlihat. Dan
disetiap rak penyimpanan diberi tanda dengan menuliskan nomor rekam medis yang
disimpan disetiap rak-rak arsip.
Prosedur penyimpanan RM rawat jalan :
1. Menerima RM rawat jalan dari poliklinik dan gawat darurat.
2. Mencatat RM rawat jalan ke buku penerimaan RM rawat jalan.
3. Menyimpan sesuai dengan nomor RM.
4. Menyimpan RM ke dalam rak berdasarkan sistem nomor langsung (straight number)

Prosedur penyimpanan rawat inap :


1. Menerima RM yang sudah dikoding dan di entri ke computer.
2. Dilakukan penyortiran untuk menghindari kesalahan.

3. Menyimpan RM ke rak berdasarkan angka kedua terakhir dari nomor


RM/berdasarkan terminal digit.
4. Sampul Rekam Medis
1. Rekam Medis rawat jalan diberi sampul berupa amplop berwarna biru
2. Rekam medis rawat inap diberi sampul berupa map berwarna hijau
5. Batas waktu penyimpanan rekam medis
Batas waktu penyimpanan rekam medis aktif adalah 5 tahun sedangkan untuk rekam medis
non aktif adalah 2 tahun
3. Ruang penyimpanan rekam medis
Ruang penyimpanan rekam medis aktif dipisahkan dengan ruang penyimpanan non aktif.
Pemisahan rekam medis aktif menjadi non aktif dengan melihat tahun kunjungan terakhirnya.
4. Prosedur peminjaman RM rawat inap
5. Peminjam memberikan data RM yang akan dipinjam.
6. Peminjaman mengisi formulir peminjaman.
c.Setelah RM ditemukan baru petugas mengisi bon peminjaman sesuai dengan identitas RM
yang dipinjam dan identitas peminjam.
1. Setelah pencatat selesai baru di entri dalam computer, bahwa RM sedang dipinjam
dengan cepat untuk mengetahui.
1. PROSEDUR PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
Penghapusan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran dilakukan secara
total dengan cara dibakar sehingga tidak dapat dikenal lagi isi maupun bentuknya.
Prosedur pemusnahan RM :
1. Setelah disimpan min 2 tahun dirak penyimpanan RM non aktif, kemudian dilakukan
penyortiran terhadap resume, hasil PA dan laporan kematian.
2. Berkas resume, laporan kematian dan hasil PA disimpan dalam box file.
3. Box file kemudian disimpan pada rak penyimpanan arsip.
4. Membuat acara RM yang akan dimusnahkan.
5. Membuat laporan RM yang dimusnahkan kepada direktur, komite medic dan dinkes.

6. RM yang akan dimusnahkan kemudian diangkut ke dalam alat pemusnah untuk di


daur ulang.

BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan Praktek Kerja Lapangan yang telah kami lakukan di Rumah Sakit Khusus Ibu
dan Anak selama 2 minggu hasilnya sebagai berikut :
1. Sistem Penginputan Data Menggunakan Sistem Komputerisasi
Dalam prosedur yang telah ditetapkan digunakan sistem komputerisasi akan tetapi dalam
pelaksanaanya belum terlaksanakan secara optimal karena jumlah SDM yang masih minim
sehingga adanya keterbatasan waktu dan input data kenapa belum terlaksana, coba kamu
jelaqskan disini? Apa pengaruhnya terhadap unit rekam medis RSIA astana anyar.
2. Pengelolaan Rekam Medis Rawat Jalan.
Tulis dulu poin berapa yang ada dalam prosedur yang tidak sesuai dengan lapangan ? terus
kamu jelaskan kenapa bisa terjadi ? bagaimana solusi dari pihak RS? Apa dampak
ketidaksesuaian tersebut terhadap unit rekam medis RSIA astana anyar Dari hasil
perbandingan antara praktek kerja lapangan dengan prosedur yang ditetapkan di rumah sakit
khusus ibu dan anak kota Bandung bahwa pada standar prosedur pendaftaran pasien baru
poin 4a dan b yang berbunyi ;
1. Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru
2. Pasien menyerahkan ke petugas pendaftaran
Sedangkan dari hasil dilapangan Tidak dilaksanakan itu terjadi dikarenakan pasien atau
keluarga pasien memerlukan waktu yang panjang dalam input data sehingga untuk
menghemat waktu dan pekerjaan maka pengisian formulir dilakukan oleh petugas yang
dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada pasien
3. Standar Prosedur Pendaftaran Pasien Lama
Dalam prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat darurat Prosedur tentang
apa??yang telah ditetapkan di Rumah sakit Khusus Ibu dan Anak kota Bandung poin 4b
dalam pencaran identitas pasien yang tidak membawa KIB petugas mencarinya dalam
program komputer sedangkan dari hasil lapangan yang didapat petugas mencarinya di buku
register dimana di lihat dari terakhir kali pasien berobat ke Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak Kota Bandung hal ini terjadi dikarenakan keterbatasan SDM sehingga menghambat
petugas rekam medis dalam pencaran data pasien

Kenapa masalah itu terjadi? Bagaimana solusi dari pihak rumah sakit? Apa dampak dari
masalah tersebut bagi rekam medis RSIA Astana anyar.
4. Standar Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
Dalam prosedur input data pasien gawat darurat dimana dalam prosedur prosedur
tentang apa? yang telah ditetapkan tertulis pada poin 4c bahwa apabila pasien baru, keluarga
mengisi formulir identitas pasien, akan tetapi dari hasil lapangan penginputan data pasien
dilakukan oleh petugas hal ini dilakukan untuk memparcepat dalam pengerjaan karena jika
pasien atau keluarga pasien yang melakukan input data akan memakan waktu yang panjang
Kenapa masalah itu terjadi? Bagaimana solusi dari pihak rumah sakit? Apa dampak dari
masalah tersebut bagi rekam medis RSIA Astana anyar.

BAB V
PENUTUP

1. KESIMPULAN

Berdasarkan pengamatan selama praktek kerja klinis yang kami lakukan selama 2 minggu (12
hari) di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung dapat kami simpulkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Ketidak sesuaian antara prosedur yang telah ditetapkan dengan keadaan di lapangan
Dari segi prosedur pelayanan pendaftaran pasien, baik itu Unit Rawat Jalan, Unit
Rawat Inap maupun Instalasi Gawat Darurat
2. Dalam penyimpanan berkas rekam medis dirasa sudah cukup namun ketidakadaannya
out guide menjadi adanya kesenjangan antara realita dan harapan.

1. SARAN

Dari beberapa kesimpulan yang telah kami sampaikan diawal, akhirnya penulis mengajukan
beberapa saran agar dapat diperhatikan demi perbaikan kearah yang lebih baik.
1. Alangkah baiknya untuk lebih mensosialisasikan prosedur yang telah ditetapkan baik
kepada petugas maupun pasien
2. Sebaiknya penyimpanan berkas rekam medis di rak penyimpanan disusun lebih
teratur hingga tidak membingungkan dalam pengambilan berkas rekam medis.
3. Sebaiknya dalam peminjaman berkas rekam medis tersedia out guide agar berkas
yang dipinjam bisa terkontrol dan tidak sampai hilang.

DAFTAR PUSTAKA
Sub bagian umum Rekam Medis dan Perlengkapan RSKIA Kota Bandung. 2007. Profil
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung. Bandung.
Bagian Rekam Medis RSKIA Kota Bandung. 2004. Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis RSKIA Kota Bandung. Bandung.
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia revisi II. Jakarta.