Anda di halaman 1dari 69

1

ANALISIS PERBANDINGAN KADAR KALSIUM SERUM PENDERITA


GAGAL GINJAL KRONIK PRE DAN POST HEMODIALISIS
DI RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2016

SKRIPSI

Oleh:
ANDRIE RACHMAT YUDIANTARA

NPM.12310039

PROGRAM STUDI FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2016

MOTTO

Mimpi, Percaya, dapatkan

PERSEMBAHAN

Dengan mengucap syukur


Alhamdulillahirabbilalamin
Skripsi ini kupersembahkan untuk :

Bapa terhebat Drs. H. Herman Rivai Ukon, S.IP.MM


Mama tersayang ibu Hj. Cucu Laksanawati, S.K.M, M.Kes
Kaka-kakaku dr. Dini Desti Susanti, CHt. Nanda Oktora Melania. SSt
dr.Rizki Rivan Setiadi.
Tersayang Dewi Sulistiani S.ked.
Sahabat-sahabatku.
Almamaterku.

BIODATA

A. Identitas
1. Nama
2. Tempat, Tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Alamat

: Andrie Rachmat Yudiantara


: Sukabumi, 14 Juni 1993
: Laki-laki
: Islam
: Jl.Raya Karang Tengah Desa Karanghilir RT
03/RW 08, Kec. Cibadak Kab. Sukabumi
Prov. Jawa Barat.

B. Riwayat Pendidikan
:
1. TK Tunas 83 Karang Tengah, Tahun 1999-2000
2. SD Negeri 04 Karang Tengah, Tahun 2000-2006
3. SMP Negeri 1 Cibadak, Tahun 2006-2009
4. SMA Negeri 1 Cibadak, Tahun 2009-2012
5. Diterima di Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Tahun 2012

Bandar Lampung,

2016

Andrie Rachmat Yudiantara

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
Skripsi, Maret 2016
Andrie Rachmat Yudiantara
Analisis Perbandingan Kadar Kalsium Serum Penderita Gagal Ginjal
Kronik Pre dan Post Hemodialisis di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin
Bandar Lampung
ABSTRAK
Latar Belakang : Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi ginjal yang
progresif dan irreversibel karena ginjal kehilangan kemampuan untuk
mempertahankan volume, komposisi cairan tubuh dan membuang sisa
metabolisme. Hemodialisis digunakan sebagai terapi untuk mengganti fungsi
ginjal yang memburuk. Ketidak seimbangan kadar kalsium baik hipokalsemia
maupun hiperkalsemia dapat terjadi pada pasien gagal ginjal kronik yang
menjalani hemodialisis.
Tujuan Penelitian : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan kadar
kalsium serum penderita gagal ginjal kronik pre dan post hemodialisis di Rumah
Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung.
Metode Penelitian : Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan
pendekatan cross sectional untuk mengetahui perbedaan kadar kalisum serum pre
dan post hemodialisis pada penderita gagal ginjal kronik. Pada penelitian ini
dilakukan pemeriksaan terhadap sampel darah pasien yang menjalani hemodialisis
di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung. Data dari hasil
pemeriksaan diuji statistik dengan ujipaired t-test. Sampel yang didapatkan
berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi pada penelitian ini berjumlah 20 pasien.
Hasil penelitian : Hasil uji statistik dengan t-test didapatkan nilai p = 0,000
(p<0,05) menunjukan bahwa terdapat perbedaan kadar kalsium serum yang
bermakna pre dan post hemodialisis pada pasien gagal ginjal kronik.
Kesimpulan : Hasil penelitian menunjukan bahwa terdapat perbedaan kadar
kalsium serum yang bermakna pre dan post hemodialisis pada pasien gagal ginjal
kronik.
Kata Kunci : Kadar kalsium, Hemodialisis.

Medical school
UNIVERSITY Malahayati
Thesis, March 2016
Calcium Levels Diferences on Pre and Post Hemodialysis of Chronic Renal
Failure Patients at Hemodialysis in Pertamina Bintang Amin Hospital
Bandar Lampung in 2016
Andrie Rachmat Yudiantara
ABSTRACT
Background : Chronic renal failure is a progresive renal dysfunction and
irreversible due to the renal lose its function to maintain volume, body fluid
composition and dispose of metabolic waste. Hemodialysis used as a therapy to
replace the decrease of renal function. Calcium imbalance, both hypocalcemia and
hypercalcemia can occurs in patients with chronic renal failure who undergo
hemodialysis.
Research Objective : This study aimed to determine differences in serum
calcium levels of chronic renal failure patients between pre and post hemodialysis
in Pertamina Bintang Amin hospital.
Methode : This study was an analytic with cross sectional approach to know the
differences in serum calcium levels of patients with chronic renal failure of pre
and post hemodialysis in patients. In this research, the examination was conducted
of blood samples on hemodialysis patients in Pertamina Bintang Amin hospital.
The obtained data were then statistically analyzed by paired sampel t-test. The
numbers of samples which include in inclusion and exclusion criteria were 20
patiens.
Result : The results of statistical test with paired sampel t-test obtained p-value =
0,000 (p<0,05) which indicated that there ware significant mean differences in the
serum calcium levels of pre and post hemodialysis in patients with chronic renal
failure.
Result conclusions : The results showed that there were diffrences in serum
calcium levels of pre and post hemodialysis in patients with chronic renal failure.
Keywords : Calcium level, hemodialysis

KATA PENGANTAR
Dengan mengucap puji dan syukur kepada Allah S.W.T atas
rahmat yang dilimpahkan-Nya sehingga peneliti dapat menyelesaikan skripsi ini
dengan judul Analisis Perbandingan Kadar Kalsium Serum Penderita Gagal
Ginjal Krinik Pre dan Post Hemodialisis di RumahSakitBintang Amin
Bandar Lampung Tahun 2016
Proposal ini dapat terselesaikan berkat bantuan berbagai pihak, maka dengan
ini peneliti mengucapkan terima kasih kepada :
1. Muhamad Khadafi, SH SKM selaku Rektor Universitas Malahayati.
2. dr. Toni Prasetia, Sp.PD.,FINASIM selaku dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Malahayati.
3. dr. Hetti Rusmini, M.Biomed selaku pembimbing I dan dr. Rakhmi
Rafie selaku pembimbing II yang selalu meluangkan waktunya untuk
membimbing peneliti dalam penyusunan skripsi ini.
4. dr. Toni Prasetia, Sp.PD.,FINASIM selaku penelaah yang telah
meluangkan waktunya dan memberikan ilmu yang sangat bermanfaat.
5. Tim Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati yang telah
memberikan informasi dalam penulisan skripsi.
6. Seluruh Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati, yang
telah memberikan semangat dan motivasi dalam pelaksanaan
penulisan skripsi.
7. Semua Pihak Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin unit pelayanan
hemodialisa yang telah membantu dalam penyusunan skripsi ini.
8. Kedua orang tua saya yang tiada henti terus mendukung dan berdoa
dalam penyusunan skripsi ini.
9. Ketiga kakaku yang terus memotivasi untuk penyusunan skripsi ini.
10. Dewi Sulistiani si geugeut yang selalu mendukung dan menjadi
semangat dalan penyusunan skripsi ini.
11. Teman seperjuangan satu daerah Ghulam Muharram Suriadi dan
M.Rizki Hermawan semoga kita bisa mengamalkan ilmu yang kita
dapat dengan jujur, adil, dan bertanggung jawab.

12. Sahabat Andy Rachmad yang telah banyak membantu dalam


penyusunan skripsi ini dan dalam perkuliahan terus berjuang kawan.
13. Teman teman VCA Topan, David, Aziz, Adit, Tyo, Anggi Lesmana,
Hilman, Robert, Akbar Nugraha, Ghulam, Andy yang selalu kompak
keep solid broo.
14. Kelompok 3 GS yang salalu kompak sampai akhir semester, semoga
kita semua menjadi dokter yang bertanggung jawab.
15. Teman teman satu angkatan yang tidak bisa disebutkan satu persatu
terimakasih atas informasi dan bantuannya.
16. Dok_team terimakasih atas kekompakannya semoga kita selalu bisa
saling membantu dan mendukung satu sama lain.
17. Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian skripsi ini.

Peneliti menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh
karena itu, saran dan kritik sangat diharapkan dari semua pihak.

Bandar Lampung,

April 2016

(Andrie Rachmat Yudiantara)

DAFTAR ISI

Halaman Judul
Halaman Persetujuan.........................................................................................................i
Halaman Pengesahan........................................................................................................ii
Motto................................................................................................................................iii
Persembahan....................................................................................................................iv
Biodata..............................................................................................................................v
Abstrak.............................................................................................................................vi
Abstract...........................................................................................................................vii
Kata pengantar................................................................................................................viii
Daftar Isi...........................................................................................................................ix
Daftar Tabel......................................................................................................................x
Daftar Gambar..................................................................................................................xi
Daftar Singkatan..............................................................................................................xii
Daftar Lampiran..............................................................................................................xiii

BAB I. PENDAHULUAN.....................................................................................1
1.1 Latar Belakang.................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah............................................................................................3
1.3 Tujuan Penelitian.............................................................................................3
1.3.1 Tujuan umum.........................................................................................3
1.3.2 Tujuan khuus..........................................................................................3
1.4 Manfaat Penelitian...........................................................................................4
1.4.1 Manfaat Bagi Peneliti.............................................................................4
1.4.2 Manfaat Bagi Peneliti Lain....................................................................4
1.4.3 Manfaat Bagi Masyarakat..................4
1.5 Runag Lingkup................................................................................................5
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................6
2.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal...........................................................................6
2.1.1 Anatomi...................................................................................................6
2.1.2 Fisiologi...................................................................................................7
2.2 Gagal Ginjal Kronik.........................................................................................8
2.2.1 Definisi...................................................................................................8
2.2.2 Klasifikasi...............................................................................................9
2.2.3 Etiologi dan Faktor Risiko....................................................................10
2.2.4 Patofisiologi..........................................................................................10
2.2.5 Manifestasi Klinis.................................................................................12
2.3 Hemodialisis...................................................................................................13
2.3.1 Definisi..................................................................................................13
2.3.2 Proses Hemodialisis..............................................................................14

2.3.3 Cairan Dialisa......................................................................................15


2.4 Kalsium.........................................................................................................16
2.4.1 Definisi................................................................................................16
2.5 Pengaruh Hemodialisa Terhadap Kadar Kalsium Serum..............................18
2.5.1 Hubungan Ginjal dengan Kadar Kalsium Serum ...............................19
2.6.KerangkaTeori ..............................................................21
2.7 Kerangka Konsep..........................................................................................22
2.8 Hipotesis........................................................................................................22
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN..........................................................23
3.1 Desain Penelitian..........................................................................................23
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian.......................................................................23
3.3 Populasi dan Sampel.....................................................................................23
3.3.1 Populasi...............................................................................................23
3.3.2 Sampel.................................................................................................24
3.3.3 Kriteria Inklusi.....................................................................................25
3.3.4 Kriteria Ekslusi....................................................................................25
3.4. Variabel Penelitian.......................................................................................25
3.4.1 Variabel Dependen..............................................................................25
3.4.2 Variabel Independen...........................................................................25
3.5Definisi Operasional.......................................................................................26
3.6 Alat Ukur.......................................................................................................26
3.7 Pengolahan dan Analisis Data.......................................................................27
3.7.1 Pengolahan Data...................................................................................27
3.8 Analisis Data..................................................................................................27
3.8.1 Analisis Univariat.................................................................................28
3.8.2 Analisis Bivariat....................................................................................28
3.9 Alur Penelitian...............................................................................................29
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN....................................30
4.1 Hasil Penelitian..............................................................................................30
4.1.1 Karakteristik Responden.......................................................................30
4.1.3 Analisis Univariat.................................................................................32
4.1.4 Analisis Bivariat...................................................................................34
4.2 Pembahasan...................................................................................................35
4.3 Keterbatasan Penelitian.................................................................................40
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN..............................................................41
5.1 Kesimpulan....................................................................................................41
5.2 Saran..............................................................................................................41
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Potongan Melintang Ginjal..................................................................6


Gambar 2.2 Proses Hemodialisis...........................................................................14
Gambar 2.3 Kerangka Teori..................................................................................21
Gambar 2.4 Kerangka Konsep..............................................................................22
Gambar 3.1 Alur Penelitian.......29
Gambar 4.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin.......................31
Gambar 4.2 Karakteristik Responden Berdasarkan Usia......................................32
Gambar 4.3 Distribusi Kadar Kalsium Serum Pre Hemodialisis...........................33
Gambar 4.4 Distribusi Kadar Kalsium Serum Post Hemodialisis.........................34

DAFTAR SINGKATAN

GGK : Gagal Ginjal Kronik


LFG : Laju Filtrasi Glomerulus
PTH : Parathyroid Hormone

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4

Surat izin penelitian


Data asil pemeriksaan kadar kalsium serum
Hasil interpretasi data
Dokumentasi

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Gagal ginjal kronik (GGK) adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan
penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup
lanjut. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 50
ml/menit. Gagal ginjal kronik sesuai dengan tahapannya, dapat ringan, sedang
atau berat.1
Angka kejadian GGK di dunia tahun 2012 lebih dari 500 juta orang dan
yang harus menjalani hidup dengan bergantung pada cuci darah ( hemodialisis)
1,5 juta orang. Di negara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan
sekitar 40-60 kasus per satu juta penduduk pertahun.2
Menurut data dari Persatuan Nefrologi Indonesia (Pernefri) 2010,
diperkirakan ada 70 ribu penderita gagal ginjal di Indonesia, namun yang
terdeteksi yang mengalami gagal ginjal kronik tahap terminal yang menjalani
hemodialisa hanya sekitar empat ribu sampai lima ribu.Di Indonesia penyakit
gagal ginjal kronik merupakan masalah besar. Prevalensi meningkat 10% per
tahun.2
Gangguan elektrolit adalah komplikasi GGK yang harus mendapat
perhatian, salah satunya adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat karena

mempunyai peran

yang sangat besar pada morbiditas dan mortalitas

GGK.3Hipokalsemia didefinisikan sebagai kadar kalsium serum total kurang dari


nilai normalnya yaitu 9,4 mg/dl. Hipokalsemia merupakan penurunan elektrolit
yang sering terjadi pada penderita GGK, hipokalsemia dapat menimbulkan tanda
dengan gejala seperti tetani, parestisia, reflek hiperaktif.4,5
Hiperkalsemia terjadi bila kadar kalsium serum total melebihi 10,7 mg/dl.
Hiperkalsemia dapat menyebabkan timbulnya gejala seperti kelemahan otot,
anoreksia, nausea, dan konstipasi.Perubahan kardiavaskular yang terdapat pada
hiperkalsemia adalah hipertensi sistolik, bradikardi, pemendekan interval QT dan
segmen ST. Henti jantung dapat terjadi bila kadar kalsium serum sekitar
18mg/dl.4,5Terapi pada ginjal dapat berupa trasplantasi atau dialisis, yang terdiri
dari dialisis peritoneal dan hemodialisis.3
Hemodialisis merupakan suatu cara untuk mengeluarkan produk sisa
metabolisme berupa zat terlarut (solut) dan air yang berada dalam darah melalui
membran semipermeabel atau yang disebut dialyzer, dimana proses dialisis
tergantung pada prinsip dialisis,tergantung pada prinsip fisiologis, yaitu difusi dan
ultrafiltrasi. Pada prinsipnya terapi hemodialisis adalah untuk menggantikan kerja
dari ginjal yaitu menyaring dan membuang sisa-sisa metabolisme dan kelebihan
cairan, membantu menyeimbangkan unsur kimiawi, menyeimbangkan elektrolit
tubuh serta membantu menjaga tekanan darah.8
Menurut penelitian yang dilakukan Nirapambudi Devianto di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya dikumpulkan dari 150 pasien yang telah menjalani

hemodialisis terdapat kadar kalsium terkoreksi yang masuk rentang optimal 8,49,5 mg/dl sebesar 43,3%, sedangkan yang diatas optimal >9,5 mg/dl sebesar
31,3%, diantaranya yang >10 mg/dl atau hiperkalsemia sebesar 25,4%.
Berdasarkan data diatas, penulis tertarik untuk meneliti perbedaan kadar
kalsium serum pre dan post hemodialisis di Rumah Sakit Pertamina Bintang
Amin Bandar Lampung.
1.2

Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut maka disimpulkan rumusan
masalah sebagai berikut : Apakah terdapat perbedaan kadar kalsium serum
pasien Gagal Ginjal Kronik (GGK) pre dan post hemodialisis di Rumah
Sakit Pertamina Bintang Amin Lampung?

1.3 Tujuan Penelitian


1.3.1 Tujuan umum
Mengetahui perbedaan kadar kalsium serum penderita Gagal Ginjal
Kronik (GGK) pre dan post hemodialisis di Rumah Sakit Pertamina
Bintang Amin Lampung.
1.3.2

Tujuan khusus
1. Mengetahui kadar kalsium serum penderita Gagal Ginjal Kronik
(GGK) sebelum hemodialisis di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin
Bandar Lampung.

2. Mengetahui kadar kalsium serum penderita Gagal Ginjal Kronik


(GGK) sesudah hemodialisis di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin
Bandar Lampung.
3. Mengetahui Perbandingan kadar kalsium serum pre dan post
hemodialisis penderita gagal ginjal kronik (GGK) di Rumah Sakit
Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung.
1.4

Manfaat Penelitian
Adapunmanfaatpenelitianiniyaitu:

1.4.1

Manfaat Bagi Peneliti


Untuk menambah wawasan tentang perbedaan kadar kalsium
serum penderita Gagal Ginjal Kronik (GGK) pre dan post hemodialisis.

1.4.2

Manfaat Pendidikan
Sebagai referensi bagi pendidikan mengenai perbedaan kadar
kalsium serum penderita Gagal Ginjal Kronik (GGK) pre dan post
hemodialisis.

1.4.3

Manfaat Bagi Masyarakat


Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi
masyarakat mengenai Gagal Ginjal Kronik (GGK) seperti pengetahuan
tentang diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit lainnya.

1.5

Ruang Lingkup
Menyadari keterbatasan tenaga, waktu, biaya, dan kemampuan
penulis dalam penelitian ini, maka penulis membatasi ruang lingkup
penelitian. Penelitian ini mulai dilaksanakan pada bulan Februari 2016
yang akan diteliti adalah perbedaan kadar kalsium serum penderita gagal
ginjal kronik pre dan post hemodialisis di Rumah Sakit Pertamina Bintang
Amin Bandar Lampung.

21

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi dan Fisiologi Ginjal

2.1.1

Anatomi

Gambar 2.1Potongan Melintang Ginjal13

Ginjal merupakan suatu organ yang terletak retroperitoneal pada dinding


abdomen di kanan dan kiri columna vertebralis setinggi vertebra T12 hingga L3.
Ginjal kanan terletak lebih rendah dari yang kiri karena besarnya lobus hepar.
Ginjal dibungkus oleh tiga lapis jaringan. Jaringan yang terdalam adalah kapsula
renalis, jaringan pada lapisan kedua adalah adiposa, dan jaringan terluar adalah

fascia renal. Ketiga lapis jaringan ini berfungsi sebagai pelindung dari trauma dan
memfiksasi ginjal.13
Ginjal memiliki korteks ginjal di bagian luar yang berwarna coklat terang
dan medula ginjal di bagian dalam yang berwarna coklat gelap. Korteks ginjal
mengandung jutaan alat penyaring disebut nefron. Setiap nefron terdiri dari
glomerulus dan tubulus. Medula ginjal terdiri dari beberapa massa-massa
triangular disebut piramida ginjal dengan basis menghadap korteks dan bagian
apeks yang menonjol ke medial. Piramida ginjal berguna untuk mengumpulkan
hasil ekskresi yang kemudian disalurkan ke tubulus kolektivus menuju pelvis
ginjal.12
2.1.2

Fisiologi

Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan


komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan mengekresikan zat
terlarut dan air secara selektif. Fungsi vital ginjal dicapai dengan filtrasi plasma
darah melalui glomerulus dengan reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalam
jumlah yang sesuai di sepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat terlarut dan air di
eksresikan keluar tubuh dalam urin melalui sistem pengumpulan urin.14
Ginjal memiliki fungsi yaitu:
a. Ekskresi produk sisa metabolik dan bahan kimia asing.
b. Pengaturan keseimbangan air dan elektrolit.
c. Pengaturan osmolalitas cairan tubuh dan konsentrasi elektrolit.
d. Pengaturan tekanan arteri.

e. Pengaturan keseimbangan asam-basa.


f. Sekresi, metabolise, dan ekskresi hormon.15
Ginjal mendapatkan darah yang harus disaring dari arteri. Ginjal kemudian
akan mengambil zat-zat yang berbahaya dari darah. Zat-zat yang diambil dari
darah pun diubah menjadi urin. Urin lalu akan dikumpulkan dan dialirkan ke
ureter. Dari ureter, urin akan ditampung terlebih dahulu di kandung kemih. Bila
orang tersebut merasakan keinginan berkemih dan keadaan memungkinkan, maka
urin yang ditampung dikandung kemih akan di keluarkan lewat uretra.15
Tiga proses utama akan terjadi di nefron dalam pembentukan urin, yaitu
filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi. Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi
sejumlah besar cairan yang hampir bebas protein dari kapiler glomerulus ke
kapsula Bowman. Kebanyakan zat dalam plasma, kecuali protein, di filtrasi secara
bebas sehingga konsentrasinya pada filtrat glomerulus dalam kapsula bowman
hampir sama dengan plasma. Awalnya zat akan difiltrasi secara bebas oleh kapiler
glomerulus. Kemudian di reabsorpsi parsial, reabsorpsi lengkap dan kemudian
akan dieksresi.15
2.2

Gagal Ginjal Kronik

2.2.1

Definisi
Gagal ginjal merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan

penurunan fungsi ginjal yang ireversibel pada suatu derajat yang memerlukan
terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Salah

satu sindrom klinik yang terjadi pada gagal ginjal adalah uremi. Hal ini
disebabkan karena menurunnya fungsi ginjal.16
Kriteria penyakit GGK adalah:
a. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari tiga bulan, berupa kelainan struktural
atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan GFR, dengan manifestasi:
-

Kelainan patologis

Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah


atau urin.

b. GFR < 60 ml/menit/1,73m2.17


2.2.2

Klasifikasi
Klasifikasi dari GGK berdasarkan GFR, yaitu:

Tabel 2.1 Klasifikasi GGK 18


Stage
0

Penjelasan
Memiliki faktor risiko

Kerusakan
ginjalnormal
meningkat
Kerusakan ginjal ringan
Kerusakan ginjal sedang
Kerusakan ginjal berat
Gagal ginjal

2
3
4
5

GFR (mL/menit/1,73m2 )
90 dengan faktor risiko
atau GFR 90
GFR 60 -89
GFR 30 59
GFR 15 29
GFR < 15

2.2.3

Etiologi dan Faktor Risiko


Etiologi dari GGK berbeda-beda antara satu negara dengan negara
lain. Menurut Pernefri (2011), penyebab GGK paling banyak di Indonesia
adalah hipertensi (34%), nefropati diabetika (27%), glomerulopati primer
(14 % ), SLE 1%, Ginjal Polikistik (1 %), Nefropati Asam Urat (2 %),
nefropati obstruksi (8 %), Pielonefritis kronik (6%), dan lain-lain 7%.5
Faktor risiko GGK terdiri dari diabetes mellitus, hipertensi, berusia
lebih dari lima puluh tahun, dan memiliki riwayat keluarga dengan
penyakit ginjal.18

2.2.4 Patofisiologi
Patofisiologi GGK pada awalnya tergantung dari penyakit yang
mendasarinya. Namun, setelah itu proses yang terjadi adalah sama. Pada
diabetes melitus, terjadi hambatan aliran pembuluh darah sehingga terjadi
nefropati diabetik, dimana terjadi peningkatan tekanan glomerular
sehingga terjadi ekspansi mesangial, hipertrofi glomerular. Semua itu akan
menyebabkan

berkurangnya

area

filtrasi

yang

mengarah

pada

glomerulosklerosis.16 Tingginya tekanan darah juga menyebabkan terjadi


GGK. Tekanan darah yang tinggi menyebabkan perlukaan pada arteriol
aferen ginjal sehingga dapat terjadi penurunan filtrasi.20
Pada glomerulonefritis, saat antigen dari luar memicu antibodi
spesifik dan membentuk kompleks imun yang terdiri dari antigen,
antibodi, dan sistem komplemen. Endapan kompleks imun akan memicu

proses inflamasi dalam glomerulus. Endapan kompleks imun akan


mengaktivasi jalur klasik dan menghasilkan Membrane Attack Complex
yang menyebabkan lisisnya sel epitel glomerulus.16
Terdapat mekanisme progresif berupa hiperfiltrasi dan hipertrofi
pada nefron yang masih sehat sebagai kompensasi ginjal akibat
pengurangan nefron. Namun, proses kompensasi ini berlangsung singkat,
yang akhirnya diikuti oleh proses maladaptif berupa nekrosis nefron yang
tersisa.18 Proses tersebut akan menyebabkan penurunan fungsi nefron
secara progresif. Selain itu, aktivitas dari renin-angiotensin-aldosteron
juga berkontribusi terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresivitas dari
nefron.16 Hal ini disebabkan karena aktivitas renin-angiotensin-aldosteron
menyebabkan peningkatan tekanan darah dan vasokonstriksi dari arteriol
aferen.13
Pada pasien GGK, terjadi peningkatan kadar air dan natrium dalam
tubuh. Hal ini disebabkan karena gangguan ginjal dapat mengganggu
keseimbangan glomerulotubular sehingga terjadi peningkatan intake
natrium yang akan menyebabkan retensi natrium dan meningkatkan
volume cairan ekstrasel.18 Reabsorbsi natrium akan menstimulasi osmosis
air dari lumen tubulus menuju kapiler peritubular sehingga dapat terjadi
hipertensi.13 Hipertensi akan menyebabkan kerja jantung meningkat dan
merusak pembuluh darah ginjal. Rusaknya pembuluh darah ginjal
mengakibatkan gangguan filtrasi dan meningkatkan keparahan dari
hipertensi.21

Gangguan proses filtrasi menyebabkan banyak substansi dapat


melewati glomerulus dan keluar bersamaan dengan urin, contohnya seperti
eritrosit, leukosit, dan protein.18 Penurunan kadar protein dalam tubuh
mengakibatkan edema karena terjadi penurunan tekanan osmotik plasma
sehingga cairan dapat berpindah dari intravaskular menuju interstitial.22
Sistem renin-angiotensin-aldosteron juga memiliki peranan dalam hal ini.
Perpindahan cairan dari intravaskular menuju interstitial menyebabkan
penurunan aliran darah ke ginjal. Turunnya aliran darah ke ginjal akan
mengaktivasi

sistem

renin-angiotensin-aldosteron

sehingga

terjadi

peningkatan aliran darah.13


Gagal ginjal kronik menyebabkan insufisiensi produksi eritropoetin
(EPO). Eritropoetin merupakan faktor pertumbuhan hemopoetik yang
mengatur diferensiasi dan proliferasi prekursor eritrosit. Gangguan pada
EPO

menyebabkan

terjadinya

penurunan

produksi

eritrosit

dan

mengakibatkan anemia.18
2.2.4

Manifestasi Klinis
Pasien GGK stadium 1 sampai 3 (dengan GFR 30 mL/menit/1,73
m2) biasanya memiliki gejala asimtomatik. Pada stadium-stadium ini
masih belum ditemukan gangguan elektrolit dan metabolik. Sebaliknya,
gejala-gejala tersebut dapat ditemukan pada GGK stadium 4 dan 5 (dengan
GFR < 30 mL/menit/1,73 m2) bersamaan dengan poliuria, hematuria, dan
edema. Selain itu, ditemukan juga uremia yang ditandai dengan
peningkatan limbah nitrogen di dalam darah, gangguan keseimbangan

cairan elektrolit dan asam basa dalam tubuh yang pada keadaan lanjut
akanmenyebabkan gangguan fungsi pada semua sistem organ tubuh.23
Kelainan hematologi juga dapat ditemukan pada penderita ESRD.
Anemia normositik dan normokromik selalu terjadi, hal ini disebabkan
karena defisiensi pembentukan eritropoetin oleh ginjal sehingga
pembentukan sel darah merah dan masa hidupnya pun berkurang.23
2.3 Hemodialisis
2.3.1

Definisi
Hemodialisis merupakan tindakan menyaring dan mengeliminasi
sisa metabolisme dengan bantuan alat. Fungsinya untuk mengganti fungsi
ginjal dan merupakan terapi utama selain transplantasi ginjal dan
peritoneal dialisis pada orang-orang dengan penyakit ginjal kronik.
Indikasi hemodialisis adalah semua pasien dengan GFR < 15mL/menit,
GFR < 10mL/menit dengan gejala uremia, dan GFR < 5mL/menit tanpa
gejala gagal ginjal.10

2.3.2

Proses Hemodialisis

Gambar 2.2Proses Hemodialisis24

Hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam suatu


tabung ginjal buatan (dializer) yang terdiri dari dua kompartemen.
Kompartemen tersebut terdiri dari kompartemen darah dan kompartemen
dialisat yang dibatasi oleh selaput semipermeabel buatan. Kompartemen
dialisat dialiri oleh cairan dialisat yang berisi larutan dengan komposisi
elektrolit mirip serum normal dan tidak mengandung sisa metabolisme
nitrogen. Darah pasien dipompa dan dialirkan menuju kompartemen darah.
Selanjutnya, akan terjadi perbedaan konsentrasi antara cairan dialisis dan
darah karena adanya perpindahan zat terlarut dari konsentrasi tinggi ke
konsentrasi rendah.16

Pasien akan terpajan dengan cairan dialisat sebanyak 120-150 liter


setiap dialisis. Zat dengan berat molekul ringan yang terdapat dalam cairan
dialisat dapat berdifusi ke dalam darah. Untuk itu, diperlukan reverse
osmosis. Air akan melewati pori-pori membran semi-permeabel sehingga
dapat menahan zat dengan berat molekul ringan. Terdapat dua jenis cairan
dialisat, yaitu asetat dan bikarbonat. Cairan asetat bersifat asam dan dapat
mengurangi kemampuan tubuh untuk vasokonstriksi yang diperlukan
tubuh untuk memperbaiki gangguan hemodinamik yang terjadi setelah
hemodialisis. Sementara cairan bikarbonat bersifat basa, sehingga dapat
menetralkan asidosis yang biasa terdapat pada pasien GGK. Cairan
bikarbonat juga tidak menyebabkan vasokonstriksi.16
2.3.3

Cairan Dialisa
Tabel 2.2 membandingkan kandungan pada cairan dialisa yang
khas dengan kandungan dalam plasma normal. Perhatikan bahwa
konsentrasi ion-ion dan zat lain dalam cairan dialisa tidak sama dengan
konsentrasi pada plasma normal. Konsentrasi tersebut disesuaikan sampai
kadar yang dibutuhkan untuk menimbulkan pergerakan air dan zat terlarut
yang sesuai melalui membran selama dialisis.25

Tabel 2.2 Perbandingan Cairan Dialisat dengan Plasma Normal 25


Kandungan
Elektrolit (mEq/liter)
Na+
K+
Ca++
Mg++
ClHCO3LaktatHPO4
UratSulfat
None elektrolit
Glukosa
Urea
Kreatinin

2.4

Kalsium

2.4.1

Definisi

Plasma Normal

Cairan Dialisa

142
5
3
1,5
107
24
1,2
3
0,3
0,5

133
1,0
3,0
1,5
105
35,7
1,2
0
0
0

100
26
1

125
0
0

Kalsium merupakan elektrolit yang berada pada serum dan


berperan dalam membentuk keseimbangan elektrolit , pencegahan tetani,
dan dimanfaatkan untuk mendeteksi adanya ganguan pada paratiroid dan
tiroid. Nilai normal kalsium serum pada dewasa 8,5-10,7 mg/dl.24
Konsentrasi kalsium dalam plasma rata-rata mendekati 9,4 mg/dl,
mormalnya bervariasi antara 8,5-10,7 mg/dl. Kdar ini kira-kira setara
dengan 2,4 mmol kalsium per liter. Ada tiga bentuk senyawa kalsium
didalam plasma, yaitu (1) 41% (1 mmol/L) kalsium bergabung dengan
protein plasma dan bentuk ini tidak dapat berdifusi melalui membran
kapiler, (2) 9% (0,2 mmol/L) kalsium dapat berdifusi melalui membran

kapiler, namun bergabung dengan zat anionik plasma dan cairan


interstisial sedemikian rupa sehinga tidak terionisasi, (3) 50 % kalsium
dalam plasma dapat berdifusi melalui membran kapiler dan terionisasi.
Kalsium yang telah terionisasi ini adalah bentuk kalsium yang penting
untuk sebagian besar fungsi kalsium dalam tubuh, termasuk efek kalsium
terhadap jantung, sistem saraf, homeostasis dan pembentukan tulang.25
Kalsium terbanyak ditemukan dalam tulang dan gigi, sekitar 50%
dari jumlah total terionisasi, kalsium yang sudah terionisasi inilah yang
dapat digunakan oleh tubuh. Kadar kalsium yang terionisasi dalam serum
adalah sekitar 4,25-5,25 mg/dl.25
Hipokalsemia didefinisikan sebagai kadar kalsium serum total
kurang dari 8,5 mg/dl. Hipokalsemia merupakan penurunan elektrolit yang
sering terjadi pada penderita GGK. Hipokalsemia berkepanjangan dapat
menyebabkan perubahan di kulit, rambut, kuku, gigi, dan lensa mata.
Hipokalsemia dapat menimbulkan segmen ST dan interval QT
memanjang, yang sering terjadi bila kadar kalsium serum 7 mg/dl.26
Hiperkalsemia terjadi bila kadar kalsium serum total melebihi 10,7
mg/dl. Hiperkalsemia dapat menyebabkan timbulnya gejala seperti
kelemahan otot, anoreksia, nausea, dan konstipasi. Pengendapan garam
kalsium pada kulit dapat menyebabkan terjadinya pruritus dan pada mata
dapat menyebabkan keratopati. Perubahan kardiovaskular yang terdapat
pada hiperkalsemia adalah hipertensi sistolik, bradikardi, pemendekan

interval QT dan segmen ST. Henti jantug dapat terjadi bila kadar kalsium
serum sekitar 18 mg/dl.26
Pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan LFG yang
menyababkan

penurunan ekskresi inorganik fosfat dan menimbulkan

retensi fosfat. Tertahannya fosfat memiliki efek langsung terhadap sintesis


Parathyroid Hormone(PTH) dan masa sel kelenjar tiroid. Tertahannya
fosfat juga menyebabkan terjadinya produksi yang berlebihan dan sekresi
PTH melalui turunnya ion kalsium dan dengan supresi produksi kalsitrol.
Penurunan produksi kalsitrol merupakan hasil dari penurunan sintesis
akibat pengurangan masa ginjal dan akibat hiperfosfatemia. Kadar kalsitrol
yang rendah dapat menimbulkan hiperparatirodisme. Kalsitrol diketahui
memiliki efek supresi langsung pada transkipsi PTH. Oleh karena itu
penurunan kalsitrol pada penyakit gagal ginjal kronik menyebabkan
peningkatan kadar PTH. Selain itu pengurangan kalsitrol menimbulkan
gangguan absorbsi kalsium dari traktus gastrointestinal, yang kemudian
menimbulkan hipokalsemia dan selanjutnya meningkatkan sekresi dan
produksi PTH.27
2.5

Pengaruh Hemodialisis terhadap Kadar Kalsium Serum


Prinsip dari Hemodialisis adalah dengan menerapkan proses
osmotis dan ultrafiltrasi pada ginjal buatan, dalam membuang sisa-sisa
metabolisme tubuh. Pada hemodialisis, darah dipompa keluar dari tubuh
lalu masuk kedalam mesin dialiser untuk dibersihkan dari zat-zat racun
melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus untuk dialisis.

Proses hemodialisis melibatkan difusi solute melalui suatu membran


semipermeable. Molekul zat terlarut dari kompartemen darah akan
berpindah kedalam kompartemen dialisat setiap saat bila molekul zat
terlarut dapat

melewati

membran

semipermiabel

demikian

juga

sebaliknya.Darah yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi


karena zat terlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi ke arah
konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi zat terlarut sama dikedua
kompartemen. Hal ini berlaku untuk kalsium yang akan berpindah dari
konsentrasi tinggi ke konsentrasi yang rendah dari dialisat ke dalam
darah.27
2.5.1 Hubungan Ginjal dengan Kadar Kalsium Serum
Asupan kalsium harus diseimbangkan dengan kehilangan netto
kalsium dalam waktu yang lama. Akan tetapi, ion-ion natrium dan klorida,
sebagian besar ekskresi kalsium terjadi dalam feses. Dalam kondisi
tertentu, ekskresi kalsium di feses dapat melebihi kalsium yang dicerna.
Hampir semua kalsium dalam tubuh ( 99% ) disimpan dalam tulang, dan
hanya satu persen dalam cairan tubuh. Oleh karena itu, tulang berperan
sebagai penampung yang besar untuk menyimpan kalsium dan sebagai
sumber kalsium bila konsentrasi kalsium dalam cairan cenderung
menurun.19
Kalsium difiltrasi dan direabsorbsi dalam ginjal tetapi tidak
disekresikan. Hanya sekitar 50% kalsium plasma yang terionisasi, dan

sisanya terikat pada protein plasma atau dalam kompleks dengan anion
seperti fosfat. Oleh karena itu, hanya sekitar 50% kalsium plasma dapat
difiltrasi di glomerulus.19
Salah satu pengatur utama reabsorbsi kalsium tubulus ginjal adalah
PTH. Dengan peningkatan kadar PTH, terdapat peningkatan reabsorbsi
kalsium di segmen tebal asenden ansa henle dan tubulus distal, yang
mengurangi ekskresi kalsium dalam urin. Sebaliknya penurunan PTH
meningkatkan ekskresi kalsium dengan menurunkan reabsorbsi di ansa
henle dan tubulus ginjal.19
GGK

adalah

penyebab

hipokalsemia

yang

paling

sering

terjadi.22Penderita GGK dapat dilakukan terapi berupa hemodialisis,


namun terapi ini memiliki banyak efek samping atau komplikasi, salah
satunya gangguan kadar kalsium serum. Sebuah penelitian yang dilakukan
oleh Nirapambudi Devianto di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dikumpulkan
dari 150 pasien yang telah menjalani hemodialisis terdapat kadar kalsium
terkoreksi yang masuk rentang optimal 8,4-9,5 mg/dl sebesar 43,3%,
sedangkan yang diatas optimal >9,5 mg/dl sebesar 31,3%, diantaranya
yang >10 mg/dl atau hiperkalsemia sebesar 25,4%.

2.6

Kerangka teori
GGK

Ganguan Reabsorpsi Kalsium

Normokalsemi

Hipokalsemia

a
Dialisis

Difusi
Di dialisat(konsentrasi kalsium tinggi

konsentrasi kalsium rendah)

Post Dialisis

Hipokalsemia

Normokalsemia

Hiperkalsemia

< 8,5 mg/dl


Dapat meyebabkan
Tetani dan Kejang.

Kadar kalsium serum


total 8,5 10,7 mg/dl

>10,7 mg/dl
Dapat meyebabkan
kelemahan otot,
konstipasi dan henti
jantung.

Gambar 2.3 Kerangka Teori 19

Keterangan

:
: Yang diteliti.

: Yang tidak diteliti.

2.7

Kerangka Konsep

Pre Hemodialisis

Kadar Kalsium

Post Hemodialisis

Kadar Kalsium

GGK

Gambar 2.4 Kerangka konsep

2.8 Hipotesis

Ho

: Tidak ada perbedaan kadar kalsium serum sebelum dan sesudah


hemodialisis.

Ha

: Ada perbedaan kadar kalsium serum sebelum dan sesudah hemodialisis.

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1

Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan jenis penelitian analitik yakni suatu
penelitian yang bertujuan untuk mengetahui perbedaan kadar kalsium
serum penderita GGK pre dan post hemodialisis di Rumah Sakit Pertamina
Bintang Amin Bandar Lampung. Pendekatan yang dilakukan pada
penelitian ini adalah cross sectional study dari data primer pasien yang
melakukan hemodialisis di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar
Lampung tahun 2016.

3.2

Tempat dan Waktu Penelitian


Penelitianinidilaksanakan di Unit Hemodialisis Rumah Sakit
Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung dan akandilaksanakanselama
satubulan dan dilaksanakanpadabulan Januari 2016.

3.3 Populasi dan Sampel


3.3.1

Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien menderita

GGK yang menjalani hemodialisis di Unit Hemodialisis di Rumah Sakit


Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung.

3.3.2

Sampel
Sampel adalah sebaagian dari keseluruhan objek yang diteliti dan
dianggap

mewakili

seluruh

populasi.

Mengingat

keterbatasan

kemampuan , waktu, dan biaya, maka penulis menggunakan metode


purposive sampling yaitu peneliti memilih responden sesuai dengan
kriteria inklusi. Purposive sampling yaitu pengambilan sampel yang
didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu yang dibuat oleh peneliti,
berdasarkan ciri atau sifat-sifat populasi yang sudah diketahui
sebelumnya.29
Dengan rumus :
n = Z2PQ
d2
Keterangan:
n

: jumlah sampel yang dibutuhkan

: tingkat kemaknaan (1,96)

: perkiraan prevalensi (jika tidak diketahui maka nilai P =0,05)

: 1-p

: ketelitian sekitar 10% (d = 0,1).

Hasil perhitungan:
n = (1,96)2 x 0,05 x (1-0,05)
(0,1)2
n = 18,24 dibulatkan 20

Sehingga dibutuhkan sampel minimal sebanyak 20 pasien, dimana semua


populasi yang memenuhi kriteria inklusi diambil sebagai responden.

3.3.3 Kriteria Inklusi


1. Pasien hemodialisa yang menjalani hemodialisa di

Rumah Sakit

Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung tahun 2016.


2. Telah melakukan terapi hemodialisa > 3 bulan.
3.3.4 Kriteria Eksklusi
Anemia Berat ( Hb <5)
3.4

Variabel Penelitian
Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat atau
ukuran yang dimiliki oleh suatu penelitian. Dalam penelitian ini
menggunakan dua variabel yaitu variabel dependen dan variabel
independen.29

3.4.1

Variabel Dependen
Variabel dependen adalah variabel yang dipengaruhi oleh variabel
bebas yang dalam penelitian ini adalah Kadar kalsium Serum.

3.4.2 Variabel independen


Variabel independen adalah variabel yang mempengaruhi variabel
terikat yang dalam penelitian ini adalah Pasien GGK yang menjalani
hemodialisa.

3.5 Definisi operasional

Tabel 3.1 Definisioperasional


Variabel
Hemodialisa

Kadar
kalsium pre
dan
post
hemodialisis

Definisi
Operasional
Pembuangan
elemen
tertentu dari
darah dengan
memanfaatkan
perbedaan
kecepatan
difusi melalui
membran
semipermiabel
Kadar kalsium
serum
sebelum dan
sesudah
hemodialisis

Cara ukur

Alat ukur

Hasil ukur

Skala ukur

Metode
difusi,
osmosis,
ultrafiltrasi

Hemodialyzer

1 : Dilakukan
hemodialisis
2
:
Tidak
dilakukan
hemodialisis

Nominal

Metode
Schwarzen
bach

Automatic
Chemical
Anaalizer

Hipokalsemia=
<8,5 mg/dl

Numerik

Normal=8,510,7 mg/dl
Hiperkalsemia=
>10,7 mg/dl

2.6 Alat Ukur


Pada peneltian ini, peneliti menggunakan data pimer dan hasil
pemeriksaan laboratorium Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar
Lampung.

2.7

Pengolahan dan Analisis Data


2.7.1

Pengolahan Data
Data yang telah diperoleh dari proses pengumpulan data akan dioleh

menggunakan software statistik.Kemudian, proses pengolahan data


menggunakan program komputer ini terdiri dari beberapa langkah:
a.

Editing,

untuk

melakukan

pengecekan

apakah

semua

data

pemeriksaan sudah lengkap, jelas, relevan, keliru atau tidak dalam


pengisian.
b.

Coding,

untuk

mengkonversikan

(menerjemahkan)

data

yang

dikumpulkan selama penelitian ke dalam simbol yang cocok untuk


keperluan analisis.
c.

Entry, merupakan suatu kegiatan memasukkan data ke dalam


komputer.

d.

Verifikasi, melakukan pemeriksaan secara visual terhadap data yang


telah dimasukkan ke komputer.

2.8 Analisis Data


Data dianalisis dan diinterpretasikan dengan menguji hipotesa
menggunakan program komputer SPSS 20.2 for windows dengan langkah
sebagai berikut28 :

2.8.1

Analsis Univariat
Bertujuan untuk menyajikan secara deskriptif data variabelvariabel yang diteliti. Analisis yang bersifat univariat untuk melihat
distribusi frekuensi dari seluruh faktor yang terdapat dalam variabel
masing-masing, baik variabel bebas maupun variabel terikat, untuk
mendapatkan

gambaran

jawaban

responden,

dan

menjelaskan

karakteristik masing-masing variabel.

2.8.2

Analisi Bivariat
Analisis data bivariat yang digunakan untuk melihat variabel
dependen dan independen. Untuk melihat variabel bebas dan terikat
yang digunakan dalam penelitian ini digunakan uji statistik paired ttest yaitu untuk mengetahui perbedaan kadar kalsium serum pada
penderita gagal ginjal kronik pre dan post hemodialisis.
Interpretasi hasil uji hipotesis paired t-test adalah sebagai berikut:
Bila p-value (nilai-p) dalam uji 0,05, menunjukan bahwa ada
perbedaan yang bermakna antara kedua variabel.
Bila p-value (nilai-p) dalam uji 0,05, menunjukan bahwa
tidak ada perbedaan yang bermakna diantara kedua variabel.

3.9Alur penelitian
Penentuan sampel
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Jumlah sampel

Pengambilan sampel sebelum


menjalani hemodialisa

Penentuan kadar kalsium dengan


metode Schwarzenbach

Pengambilan sampel sesudah


menjalani hemodialisa

Penentuan kadar kalsium dengan


metode Schwarzenbach

Pengolahan dan penganalisaan


data dengan program statistik
Gambar 3.1 Alur Penelitian

BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian


Penelitian ini dilakukan di ruang hemodialisa RSPBA dan Laboratorium
klinik RSPBA. Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Februari 2016. Pada
periode tersebut didapatkan sampel sebanyak 20 orang sesuai dengan sampel yang
dibutuhkan dan telah memenuhi kriteria inklusi serta tidak termasuk kriteria
eksklusi. Responden merupakan pasien GGK yang sedang menjalani hemodialisa
di RSPBA, responden diambil sampel darah pre dan post hemodialisis dan diteliti
kadar kalsium serum pre dan post hemodialisis. Lamanya proses hemodilaisis
berlangsung 4-5 jam.
4.1.1 Karakteristik Responden
1. Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin
Tabel 4.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamindi Rumah
Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Jumlah

Frekuensi
11
9
20

Persentase (%)
55,0
45,0
100

Berdasarkan tabel 4.1 diketahui bahwa sebagian besar responden yang


menjalani hemodialisis di RSPBA berjenis kelamin laki-laki yaitu sebanyak 11
orang (55,0%) sedangkan yang berjenis kelamin perempuan sebanyak 9 orang
(45,0%). Kemudian dapat digambarkan pada diagram berikut:

Gambar 4.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamindi Rumah


Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung
Jenis kelamin
11
9

Laki-laki

Perempuan

2. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia


Tabel 4.2 Karakteristik RespondenBerdasarkan Usiadi Rumah Sakit
Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung
Usia
30-59 tahun
60-90 tahun
Jumlah

Frekuensi
13
7
20

Persentase (%)
65,0
35,0
100

Berdasarkan tabel 4.2distribusi responden berdasarkan usia disajikan


berdasarkan distribusi frekuensi berkelompok, pembagian menjadi dua kelompok.
Berdasarkan data diatas didapatkan jumlah sampel usia 30-59 tahun sebanyak 13
orang (65,0%), dan usia 60-90 tahun sebanyak 7 orang (35,0%). Diketahui bahwa
sebagian besar responden yang menjalani hemodialisis di RSPBAberusia 30-39
tahun yaitu sebanyak 13 orang (65,0%). Kemudian dapat digambarkan pada
diagram berikut:

Gambar 4.2 Karakteristik RespondenBerdasarkan Usiadi Rumah Sakit


Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung
X

Umur
13

30-59 tahun

60-90 tahun

Y
4.1.2 Analisis Univariat
1. Kadar Kalsium Serum dan Distribusi Kadar Kalsium preHemodialisis
Tabel 4.3Distribusi Kadar Kalsium Serum preHemodialisis
Kadar Kalsium
Hipokalsemia
Normal
Jumlah

Frekuensi
14
6
20

Rata-rata
8,2
9,2

Mean
8,51 0,65

Persentase (%)
70,0
30,0
100

Berdasarkan tabel 4.5 diketahui sebanyak 14 orang (70,0%) dikategorikan ke


dalam kelompok hipokalsemia karena kadar kalsium serum antara kurang dari 8,5
mg/dl dan sebanyak 6 orang (30,0%) dikategorikan ke dalam kelompok normal
karena kadar kalsium serum antara 8,5-10,7 mg/dl dan nilai rata-rata kadar
kalsium serum pre hemodialisis adalah 8,51mg/dl dengan srandar deviasi sebesar
0,65. Sebagian besar kadar kalsium serum pre hemodialisis termasuk dalam

kategori hipokalsemia yaitu sebanyak 14 orang (70,0%).Kemudian dapat


digambarkan pada diagram berikut:

Gambar 4.3Distribusi Kadar Kalsium Serum preHemodialisis


X
Kadar Kalsium Serum pre Hemodialisis
14

Hipokalsemia

Normal

2. Kadar Kalsium Serum dan Distribusi Kadar Kalsium postHemodialisis


Tabel 4.4Distribusi Kadar Kalsium Serum postHemodialisis
Kadar Kalsium
Normal
Hiperkalsemia
Jumlah

Frekuensi
11
9
20

Rata-rata
10,1
10,9

Mean
10,46 0,40

Persentase (%)
55,0
45,0
100

Berdasarkan tabel 4.7diketahui sebanyak 11 orang (55,0%) dikategorikan ke


dalam kelompok normal karena kadar kalsium serum antara 8,5-10,7 mg/dl dan
sebanyak 9 orang (45,0%) dikategorikan ke dalam kelompok hiperkalsemia
karena kadar kalsium serum lebih dari 10,7 mg/dl dannilai rata-rata kadar kalsium
serum post hemodialisis adalah 10,46mg/dl dengan srandar deviasi sebesar
0,40.Diketahui

bahwa

sebagian

besar

kadar

kalsium

serum

posthemodialisistermasuk dalam kategori normal yaitu sebanyak 11 orang


(55,0%).Kemudian dapat digambarkan pada diagram berikut:
Gambar4.4Distribusi Kadar Kalsium Serum postHemodialisis
X

Kadar Kalsium Serum post Hemodialisis


11
9

Normal

Hiperkalsemia

Y
4.1.3 Analisis Bivariat
Berdasarkan hasil uji normalitas diperoleh data sebagai berikut
Tabel 4.5Hasil Uji Normalitas
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
Pre_HD
N
Asymp. Sig. (2-tailed)

20
.692

Post_HD
20
.347

Berdasarkan tabel 4.8 di atas, dapat diuraikan hasil pengujian normlitas dari
masing-masing variabel:
1. Pengujian normalitas terhadap data kelompok pasien pre hemodialisis,
diperoleh nilai statistik pada Kolmogorov-Smirnov =0,711 dengan nilai Sig =
0,692, karena nilai Sig > 0,05 maka dapat disimpulkan bahwa data tersebut
berdistribusi normal.

2. Pengujian normalitas terhadap data kelompok pasien post hemodialisis,


diperoleh nilai statistik pada Kolmogorov-Smirnov =0,934 dengan nilai Sig =
0,374, karena nilai Sig > 0,05 maka dapat disimpulkan bahwa data tersebut
berdistribusi normal.
Tabel 4.6Hasil uji Paired sampel t-test Kadar Kalsium Serum pre dan post
Hemodialisis di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar
Lampung.
Kadar kalsium serum
Pre hemodialisis
Post hemodialisis

N
20
20

Mean
8,51 0,65
10,46 0,40

p-value
0,000

Berdasarkan tabel 4.6 diektahui hasil uji statistik dengan paired T Test
diperoleh p-value = 0,000 (p<0,05)yang berarti ada perbedaan kadar kalsium
serum pasien Gagal Ginjal Kronik (GGK) Pre dan Post Hemodialisis di Rumah
Sakit Pertamina Bintang Amin Lampung.
4.2 Pembahasan
Prinsip dari Hemodialisis adalah dengan menerapkan proses
osmotis dan ultrafiltrasi pada ginjal buatan, dalam membuang sisa-sisa
metabolisme tubuh. Pada hemodialisis, darah dipompa keluar dari tubuh
lalu masuk kedalam mesin dialiser untuk dibersihkan dari zat-zat racun
melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus untuk dialisis.
Proses hemodialisis melibatkan difusi solute melalui suatu membran
semipermeable. Molekul zat terlarut dari kompartemen darah akan
berpindah kedalam kompartemen dialisat setiap saat bila molekul zat
terlarut dapat

melewati

membran

semipermiabel

demikian

juga

sebaliknya.Darah yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi


karena zat terlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi ke arah
konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi zat terlarut sama di kedua
kompartemen. Hal ini berlaku untuk kalsium yang akan berpindah dari
konsentrasi tinggi ke konsentrasi yang rendah dari dialisat ke dalam
darah.27
Asupan kalsium harus diseimbangkan dengan kehilangan netto
kalsium dalam waktu yang lama. Akan tetapi, ion-ion natrium dan klorida,
sebagian besar ekskresi kalsium terjadi dalam feses. Dalam kondisi
tertentu, ekskresi kalsium di feses dapat melebihi kalsium yang dicerna.
Hampir semua kalsium dalam tubuh ( 99% ) disimpan dalam tulang, dan
hanya satu persen dalam cairan tubuh. Oleh karena itu, tulang berperan
sebagai penampung yang besar untuk menyimpan kalsium dan sebagai
sumber kalsium bila konsentrasi kalsium dalam cairan cenderung
menurun.19
Kalsium difiltrasi dan direabsorbsi dalam ginjal tetapi tidak
disekresikan. Hanya sekitar 50% kalsium plasma yang terionisasi, dan
sisanya terikat pada protein plasma atau dalam kompleks dengan anion
seperti fosfat. Oleh karena itu, hanya sekitar 50% kalsium plasma dapat
difiltrasi di glomerulus.19
Salah satu pengatur utama reabsorbsi kalsium tubulus ginjal adalah
PTH. Dengan peningkatan kadar PTH, terdapat peningkatan reabsorbsi

kalsium di segmen tebal asenden ansa henle dan tubulus distal, yang
mengurangi ekskresi kalsium dalam urin. Sebaliknya penurunan PTH
meningkatkan ekskresi kalsium dengan menurunkan reabsorbsi di ansa
henle dan tubulus ginjal.19
Penelitian ini mengambil sampel sebanyak 20 orang pasien GGK
yang menjalani hemodialisa di ruang hemodialisa RSPBA untuk diperiksa
kadar kalsium serumnya sebelum dan sesudah hemodialisis. Lamanya
proses hemodialisis yang berlangsung untuk setiap responden berbedabeda yaitu antara 4-5 jam. Sampel darah yang diperiksa ditempatkan di
tabung reaksi sederhana, sampel yang telah diambil segera dibawa ke
laboratorium untuk dipisahkan dengan menggunakan sentrifus.
Dari hasil penelitian yang dilakukan, didapatkan kadar kalsium
serum pre hemodialisa penderita GGK yang berada dibawah nilai normal
(hipokalsemia) sebanyak 14 orang dari 20 orang yang melakukan
hemodialisa atau sekitar 70%, hal ini sejalan dengan teori bahwa GGK
adalah penyebab hipokalsemia yang paling sering terjadi, karena pada
penyakit gagal ginjal kronik terjadi penurunan LFG yang menyebabkan
penurunan ekskresi inorganik fosfat dan menimbulkan retensi fosfat.
Tertahannya fosfat memiliki efek langsung terhadap sintesis PTH dan
masa sel kelenjar paratiroid. Tertahannya fosfat juga menyebabkan
terjadinya produksi yang berlebihan dan sekresi PTH melalui turunnya ion
kalsium dan dengan supresi produksi kalsitrol. Penurunan produksi
kalsitrol merupakan hasil dari penurunan sintesis akibat pengurangan masa

ginjal dan akibat hiperfosfatemia.

Kadar kalsitrol yang rendah dapat

menimbulkan hiperparatirodisme. Kalsitrol diketahui memiliki efek


supresi langsung pada traskipsi PTH. Oleh karena itu penurunan kalsitrol
pada GGK menyebabkan peningkatan kadar PTH. Selain itu pengurangan
kalsitol

menimbulkan

gastrointestinal,

yang

gangguan

absorpsi

kalsium

kemudian

menimbulkan

dari

traktus

hipokalsemia

dan

selanjutnya meningkatkan sekresi dan produksi PTH.27


Hipokalsemia ini memiliki resiko untuk terjadinya tanda dan gejala
seperti

tetani,

parastesia,

reflek

hiperaktif.

Hipokalsemia

dapat

menimbulkan berbagai gangguan neuropsikiatrik berupa iritabilitas,


ketidakstabilan emosi, gangguan memori dan kofusi. Hipokalsemia
berkepanjangan dapat menyebabkan perubahan dukulit, rambut kuku, gigi,
dan lensa mata.15
Pada pemeriksaan pre hemodialisis didapatkan 6 orang dari 20
orang yang menjalani hemodialisa atau sekitar 30% dikategorikan kedalam
kelompok normal. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh
Gilar Rizki Aji Perdana terhadap pasien GGK yang melakukan
hemodialisis di Surakarta yaitu didapatkan sebanyak 25,7% responden
mempunyai nilai kalsium normal. Dengan ditemukan responden yang
mempunyai nilai kadar kalsium normal, dimungkinkan beberapa hal yang
dapat mempengaruhi antara lain, masih adanya respon dari tubulus ginjal
untuk meningkatkan absorbsi kalsium atau adanya tubulus yang belum
mengalami kerusakan.27 Ada bebrapa faktor yang mempengaruhi kalsium

pada pasien

GGK seperti, makanan, obat-obatan, dan transfusi darah

terutama darah penuh. Asupan kalsium yang dikonsumsi mempengaruhi


absorbsi kalsium, penyerapan akan meningkat apabila kalsium yang
dikonsumsi menurun. Vitamin D dalam bentuk aktif merangsang absorbsi
kalsium melalui langkah-langkah kompleks. Makanan yang merupakan
sumber kalsium seperti susu, keju, ikan, kacang-kacangan, dan hasil
kacang-kacangan seperti tahu dan tempe.16
Pada pemeriksaan post hemodialisis didapatkan 11 orang atau 55%
yang mempunyai kadar kalsium normal. Hal ini sejalan dengan penelitian
yang dilakukan oleh Gilar Rizki Aji Perdana terhadap pasien GGK yang
melakukan hemodialisis di Surakarta yang ddapatkan sebanyak 39,2%
responden mempunyai kadar kalsium normal. Hal ini menunjukan bahwa
terjadi difusi kalsium yang ada di dalam darah ke cairan dialisat yang
disebabkan adanya perbedaan konsentrasi antara kadar kalsium di dalam
darah dengan kadar kalsium di dalam cairan dialisat.4
Sebanyak 9 orang atau 45% setelah dilakukan hemodialisis kadar
kalsiumnya lebih dari normal (hiperkalsemia). Penelitian ini sejalan
dengan penelitian yang dilakukan oleh Krishna Pandu Wicaksono di
Jakarta yang menyebutkan bahwa terdapat 60,3% responden yang
mempunyai kadar kalsium di atas normal (hiperkalsemia). Hal ini dapat
disebabkan oleh kadar kalsium mengalami terionisasi di dalam proses
hemodialisis. Kadar kalsium yang terionisasi pada saat hemodialisis akan
meningkat dalam keadaan asidosis, maka terjadi perubahan kadar kalsium

sesudah hemodialisis yaitu terjadi peningkatan kadar kalsium.27 Keadaan


hiperkalsemia ini memiliki resiko untuk terjadinya gejala seperti
kelemahan otot, anoreksia, nausea, dan konstipasi. Pengendapan garam
kalsium pada kulit dapat menyebabkan terjadinya pruritusdan pada mata
dapat menyebabkan keratinopati pita. Henti jantung dapat terjadi jika
kadar kalsium serum sekitar 18 mg/dl.15
Hasiil dari uji statistik dengan uji Paired Sampel t-test
menggunakan program SPSS 21. For windows didapatkan perbedaan yang
bermakna (p<0,05) antara kadar kalsium serum pre dan post hemodialisis.
Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Gilar Rizki Perdana
di RSUD DR.Moewardi yang menunjukan ada perbedaan yang bermakna
secara statistik antara kadar kalsium serum pre dan post hemodialisis.
4.3 KeterbatasanPenelitian
Sampel darah yang diteliti tidak langsung diperiksa dan
membutuhkan waktu yang cukup lama untuk segera diteliti karena darah
yang akan diteliti harus dirujuk terlebih dahulu ke rumah sakit yang
mempunyai alat untuk pemeriksaan elektrolit sehingga kemungkinan darah
lisis saat diperjalanan lebih besar yang dapat mempengaruhi hasil dari
kadar kalsium serum itu sendiri.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
Dari hasil penelitian mengenai perbandingan kadar kalsium serum penderita
GGK pre dan post hemodialisis, diperoleh kesimpulan sebagai berikut :
1. Nilai rata-rata kadar kalsium serum pre hemodialisis adalah 8,515 mg/dl
dengan srandar deviasi sebesar 0,6580.
2. Nilai rata-rata kadar kalsium serum post hemodialisis adalah 10,465mg/dl
dengan srandar deviasi sebesar 0,4030
3. Terdapat perbedaan yang bermakna (p<0,05) antara kadar kalsium serum pre
dan post hemodialisis, dengan mean pre hemodialisa

8,5gr/dl sedangkan

mean post hemodialisis 10,5 gr/dl.


5.2 Saran
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan penulis menyarankan agar :
1. Pada semua pasien GGK yang menjalani hemodialisis di RSPBA provinsi
Lampung disarankan untuk melakukan pemeriksaan kadar kalsium serum
rutin sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisa untuk mengetahui dan
mengontrol kadar kalsium serum.

2. Kepada pihak RSPBA dharapkan untuk lebih memperhatikan konsentrasi


kalsium dan komponen lainnya dalam cairan dialisat, untuk mencegah
komplikasi yang tidak diinginkan.
3. Untuk peneliti selanjutnya disarankan untuk melakukan penelitian terhadap
pasien yang menjalani hemodialisis untuk melihat kadar kalsium serum
dengan waktu hemodialisis yang berbeda-beda.
4. Untuk peneliti selanjutnya disarankan untuk melakukan penelitian lebih lanjut
terhadap pasien-pasien yang sudah diteliti kadar kalsium serum pre dan post
hemodialisis

untuk

melihat

ketidakseimbangan kalsium.

morbilitas

dan

mortalitas

akibat

DAFTAR PUSTAKA

1. Parsudi I. Pengelolaan Gagal Ginjal Terminal dalam Soewito A,


danPoerwanto
AP(eds), Simposium Gagal Ginjal Kronik Terminal.
Semarang, 1990.
2. Perkumpulan Nefrologi Indonesia. 4th Report of Indonesian Renal
Registry2011.
Diunduh
Desember
02,
2015
dari
http://www.pernefriinasn.org/Laporan/4th%20Annual%20Report%20Of%20I
RR%202011.pdf.
3. Pedoman Pelayanan Hemodialisis di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta:
Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik,
Departemen Kesehatan RI. 2008.
4. Kallenbach et al. Review of Hemodialysis for Nursing and Dialysis Personnel
7th edition. Elsevier Saunders. St Louis Missouri. 2005
5. Brenner DM & Lazarus JM, Chronic Renal Failure : Pathophysiologic and
Clinical Considerations, dalam, E Barumwald, KJ Isselbacher, RG Petersdorf,
JD Wilson, JD Martin & AS Fauci (eds) : Harrisons Principles of Internal
Medicine, 13th Ed, McGraw Hill Book Company, Toronto : 1421-9.
6. Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata & Setiati. Buku Ajar : Ilmu
Penyakitdalam, Jakarta : Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia. 2007: 400.
7. Frenesius Medical
Care.ESRD Patients in 2011 A Global
PerspectiveFrenesius Medical Care. Jerman: Fresensius Medical Care
Deustchland GmbH.2011
8. Himmelfarb J, Ikizler TA. Hemodialysis. N Engl J Med. 363(19).2010:183345.
9.

National Kidney Foundatio. KDOQI Clinical Practice Recommendations


for2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy,
Vascular Access, Am J Kidney.2006.Dis 48:S1-S322.

10. Rahman
AR,
Rudiansyah
M,
Triawanti.
Hubungan
antara
AdekuasiHemodialisis dan Kualitas Hidup Pasien di RSUD Ulin Banjarmasin.
Berkala Kedokteran.2013; 9(2):151-9.

11. Pourvarziani, Vahid. Laboratory Variables and Treatment Adequacy in


Hemodialysis Patients in Iran. Saudi Journal of Kidney Disease and
Transplantation. 2008; 19(5):842-6.
12. Cruz MD, Andrade C, Urrutia M, Draibe S, Noguiera-Martins LA, Sesso
RC.Quality of Life in Patients with Chronic Kidney Disease. Clinics.2011;
66(6):991-5.
13. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and PhysiologyMaintanance
and Continuity of the Human Body 13th Edition. Amerika Serikat: John Wiley
& Sons, Inc.2011
14. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Edisi 6. Jakarta: EGC.2012; 389-340.
15. Guyton, Arthur C. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC.
Jakarta.2007;1029-1031.
16. Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, Simadibrata & Setiati. Buku Ajar : Ilmu
Penyakitdalam, Jakarta : Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia. 2009; 1035-1040
17. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline
ChronicKidney Disease: Evaluation, Classification, Stratification. New York:
National Kidney Foundation, inc.2010
18. Harris C, Neilson EG. Adaption of the Kidney to Renal Injury dalam
LongoDL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J (Ed.),
Harrisons Principles of Internal Medicine Ed 18. Amerika Serikat: The
McGraw-Hill Companies, inc.2012; 2289-92
19. Guyton, Arthur C. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC.
Jakarta.2007; 390-391.
20. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. High
BloodPressure and Kidney Disease.2014 Diunduh pada November 20, 2015
dari http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/highblood/.
21. Saad, Ehab. High Blood Pressure/Kidney Disease. Medical College
ofWisconsin.2014.
Diunduh
pada
November
20,
2015
darihttp://www.mcw.edu/Nephrology/ClinicalServices/HighBloodPressure.ht
m.
22. Kidney Failure. Edema in Chronic Kidney Disease.2013. Diunduh
padaNovember 19, 2015 dari http://www.kidneyfailureweb.com/ckd/889.html.

23. Arora, P. Chronic Kidney Disease. MedScape.2014.Diunduh pada November


20, 2015 dari http://emedicine.medscape.com/article/238798-overview
24. Diunduh pada Desember 01, 2015 dari WWW.MEDBROADCAST.COM
25. Breitsameter G, Figuireido AE, Kocchhan DS. Calculation of Kt/V
inHaemodialysis, A Comparison Between the Formula. Jornal Brasileiro de
Nefrologia. 2012; 34(1):22-4.
26. Ware, JE. SF-36 Health Survey 2000.Update. Diuduh pada
21,2015 dari http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml.

November

27. Guyton, Arthur C. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC.
Jakarta.2007;389-390.
28. Dahlan, Sopiyudin. Statistik untuk
Jakarta:Salemba Medika.2008; 130.

Kedokteran

dan

Kesehatan.

29. Notoatmojo Soekidjo. Metode Penelitian Survei. Dalam: Metodologi


Penelitian Kesehatan. Edisi Rev. Jakarta: Rineka Cipta. 2010; 35-184

LAMPIRAN