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Afecciones hepticas | 15 FEB 10

Actualizacin en Cirrosis
La cirrosis es una condicin patolgica heptica progresiva caracterizada por la fibrosis del parnquima.
Autor:Dr.ArmandoRangel,Dr.MauricioCruz,AsociacinMexicanadeGastroenterologaFuente:RevistaDolorAo6/Vol.VIII/2009

Desarrollo
Lacirrosisesunacondicinpatolgicahepticaprogresivacaracterizadaporlafibrosisdelparnquima,ascomounaevidencia
deactividadregenerativa,nodular,quealteralaarquitecturanormaldelparnquima.1,2Eslafaseavanzadadeungrannmero
depadecimientosinflamatorioscrnicosqueafectanalhgado.3
Lafibrosisesunacondicinirreversibleporlainflamacinouninsultotxicodirectosobreelhgado,lacualsehavistoquees
reversibleenHepatitisB,despusdeuntratamientoantirretroviral.2
Epidemiologa
EnMxico,duranteel2003,lamortalidadporcirrosisheptica(26,810defunciones)ocupelquintolugar,conunatasa
promediode25.8/100,000habitantes,siendolaterceracausademortalidadgeneralenhombresylaoctavaenmujeres.Se
consideraunproblemadesaludpblicayaqueafectaalapoblacineconmicamenteactiva.3
Etiologa
LaetiologaenpacientesconcirrosisenMxicosedistribuyedelasiguienteforma:alcohol39.5%,VHC 36.6%,criptognica
10.4%,cirrosisbiliarprimaria5.7%,otra2.8%.Estoseconcluyenunestudiomulticntricorealizadoenochounidades
hospitalariasdediferentespartesdelpas,eincluyapacientesdetodaslasreasyclasessocioeconmicas3(Tabla3).
HistorianaturaldelaCirrosis
Lahistorianaturalsecaracterizaporunafasecompensadageneralmenteasintomtica,seguidaporunafaserpidao
descompensadadondesedesarrollanlascomplicaciones.
Enlafasecompensadalapresinportalesnormal.Conformesedesarrollanlascomplicacionesseprogresahaciala
descompensacinsepuedenpresentarvricesesofgicas,ascitis,peritonitisbacterialespontnea,etc.,importantesparala
determinacindelasobrevida.Enpacientescompensadosstaesde12aos,mientrasqueparadescompensadoses
solamentededosaos.5,3
Sehandeterminadocuatroetapasclnicas,cadaunasedefineporlapresenciaoausenciadecomplicaciones,quefueron
acordadasenelBAVENOIV(ConsensoMetodolgicosobreDiagnsticoyTratamientodelaHipertensinPortal):
Etapa1:Ausenciadevricesesofgicasyascitis.Lamortalidades<1%.Porcentajedepacientesqueabandonanestaetapa,
11.4%,poreldesarrollodevrices7%yporeldesarrollodeascitis4.4%(conosinvrices).
Etapa2:Presenciadevricesesofgicassinascitisysinsangrado.Mortalidadde3.4%.Pacientesqueabandonanestaetapa,
6.6%pordesarrollodehemorragiay4%poreldesarrollodeascitis.
Etapa3:Presenciadeascitisconosinvricesesofgicasquenuncahansangrado.Mortalidad20%.Pacientesqueabandonan
estaetapaporhemorragia,7.6%.
Etapa4:Hemorragiagastrointestinalconosinascitis.Mortalidadenunao57%,casilamitaddeestasmuertesenlasprimeras
seissemanasdespusdelepisodiohemorrgicoinicial.
Lasetapas1y2correspondenapacientescompensados,mientrasquela3yla4adescompensados.5
Presentacinclnicaydiagnstico
Hayfactoresderiesgo,independientesdelaetiologa,quesedebentenerencuentacomoobesidad,densidadmuscular,
hipertrigliceridemiayprdidadepesotrasunaderivacinyeyunoileal.2Generalmente,tienequehaberunadestruccindel80al
90%delparnquimaparaquesetenganmanifestaciones240%delospacientessonasintomticos.Estacondicin
generalmentesedescubremedianteexmenesderutinacomodelaboratorio,degabineteoenlaautopsia.2
Lapresentacinsuelesersilenciosa,lamayorapermanecenasintomticoshastaunadescompensacin,porloquedebemos
deinferirfactoresderiesgo(Tabla1).Lacirrosistempranaycompensadasepuedemanifestar
comoanorexia,prdidadepeso,debilidad,fatigaeinclusoosteoporosiscomoresultadodelamalaabsorcindelavitaminaDy
consecuentedeficienciadeCa+.2Cuandohaydescompensacinsemanifiestaporsuscomplicaciones,lossignosclnicosque
sepuedenpresentarsonjaundiceocularodelapiel,prurito,hemorragiadetubodigestivo,aumentodelpermetroabdominal,
coagulopataycambiosdelestadomental.Comoresultadodeladisfuncincelularhepticapuedeocurrirunaumentoenla
sensibilidadotoxicidadalosmedicamentosoaotrotipodedrogas.2
Examenfsico
Lamayoradelospacientescuentaconserologa,pruebasradiolgicasoprocedimientosquirrgicospreviosque
incidentalmenterevelaronalgndatodecirrosisdetalmanerasepuededirigirlaexploracinfsica(Tabla1).2
Pruebasdelaboratorio

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Lamayoradelospacientescuentaconserologa,pruebasradiolgicasoprocedimientosquirrgicospreviosque
incidentalmenterevelaronalgndatodecirrosisdetalmanerasepuededirigirlaexploracinfsica(Tabla1).2
Pruebasdelaboratorio
Nohaypruebaserolgicaparadiagnosticarcirrosis.Las PFHnoreflejancorrectamentelafuncinheptica,porloquelas
alteracionesbioqumicas,aunadasalaimagenclnicadelpaciente,puedensugerirciertaspatologashepticas.Cuandoestose
sospechesedebepedirunperfilhepticoqueincluya:biometrahemticacompletaconplaquetas,tiemposdecoagulacin,AST,
ALT,fosfatasaalcalina,gamaglutamiltransferasa,bilirrubinatotal,directaeindirectayalbmina2(Tabla2).Dentrodelas
pruebas,lamsespecificaparadeterminarlesinmetablicaoinducidapordrogasesALTperostanoreflejaelgradode
inflamacinynotieneningnusoencuantoalafibrosisheptica,aligualquelasdems.2Seencontrqueunconteode
plaquetaspordebajode160,000,enpacientesconHepatitisC(crnica),tieneunasensibilidaddel80%paradetectarcirrosis.2

Tabla1.HallazgosFsicosmscomunesen
pacientesconCirrosis
Circulacincolateralabdominal(cabezademedusa)
Ascitis
Asterixis
Osteoartropahipertrfica/Clubbing
Sndromeconstitucional(Astenia,adinamia,anorexia,prdidadepeso)
MurmullodeCruveilhierBaumgarten(enhipertensinportal)
ContracturadeDupuytren
Hedorheptico
Ginecimastia
Hepatomegalia
Jaundice
SignodeKayserFleisherig(enenfermedaddeWilson)
UasdeMuehrcke
UasdeTerry
Eritemapalmar
Araasvasculares
Esplenomegalia
Atrofiatesticular
Ictericiasoleral

Enestudiosprospectivossecomprob,pormediodebiopsia,quepruebas PFHalteradasporlomenosdosvecesmsdesu
lmitenormal,por6mesestienencomosustratounapatologaheptica.SilaALTseencuentraelevada,esnecesariopracticar
unperfilviralsiesnegativoylas PFHcontinanenmismosomayoresniveles,sedebeevaluarlaposibilidaddehepatitis
autoinmune.Ademssepuedesospechardecirrosisbiliarprimariaenpacientesconcolestasiscrnica.2
Pruebasradiogrficas
Nohayningnestudioqueseaestndardeorosuusoestlimitadoaladeteccindeascitis,hepatoesplenomegalia,trombos
envenaportaohepticaycarcinomahepatocelular.Todosestossugierencirrosis.2
Elultrasonidoabdominalcondopplerdebeserelprimerestudioradiogrficoenlaevaluacindecirrosis,dadosubajocosto,no
exponearadiacinniamediodecontraste(TACnefrotxica),paravalorardensidad,tamaoyflujosanguneoenvenas
hepticasyporta.
Assepodrobservarnodularidad,irregularidad,aumentodelaecogenicidadyatrofiaencirrosisavanzadaseaprecia
disminucindeladensidadypatrnmultinodular,ascitisydisminucindelflujosanguneoenlacirculacinportal.2
Eldescubrimientodenduloshepticosimplicaevaluacinexhaustivayaqueestossepresentandeigualformaenlesiones
malignas.Unestudioqueus USGdealtaresolucinenpacientescondiagnsticodecirrosisconfirmado,porbiopsiao
endoscopia,revelqueestemtodotieneunasensibilidaddel91.1%,especificidadde93.5%,valorespredictivospositivosde
93.2%ynegativosde91.5%.LaTACylaRNMnosondeutilidaddadalaefectividaddelUSG.

Tabla2.
Etiologa
Hepatopata
alcoholica
Dficitdealpha
antitripsina
Hepatitisautoinmune1

HepatitisB
crnica

PruebasyResultadosdeLaboratorio
AST:ALTratio>2
ElevacinGGT
Disminucinsricaalpha1antitripsina
Serecomiendaseleccingentica
TtulosaltosdeanticuerposANA/ASMA
HBsAg/HBeAgpositivoencualitativo
SiHBeAgnegativoyHBsAgpositivomonitorearlopor
1aoparadeterminarcargaviral
ElevacindeASTy/oALT
AnticuerpospositivosparaHepatitisCencualitativo
CuantificacindeRNAVHCparacargaviral

HepatitisC
crnica

DeterminacindegenotipoviraldeVHCpara
respuestaaanteretroviral
ElevacindeASTy/oALT
Elevacindealfafetoprotena

Carcinoma
hepatocelular

ElevacindeASTy/oALT
Elevacindefosfatasaalcalinasincolestasisobstructiva

Esteatosisheptica
noalcoholica

ElevacindeASTy/oALT
USGobiopsiaparaestablecerdiagnstico

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hepatocelular
Elevacindefosfatasaalcalinasincolestasisobstructiva
Esteatosisheptica
noalcoholica

ElevacindeASTy/oALT
USGobiopsiaparaestablecerdiagnstico
Colangiografacontrastada

Cirrosisbiliar
primaria/
colangitisesclertica
primaria

Seapoyadeanticuerposantimitocondriales
positivosoanticuerposcitoplasmticos
antineutrfilos
ElevacinAST/ALT

Biopsiaheptica
Seusacuandolosdemsmtodosserolgicos,radiogrficosoclnicoshanfalladoparaeldiagnsticodecirrosis.Elbeneficio
delabiopsiasuperasusriesgossusensibilidadyespecificidadparaundiagnsticoprecisoesde80a100%,estodependedel
tamaoycalidaddelamuestra.Serealizavapercutanea,transyugular,laparoscpica,abierta,poraspiracinguiadapor
ultrasonidootomografa.Sedebeefectuarconunacuentadeplaquetasytiempodecoagulacin,previoaestos
procedimientos.2
Complicaciones
Lascomplicacionesmayoresdelacirrosiscomprendenascitis,peritonitisbacterianaespontnea,encefalopataheptica,
hipertensinportal,hemorragiaporvricesesofgicasysndromehepatorenal.6
Ascitis
Sedefinecomolaacumulacinpatolgicadelquidoenlacavidadperitoneal85%delospacientesconascitis,padecen
cirrosis.LaAsociacinAmericanaparaelEstudiodelasEnfermedadesHepticasrecomiendaunaparacentesisdiagnsticaen
personasconascitisclnica,yhacerelcultivoenunmediohemticoantesdeindicarantibiticos.Allquidoseleestudiael
diferencialdeleucocitos,protenastotalesygradientedealbminasrica(SAAG)steesunpredictordepresinportalaunque
siesteltimoesmenorde1.1sedebeconsiderarotracausadelaascitis.6
EltratamientoprimarioparaascitisconsisteenlarestriccindeNa+,nomsde2mgxda,ascomoelusodediurticos
(espironolactona,furosemida)ylaabstencintotaldealcohol.CuandoelNa+seencuentra<120125meqsehacenecesariala
restriccindelquidos.Sielpacienterespondeaestaterapianosernecesarioelusodeparacentesis,amenosquesea
refractaria.Elusodealbminapostparacentesisslosernecesarioencasodequeseevacuede8a10Ldefluido.Aquellos
conascitisrefractariadebernserintegradosalprogramadetrasplantehepticooconsiderar TIPSsinoserequierede
trasplantesinoescandidatoaningunodeestasdos,deberconsiderarselaposibilidaddecortocircuitoperitoneovenoso.6
Peritonitisbacterianaespontnea
Pacientescondiferencialdeleucocitosenlquidodeascitis>250clulasxmm3polimorfonuclearesdebernrecibir
antibioticoterapiaemprica,abasedecefotaxima2givcada8h,aestoselesumaalbmina1.5gxkgdepesoen6h,enel
momentodeladeteccinyaltercerdadelamisma.6Comoopcinantimicrobianaestaofloxacino400mgcada12h,quees
unaalternativaivenpacientessinvmito,shock,encefalopatasevera,creatininamayorde3gxdl.Enpacientesconcuentas
>250clulasxmm3,consignosdeinfeccin,deberiniciarseunaterapiaantimicrobianaemprica,mientrasserecabandatos
delcultivo.Lopacientesquesobrevivandebernrecibirtratamientoprofilctico.6
Encefalopataheptica
Sedefinecomounacondicinreversible,caracterizadaporladisminucindelasfuncionesneuropsiquitricas,causadapor
hepatopatacrnicaoaguda,lacualocurrepredominantementeenpacientesconhipertensinportal.Deinicioinsidioso
caracterizadoporcambiossutilesointermitentesenlamemoria,personalidad,concentracinyreaccin.Esundiagnsticode
exclusin.6
Losobjetivosdeltratamientosebasanencuidadosdesoporte,identificacinyeliminacindefactoresprecipitantes,comola
reduccindelacargaintestinaldenitrgeno(Tabla3).Laadministracindelactulosaseencaminaamejorarelestadomental
limpiandoelintestinoconlaayudadeenemas.Enpacientesrefractarios,sepuedeagregarneomicinaalalactulosa.6Seha
demostradoquesepuedeseguirunadietanormoproteicaeneventosagudosdeencefalopataporcirrosis,yquelareduccin
proteicanotieneefectosbenficosduranteelmismo.Enunmetanlisissedemostrquelainfusindeaminocidosdecadena
corta(branched)repercuteenunarecuperacinmsrpidadelaencefalopata,yaquesehavistoqueelaumentode
aminocidosaromticos,enrelacinconlosdecadenacorta,esunaconsecuenciadelainsuficienciaheptica.Enotrostres
estudiossedemostrquelamortalidaddisminuyeconestetratamiento.6
Otrateoraesquelasbenzodiacepinasendgenaspuedensellarlosreceptoresparacidoalphaaminobutricoyejercerefectos
neuroinhibitorios.Porlotanto,elusodeinhibidoresdelosreceptoresbenzodiacepnicos(flumazenil)puedemejorarelestado
mental,ylabromocriptinamejorarlossntomasextrapiramidales,aunqueesunaevidenciaCB.7

Tabla3.Tratamientodelaencefalopataheptica
Identificarycorregircausasprecipitantes
1.Valorarsignosvitalesyvolumen
2.Evaluarhemorragiagastrointestinal
3.Eliminarsedantesotranquilizantes
4.Buscarhipoxia,anemia,hipokalemia,alcalosismetablica
yotrasalteracionesmetablicasendcrinas.Estindicadalacorreccin
Iniciarterapiaantiamonio
1.Lavadogstrico,lactulosa,enemasafinderemoverfuentedeamonioen
colon
2.Iniciarlactulosaolacitolhastadosacuatromovimientos
intestinalesporda
3.Considerarflumazeniluotroantagonistadelasbenzodiacepinas
Minimizarposiblescomplicacionesdedepresin

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2.Iniciarlactulosaolacitolhastadosacuatromovimientos
intestinalesporda
3.Considerarflumazeniluotroantagonistadelasbenzodiacepinas
Minimizarposiblescomplicacionesdedepresin
Proveersoporteavaarea,hemodinmicoymetablico

SndromeHepatorenal
Sedefinecomolafallarenalenpacientescirrticosenausenciadeunapatologarenalintrnseca.Secaracterizaporla
retencindesodioyaguaenenfermosconvasoconstriccinrenal,lacualocasionadisminucindelflujorenal,filtracin
glomerularygastourinario,loqueprovocaazoemia.Lodesarrollanaproximadamente18%delospacientesenunaoy39%
despusdecincoaos.6Sufisiopatologanoestotalmenteconocida,resultadeun underfillingdelacirculacinarterial
secundarioaunavasodilatacinenlacirculacinesplcnica.
LaInternacionalAscitesClubConsensusConferencedefinecriteriosdiagnsticosparadistinguirentredostiposdesndrome
hepatorenal:8
Tipo1:Definidocomoelrpidodeteriorodelafuncinrenalindicadoporcreatininasricamayora2.5ounaclaramientode
creatininapordebajode20mlxmin.steseprecipitaporperitonitisbacterianaespontnea(enun25%)lamuertesobreviene
enmenosdedossemanassintratamientoyalas10semanasconste,despusdelaaparicin.8
Tipo2:Aumentomoderadodecreatinina,1.5mg,lacualsemantieneestableduranteunperiodomslargohaypresenciade
ascitisgeneralmenteresistenteadiurticos.Lasobrevidamediadeestospacientesesdetresaseismeses.8Lahemodilisis
seusafrecuentementeenlacorreccindebalancessedebeevitarNSAID.6
Hayunestudiocontroladoquemejorlafuncinrenal,filtracinglomerular,excrecinurinariadeNaenpacientesconsndrome
tipo1aloscualesselesadministrmidodrinayoctretidoparenteral,loquemejorsusobrevidaenesperadeuntrasplante
heptico.6

Referencias Bibliogrficas
1.GuydeBruyn,EdwardAGraviss. Asystematicreviewofthediagnosticaccuracyofphysicalexaminationforthe
detectionofcirrhosis.BMCMedicalInformaticsandDecisionMaking20011:6.
2.HeidelbaughJJ,BruderlyM.CirrhosisandchronicliverfailurePartI.Diagnosisandevaluation.AmFamPhysician2006
74:756762,781.
3.ConsensoMexicanoSobreelDiagnsticoyTratamientodelaCirrosisHeptica,AsociacinMexicanadeHepatologa,
InformePreeliminar10junio2007.
4.MndezSnchezN,AguilarRamrezJR,etal.EtiologyoflivercirrhosisinMexico.AnnalsofHepatology20043(1):3033.
5.DAmicoG,GarciaTsaoG,PagliaroL.Naturalhistoryandprognosticindicatorsofsurvivalincirrhosis:Asystematic
reviewof118studies.JournalofHepatology200644:217231.
6.HEIDELBAUGHJJ,MSHERBONDY. Cirrhosisandchronicliverfailure.PartII.Complicationsandtreatment.AmFam
Physician200674:767776,781.

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