Mieloma Multiple

8/6/2016
Lascaractersticasclnicas,lasmanifestacionesdelaboratorioydiagnsticodemielomamltiple
ReimpresinOficialdeUpToDate
www.uptodate.com2016UpToDate
Autor
SVicenteRajkumar,MD
EditordelaSeccin
RobertAKyle,MD
Subeditor
RebeccaFConnor,MD
Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesode
revisinsehacompletado.
Literaturaactualrevisinatravsde:Mayo2016|Estetemafueactualizadael14deEne2016.
INTRODUCCINElmielomamltiple(MM)secaracterizaporlaproliferacinneoplsicadelasclulas
plasmticasqueproducenunainmunoglobulinamonoclonal.Lasclulasplasmticasproliferanenlamdulasea
y,amenudoresultaenunaextensadestruccinseaconlesionesosteolticas,osteopenia,y/ofracturas
patolgicas.EldiagnsticodeMMamenudosesospechadebidoauna(oms)delossiguientespresentaciones
clnicas:
Eldolorseoconlesioneslticasdescubiertasenlaspelculasdelesqueletoderutina
Unaumentodelaconcentracintotaldeprotenadesueroy/olapresenciadeunaprotenamonoclonalen
laorinaosuero
signososntomassistmicossugestivosdemalignidad,comolaanemiainexplicable
Lahipercalcemia,quepuedesersintomticaodescubiertoincidentalmente
Lainsuficienciarenalagudaconunanlisisdeorinasosaoraramentesndromenefrticodebidoala
amiloidosisprimariaconcurrente
EsimportantedistinguirMMtantodeotrascausasdelaspresentacionesclnicasanterioresydeotrasdiscrasias
declulasplasmticasparalosfinesdepronsticoytratamiento.Tambinesimportanteevaluarlospacientes
consospechadeMMenelmomentooportunoyaqueunimportanteretrasoeneldiagnsticosehaasociadocon
unimpactonegativoenelcursodelaenfermedad[1].
Lasmanifestacionesclnicas,caractersticaspatolgicas,diagnsticoydiagnsticodiferencialdeMMsediscuten
aqu.Lapatognesisyeltratamientodeestetrastornoseanalizanporseparado.(Ver"Patologadelmieloma
mltiple"y"Visingeneraldelagestindemielomamltiple".)
EPIDEMIOLOGAMMrepresentaaproximadamenteel1porcientodetodosloscnceresyligeramentems
de10porcientodeloscncereshematolgicosenlosEstadosUnidos(US)[2].Laincidenciaanualenlos
EE.UU.esdeaproximadamente4a5por100.000.Unaincidenciasimilarhasidoreportadoenlazonasurde
ThamesdelReinoUnidoyenEuropaengeneral[35].
Laincidenciapareceserestable[6,7].Mientrasquealgunosinformeshansugeridounaumentodelaincidencia
eneltiempo,estomsprobablementereflejaladisponibilidadyusodelasinstalacionesmdicasmejorada,
especialmenteporpersonasmayores.NuestrabasededatosdelcondadodeOlmsted,Minnesotaha
documentadounaincidenciaestableapartirdeladcadade1940hastaprincipiosdel21stsiglo[6].
MMseproduceentodaslasrazasytodaslasubicacionesgeogrficas.Laincidenciavarasegnelorigentnico
laincidenciaenlosafroamericanosylosnegrosdefricaesdedosatresvecesmayorqueenlosblancos[810
].Porelcontrario,elriesgoesmenorenasiticosdeJapnydelosmexicanos[9,11].MMtambines
ligeramentemsfrecuenteenloshombresqueenlasmujeres(aproximadamente1,4:1).
MMesunaenfermedaddelosadultosmayores.Laedadmediaaldiagnsticoesde66aossloel10yel2por
cientodelospacientessonmenoresde50y40aos,respectivamente[8,12].
Unafraccinpequeaperodesconocidodeloscasossonfamiliares.ElriesgodedesarrollodeMMes
http://200.38.75.91:2079/contents/clinicalfeatureslaboratorymanifestationsanddiagnosisofmultiplemyeloma?topicKey=HEME%2F6649&elapsedTimeMs
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aproximadamente3,7vecesmayorparalaspersonasconunparientedeprimergradoconMM[13].MMha
informadoengruposdedosomsfamiliaresdeprimergrado,losgemelosidnticos,yenloscuatromiembros
queabarcatresgeneracionesdeunamismafamilia,conunaincidenciadeaproximadamentetrescasosfamiliares
porcada1000pacientesconmieloma[1328].Enuninformede15familiasconMMagrupacin,10ocurrieronen
loshermanos[23].ElmismopatrnmonoclonalIgGkappaestabapresenteentodosloscasosensietefamilias.
Adems,unestudiodeasociacindetodoelgenomagenotipoque1675pacientesconMMyloscomparcon
5903sujetosdecontrolsugierequelaspersonasconunavariacincomnenlos3p22.1o7p15.3locigenticos
estnenunriesgomayordedesarrollarMM(oddsproporcionesde1,32y1,38,respectivamente)[29].Aunque
intrigante,seesperaraqueestoscasosrepresentanmenosdel5porcientodelriesgofamiliar.Lasbajas
relacionesderiesgoindicanqueestosmarcadoresnotienenimplicacionesclnicasdirectas,yreflejanla
complejidaddelaenfermedadyelmecanismoetiolgicoimplicado.
PRESENTACINCLNICA
EspectrodelaenfermedadLamayoradelospacientesconMMpresenteconsignososntomas
relacionadosconlainfiltracindeclulasplasmticasenelhuesoodeotrosrganosoadaorenalporexceso
decadenasligeras.Amododeejemplo,unanlisisretrospectivode1027pacientesconsecutivoscondiagnstico
deMMenunasolainstitucinencontraronlossiguientessntomasysignoscuandosepresenta[8]:
Anemia73porciento
Eldolorseo58porciento
creatininaelevada48porciento
Fatiga/generalizadadebilidad32porciento
Hipercalcemia28porciento
Prdidadepesoel24porciento,lamitaddeloscualeshabanperdido9kg
Lossntomasysignospresentesenel5porcientoomenosincluidos:parestesias(5porciento),hepatomegalia
(4porciento),esplenomegalia(1porciento),linfadenopata(1porciento)yfiebre(0,7porciento).Elderrame
pleuralylaafectacinpulmonardifusadebidoalainfiltracindeclulasplasmticassonpocofrecuentesy
generalmentesepresentanenlaenfermedadavanzada.Amedidaqueelusode"rutina"anlisisdesangreseha
vueltomscomn,lospacientessediagnosticanmstempranoenelcursodelaenfermedad.
Plasmacitomaextramedular(PE)seobservanenaproximadamenteel7porcientodelospacientesconMMenel
momentodeldiagnstico,ysediagnosticamejormediantePET/CTscanlapresenciadeEPalmomentodel
diagnsticoseasociaconunasupervivenciainferior.Un6porcientoadicionaldelospacientesdesarrollarnEP
mstardeenelcursodelaenfermedad[25,30].EPpuedepresentartangrande,decolorprpura,masas
subcutneas(imagen1ylaimagen1).Xantomasavinqueinvolucranlosplieguesdelaspalmasdelasmanos
y/oplantasdelospiespuedenrepresentarunfenmenoparaneoplsico[31].Espculascutneas,compuestas
enpartedelaprotenamonoclonal,raravezpuedenocurrir[26].(Ver"Diagnsticoytratamientode
plasmocitomaextramedularsolitario"y"Lasmanifestacionescutneasdemalignidadinterna".)
AnemiaAnormoctica,anemianormocrmica(hemoglobina12g/dL)estpresenteen73porcientoenel
diagnsticoyen97porcientoenalgnmomentoduranteelcursodelaenfermedad[8].Estaanemiapuedeestar
relacionadoconelreemplazodemdulasea,daorenal,y/opuedeserdebidoaladilucinenelcasodeun
granMprotena.Laanemiacomnmentesetraduceenquejasdefatigaypalidezvistoenlaexploracinfsica.
Macrocitosis(volumencorpuscularmedio>100fL)estuvopresenteenel9porcientodelospacientesestudiados
1027[8].Enesteestudio,53pacientes(11porciento)conunMCV>100fLtenanunniveldevitaminaB12
<200ng/L.EstehallazgoessimilaraunaprevalenciadedeficienciadevitaminaB12de14porcientovistoen
unestudioseparadode664pacientesconsecutivoscondiscrasiasdeclulasplasmticas[27].Sibienel
mecanismodenivelesbajosdevitaminaB12enestospacientesnoseconoce,lasinvestigacionesdeben
realizarseparadescartarlaanemiaperniciosa.
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EldolorseoDolorenloshuesos,enparticularenlaespaldaoelpecho,yconmenosfrecuenciaenlas
extremidades,estpresenteenelmomentodeldiagnsticoenaproximadamenteel60porcientodelospacientes
[8].Eldolorsueleserinducidaporelmovimientoynoseproduceporlanocheexceptoconelcambiode
posicin.Alturadelpacientepuedereducirseenvariaspulgadasacausadecolapsovertebral.Plasmocitomasde
lascostillasseproducenypuedenpresentaryaseacomolaampliacindelaslesionescostalesomasasde
tejidoblando.
RenalenfermedadLaconcentracindecreatininaensueroseaumentaencasilamitaddelospacientesenel
diagnstico(yes>2mg/dl(177micromol/L)enaproximadamenteel20porciento)insuficienciarenalpuedeser
laprimeramanifestacinclnicadeMM[8,28].Dosdelasprincipalescausasdeinsuficienciarenalenpacientes
conMMsonlacadenaligeradefundicinnefropata(tambinllamadorindemieloma)ylahipercalcemia.Los
pacientesquenosecretancadenasligerasnoestnenriesgoderindemieloma.Enausenciadeotrascausas
deinsuficienciarenal,undiagnsticopresuntivodelacadenaligeraechnefropatapuedehacerseenel
establecimientodenivelesdecadenasligeraslibresinvolucradosaltos(normalmente>1.500mg/L).En
contraste,labiopsiarenalsedeberealizarparadocumentarloscambioshistolgicostpicosenpacientescon
sospechadenefropataporcilindros,especialmentesielnivelFLCsueroencuestines<500mg/L[32].(Ver
"Lapatognesisydiagnsticodelacadenaligeraechnefropata(rindemieloma)".)
Otrascausasdelainsuficienciarenalenunpacienteconmielomaincluyenamiloidosisconcurrentecadenaligera
(AL),enfermedadpordepsitodecadenasligeras,yeldaorenalinducidoporfrmacos.Enfermedadrenalen
MMsediscuteenmsdetalleporseparado.(Ver"Tiposdeenfermedadrenalenmielomamltiple".)
LahipercalcemiaLahipercalcemiaseencuentraenel28porcientodeunaseriedepacientesconMMenel
momentodeldiagnsticoelcalcioensueroera11mg/dl(2,75mmol/litro)en13porcientoypuederequerir
tratamientoemergente[8].Elcalcioinicodebesermedidosielpacientetieneunnivelaltodecalcioensuero,
peronohaysntomasdehipercalcemia.Elevacindelcalcioenelsueropuedeserdebidoalaunindelaprotena
monoclonalconcalcio[33].(Ver"Eltratamientodelascomplicacionesdelmielomamltiple",enlaseccin
"hipercalcemia"y"Tratamientodelahipercalcemia"y"Lahipercalcemiademalignidad",enlaseccin''
metstasisosteolticas.)
Esdedestacarquelahipercalcemiaseverapuedeactuarcomouncatinnomedidayporlotantodarlugaraun
vacodebajoanin.Unadisminucindelabrechadeanionestambinpuedeserdebidoalapresenciadeuna
molculadeIgGcatinico.(Ver"aningapsueroencondicionesdistintasdeacidosismetablica".)
EnfermedadneurolgicaRadiculopata,porlogeneralenlazonatorcicaolumbosacra,eslacomplicacin
neurolgicamscomndeMM.Puederesultardelacompresindelnervioporunplasmocitomaparavertebralo
raravezporelpropiohuesocolapsado.
Compresindelcordncompresindelamdulaespinaldeunplasmocitomaextramedular(imagen2)o
unfragmentodehuesodebidoalafracturadeuncuerpovertebral(imagen3)seproduceen
aproximadamenteel5porcientodelospacientes.quesedebesospecharenpacientescondolorde
espaldasevero,juntoconladebilidadoparestesiasdelasextremidadesinferiores,odelavejigao
disfuncinintestinaloincontinenciaEsteconjuntodesntomasconstituyeunaemergenciamdica
imgenesporresonanciamagntica(MRI)otomografacomputarizadamielografadetodalacolumna
vertebraldebenllevarseacabodeinmediato,conuntratamientodeseguimientoadecuadoporla
quimioterapia,laradioterapia,oneurocirugaparaevitarlaparaplejiapermanente.(Ver"Caractersticas
clnicasydiagnsticodecompresinmedularepiduralneoplsico,incluyendoelsndromedecolade
caballo"y"Eltratamientoyelpronsticodecompresindelamdulaespinalepiduralneoplsico,incluyendo
elsndromedelacoladecaballo".)
LaneuropataperifricaLaneuropataperifricaespococomnenMMenelmomentodeldiagnstico
inicialy,cuandoestpresente,esgeneralmentedebidoalaamiloidosis.Unaexcepcinaestareglageneral
seproduceenelsubconjuntopocofrecuentedepacientesconsndromedePOEMS(mieloma
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osteosclertico)enlaquelaneuropataseproduceencasiel100porcientodelospacientes.La
patognesisdelaneuropataesincierto,perounmecanismoparaneoplsicopuedeserimportanteEste
temasediscuteporseparado.(Ver"sndromedePOEMS"y"sndromesparaneoplsicosqueafectanalos
nerviosperifricosylosmsculos",enlaseccin"Laasociacincondiscrasiasdeclulasplasmticas').
afectacindelSNCplasmacitomaintracranealessonrarosycasisiemprerepresentanextensionesde
lesionesmielomatosasdelcrneooplasmacitomaqueimplicanelcanalbasilarolabasedelcrneo.
Mielomadeleptomenngeo,juntoconlosresultadosdellquidocefalorraqudeoanormalespococomn,pero
estsiendoreconocidaconmsfrecuencia,sobretodoenlasetapasavanzadasdelaenfermedad[3439].
Cuandoseencuentraquedenotaunmalpronsticoconunasupervivenciahistricasemideenmesesa
pesardeltratamiento[38].Porlogeneralseasociaconlacitogenticadealtoriesgonivelesdelactato
deshidrogenasa(LDH)puedeserelevado.Lasupervivenciaparecehabermejoradoligeramentedesdela
incorporacindefrmacosinmunomoduladoresylosinhibidoresdelproteasomaenlaterapiadeprimera
lnea[40,41].Loscasosrarosdeencefalopatadebidoalahiperviscosidadoenlasangrelosnivelesde
amoniaco,enausenciadeafectacinheptica,sehanreportado[4245].Lneascelularesdemieloma
desarrolladosapartirdeestospacientesproducencantidadeselevadasdeamonaco,aunqueelmecanismo
noestclaro[46].Losnivelesdeamonacoyelestadodelpacientedelretornoalanormalidadsila
concienciaycuandoelmielomasubyacenterespondealaquimioterapia.
InfeccinLospacientesconMMestnenmayorriesgodeinfeccindebidoaunacombinacindeladisfuncin
inmuneyfactoresfsicos.Ladisfuncininmunealaalteracindelafuncindeloslinfocitos,supresindela
funcindelasclulasplasmticasnormales,ehipogammaglobulinemia.Losfactoresfsicosincluyen
hipoventilacinsecundariaafracturaspatolgicasydolorqueimplicanlacajatorcicaylacolumnavertebral.
Streptococcuspneumoniaeyorganismosgramnegativossonlospatgenosmsfrecuentes.
OtrosdetallesdelainmunodeficienciadebidoaMMseanalizanporseparado.(Ver"Eltratamientodelas
complicacionesdelmielomamltiple",enlaseccinde"infeccin".)
Lascaractersticaspatolgicas
ProtenasmonoclonalesLagranmayora(97porciento)delospacientesconMMtendrnunmonoclonal(M)
deprotenaproducidaysecretadaporlasclulasplasmticasmalignas,quesepuedendetectarporelectroforesis
deprotenasdelsuero(SPEP)y/odeunaalcuotadeorina(UPEP)apartirdeunacoleccinde24horasse
combinaconinmunofijacindelsueroyorina[8].
LaprotenaMsepresentahabitualmentecomounsolopicoestrecho,comounatorredelaiglesia,enelgamma,
betaoalfa2regindeldensitmetroderastreo(figura1),ocomounabandadensa,discretaenelgeldeagarosa
(imagen4).Conpocafrecuencia,dosprotenasMestnpresentes(gammapatabiclonal)(figura2).(Ver"El
reconocimientodeprotenasmonoclonales".)
InmunofijacinsricaconfirmalapresenciadeunaprotenaMydeterminasutipo(figura3).Lasclulas
plasmticasmalignaspuedenproducircadenaspesadasdeinmunoglobulina,mscadenasligeras,cadenas
ligerassolas,oningunodeellosconlassiguientesfrecuenciasenlainmunofijacinensuero[8]:
IgG52porciento
IgA21porciento
Kappaoligeralambdacadenanica(BenceJones)16porciento
IgD2porciento
biclonal2porciento
IgM0,5porciento
Negativo6,5porciento
Kappaeselisotipopredominantedecadenaligeraencomparacinconlambda,porunfactorde2a1conla
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excepcindequelascadenasligeraslambdasonmscomunesenIgDdemielomaymielomaasociadocon
amiloidosis(figura4)[47].
Patrntpicoelectroforesisdeprotenassricas(PEFE)demostrarunabandaopicolocalizadoenel82
porcientodelospacientesconmieloma[8].Laadicindeinmunofijacinprotenadesueroaumentala
sensibilidada93porciento.Si,adems,lacadenaligeralibredesuero(FLC)estudiosdeensayodeorinao
monoclonales(protenadeelectroforesisdeprotenasenorinaylainmunofijacinenorina)sellevanacabo,la
sensibilidadaumentaa97porcientooms.LospacientesquecarecendeprotenaMdetectableporcualquiera
deestaspruebasseconsideraquetienen"mielomanosecretor".Entreel20porcientoconningunabanda
localizadaenSPEP,hipogammaglobulinemiaseobservaenaproximadamenteunmedio(debidoenparteala
supresindelaproduccinnormalgammaglobulina)yningunaanormalidadaparenteenelresto.
Elniveldeunooambosdelosprincipalesinmunoglobulinasnoafectados(esdecir,IgMeIgAenelcasodeIgG
demieloma)sereduceen91porcientodelospacientesengeneral,yambosseredujoen73porciento.Los
nivelesnormalesdelasinmunoglobulinasnoimplicadosestabanpresentesenelmomentodeldiagnstico3,8,
12,y13porcientodenuestrospacientesconIgAsecretor,IgG,ymielomacadenaligera,respectivamente[8].
Enunanlisisretrospectivo,losnivelesnormalesdeinmunoglobulinasnoinvolucradosseasociaronconmejores
resultadosclnicos,incluyendounamayorsupervivencialibredeprogresinylasupervivenciaglobal,
independientedeltratamientorecibido[48].Enotroestudio,lospacientesconmielomatenanmenoresniveles
mediosdeIgE(11internacionalesunidades/ml)quelossujetosnormales(38internacionalesunidades/ml)[49
].
MielomadecadenaligeraHasta20porcientodemielomasecaracterizaporsolamenteunacadenaligera
enelsuerooenlaorina,quecarecendeexpresindelacadenapesadadeinmunoglobulina.Estospacientesse
detectanfcilmenteporFLCensueroyorinaUPEPyinmunofijacin.Laincidenciadelainsuficienciarenales
muchomayorenelmielomadecadenaligera,yaquelacreatininaensueroes2mg/dl(177micromol/L)en
aproximadamenteunterciodeestospacientesenlapresentacin.(Ver"Eltratamientodelascomplicacionesdel
mielomamltiple",enlaseccinde"insuficienciarenal"y"Patognesisydiagnsticodelacadenaligeraech
nefropata(rindemieloma)".)
MielomanosecretorAproximadamenteel3porcientodelospacientesconMMnotienenprotenaMenel
suerooenlaorinaenlainmunofijacinenelmomentodeldiagnstico[8].Enaproximadamenteel60porciento
delospacientesconmielomaquetienenunsueroyorinainmunofijacinnormales,FLCmonoclonalpuedeser
detectadoenelsueroutilizandoensayosFLC[50,51].LosnivelesdeFLCkappaensayomideelsueroyla
cadenaligeralambda,queluegosepuedenexpresarcomounarelacindekappaFLClambda.Lospacientessin
trastornosdeproliferacindeclulasplasmticasolinfocitosBtienenrelacionesdeFLCnormales[52].En
comparacin,lospacientescontrastornosdeclulasplasmticastendrnmsdeproporcionesesperadasdelas
cadenasligeraskappaolambdaresultantesenunarelacinanormal.Lospacientesconmielomaquenotienen
protenaMenelsuerooenlaorinaenlainmunofijacin,peroquetienenunarelacinanormalFLCensuerose
consideraquetienen"nomedibleFLCnicamieloma"[53].(Ver'ensayodecadenaligeralibre"acontinuaciny
"Elreconocimientodeprotenasmonoclonales",seccin"cadenasligeraslibresensuero').
Lospacientesconmielomaquetienensueronormalylainmunofijacinorina,ascomounarelacinnormalde
FLCensueroseconsideraquetienenciertomielomanosecretor[53].Destos,lamayora(aproximadamente
el85porciento)tendrMprotenaquepuedeserdetectadoenelcitoplasmadelasclulasplasmticas
neoplsicasporinmunoqumica,sinoquehanimpedidolasecrecindeestaprotena.Elotro15porcientono
tieneinmunoglobulinadetectableenlasclulasdeplasma(esdecir,noproductorademieloma).Lospacientes
conciertomielomanosecretordebensersupervisadosprincipalmentesobrelabasedepruebasdeimageny
estudiosdemdulasea.
EnunestudiodelaClnicaMayo,124pacientesdiagnosticadosconMMquenotenaningunaprotena
monoclonaldetectadoenelsueroylainmunofijacinorinaeneldiagnsticoyentodaslaspruebasde
seguimientoposteriorfueronestudiados[54].Lamedianadeseguimientofuede102meses(rango,1hasta204
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meses).Lasupervivenciamedialibredeprogresinconlaterapiainicialfuede28,6meses,ylamedianade
supervivenciaglobal(SG)fuede49,3meses.Elsistemaoperativodeestacohortesecomparconlospacientes
conmielomasecretora.Antesde2001,laSGfuesimilarenelmielomanosecretor(n=86)yelmieloma
secretora(n=4011),lamedianade3,6frentea3,5aos,respectivamente.Sinembargo,entrelospacientes
diagnosticadosentre2001y2012,laSGfuesuperiorenelmielomanosecretor(n=36)encomparacinconel
mielomasecretora(n=2942),lamedianade8,3frentea5,4aos,respectivamente.SGfuesuperiorenlos
pacientesconmielomanosecretorverdadera(n=10)encomparacinconlospacientesconmielomano
mediblesFLCsolamente(n=19),lasmedianasnoseprodujoenambosgrupos.LospacientesconMMno
secretornoestnenriesgoderindemieloma,siemprequelascadenasligerasnopuedendetectarseenla
orina,peroqueestnenriesgodeotrascomplicacionesdelaMM.
Oligosecretorademielomaaproximadamente5a10porcientodelospacientesconMMtienemieloma
oligosecretoraelmomentodeldiagnstico,definidacomoausenciadeenfermedadmedibleenelsueroolaorina
porlossiguientesparmetros:
protenadesueroM<1g/dl,y
protenaenlaorinaM<200mg/24horas
Seguimientodeestospacientesesdifcilelusodelaspruebasdesueroyorinaelectroforticasestndar,yaque
serdifcildeterminarsilaspequeasvariacionessonrealesodebidoalavariabilidaddelaboratorioseesperaba.
Enlamayoradeestospacientes,lacadenaligeralibredesuero(FLC)ensayosepuedeusarparacontrolarla
enfermedad,siemprequelarelacindeFLCsueroesanormalyla(afectados)NiveldeFLCinvolucradoes10
mg/dl[55].Aligualqueconmielomanosecretor,tambinpuedennecesitarsermonitoreadoporestudiosde
imagenydemdulasea,sobretodosilosnivelesdeFLCdereferenciasonnomedible(<10pacientescon
enfermedaddeoligosecretoramg/dl)osiexistelapreocupacinacercadelafiabilidaddeLosresultados.
Artefactosdelaboratoriocirculantesprotenasmonoclonalespuedeninterferirconlaspruebasdeunoo
msdelaboratoriorealizadasenanalizadoresautomatizadosdebaselquida,yaseaporprecipitacinduranteel
anlisis,oenvirtuddesuspropiedadesdeuninespecfica.Losartefactosmscomunessonunvalorbajopara
elcolesterolHDL,unvaloraltoparalabilirrubina,ascomolamedicinalteradodefosfatoinorgnico.(Ver"El
reconocimientodeprotenasmonoclonales",seccin"Interferenciaconpruebasdelaboratorio".)
Aunquenoesunartefactodelaboratorio,laprotenamonoclonalpuedeaumentarlavelocidaddesedimentacin
deeritrocitosysueroviscosidad(ESR).LaESRes>20mm/horaen84porciento,y>100mm/horaenun
terciodelospacientesconMM.
AnlisisdeorinaComosehamencionadoanteriormente,lospacientesconMMconfrecuenciasepresentan
coninsuficienciarenaldebidoalanefropataporcilindros.Comoalternativa,laenfermedadrenalasociadaconel
MMpuedeserdebidoalaamiloidosisdecadenaligeraoenfermedadpordepsito.Sedebetenercuidadoenla
interpretacindelosresultadosdelanlisisdeorina.Exmenesdeorinacontirareactivadetectanprincipalmente
alaalbmina,nocadenasligeras,quepuedeserdetectadoporelcidosulfosaliclicoounacoleccindeorinade
24horas,incluyendolaelectroforesisylainmunofijacin.(Ver"Lapatognesisydiagnsticodelacadenaligera
echnefropata(rindemieloma)"y"Informacindelpaciente:Lacoleccindeunamuestradeorinade24horas
(apartedelasbsicas)".)
LoshallazgosenelanlisisdeorinaenMMdependendelaetiologadelalesinrenal:
Mielomanefropataporcilindrossecaracterizaporlapresenciadegrandes,cerosa,estratificadaarrojaen
lostbulosdistalesycolectoreslosmoldessecomponenprincipalmentedecadenasligerasmonoclonales
precipitados(imagen2AC).Latirareactivadeorinasuelesernegativaparalaprotena,yaquelamayora
delaproteinuriaestcompuestadeprotenamonoclonalurinaria(proteinuriadeBenceJones)enlugarde
albmina.(Ver"Lapatognesisydiagnsticodelacadenaligeraechnefropata(rindemieloma)".)
Encontrasteconmielomanefropataporcilindros,laafectacinrenalenotrostrastornosdeclulas
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plasmticasrelacionadas,asaber,ALenfermedadamiloidosisdecadenaligeraydeposicin,porlogeneral
sepresentanconunavarilladenivelmarcadamentepositivasparalaprotena,yaquelamayoradela
protenaurinariasecomponedealbmina(sndromenefrtico).BenceJonesproteinuriaesmnima.
Repartodelanefropataylaamiloidosisraravezseproducenenlosmismospacientesdebidoalas
caractersticasbioqumicasdelacadenaligeramonoclonalindividualsonundeterminanteimportantedeltipode
enfermedadrenalquepuedeservisto.(Ver"Tiposdeenfermedadrenalenmielomamltiple".)
EnelfrotisLoshallazgosmsfrecuentesenfrotisdesangreperifricasonlaformacinderollos(>50por
ciento),leucopenia(20porciento),ytrombocitopenia(5porciento)[8].Formacinderodilloseselfenmeno
cuandolasclulasrojastomanlaaparienciadeunapilademonedasenlassuspensionesdiluidasdelasangrey
seobservaenpacientesconnivelesdeprotenaensueroelevadas(cuadro3).Unareaccinleucoeritroblstica
sevepococomn.(Ver"Evaluacindelfrotisdesangreperifrica",enlaseccin"enfoqueinicial'.)
Clulasplasmticasmonoclonalesraravezseobservanenelfrotisdesangreperifricaenpacientescon
mielomaunabsolutodeclulasplasmticasenlasangreperifricadetectablerecuento100clulas/microlitro
(0.1x109/L)seencuentraenaproximadamenteel10porciento(cuadro4).Leucemiadeclulasplasmticas,
unaformarara,peroagresivodeMMquesecaracterizaporaltosnivelesdeclulasplasmticascirculantesenla
sangreperifrica,debeconsiderarsesiemprequelasclulasplasmticascirculantessedetectanfcilmenteenla
evaluacinhemogramacompletoconvencional.(Ver"Leucemiadeclulasplasmticas".)
Circulantesclulasplasmticasmonoclonalessepuededetectarusandounensayodeinmunofluorescencia
basadoendiapositiva,unatcnicadedoscoloresinmunoensayo(ELISPOT),ocitometradeflujoporgatingen
CD38+/CD45clulas.Elusodeestastcnicassensibles,sepuedenidentificarenlamayoradelospacientes
conMMclulasplasmticasmonoclonalesencirculacinelporcentajeabsolutadependedelasensibilidaddela
pruebausada.(Ver"estudiosdeestadificacinypronsticoenelmielomamltiple",enlaseccin"Lasclulas
circulantesenplasma'.)
examendemdulasea
Clulasplasmticascientounaspiradodemdulaseaybiopsiasonuncomponenteclaveparael
diagnsticodeMM(cuadro5yfigura6).Elporcentajedeclulasplasmticasdelamdulaseadebeestimarse
apartirdeunamuestradebiopsiadencleo,cuandoseaposible.Sinembargo,silasclulasporcientode
plasmaenelaspiradoybiopsiadencleodifieren,elvalormsaltosedebeutilizar.Lacitometradeflujonose
utilizaparadeterminarelporcentajedeclulasplasmticasdelamdulaseaparafinesdediagnstico.
Clonalidadsepuedeestablecermediantelademostracindekappa/lambdarestriccindecadenaligeraen
citometradeflujo,inmunohistoqumica,oinmunofluorescencia.
Lamdulaseadelainmensamayoradelospacientescontiene10porcientoomsclulasplasmticas
clonales.Sinembargo,debidoalaafectacindelamdulaseairregular,aspiradodemdulaseaybiopsia
puedenmostrarmenosde10porcientoclulasplasmticasenaproximadamenteun4porcientodelos
pacientes.Comoejemplo,enlaseriedelaClnicaMayo,lasclulasplasmticasconstituyenmsde10por
cientodetodaslasclulasnucleadasen96porcientodelospacientes,peroestevalorvaridemenosde5por
cientoacasi100porciento,conunvalormediode50porciento[8].
UndiagnsticodeMMsepuederealizarenpacientesconmenosde10porcientodelasclulasplasmticas
clonalesenlabiopsiasisecumplenotroscriteriosdediagnsticoydespusdelaconfirmacinhistopatolgicade
untejidoblandooplasmocitomaseo[11].Desdeelcompromisodemdulaseapuedesermsfocalque
difusa,algunospacientespuedenrequerirlamdulaseaaspirado/biopsiadevariossitiosdiferentesouna
biopsiaguiadaporunalesinfocaldiagnosticaenfuncindelaresonanciamagnticaoPET/CT(tomografapor
emisindepositronesintegradoylatomografacomputarizada)deexploracinconelfindeestablecerel
diagnstico.
Adems,lospacientesasintomticosquetienenlasclulasplasmticasclonales60porcientoenlamdula
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seatienenunriesgodeprogresinadaoderganosenlosprximosdosaosdemsdeun80porcientoy
unasupervivencialibredeprogresinmediadeaproximadamentesietemeses[56,57].Enestaconfiguracin,el
porcentajedeclulasplasmticasclonalesenlamdulaseaesdiagnsticodeMM[58].(Ver''Criteriosparael
diagnsticodeabajo.)
MorfologaLascaractersticasmorfolgicasdelasclulasplasmticaspuedendiferirdependiendodesu
madurezy,enocasiones,puedensermorfolgicamenteindistinguiblesdemieloblastos.Clulasplasmticas
madurassondeformaovalada,conabundantecitoplasmabasfilo.Elncleoestsituadoexcntricamente
redondayconunaHofperinuclearmarcada,odecompensacincitoplasmtica(imagen4).Elncleocontiene
"esferadelreloj"ocromatina"ruedaderadios"sinnucleolos.Clulasplasmticasinmadurassehandispersado
cromatinanuclear,nucleolosprominentesyunaelevadarelacinentrencleoalcitoplasma.
Elcitoplasmadelasclulasdemielomapuedecontenercondensadosocristalizadoinmunoglobulina
citoplasmticadandocomoresultadolossiguienteshallazgosinusuales,quenoselimitanaMM[59]:
Mltiplesplidocolorblancoazulado,acumulacionessimilaresauvas(porejemplo,clulasdeMott,clulas
mrula)
cuerposredondosderefraccinrojocereza(porejemplo,cuerposdeRussell)
tincinVermilionricoenglucgenoIgA(porejemplo,clulasdellama)
fibrillasmullidos(porejemplo,clulasdeGauchercomo,thesaurocytes)
varillascristalinos
Elinmunofenotipotincininmunohistoqumica,losestudiosdeinmunofluorescencia,citometradeflujoy
detectarcualquieradelascadenasligeraskappaolambda,peronoambos,enelcitoplasmadelasclulas
plasmticasdelamdulaseaenpacientesconmielomainmunoglobulinadesuperficieestausente.Lanormal
dekappa/lambdarelacinenlamdulaseaesde2:1.Unaproporcindemsde4:1oinferiora1:2se
consideraquecumplenconladefinicindekappaolambdamonoclonalidad,respectivamente.Estehallazgo
distinguelasgammapatasmonoclonalesapartirdeplasmocitosisreactivadebidoaenfermedadesautoinmunes,
carcinomametastsico,enfermedadhepticacrnica,elsndromedeinmunodeficienciaadquirida(SIDA),ouna
infeccincrnica,enlaquelasclulasplasmticasmuestranreactividadparalosdostiposdecadenaligerayla
kappa/lambdaproporcinestdentrodelintervalonormal.UnamanchaCD138puedeidentificarclulas
plasmticasyayudarenladeterminacinexactadelporcentajeencuestin.
Aligualquelasclulasplasmticasnormales,lasclulasdemielomaexpresanCD79a,VS38c,CD138yCD38[
59].Encontrasteconlasclulasplasmticasnormales,lasclulasdemielomaconpocafrecuenciaexpresan
CD19.Aproximadamenteel70porcientodelasclulasdemielomaseexpresarCD56,queestpicamente
negativaenlasclulasplasmticasnormalesyenlaleucemiadeclulasplasmticas.(Ver"Leucemiadeclulas
plasmticas".)
CitogenticaNoexisteunanicaanomalacitogenticaqueestpicoodediagnsticodeMM.Lamayora
delostumoresdemielomatienenanomalasgenticasquesepuedendetectarcontcnicasgenticas
molecularessensibles,talescomofluorescentesinterfasedehibridacininsitu(FISH).Encontraste,sloel20a
30porcientodelospacientestendranomalascitogenticasdetectadosenlasclulasplasmticasdelamdula
seaporcariotipoconvencional,debidoaunbajonmerodemetafasesenlasclulasdemielomadedichos
especmenes[60,61].LoscambiosgenticosqueseencuentranenMMsediscutenenmsdetallepor
separado.(Ver"Patologadelmielomamltiple",enlaseccin''Lasanomalascitogenticasy"estudiosde
estadificacinypronsticoenelmielomamltiple",enlaseccin"Lahibridacinfluorescenteinsitu(FISH)'.)
EnsayodecadenasligeraslibresLacadenaligeralibres(FLC)ensayodemedidasdeinmunoglobulinakappa
yligeralambdacadenasquesonnounidoalascadenaspesadasenelsuero.Lanormalidadkappa/lambda
relacinFLCesde0,26ala1,65.FLCproporcionesanormalesseobservanentrastornosdeclulasplasmticas
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clonalescuandohayunexcesodeproduccindeuntipodecadenaligera(kappaolambda).RelacionesdeFLC
anormalesseobservanenaproximadamenteel90porcientodelospacientesconMM[62,63].
Lospacientesconmielomaasintomticoquetienenunainvolucrado/noinvolucradorelacinFLCde100oms
tienenunriesgodeprogresinadaoderganosenlosprximosdosaosdeaproximadamenteel80porciento[
6466].Enestospacientes,sielniveldeFLCinvolucradoabsolutatambinseincrementa100mg/dL(1000
mg/L)oms,elriesgodeprogresinenlosprximosdosaosaumenta93porciento.Dadalaaltatasade
progresin,unarelacindeFLCde100omsahoraseconsideradiagnsticodeMM[58].(Ver"El
reconocimientodeprotenasmonoclonales",seccin"cadenasligeraslibresensuero').
RADIOGRFICOSESTUDIOSUnaencuestaseometastsicoconradiografassimples,incluyendolos
huesoshmerosyfemoralesuncomponenteclaveparalaevaluacindeunpacienteconsospechadeMM[67].
Latomografacomputarizada(TC),resonanciamagntica(RM)ylatomografaporemisindepositrones(PET)
sonmssensiblesquelasradiografassimplesdedeteccindelaafectacinseaSinembargo,nuestra
comprensindelaimportanciaclnicadelaslesionesseasasintomticosdetectadosporestasmodalidadesde
imagensoloestevolucionando.NuestroenfoqueescoherenteconlasdirectricespropuestasporelGrupode
TrabajoInternacionaldelMieloma[58,68,69].
NosreservamosCT,MRIyPET/CTparapacientesselectostalescomo:
Lospacientescondolordehuesossinunaanormalidadenelexamendelesqueleto
Lospacientesconfracturasporcompresin
Lospacientescondficitneurolgicoquepuedeserdebidoalacompresindelamdulaespinal
Pacientesenlosqueexistealgunaincertidumbresobreelalcancedelaenfermedaddeloshuesos
Adems,cualquieraderesonanciamagnticaoPET/CTscanincluyendoelcrneo,lapelvis,elesternn,
hombrosycolumnavertebraltoracolumbardebenllevarseacabodeformarutinariaantesdehacerel
diagnsticodeplasmocitomasolitarioomielomalatente[58,69,70].Exploracinseacontecnecio99m(que
detectaprincipalmentelaactividadosteoblstica)esinferioralaradiografaconvencionalparaladeteccinde
lesioneslticasynodebeserutilizado[71].Estaspruebastambinsonapropiadosenpacientesquereciben
terapiasintensivasparacontrolarlarespuestadelaenfermedad.
LosestudiosdelesqueletoElestudiodelesqueletoparalospacientesconMMincluyeunavista
posteroanteriordeltrax,anteroposteriorylateraldelacolumnacervical,torcica,lumbar,hmerosyfmures,
anteroposteriorylateraldelavistacrneoyanteroposteriordelapelvis[72].reassintomticastambinse
creanimgenes.
Losestudiosdelesqueletoconvencionalesrevelansacabocadoslesioneslticas(imagen5ylaimagen6),
osteopeniadifusa(imagen7),ofracturasencasiel80porcientodelospacientesconMMenelmomentodel
diagnstico(tabla1)[8,73,74].Lesioneslticasfocalesseencuentranencasiun60porcientoosteoporosis,
fracturaspatolgicas,compresinofracturasdelacolumnavertebralcadaocurrenenaproximadamenteel20por
cientodelospacientes.Lossitiosmsfrecuentesdeparticipacinincluyenreasconhematopoyesisactiva,
comoloscuerposvertebrales,crneo,cajatorcica,lapelvisyloshmerosyfmuresproximales.Lesiones
esclerticas(esdecir,laszonasdeintensoaumentodeladensidadsea)sonraras.(Ver"poemassndrome'de
abajoy"poemassndrome".)
CT,MRI,PETyendosisbajadeTCdetodoelcuerpo,resonanciamagnticayPET/CTscanssontilesen
pacientesquetienendolorenloshuesos,peronohayanomalasenlasradiografasderutina[71,7588].
Adems,cualquieraderesonanciamagnticaoPET/CTscandebenllevarseacabodeformarutinariaantes
dehacereldiagnsticodeplasmocitomasolitarioomielomalatente[58,69,70].Lospacientesconmieloma
asintomticoquetienenmsdeunalesinseafocal(5mm)tienenunriesgodeprogresinadaoderganos
enlosprximosdosaosdemsdel80porciento[8991].Enestaconfiguracin,laRMpuedeserdiagnstico
deMM[58].(Ver''Criteriosparaeldiagnsticodeabajo.)
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LaRMpuededetectarlesionesdemdulaseadifusasyfocalesenpacientesconMMsinlesionesosteolticas
focalesosteopeniauseasenencuestasyestudiosseosestndarmetastsicopuededetectarlesionesqueno
seencuentranenlaRMdelesqueletoaxial.Enunestudioenelque611pacientesconmielomatenantantode
formacindeimgenesderesonanciamagntica(limitadoalamdulaseaaxial),ascomounaencuesta
estndarseametastsica,MRIdetectlesionesfocalesenel52porcientodelaspersonasconlasencuestas
dehuesonegativas,mientrasquelasencuestasdehuesodetectaronlesionesfocalesenel20porcientodelos
quetienenunaresonanciamagnticanegativa[82].Unporcentajesignificativamentemayordepacientestenan
lesionesfocalesdetectadasenlaRMenlacolumnavertebral,lapelvisyelesternn,mientrasquelasencuestas
dehuesosuperaronresonanciamagnticaparalaslesionesenlascostillasyloshuesoslargos.
Hastalamitaddelospacientessinotraevidenciadedaodelrganoconlasradiografassimplesdelonormal
puedendemostrarlaslesionesrelacionadasconeltumorenlaresonanciamagnticadelacolumnalumbar[8284
].Laresonanciamagnticatambinpuedeserdevalorpronsticoenestospacientesparadeterminarelriesgode
progresin[81,89].Comounejemplo,laimportanciadelesionesfocalesidentificadosentodoelcuerpoMRIse
investigen149pacientesconmielomaasintomtico[89].Enelanlisismultivariante,lapresenciademsde
unalesinfocalolapresenciadeafectacinseadifusaseasociaronsignificativamenteconunamayor
probabilidaddeprogresinadaoorgnicosintomtico.
Entrelospacientesconmoderadaainsuficienciarenalavanzada(dependientededilisisoTFGestimada<30
ml/min),laadministracindegadoliniosehaasociadoconelsndromepotencialmentegravedefibrosis
sistmicanefrognica.Entalespacientes,deimgenesbasadoengadoliniosedebeevitarsiesposible.Este
problemayelpapeldelahemodilisisdespusdelprocedimientosideimgenesbasadoengadoliniosedebe
realizarsediscutenporseparado.(Ver"Lafibrosissistmicanefrognica/dermopatafibrosantenefrognicaenla
insuficienciarenalavanzada",enlaseccin'Sigadoliniosedebedar'.)
PET/CTdeescaneousandomarcadoconflor18FDGparececorrelacionarseconreasdeenfermedadsea
lticaactiva[8588,92].Enunapequeaserie,PET/CTSedetectaronalgunaslesionesperdidasporotras
tcnicasSinembargo,tambinseinformdefalsospositivoscomofalsosnegativos[87].Laespecificidadde
laslesionesdemielomaesmayorconunPET/CTscan,loquesugiereunalesinosteolticaactivoenellugar
deunaumentodelacaptacindeltrazador.
Laadministracindemediosdecontrasteradiolgico,porlogeneraljuntoconunatomografacomputarizada,
puedeconduciraunaformageneralmentereversibledelalesinrenalagudaquecomienzapocodespusde
administrarelcontraste,llamadanefropatainducidaporcontraste.LospacientesconMMestnenmayorriesgo
deunestudiodecontraste,aunquelaincidenciadelainsuficienciarenalagudaparecesermenosde1,5por
cientoconelusodeagentesdecontrastemodernos[93].Lospacientesconfuncinrenalcasinormalcorrenun
riesgorelativamentebajoysonnecesariasalgunasprecaucionesapartedeevitarladeplecindevolumen[94].
(Ver"Laprevencindelanefropatainducidaporcontraste"y"Patognesis,lascaractersticasclnicasyel
diagnsticodelanefropatainducidaporcontraste",enlaseccin'Epidemiologa').
DIAGNSTICOEldiagnsticodeMMamenudosesospechadebidoauna(oms)delassiguientesformas
clnicas:
Eldolorseoconlesioneslticasdescubiertasenlaspelculasdelesqueletoderutina
Unaumentodelaconcentracintotaldeprotenadesueroy/olapresenciadeunaprotenamonoclonalen
laorinaosuero
signososntomassistmicossugestivosdemalignidad,comolaanemiainexplicable
Lahipercalcemia,quepuedesersintomticaodescubiertoincidentalmente
Lainsuficienciarenalagudaconunanlisisdeorinasosaoraramentesndromenefrticodebidoala
amiloidosisprimariaconcurrente
http://200.38.75.91:2079/contents/clinicalfeatureslaboratorymanifestationsanddiagnosisofmultiplemyeloma?topicKey=HEME%2F6649&elapsedTimeM
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EvaluacinLospacientesconsospechadeMMdebensometerseinicialmenteunahistoriacompletayun
examenfsico.Lahistoriadebeprestarespecialatencinalasquejasdedolordehuesos,sntomas
constitucionales,sntomasneurolgicos,einfecciones.Elexamenfsicodebeincluirunexamenneurolgico
detallado.
Adems,llevamosacabolossiguientesestudiosdelaboratoriocomounapantallainicialparabuscarMM[68,95
97]:
Unrecuentosanguneocompletoydiferenciadoconelexamendelfrotisdesangreperifrica.
Unapantalladelaqumicaqueincluyemedicionesdecalcioensuero,creatinina,albmina,lactato
deshidrogenasa,beta2microglobulina,ylaprotenaCreactiva.(Ver"estudiosdeestadificacinypronstico
enelmielomamltiple".)
libredesuerocadenaligeramonoclonal(FLC)anlisis.
Unaelectroforesisdeprotenassricas(PEFE)coninmunofijacinycuantificacindeinmunoglobulinas.
(Ver"Elreconocimientodeprotenasmonoclonales".)
Unanlisisdeorinaderutinayunamuestradeorinade24horasparalaelectroforesis(UPEP)yla
inmunofijacin.SerumanlisisFLCsepuedeutilizarenlugardeunacoleccindeorinade24horasen
conjuncinconSPEPyinmunofijacinparaelcribadodesolamentepropsitos[98].Sinembargo,sise
identificatrastornoproliferativodeunacluladeplasma,laUPEPyinmunofijacinsonnecesarios.(Ver"El
reconocimientodeprotenasmonoclonales".)
viscosidadsricodebedeterminarsesilaconcentracindeprotenaMesalta(esdecir,>5g/dl)ohay
sntomassugestivosdehiperviscosidad.(Vasela"epidemiologa,patogenia,manifestacionesclnicasy
diagnsticodelamacroglobulinemiadeWaldenstrm",enlaseccin''Sndromedehiperviscosidad.)
Aspiracindemdulaseaybiopsiaconelinmunofenotipo,citogenticaconvencional,ylahibridacinin
situfluorescente(FISH).Aunqueunaevaluacindelamdulaseaestindicadoparatodoslospacientes
conMMalmomentodeldiagnstico,sepodrdiferirparalaspersonasqueestnclnicamentesospechosos
detenerGMSIconunapequeaprotenamonoclonal(menosde1,5g/100ml),mnimaoninguna
anormalidadenelsuerolibrecadenasligeras,ynohaydaoorgnico.
Unestudioseometastsicoconlasradiografassimplesentreellossedeberealizarentodoslospacientes
loshuesoshmerosyfemorales.Silospacientestienenunaencuestanormaldeloshuesosenelcontexto
deldolorseo,otienendficitsneurolgicosquepuedenserdebidoalacompresindelamdulaespinal,
imgenesadicionalestalescomoMRI,CToPET/CTsedeberealizarparadescartarmielomadehueso.
RMyPET/CTsontilesenpacientesenlosqueexisteincertidumbresobreelalcancedelaenfermedad
deloshuesos,yelpapeldeestasmodalidadesdeimagenestevolucionando.PET/CToMRIsedebe
realizarparaconfirmarlaausenciademsdeunalesinlticafocalentodoslospacientesconsospechade
otraformadetenermielomaindolenteoplasmocitomasolitario.
LoscriteriosdediagnsticoLoscriteriosGrupodeTrabajoInternacionaldelMielomaparaeldiagnsticode
MMhacenhincapienlaimportanciadeldaodelrganoparahacereldiagnstico(tabla2)[58].
EldiagnsticodeMMrequiereelcumplimientodelossiguientescriterios:
lasclulasplasmticasdelamdulaseaclonales10porcientooseascomprobadoporbiopsiao
plasmacitomadetejidosblandosclonalidaddebenserestablecidaspormostrandounakappa/lambda
restriccindecadenasligerasenlacitometradeflujo,inmunohistoqumicaoinmunofluorescencia.
Porcentajedeclulasplasmticasdelamdulaseadebeestimarseapartirdeunamuestradebiopsiade
ncleo,cuandoseaposible.Sihaydisparidadentreelaspiradoybiopsiadencleo,elvalormsaltose
debeutilizar.Aproximadamenteel4porcientodelospacientespuedentenerclulasplasmticasdela
mdulaseaquemenosdel10porcientodesdeelcompromisodelamdulapuedeserfocal,msque
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difusa.Repetirbiopsiademdulaseasedebeconsiderarenestetipodepacientes.
Msunodelossiguientes:
Presenciaderganorelacionadaoeldeteriorodeltejido(amenudorecordadaporelacrnimoCRAB)
Findaoarganossesugiereporelaumentodeplasmacnivelalcium,rinsuficienciaenal,unNemia,yby
unalesiones.Conelfindeserincluidoscomoloscriteriosdediagnstico,loscambiosenestosfactores
debensersentidasestarrelacionadoconeltrastornoproliferativodeclulasplasmticassubyacente.(Ver
"Descripcingeneraldeltratamientodelmielomamltiple",enlaseccin"Verificacindeldiagnstico'.)
Aestosefectos,seutilizanlassiguientesdefiniciones:
Anemiahemoglobina<10g/dl(<100g/L)o>2g/dl(>20g/L)debajodelonormal
HipercalcemiaSerumcalcio>11mg/dl(>2,75mmol/litro).Considerarotrascausasde
hipercalcemia(porejemplo,hiperparatiroidismo).(Ver"Enfoquediagnsticodehipercalcemia".)
Insuficienciarenalestimadooaclaramientodecreatininamedido<40ml/min(calculadora1y2
calculadora)ocreatininasrica>2mg/dl(177mmol/litro).Destos,elaclaramientodecreatinina
eslamedidapreferidadelainsuficienciarenalyaquelosnivelesdecreatininasricanormalesvaran
segnlaedad,sexoyraza.Usodeaclaramientodecreatininaseaseguradequeserequiereunnivel
similardeladisfuncinrenalparaponerfinadaoderganos.
Laslesionesseasunaomslesionesosteolticas5mmdetamaoenlaradiografadelesqueleto,
MRI,CToPET/CT.Enausenciadelesionesosteolticas,lossiguientesnosonsuficientes
marcadoresdelesionesseas:elaumentodelacaptacindeFDGenlaPET,laosteoporosiso
fracturasdecompresinvertebral.Cuandoundiagnsticoestenduda,labiopsiadelalesinsea
debeserconsiderado.
LasmanifestacionesdenoCANGREJOlesinderganosdiana(porejemplo,hiperviscosidad,infecciones
bacterianasrecurrentes,laamiloidosisAL,neuropataperifrica)soninespecficosynodediagnsticode
MM.
lesinderganosdianapresenciadeunbiomarcadorasociadoconcercadeprogresininevitable
60porcientodelasclulasplasmticasclonalesenlamdulaseainvolucrada/noinvolucradorelacin
decadenasligeraslibres(FLC)de100oms(siemprequeelnivelFLCinvolucradoesalmenos100mg/L)
oMRIconmsdeunalesinfocal(queimplicanhuesoomdulasea).
LamayoraperonotodoslospacientestienenunaprotenaMenelsuero(figura1yfigura3)y/olaorina(
figura5yfigura6).Aproximadamenteel40porcientodelospacientesconMMsintomticotendrunMprotena
inferiora3g/dl.EnciertoMMnosecretor(aproximadamente3porcientodeMM),unaprotenaMnoser
detectableenelsuerooenlaorinaconinmunofijacin(ver"Reconocimientodelasprotenasmonoclonales").
DiagnsticodiferencialEsimportantedistinguirmm,tantoporcausasbenignas,quepuedenpresentarsecon
manifestacionessimilares,ydeotrasdiscrasiasdeclulasplasmticasparalosfinesdepronsticoytratamiento.
Losenfoquesdediagnsticoalospacientesconhipercalcemiaoinsuficienciarenalagudasetratanporseparado.
(Ver"Enfoquediagnsticodehipercalcemia"y"Enfoquediagnsticodelapacienteconlesinrenalsubagudaen
unambulatorio".)
LasprincipalescondicionesatenerencuentaeneldiagnsticodiferencialdeMMsongammapatamonoclonalde
significadoincierto(GMSI),mielomamltiplelatente(SMM)[99],macroglobulinemiadeWaldenstrm(WM),
plasmocitomasolitario,laamiloidosisprimaria(AL),poemassndrome,ycarcinomametastsico(tabla3yla
tabla4).Lascaractersticasdistintivasdeestascondicionesseenumeranacontinuacin.
Gammapatamonoclonaldesignificadoinciertogammapatamonoclonaldesignificadoincierto(GMSI)se
diagnosticaenpersonasquecumplenlostrescriteriossiguientes(tabla2yelalgoritmo1):
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protenadesueromonoclonal(yaseaporIgA,IgG,IgM)o<3g/dl
clulasplasmticasdelamdulaseaClonal<10porciento
Ausenciadelesioneslticas,anemia,hipercalcemiaeinsuficienciarenal(lesinderganosdiana)que
puedenseratribuidosaltrastornodelaproliferacindeclulasplasmticas
GMSIconllevaunriesgodeprogresinaMMdeaproximadamente1porcientoporao[100].Ladiferenciacin
deGMSIdeMMpuedeserdifcilysebasaprincipalmenteenlapresenciaoausenciadelesinderganosdiana
relacionada.EncomparacinconMMabiertaoleucemiadeclulasplasmticas,lamayoradelospacientescon
GMSIoSMMtienenclulasplasmticasmonoclonalescirculantespocasoninguna.Elusodeotrosfactores
clnicosydelaboratorioparadiferenciarentreestasdosentidadessediscuteenmsdetalleporseparado.(Ver
"Eldiagnsticodegammapatamonoclonaldesignificadoincierto",enlaseccin'Elmielomamltiple').
Humeantesmielomamltiplemielomamltiplelatente(SMM)sedefinecomo:
Mprotena3g/dly/o10a60porcientodelasclulasplasmticasdelamdulasea,ademsde
Sindaoderganouotroseventosdemielomaquedefine,ysinamiloidosis(tabla2)[58]
Porlotanto,paraeldiagnsticodeSMM,lospacientesdebennotenercualquieradelossiguienteseventosde
mielomaquedefine:
daosEndrgano(lesioneslticas,anemia,enfermedadrenal,ohipercalcemia)quesepuedeatribuirala
enfermedadsubyacentedeclulasplasmticas
60porcientodelasclulasplasmticasclonalesenlamdulasea[56,57]
Participa/noafectadodecadenasligeraslibres(FLC)proporcinde100oms[6466]
Laresonanciamagntica(RM)conmsdeunalesinfocal(concompromisodelhuesoomdulasea)[89
91]
Lospacientesasintomticosconunoomsdeloseventosdemielomadedefinicinmencionadosanteriormente
seconsideraquetienenMMenlugardeSMM,yaquetienenunriesgodeprogresinconcomplicacionesde
mayorque80porcientoendosaos[58](vase"criteriosdediagnstico'porencima).
LagestindeSMMsepresentaenmsdetalleporseparado.(Ver"mielomamltiplelatente".)
SiexistendudassobreladiferenciacindeGMSI/SMMdemieloma,ysisedebeiniciarlaquimioterapiade
inmediato,sedeberetenereltratamientoyvolveraevaluarendosotresmeses.LospacientesconSMMpueden
permanecerestablesduranteperiodosprolongados.
MacroglobulinemiadeWaldenstrmeIgMmielomamltiplemacroglobulinemiadeWaldenstrm(WM)es
unaentidadclnicopatolgicaseparadademostrandolinfomalinfoplasmoctica(LPL)enlamdulaseaconuna
gammapatamonoclonalIgMenlasangre.Lospacientespuedenpresentarsntomasrelacionadosconla
infiltracindelostejidoshematopoyticosolosefectosdeIgMmonoclonalenlasangre.(Vasela
"epidemiologa,patogenia,manifestacionesclnicasydiagnsticodelamacroglobulinemiadeWaldenstrm".)
Enlamayoradeloscasos,ladistincinentreWMyMMessencilloyaquelascaractersticasclnicasson
diferentes,yeltipodeprotenaMseveenWMesnico(IgM).Ellinfomalinfoplasmacticovistoenlamdula
seadelospacientesconWMsepuededistinguirdelasclulasplasmticasobservadasenlamdulaseade
pacientesconMMporlaausenciadeCD56ylapresenciadeunpequeocomponentelinfocticasustancialque
expresaunainmunoglobulinadesuperficieclonal,CD19,yCD20.AlgunospacientesconMMyt(1114)pueden
tenermorfologadeclulasplasmticasmaduralymphoplasmacyticopequeo,juntoconlaexpresindeCD20
quepuedenparecerseaWM.Sinembargo,elt(1114)detranslocacinnoseveenWM.(Ver"estudiosde
estadificacinypronsticoenelmielomamltiple",enlaseccin"Lahibridacinfluorescenteinsitu(FISH)'.)
MMclsicoconunaparaprotenaIgM(IgMdemielomamltiple)esextremadamenterara,quecomprendesloel
0,5porcientodelaseriedelaClnicaMayo[8].LoscriteriosdelaClnicaMayoparaeldiagnsticodemieloma
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IgM(ysudiferenciacindeWM)requierenlapresenciadecualquieradelaslesionesseaslticassinti
secundariaalaenfermedaddeclulasplasmticasy/opruebasdelat(1114)translocacin[101].Loscriterios
sonconservadorasydiseadoparaenfatizarlaespecificidadsobrelasensibilidad,ygarantizarquelospacientes
conWMnoestnmalclasificadosytratadoscomopacientesconmielomaenbaseamedidasmenosconfiables
ysubjetivostalescomolaexpresindeCD20omorfologa.
Plasmocitomasolitarioplasmocisontumorescompuestosporclulasplasmticasdevencimientovariable,
quesonhistolgicamenteidnticosalosobservadosenMM.Siseproducennicamenteenelhueso,quese
designanplasmocitomaseosolitario.Sisepresentanfueradelhuesoenlostejidosblandos,selesllama
solitariaplasmocitomaextramedular.(Ver"Diagnsticoytratamientodeplasmocitomaseosolitario"y
"Diagnsticoytratamientodeplasmocitomaextramedularsolitario".)
Parahacereldiagnsticodeplasmocitomasolitario,sedebencumplirlossiguientescuatrocriterios:
comprobadoporbiopsialesinsolitariadelhuesootejidoblandoquepuedaclulasplasmticasclonales.
mdulaseanormal,sinevidenciadeclulasplasmticasclonales.
Anlisisesquelticoylaresonanciamagnticadelacolumnavertebralylapelvissonnormalesaexcepcin
delalesinsolitariaprimaria.
Ausenciadelesioneslticas,anemia,hipercalcemiaeinsuficienciarenal.
Tengaencuentaquelospacientesquetienenunamedularsolitariocomprobadoporbiopsiaounalesin
extramedularconevidenciadeclulasplasmticasclonalesenlamdulaseasuelentratarsedemanerasimilara
aquellosconplasmocitomasolitario,perotcnicamenteseconsideraquetienenyasea"plasmocitomasolitario
conseamnimaimplicacin"silasclulasplasmticasdelamdulaseasonclonal<10porciento,oMM
(tpicamenteDurieSalmonetapa1)silasclulasplasmticasdelamdulaseasonclonal10porciento.(Ver
"estudiosdeestadificacinypronsticoenelmielomamltiple".)
LaamiloidosisALAligualqueconMM,AL(cadenaligeraamiloide)amiloidosis(anteriormentedesignado
comoamiloidosisprimaria)ylaenfermedaddedepsitodecadenasligerasdeclulasplasmticassontrastornos
proliferativosasociadosconelexcesodeproduccindecadenasligerasmonoclonales.Sinembargo,los
pacientesconamiloidosisprimariaoenfermedadpordepsitodecadenasligerasdesarrollandepsitosdetejido
defibrasamiloidesodematerialnofibrilarquepuedanproducirelsndromenefrtico,insuficienciacardaca,
hepatomegalia,yotroshallazgosquenosevenenMM.
EncontrasteconlospacientesconMM,lospacientesconamiloidosisALgeneralmentedemuestranlasclulas
demenosde20porcientoplasmticasdelamdulasea,nohaylesionesseaslticasenlasimgenes,yuna
modestacantidaddeproteinuriadeBenceJones.Eldiagnsticodeamiloidosisprimariaseestablecemediantela
demostracindeamiloideenunabiopsiadeltejidoafectado,talescomograsaabdominal,lamdulasea,elrecto
oelrin.(Ver"Patognesisdelacadenaligeradeinmunoglobulina)amiloidosis(ALyenfermedadesdeluzyde
deposicindelacadenapesada"y"Lapresentacinclnica,lasmanifestacionesdelaboratorioydiagnsticodela
cadenaligeradeinmunoglobulina()amiloidosisAL(amiloidosisprimaria)".)
Enrarasocasiones,MMpuededesarrollarseenpacientesconamiloidosisprimaria.Enunaseriede1596
pacientesconamiloidosisprimariavistoenlaClnicaMayoentre1960y1994,sloseis(0,4porciento)mostraron
progresintarda(desde10a81meses)paramanifiestosMM[102].Estosueleocurrirenpacientessinamiloide
cardacaohepticaquevivenlosuficienteparadesarrollarMM.Porotrolado,eldesarrollodeproteinuriavarillade
nivelpositivo,hipoalbuminemia,edemaoinsuficienciacardacaenunpacienteconamiloidosisconocidaMM
sugieresuperpuestaoenfermedadpordepsitodecadenasligeras.
SndromedePOEMSPOEMASsndrome(mielomaosteosclertico:Polyneuropathy,Organomegaly,E
ndocrinopathy,Mprotenaonoclonal,Scambiosdeparentesco)esuntrastornodeclulasplasmticas
monoclonalesacompaadadesntomasy/osignosdeneuropataperifrica,lesionesesclerticasenfermedadde
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Castleman,organomegalia,endocrinopata(conexclusindeladiabetesmellitusohipotiroidismo),edema,
cambiostpicosenlapiel,y/oedemadepapila.EstospacientesnormalmentetienenelevadosnivelesdeVEGF
ensuero(factordecrecimientoendotelialvascular).(Ver"sndromedePOEMS".)
PolineuropataespococomnenMMclsicay,cuandoestpresente,esgeneralmentedebidoalapresenciade
amiloidosis.Lapresenciadeanemia,hipercalcemia,insuficienciarenal,fracturaspatolgicas,yunaltoporcentaje
declulasplasmticasenlamdulaseatodossirvenparadistinguirMMclsicadesndromedePOEMS.
Encasosraros,MMpuedeestarasociadaconlapresenciadelesionesseasydifusaosteosclerticonofocales.
EstospacientestienenlascaractersticasclnicasydelaboratoriotpicosdeMMynotienenlasotras
caractersticasdelsndromedePOEMS.
CarcinomametastsicoLapresenciadelesionesseaslticasenunpacienteconunagammapata
monoclonalsugierelaposibilidaddeMM.Sinembargo,carcinomametastsico(porejemplo,rin,mama,de
clulasnopequeasdecncerdepulmn)puedeproducirlesioneslticas,yunsubconjuntodepacientesquese
presentandeestamaneratendrcncermetastsicoconunagammapataasociada,sinrelacinmonoclonal(por
ejemplo,GMSI).Laspersonasquepresentanlesioneslticasseas,sntomasconstitucionales,unpequeo
componenteM,yclulasplasmticasclonalesmenosde10porcientoenlamdulaseasonmspropensosa
tenercarcinomametastsicoconunaGMSInorelacionadaenlugardeMM.Estosepuedeconfirmarconuna
biopsiadelalesinsea.(Ver"Descripcingeneraldelaepidemiologa,presentacinclnica,diagnsticoy
tratamientodepacientesadultosconmetstasisenloshuesos".)
Delmismomodo,paralospacientesconlesioneslticasenlosquenoMprotenaseencuentraenelsuerooen
laorina,elcarcinomametastsicodebeexcluirseantesdeldiagnsticodemielomanosecretorestconsiderada
seriamente,mediantelarealizacindeunabiopsiadeunadelaslesioneslticas(tabla1).
PRONSTICOMMesunaenfermedadheterogneaconalgunospacientesqueevolucionanrpidamentea
pesardeltratamientoyotrasnorequierenterapiaparaunnmerodeaos.Distincinentreestosdosgruposes
importanteparaqueeltratamientopuedeiniciarseenpacientesapropiadosyposponerseenlosquenolo
necesitan.ElpronsticodelMMsepresentaporseparado.(Ver"estudiosdeestadificacinypronsticoenel
mielomamltiple".)
INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparaelpaciente,"lo
bsico"y"Msalldelobsico."LaspiezasdelaeducacindelpacienteBasicsestnescritosenunlenguaje
sencillo,enel5a6gradodelectura,yquerespondaalascuatroocincopreguntasclavequeunpaciente
podratenersobreunacondicindada.Estosartculossonlasmejoresparalospacientesquedeseanunavisin
generalyqueprefieren,materialesdelecturacortayfcilde.MsalldequeelpacienteFundamentospiezasde
educacinsonmslargos,mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10a12grado
delecturaysonlosmejoresparalospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesientencmodoscon
lajergamdica.
Estossonlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimiro
correoelectrnicoestostemasasuspacientes.(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpaciente
sobreunavariedaddetemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente"ylapalabraclave(s)deinters.)
Conceptosbsicosdelostemas(ver"Informacindelpaciente:Elmielomamltiple(TheBasics)")
MsalldelostemasConceptosbsicos(ver"Informacindelpaciente:sntomasdelmielomamltiple,
diagnsticoypuestaenescena(apartedelasbsicas)"y"Informacinparaelpaciente:eltrasplantede
clulas(trasplantedemdulasea)(apartedelasbsicasStem)")
RESUMEN
Elmielomamltiple(MM)secaracterizaporlaproliferacinneoplsicadeclulasplasmticasproductoras
deinmunoglobulina.LamayoradelospacientesconMMpresentanconsignososntomasrelacionadoscon
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lainfiltracindeclulasplasmticasenelhuesoodeotrosrganosoadaorenalporexcesodecadenas
ligeras.Presentacionescomunesincluyenanemia,dolordehuesos,elevacindelacreatininasricao
protena,lafatiga,ylahipercalcemia.Presentacionesmenoscomunes,peroemergentesincluyen
compresindelamdulaespinalylahipercalcemiagrave.(Ver"Lapresentacinclnica'msarriba).
Enpacientesconsospechademielomaotrastornosrelacionados,pruebasdedeteccininicialesadecuados
incluyenunaelectroforesisdeprotenassricas,juntoconinmunofijacin,yunensayodecadenasligeras
libresensuero.Unacoleccindeorinade24horasparalaelectroforesisdeinmunofijacinydebehacerse
sisehaceundiagnsticodeMM.(Ver"Evaluacin"arribay"Lascaractersticaspatolgicas'msarriba).
EvaluacinadicionalparaconfirmareldiagnsticodeMMincluyeunaaspiracindemdulaseaybiopsia,
unestudioseometastsico,unrecuentosanguneocompletocondiferencialyunanlisisbioqumico.(Ver
"Evaluacin"msarriba).
EldiagnsticodeMMrequiereclulasplasmticasclonales10porcientoenlamdulaseaohuesoo
tejidoblandoplasmocitomaconfirmadoporbiopsia,msunadelassiguientes(tabla2)(ver''Loscriterios
diagnsticosanteriores):
Presenciaderganorelacionadooeldeteriorodeltejidoquepuedeseratribuidoalatrastorno
proliferativocelularplasma(porejemplo,aumentodelcalcio,insuficienciarenal,anemia,lesiones
seaslticas)
Presenciadeunbiomarcadorasociadoconcercadeprogresininevitableconelcierredeldao
orgnico(esdecir,60porcientodelasclulasplasmticasclonalesenlamdulasea
involucrado/noinvolucradorelacindecadenaligeralibrede100oms[elnivelFLCinvolucrado
tambindebeserdealmenos100mg/Loms]olaresonanciamagnticadeimagen[MRI]conms
deunalesinfocal).
Lainfiltracinconclulasplasmticasmalignaspuedeserfocal,loquerequierelaaspiracin/biopsiaen
mltiplessitios.FormacindeimgenesporRMy/olatomografaporemisindepositronesexploracin
(PET)puedesertilenlalocalizacindelaenfermedadfocal.(Ver'seaexamendelamdula'arribay''
Losestudiosradiogrficosmsarriba).
EldiagnsticodiferencialdeMMincluyegammapatamonoclonaldesignificadoincierto(GMSI),mieloma
mltiplelatente(SMM),macroglobulinemiadeWaldenstrm(WM),plasmocitomasolitario,amiloidosisAL,
poemassndrome,yelcarcinomametastsico(tabla3).(Ver"diagnsticodiferencial"msarriba).
ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.
Tema6649Versin50.0
GRFICOS
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GRFICOS
plasmocitomaextramedular
Ampliacindeplasmocitomacolorrojoprpuraqueapareceenla
zonalumbarenpacientesconmielomamltipleenrecada.
Grfico79555Versin3.0
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plasmocitomaextramedular
ElTCatravsdelaregindelamitaddelpechodeunamujerde80
aosdeedad,pacientedesexomasculinorevelaunamasadetejido
blandodestructivaenunacostillaizquierdaanterior(flecha).Una
biopsiaconagujagruesarealizadoguiadaporTC(B)confirmael
diagnsticodeplasmocitoma.
TC:tomografacomputarizada.
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plasmocitomaextradural
Esteestudioesdeunpacienteconmielomamltipleconocida.La
resonanciamagnticadelacolumnatorcicaenelplanosagital
mediorevelaunamasaextraduralenlacolumnavertebraltorcico
medio.EnlasimgenesponderadasenT2(AyB)lamasaenforma
dehusosesuperponeenverde(B).Lamasainterrumpelacolumna
delaLCRposterior(flecha).LasimgenesponderadasgadolinioT1(C
yD)revelanunazonamsprominentedelaparticipacindebidoala
hiperemiaasociadoenlaregin(overlaysalmnenD).
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Elmielomamltiple:enfermedadsealticaylaexploracinPET
positivo
Estepacientedesexomasculinoesde81aosdeedadytienemielomamltiple.La
tomografacomputarizada(AyC)enlaregindelaunincervicotorcicarevelaun
procesoexpansivaylticoenlaregindelaT1(flecha).ElestudiodePETcorrelativa(B
yD)muestraunazonamoderadamentecaliente(puntadeflecha).
TC:tomografacomputarizadaPET:tomografaporemisindepositrones.
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patrnmonoclonalenlaelectroforesisde
protenassricas(PEFE)
(A)densitmetrolocalizacindedichoshallazgosrevelaunpico
basadoenlaaltayestrecha(asterisco)delamovilidadgammayse
hacomparadoconunatorredelaiglesia.Labandamonoclonaltiene
unaaparienciadensitomtricosimilaraladelaalbmina(alb)yuna
reduccinenlabandagammapoliclonalnormal.
(B)A,bandalocalizadadensa(asterisco)querepresentaunaprotena
monoclonaldelamovilidadgammaseveenelectroforesisde
protenassricasengeldeagarosa(nodoalaizquierda).
Reproducidoconpermisode:KyleRA,RajkumarSV.trastornosdeclulas
plasmticas.En:LibrodetextosdelamedicinaCecil,ed22,GoldmanL,
AusielloDA(Eds),WBSaunders,Philadelphia2004.p.1184.Copyright
2004Elsevier.
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Inmunoglobulinasenelmielomamltiple
Elpatrnelectroforticodeprotenasdesueroenunsujetonormalse
muestraenelpanelA.Elreaquecontieneprotenasdelamovilidad
"gamma"semuestraenelreadecajaazul.Estareacontienela
mayoradelasinmunoglobulinas.Paraelpacienteconmieloma
mltiple(panelB),hayunabandadeinmunoglobulinamonoclonalen
laregindelamovilidadgamma(asterisco),peropocaoninguna
tincindeprotenasenelrestodelaregindelamovilidadgamma,
loquesugierelapresenciadecantidadesreducidasdepoliclonal
normalesinmunoglobulinas.
2004Elsevier.
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gammapatabiclonal
PanelB:Unpatrnbiclonal,condosbandasgammapequeosy
discretos,seveenelectroforesisdeprotenassricasengelde
agarosa(nodoalaizquierda).PanelA:Densitmetrorastreode
estosresultadosmuestralosdospicosdeprotenaconmovilidad
gamma.
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gammapatamonoclonaldeinmunofijacin
Estafiguramuestraelpatrndeprotenasdesueroelectrofortica
(SPEP)yelpatrndeinmunofijacindeunasolamuestradesuero
conantisuerosadeterminantesdecadenapesadadeIgG,IgA,yIgM,
yacadenasligeraskappaylambda.Muestraunabandadiscretaen
SPEP(asteriscorojo)yunabandaconlamovilidadsimilares
reaccionarsloconelantisuerodeIgG(asteriscoazul)ylacadena
ligerakappa(asterisconegro),indicativodeunaprotenamonoclonal
IgGkappa.
2004Elsevier.
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Suerocadenasligeraslibres
Estafiguramuestramedicionessimultneasdekappalibredesuero(eje
horizontal)ycadenasligeraslambda(ejevertical).Lalneadiscontinuaindicaun
1:/relacindelambda(baseenpeso)1kappa.Losresultadossemuestranpara
282sujetosnormales(+),120pacientesconmielomacadenaligerakappa
(crculoscerrados),140pacientesconmielomacadenaligeralambda(tringulos
cerrados),31pacientesconinsuficienciarenaldetrastornosdelacadenano
ligeras(cuadradosabiertos),y28sujetosconmielomanosecretor(crculos
abiertos).Tengaencuentaquemonoclonalidadpodraserdetectadaenmuchos
deesteltimogrupoconestatcnica.
LosdatosdeBradwell:AR,CarrSmithHD,MeadGP,etal.pruebadesueroparala
evaluacindelospacientesconmielomadeBenceJones.Lancet2003361:489.
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Mielomareparto:Microscopadeluz
DealtapotenciadeluzmicrografamuestraPASmanchadeltubular
proyectaenelrindemieloma.Laparteinferiordostbulos
contienenmoldescompuestasdecadenasligerasdeinmunoglobulina
PASnegativos(pequeasflechas).Encomparacin,elrepartoenel
tbulomedio(probablementehialino)estcompuestoprincipalmente
dePASpositivodeTammHorsfallmucoprotena,lamatrizdetodos
losmoldes(flechagrande).protenasdemielomasonnegativosPAS,
yaquecontienenalgunosdelosazcaresneutrosquesondetectados
porestamancha.
PAS:cidoSchiffperodo.
CortesadeHelmutRennke,MD.
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Mielomareparto:Microscopadeluz
Luzmicrografaquemuestracaractersticasclsicasdenefropatapor
cilindrosqueincluyen:1)obstruidatbuloconunrepartodensa
fracturada2)reaccindeclulasgigantesenlaparteinferior
izquierdadelatbuloy3)intersticialinfiltrarconmacrfagos.
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Mielomamicroscopadeinmunofluorescenciade
rin
Lainmunofluorescenciaconantisueroantilambdahumanoque
muestralatincindelavariabledecadenaligeradeinmunoglobulina
intratubulararrojadeunpacienteconmielomamltipleexcrecinde
cadenasligeraslambdamonoclonales.Latincinmsdbilmoldes
presumiblementecontienemsdeTammHorsfallmucoprotena.
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rollosdeformacinenelmielomamltiple
Frotisdesangreperifricadeunpacienteconmielomamltiple
muestraderollosdeglbulosrojos(flechas),dandolaaparienciade
monedasapiladas.
CortesadeCarolavonKapff,SH(ASCP).
Normaldefrotisdesangreperifrica
Opinindealtopoderdeunfrotisdesangreperifricanormal.
Variosplaquetas(flechas)yunlinfocitonormal(puntadeflecha)
tambinsepuedenver.Lasclulasrojassondetamaoyforma
relativamenteuniforme.Eldimetrodelosglbulosrojosnormal
debeaproximarsealadelncleodellinfocitopequeopalidez
central(flechadiscontinua)debeserigualaunterciodesu
dimetro.
CortesadeCarolavonKapff,SH(ASCP).
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declulasplasmticas
Frotisdesangreperifricademuestraunaclulaplasmticacirculante
queesovalada,conabundantecitoplasmabasfilo.Elncleoest
situadoexcntricamenteredondayconunaHofperinuclearmarcada,
odecompensacincitoplasmtica.Elncleocontiene"esferadel
reloj"ocromatina"ruedaderadios"sinnucleolos.
Reproducidoconpermisode:AndersonSC,PhD.AtlasdeAndersonde
Hematologa.Copyright2003,WoltersKluwerHealth/LippincottWilliams&
Wilkins.Copyright2003LippincottWilliams&Wilkins.
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Mielomamltiple
seasfrotisdeaspiradodemduladedospacientesdiferentesconmieloma
mltiple,queilustranunapreponderanciadeclulasplasmticasqueaparece
sobretodomaduros,conncleoscolocadosdeformaexcntricayzonas
prominentesdeGolgi(flecha)(WrightGiemsamancha).
De:BruningRD,McKennaRW.Lostumoresdelamdulasea.Atlasdepatologatumoral
(fascculoelectrnico),Terceraserie,fascculo9,1994,Washington,DC.Institutodelas
FuerzasArmadasdePatologa.
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Llamacelularenelmielomamltiple
Opinindealtopoderdeunaspiradodemdulaseadeunpaciente
conmielomamltipledeltipoIgA.clulasplasmticasanormales
mltiplessepuedenverenestavista,incluyendounaforma
binucleadas(pequeasflechas).Lagrancluladeladerechatieneun
ncleoanormalyuncitoplasmaconuntinterojizo(llamalike),
debidoalapresenciadelaprotenaIgA(flecha).
CortesadeDavidSRosenthal,MDyWilliamCMoloney,MD.
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lesioneslticasdelmielomamltiple
Enestaradiografadelcrneoenelmielomamltiple,la"perforan"
lesionesradiolcidassonelresultadodeladestruccinporndulosde
clulasplasmticas.
Reproducidoconpermisode:RubinE.Patologa.4ed.Filadelfia.Lippincott
Williams&Wilkins,2005.Copyright2005LippincottWilliams&Wilkins.
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Elmielomamltiple:Laslesioneslticasenelradio
(A)LaradiografasimplederadioderechoenlaproyeccinAPesdeunpaciente
conmielomamltiple.Laimagenrevelamltiplescaractersticatroquelalesiones
enladifisisproximaldelradioderecho.
(B)unavistaampliadadelradioproximal.
(C)Amagnificadaymejoradofindeejemplificareltroqueladonaturaleza,bien
definidadelaslesionessinreaccindemanifiestoporelhuesocircundante.
AP:anteroposterior
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Elmielomamltiple:Laosteopenia,fracturapor
compresin,ylaenfermedadltica
(A)Laradiografasimpledelacolumnalumbarenlaproyeccin
lateralesdeunhombrede38aosdeedadconmielomamltiple.La
imagenrevelaevidenciadedisminucindeladensidadsea,la
compresindeL4yT11(flechas),ylaenfermedadlticaconuna
masadetejidoblandodeloselementosposterioresdeL2(puntade
flecha).
(B)UnareconstruccinCTcorrelativoenlaproyeccinsagitaldela
toracolumbarcolumnavertebralrevelamltiplescambioslticosen
todosloscuerposvertebralesvisualizados,yponedemanifiestode
formamseficazelprocesodestructivodelostejidosblandosenlos
elementosposterioresdeL2(puntadeflecha).
TC:tomografacomputarizada.
Reproducidoconpermisode:FrymoyerJW,WieselSW,unHS,etal.La
columnavertebralenadultosynios.Philadelphia:LippincottWilliams&
Wilkins,2004.Copyright2004LippincottWilliams&Wilkins.
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Lapresentacinradiolgicatpicaparaseleccionarlostumoresen
loshuesos*
predominantementeosteoblsticas
Prstata
carcinoide
cncerdepulmndeclulaspequeas
linfomadeHodgkin
meduloblastoma
sndromedePOEMS
predominantementeosteolticas
cncerdeclulasrenales
Melanoma
Mielomamltiple
Cncerdepulmndeclulasnopequeas
Cncerdetiroides
EllinfomanoHodgkin
LahistiocitosisdeclulasdeLangerhans
osteoblsticamixtayosteoltica
Elcncerdemama
cnceresgastrointestinales
cnceresescamososenlamayoradelossitiosprimarios
*Estosrepresentanlospatronesmsfrecuentesdeafectacinmetastsicapuedenproducirse
variacionesindividuales.
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criteriosdiagnsticosGrupodeTrabajoInternacionaldelMieloma
revisadasparaelmielomamltipleymielomamltiplelatente
Definicindemielomamltiple
clonaldeclulasplasmticasdelamdulasea10%decomprobadaporbiopsia
seaoplasmocitomaextramedular*yunoomsdelossiguienteseventosde
mielomaquedefine:
Evidenciadedaoderganoquesepuedeatribuiralatrastornoproliferativocelularplasma
subyacente,especficamente:
Hipercalcemia:suerodecalcio>0,25mmol/L(>1mg/dL)mayorqueellmitesuperior
delanormalidado>2,75mmol/L(>11mg/dL)
Insuficienciarenal:aclaramientodecreatinina<40mlpormin ocreatininasrica>177
mmol/L(>2mg/dl)
elvalordelahemoglobina>20g/Lpordebajodellmiteinferiordelanormalidad,oun
valordehemoglobina<100g/L:anemia
Laslesionesseas:unaomslesionesosteolticasenlaradiografadelesqueleto,TCo
PETTC
Unocualquieraomsdelossiguientesbiomarcadoresdemalignidad:
porcentajedeclulasplasmticasdelamdulaseaclonal*60%
Involucrados:elsueronoinvolucradocadenasligeraslibresenrelacin 100
>1lesionesfocalesenlosestudiosdeRM
Definicindemielomamltiplelatente
Amboscriteriosdebencumplirse:
protenamonoclonalensuero(IgGoIgA)30g/Loprotenamonoclonalurinaria500mg
por24horasy/olasclulasplasmticasdelamdulaseaclonal10a60%
Laausenciadeeventosquedefinendemielomaoamiloidosis
Definicindelagammapatamonoclonaldesignificadoincierto
Lostrescriteriosdebencumplirse:
protenamonoclonalsrica<30g/L
lasclulasplasmticasdelamdulasea<10%
Ausenciadeeventosquedefinenmielomaoamiloidosis(omacroglobulinemiade
WaldenstrmenelcasodeIgMGMSI)
PETTAC: 18.TomografaporemisindepositronesFFDGconlatomografacomputarizada
*Clonalitydebeserestablecidaporlarestriccinquemuestrakappa/luzcadenalambdadecitometra
deflujo,inmunohistoqumicaoinmunofluorescencia.Porcentajedeclulasplasmticasdelamdulasea
sedebeestimarpreferiblementedeunespcimendebiopsiadencleoencasodeunadisparidadentre
elaspiradoybiopsiadencleo,elvalormsaltosedebeutilizar.
medidooestimadoporlasecuacionesvalidadas.
Silamdulaseatieneclulasplasmticasclonalesmenosdel10%,serequieremsdeunalesin
seadedistinguirdeplasmocitomasolitarioconunamnimaparticipacinsea.Estosvaloressebasan
enelsuerodeensayoFreelite(elGrupoBindingSite,Birmingham,ReinoUnido).Lacadenaligeralibres
involucradosdebeser100mg/L.Cadalesinfocaldebeserde5mmomsentamao.
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figuraoriginalmodificadoparaestapublicacin.RajkumarSV,DimopoulosMA,PalumboA,etal.Grupode
TrabajoInternacionaldelMielomaactualizaloscriteriosparaeldiagnsticodemielomamltiple.Lancet
Oncol201415:E538.TablautilizadaconelpermisodeElsevierInc.Todoslosderechosreservados.
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protenamonoclonalurinaria
PanelB:Estafigurailustraelpatrnelectroforticodeacetatode
celulosadeunamuestradeorina.Revelaunabandadensade
protenaconmovilidadbeta.PanelA:trazadodensitmetromuestra
unalto,picodebaseestrechadelamovilidadbeta.Estosresultados
sonconsistentesconunaprotenamonoclonalorina(protenade
BenceJones)confirmacindeldiagnsticorequierelademostracin
dequelaprotenacontieneslounacadenalambdaokappaluzsin
ningunareaccindelacadenapesada.
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protenamonoclonalurinaria
Inmunofijacindeunamuestradeorinaconcentradasdelapaciente
anteriorconantisuerosparacadenasligeraskappaylambdamuestra
unabandalambdadiscreta,loqueindicaunacadenaligeralambda
monoclonal(esdecir,protenadeBenceJonesdeespecificidad
lambda).
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definicionesdelaenfermedaddelasgammapatasmonoclonales:
GMSIytrastornosrelacionados
Tipode
gammapata
monoclonal
IgGeIgA(no
IgM)*
Lesiones
premalignascon
bajoriesgode
progresin(del1al
2porcientopor
ao)
Lesiones
premalignascon
altoriesgode
progresin(10por
cientoporao)
Malignid
NoGMSIIgM
humeantesMM
MM
Todosloscriteriosdeben
cumplirse:
Amboscriteriosdeben
cumplirse:
clulasplasmticasclonalesBM
1.protenamonoclonal
ensuero<3g/dl
2.clulasplasmticas
clonalesBM<10por
ciento
3.Laausenciadelesin
derganosdiana
comoelcangrejoque
sepuedeatribuirala
PCPDyausenciade
biomarcadoresde
mielomadefinicin
1.protenamonoclonal
ensuero(IgGoIgA)
3g/dly/oclulas
plasmticasclonales
BM10porciento
Msunodelossiguientes:
1.Evidenciadedaodergan
alaPCPDsubyacente,espe
delossiguientes:
Hipercalcemia:calciosr
Insuficienciarenal:crea
oaclaramientodecreati
min
2.Laausenciadelesin
derganosdiana
comoelcangrejoque
sepuedeatribuiraun
PCPDyausenciade
biomarcadoresde
mielomadefinicin
Anemia:normocrmica,
hemoglobina>2g/dlp
inferiordelanormalidad
dl
Laslesionesseas:lesio
atribuirseaunPCPDen
esqueleto,MRI,CT,oPE
2.Lapresenciadeunodelos
biomarcadores:
60porcientoclonald
lamdulasea
relacininvolucrado/FL
RMconlesinseafocal
IgM
IgMGMSI
SmolderingWM
WM
Amboscriteriosdeben
cumplirse:
cumplirse:
cumplirse:
1.protenamonoclonal
ensuero<3g/dl
2.linfoplasmacticas
clulasclonalesBM
<10porciento
1.protenamonoclonal
IgMensuero3g/
dly/oBMinfiltracin
linfoplasmoctica10
porciento
1.IgMgammapata
monoclonal
(independientemente
deltamaodela
protenaM)
3.Laausenciadelesin
derganosdiana
talescomoanemia,
sntomas
constitucionales,
2.Nohayevidenciade
anemia,sntomas
constitucionales,
hiperviscosidad,
linfadenopata,
2.10porcientoBM
infiltracin
linfoplasmoctica
(intertrabecular
habitual)porlinfocitos
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hiperviscosidad,
linfadenopata,
hepatoesplenomegalia
oquesepuede
atribuirala
subyacentetrastorno
linfoproliferativo
oquesepuede
atribuirala
subyacentetrastorno
linfoproliferativo
pequeosque
exhibenplasmocitoide
oplasma
diferenciacincelular
yuninmunofenotipo
tpico(porejemplo,la
superficieIgM +,
CD5 ,CD10 ,
CD19 +,CD20 +,
CD23 )queexcluye
otraforma
satisfactoria
trastornos
linfoproliferativos
incluyendola
leucemialinfoctica
crnicaylinfomade
clulasdelmanto
3.Evidenciadela
anemia,sntomas
constitucionales,
hiperviscosidad,
linfadenopata,
oquesepuede
atribuirala
enfermedad
linfoproliferativa
subyacente
Cadenadeluz
GMSIcadenaligera
cumplirse:
1.relacindeFLC
anormal(<0,26o>
1,65)
2.Aumentodelnivelde
lacadenaligera
involucradoapropiado
(FLCaumenten
lospacientescon
relacin>1,65y
aumentFLCen
pacientesconrelacin
<0,26)
3.Ningunaexpresinde
inmunoglobulinade
cadenapesadaenla
inmunofijacin
4.clulasplasmticas
IdiopathicBenceJones
proteinuria
cumplirse:
CadenaligeraMM
IgualqueelMM,exceptoningun
deinmunoglobulinadecadenape
inmunofijacin
1.protenamonoclonal
urinariaenla
electroforesisde
protenasenorina
500mg/24h,y/
oclulasplasmticas
clonalesBM10por
ciento
2.Ningunaexpresinde
inmunoglobulinade
cadenapesadaenla
inmunofijacin
3.Laausenciadelesin
derganosdiana
comoelcangrejoque
sepuedeatribuirala
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clonalesBM<10por
PCPD
ciento
5.Laausenciadelesin
derganosdiana
comoelcangrejoque
sepuedeatribuirala
PCPD
BM:mdulaseaCANGREJO:hipercalcemia,rinsuficienciaenal,unNemia,ybyunalesionesFISH:
hibridacinfluorescenteinsituFLC:cadenaligeralibreGMSI:gammapatamonoclonaldesignificado
inciertoMM:mielomamltiplePCPD:clulasplasmticastrastornoproliferativoWM:.
MacroglobulinemiadeWaldenstrm
*Devezencuando,lospacientescongammapatasmonoclonalesIgDeIgEsehandescritoyse
consideranpartedeestacategoratambin.
TengaencuentaqueconvencionalmenteIgMGMSIseconsideraunsubtipodeGMSI,ylacadenade
manerasimilarlaluzMMseconsideraunasubtipodeMM.Amenosquesedistingueespecialmente,
cuandolostrminosGMSIyMMseutilizan,engeneral,queincluyenIgMGMSIyMMcadenaligera,
respectivamente.
Modificadoconpermisode:RajkumarSV,KyleRA,BuadiFK.Avanceseneldiagnstico,laclasificacin,la
estratificacindelriesgoylagestindelagammapatamonoclonaldesignificadoincierto:implicaciones
pararecategorizarentidadesdelaenfermedadenpresenciadelaevolucindelaevidenciacientfica.
MayoClinProc201085:945.Copyright2010CuadranteHealthCom,Inc.
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GrupodeTrabajoInternacionaldelMielomacriteriosdiagnsticosy
declasificacinparalagammapatamonoclonaldesignificado
inciertoytrastornosdeclulasplasmticasrelacionados
Definicin
NoIgM
monoclonalgammopathy
designificadoincierto
protenamonoclonalen
suero(tiponoIgM)<30g/
L
tasade
progresin
acontecimientos
deprogresin
primarios
1%porao
mielomamltiple,
plasmocitomasolitario,
amiloidosisrelacionada
conla
inmunoglobulina(AL,
AHL,AH)
1,5%porao
Macroglobulinemiade
Waldenstrm,
amiloidosisrelacionada
conla
lasclulasplasmticasdela
mdulaseaclonales
<10%*
Laausenciadelesinde
rganosdianatalescomo
hipercalcemia,insuficiencia
renal,anemia,ylas
lesionesseas(cangrejo)o
amiloidosisquesepuede
atribuiralaenfermedad
proliferativadeclulas
plasmticas
gammapatamonoclonal
designificadoincierto
IgM
protenamonoclonalIgM
srica<30g/L
Infiltracindelamdula
sealinfoplasmoctica
<10%
inmunoglobulina(AL,
AHL,AH)
Nohayevidenciade
anemia,sntomas
constitucionales,
hiperviscosidad,
linfadenopata,
hepatoesplenomegalia,u
otrodaodergano
terminalquesepuede
atribuiraltrastorno
linfoproliferativosubyacente
gammapatamonoclonal
relacindeFLCanormal
decadenaligerade
significadoincierto
(<0,26o>1,65)
Aumentodelniveldela
cadenaligeraapropiada
involucrados(aumentode
lakappaFLCenpacientes
0,3%porao
cadenaligeramieloma
mltiple,la
inmunoglobulinade
cadenaligera
amiloidosis
conrelacin>1,65y
aumentlambdaFLCen
pacientesconrelacin
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<0,26)
Ningunaexpresinde
inmunoglobulinadecadena
pesadaenlainmunofijacin
Laausenciadelesinde
renal,anemia,ylas
lesionesseas(cangrejo)o
amiloidosisquesepuede
atribuiralaenfermedad
proliferativadeclulas
plasmticas
mdulaseaclonales
<10%
protenamonoclonal
urinaria<500mg/24
horas
plasmocitomasolitario
Comprobadoporbiopsiade
Cercadel10%
lalesinsolitariadehuesoo
tejidoblandoconla
entresaos
Mielomamltiple
evidenciadeclulas
plasmticasclonales
lamdulaseanormal,sin
evidenciadeclulas
plasmticasclonales
examendelesqueleto
normalyMRI(oCT)dela
columnavertebralyla
pelvis(aexcepcindela
lesinsolitariaprimaria)
Laausenciadelesinde
renal,anemiaolesiones
seas(cangrejo)quese
puedenatribuiraun
trastornodelaproliferacin
celularlymphoplasma
Plasmocitomasolitario
conunamnima
participacinsea
Comprobadoporbiopsiade
lalesinsolitariadehuesoo
60%(hueso)o
20%(tejido
tejidoblandoconla
evidenciadeclulas
blando)dentro
delostres
plasmticasclonales
aos
Mielomamltiple
mdulaseaclonales
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<10%
examendelesqueleto
normalyMRI(oCT)dela
columnavertebralyla
pelvis(aexcepcindela
lesinsolitariaprimaria)
Laausenciadelesinde
renal,anemiaolesiones
seas(cangrejo)quese
puedenatribuiraun
celularlymphoplasma
POEMASsndromede
polineuropata
NA
NA
declulasplasmticas
monoclonales(casisiempre
lambda)
Cualquieradelossiguientes
tresotroscriterios
principales:
Lesionesseas
esclerticas
enfermedadde
Castleman
niveleselevadosde
VEGFA
Cualquieradelossiguientes
seiscriteriosmenores:
Organomegalia
(esplenomegalia,
hepatomegalia,o
linfadenopata)
sobrecargadevolumen
extravascular(edema,
derramepleuraloascitis)
endocrinopata(adrenal,
tiroides,hipfisis,
gnadas,paratiroides,
pncreas)
Cambiosenlapiel
(hiperpigmentacin,
hipertricosis,
hemangiomas
glomeruloide,pltora,
acrocianosis,
enrojecimiento,uas
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blancas)
Papiledema
trombocitosis/
policitemia
SistmicoamiloidosisAL

Lapresenciadeun
sndromesistmico
relacionadoamiloide(por
ejemplo,renal,hgado,
NA
Algunospacientes
puedendesarrollar
mielomamltiple
corazn,tracto
gastrointestinal,o
afectacindelosnervios
perifricos)
Positivotincinamiloidepor
elrojoCongoencualquier
tejido(porejemplo,
aspiradodegrasa,la
mdulasea,olabiopsiade
rganos)
Laevidenciadequeel
amiloideeslacadenaligera
relacionadosestablecipor
examendirectodelamiloide
medianteelanlisis
protemicobasadaenla
espectrometrademasas,o
immunoelectronmicroscopy,
y
Laevidenciadeun
trastornodelasclulas
plasmticasmonoclonales
proliferativa(sueroo
monoclonalesdeprotenas
enorina,larelacinde
cadenasligeraslibres
anormal,oclulas
plasmticasclonalesenla
mdulasea)
IgM:inmunoglobulinaMAL:inmunoglobulinadecadenaligeraamiloidosisAHL:inmunoglobulina
pesadaylaamiloidosisdecadenaligeraAH:amiloidosisdeinmunoglobulinadecadenapesadaFLC:
cadenasligeraslibres.RM:resonanciamagnticaTC:tomografacomputarizadaPOEMAS:
polineuropata,organomegalia,endocrinopata,protenamonoclonal,cambiosenlapielVEGFA:factorde
crecimientoendotelialvascularANA:Noaplicable.
*Lamdulaseapuedeserdiferidaenpacientescongammapatamonoclonaldebajoriesgode
significadoindeterminado(tipoIgG,protenamonoclonal<15g/L,larelacindecadenasligeraslibres
normal)enlosquenohaycaractersticasclnicasrelativasa.mieloma
plasmocitomasolitariocon10clulasplasmticasclonales%omsesconsideradocomoelmieloma
mltiple.
deltaNotodoslospacientesreunindeestoscriteriostendrnsndromedePOEMSlascaractersticas
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debentenerunaasociacintemporalentresyningunaotracausaatribuible.Anemiaotrombocitopenia
sondistintivamenteinusualenestesndromeanoserquelaenfermedaddeCastlemanestpresente.
LosdatosdeorigennodefinenunvalordecorteptimoparaconsiderarelnivelelevadoVEGFAcomoun
criterioimportante.SugerimosqueVEGFAmideenelsuerooplasmadebeserporlomenosdetresa
cuatrovecesmayorqueelrangonormaldereferenciaparaellaboratorioqueesthaciendolaprueba
paraserconsideradocomouncriterioimportante.Considerarendocrinopatacomouncriteriomenor,
unaserequieretrastornoendocrinodistintadeladiabetesohipotiroidismodebidoaqueestosdos
trastornossoncomunesenlapoblacingeneral.pacientesconamiloidosisaLquetambincumplenlos
criteriosparaelmielomamltipleseconsideraquetienenambasenfermedades.aproximadamente2a
3%delospacientesconamiloidosisaLnosatisfaganlosrequisitosdepruebas.
Reproducidode:RajkumarSV,DimopoulosMA,PalumboA,etal.GrupodeTrabajoInternacionaldel
Mielomaactualizaloscriteriosparaeldiagnsticodemielomamltiple.LancetOncol201415:E538.
TablautilizadaconelpermisodeElsevierInc.Todoslosderechosreservados.
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Algoritmoparaeldiagnsticodegammapatamonoclonaldesignificadoincie
GMSI:gammapatamonoclonaldesignificadoinciertoSPEP:electroforesisdeprotenassricasUPEP:electroforesis
hibridacinfluorescenteinsituLDH:lactatodeshidrogenasaPCR:protenaCreactivaRM:resonanciamagntica
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Nemia,bunolesiones.
*ElensayoFLCsuerosepuedeutilizarenlugardelosestudiosdeorinaSinembargo,siunaprotenamonoclonalqu
tienenquerealizarelectroforesisenorinaylainmunofijacin.
Considereresonanciamagnticasiencuestaseametastsicaesnegativoenelpacientecondolordehuesos.
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