Anda di halaman 1dari 11

SOAL-SOAL PROSEDUR PERAWATAN LUKA

1. Klasifikasi luka bakar berdasarkan penyebabnya yaitu, kecuali...


a.
b.
c.
d.
e.

Panas kering
Frostbite
Bahan kimia
Panas lembab
Radiasi

2. Pasien Tn. A masuk IGD dengan diagnosa luka bakar. Perawat melakukan pengkajian
untuk menentukan derajat luka bakar Tn. A. Didapatkan hasil jaringan yang terkena
keseluruhan epidermis dan sebagian dermis, menurut keluarga pasien terkena api, terlihat
luka tampak pucat, kering, berlilin dan tidak memutih, nyeri saat ditekan. Dilihat dari hasil
pengkajian perawat, maka derajat luka bakar ialah
a.
b.
c.
d.
e.

Derajat 1
Derajat IIA
Derajat IIB
Derajat IIC
Derajat III

3. Dalam pertolongan pertama di lapangan pada luka bakar yang menjadi prioritas
terpenting ialah
a.
b.
c.
d.
e.

Waspada akan bahaya kabel listrik dan bahan berbahaya/kimia


Keamanan
Memakai peralatan yagn cukup dan terlatih
Menjaga agar tidak terjadi hipotermi
Menyelamatkan/mengeluarkan penderita dari lokasi kebakaran

4. Berikut tanda-tanda cedera inhalasi, kecuali


a.
b.
c.
d.
e.

Hangusnya rambut di wajah


Nyeri dada
Batuk atau sesak
Sputum yang mengandung jelaga
Suara serak

Ny.A datang dibawa oleh suaminya ke IGD dengan keadaan kulit berwarna hitam kering
di seluruh tangan kanan, serta kedua kaki.Suaminya mengatakan rumahnya mengalami
kebakaran dan istrinya tersebut terjebak didalam rumah. Setelah dilakukan pengkajian
didapatkan hasil :
E4V5M6, bullae (-), nyeri (-), TD: 130/90 mmHg, Rr: 28x/menit, T: 37.6C, n= 98x/menit.
BB= 45kg.

5. Dari pernyataan diatas, Ny.A mengalami luka bakar derajat ..


a. I
b. II
c. II dan III
d. III
e. I dan II
6. Berdasarkan luas luka bakarnya jika dihitung menggunakan perhitungan Rule of Nines,
persentase luka bakar yang dialami Ny.A adalah ..
a. 19.5
b. 18
c. 21
d. 22
e. 22.5
7. Berapa jumlah cairan yang diperlukan ny.A dalam 24 jam pertama (formula baxter)
a. 4000 ml
b. 2025 ml
c. 4050 ml
d. 3865 ml
e. 5025 ml
8. Klien A mengalami luka bakar. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan, Klien
didiagnosa oleh dokter mengalami luka bakar derajat II.
Berdasarkan pernyataan di atas, maka ciri-ciri klien yang mengalami luka bakar derajat II
yaitu
1. Kerusakan terbatas pada epidermis
2. Organ kulit mengalami kerusakan, tidak ada elemen epitel
3. Tidak ada bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai
berwarna hitam kering
4. Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis serta terdapat bullae.
5. Tidak merasa nyeri dan hilang sensasi
Jawaban : D
9. Yang termasuk penatalaknaan awal di tempat kejadian pada klien yang mengalami luka
bakar yaitu :

1. Jauhkan korban dari sumber panas


2. Penilaian keadaan umum klien (Airway, Breathing dan Circulation)
3. Buka pakaian dan perhiasan logam yang dikenakan korban
4. Perawatan luka bakar
5. Atur posisi korban, berikan terapi oksigen
Jawaban : B
10. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien luka bakar fase emergency
yaitu :
1. Risiko terjadinya infeksi b.d hilangnya barrier kulit dan terganggunya respon imun
2. Hipotermi b,d mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka
3. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
4. Ketidakefektifan jalan napas b.d edema dan inhalasi asap
5. Intoleransi aktivitas b.d rasa nyeri melakukan latihan
Jawaban : C
11. Berikut ini adalah beberapa penyebab dari luka bakar, kecuali...:
a. Luka bakar radiasi
b. Luka bakar termal
c. Luka bakar kimia
d. Luka bakar elektrik
e. Luka bakar mekanik

SOP PERAWATAN LUKA

PENDAHULUAN
Kulit merupakan bagian tubuh paling luar yang berguna melindungi diri dari trauma luar
serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka,
yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yang dapat menyebabkan
terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktifitas sehari-hari.
Scenario
Tn X usia 30 tahun dirawat di Rumah Sakit dengan post operasi appendiktomy hari
ketiga. Pada perut bagian kanan bawah terdapat luka operasi yang masih tertutup kassa
dengan rapat. Karena sudah memasuki hari ketiga post operasi, maka luka post operasi
pada Tn X harus dilakukan perawatan dengan benar supaya tidak menimbulkan
terjadinya infeksi, dan luka cepat sembuh.
Dari scenario di atas, muncul pertanyaan :
Bagaimana melakukan perawatan luka post operasi ?
Bagaimana cara mengganti balutan yang benar pada luka post operasi ?
Persiapan apa yang diperlukan ?
Ilustrasi di atas menggambarkan bahwa mahasiswa harus memperhatikan pentingnya
melakukan perawatan luka post operasi, apalagi ketrampilan ini merupakan salah satu dari
ketrampilan dasar yang harus dikuasai oleh mahasiswa. Prosedur perawatan luka post operasi
ini terkait dengan ketrampilan perawatan luka bersih terkontaminasi dan luka infeksi yang
memerlukan debridement serta perawatan luka dekubitus.
Agar benar-benar menguasai ketrampilan ini, mahasiswa harus membaca buku petunjuk dan
mempelajari sumber-sumber pembelajaran lainnya. Sehingga di akhir latihan ketrampilan ini,
mahasiswa mampu :
Melakukan perawatan luka post operasi dengan benar
Menyiapkan alat untuk melakukan perawatan luka dengan tepat
Memahami resiko dan konsekuensi dari prosedur perawatan luka tersebut
KONSEP DASAR
Buku ini berfokus pada peran perawat dalam pengkajian dan penatalaksanaan terhadap luka
bedah umum. Adanya infeksi pada luka setelah pembedahan merupakan masalah yang serius
bagi pasien. Masala serius ini terutama adanya komplikasi pada luka tersebut baik komplikasi
local maupun sistemik. Komplikasi loal diantaranya meliputi kerusakan jaringan, septic
trobopebitis, nyeri yang tidak sembuh-sembuh dan skar. Komplikasi sistemik meliputi

bakteremia, infeksi metastatic, syok, dan bahkan kematian. Berat ringannya dari luka yang
terinfeksi, tergantung dari lokasi dan kondisi infeksi yang dialami. Apabia pencegahan infeksi
ini tidak diperhatikan, tentu akan berdampak kerugian yang akan dialami pasien.

KLASIFIKASI LUKA BEDAH


1. Luka bersih
Luka operasi yang tidak terinfeksi, dimana tidak ditemukan adanya inflamasi dan tidak ada
infeksi saluran pernafasan, pencernaan, dan urogenital. Kondisi luka tertutup dan tidak ada
drainase.
2. Luka bersih terkontaminasi
Luka operasi dimana berhubungan dengan saluran pernafasan, pencernaan, genital atau
bagian yang mengenai saluran kemih
3. Luka terkontaminasi
Dalam luka pembedahan ditemukan peradangan non purulen
4. Luka kotor atau terinfeksi
Luka yang terdapat pus, pervorasi visera, luka yang mengalami traumatic dan sudah lama
atau terinfeksi dari sumber lain

1.
2.
3.
4.

PROSES PENYEMBUHAN LUKA


Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera
jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik, luka taumatis atau luka akibat tindakan bedah.
Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi dalam 4 fase :
Inflamasi
Fase distruktif
Fase fase proliferasi
Fase maturasi
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
Factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka dibagi menjadi dua factor, yaitu
sistemik dan factor local :
Faktor sistemik : usia, nutrisi, insufisiensi vascular, obat-obatan
Factor local : suplai darah, infeksi, nekrosis, adanya benda asing pada luka

PERAWATAN LUKA
Merupakan penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan membalut
luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.
Perawatan luka terdiri atas :
Mengganti balutan kering
Mengganti balutan basah dengan balutan kering
Irigasi luka
Perawatan dekubitus
Tujuan perawatan luka :
Menjaga luka dari trauma
Imobilisasi luka
Mencegah perdarahan

Mencegah kontaminasi oleh kuman


Mengabsorbsi drainase
Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologi
Indikasi perawatan luka :
Balutan kotor dan basah akibat factor eksternal
Ada rembesan eksudat
Mengkaji keadaan luka
Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik

1. PEMBERSIHAN LUKA
Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang epat untuk membersihkan luka dan
menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa
menimbulkan cedera pada jaringan luka.
Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin
menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang
berlebihan, dapat menimbulkan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.
Tujuan pembersihan luka adalah untuk mengeluarkan debris organic maupun anorganik
sebelum menggunakan balutan untuk mempertahankan lingkungan yang optimum pada
tempat luka untuk proses penyembuhan
Pendekatan yang berbeda diperlukan saat membersihkan luka bedah tertutup, yang pada
mulanya masih dalam keadaan bersih. Dalam hal ini, tindakan asepsis yang ketat
diperlukan sejak awal untuk mencegah infeksi luka secara endogenus maupun eksogenus.
Meskipun demikian, kalau ada infeksi luka, maka penyebabnya hamper selalu dapat
ditelusuri kembali pada sat pembedahan dilakukan.
Perawat membersihkan luka operasi atau traumatic dengan menggunakan cairan sitotoksik
yang diberikan melaului kassa steril atau melalui irigasi.
Prinsip penting yang harus diperhatikan perawat saat membersihkan luka insisi atau area
disekitar drain :
Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari luka atau insisi ke kulit
disekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya
Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit
Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang terkontaminasi ke
area yang paling terkontaminasi
Perawat tidak boleh menggunakan kassa yang sama, saat membersihkan insisi atau luka
untuk yang kedua kalinya

Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan
memutar dari tempat yang terdekat dengan drain kearah luar
2. BALUTAN
Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka.
Apabila balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka, maka balutan tersebut dapat
mengganggu penyembuhan luka. Pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan
mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka.
Karakteristik balutan luka yang ideal :
Dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat
Tidak melekat
Impermeable terhadap bakteri
Mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada luka

Penyekat suhu
Non toksik dan non alergenik
Nyaman dan mudah disesuaikan
Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut
Biaya ringan
Awet
Pada luka operasi dengan penyembuhan primer, umumnya balutan dibuka segera setelah
drainase berhenti. Sebaliknya pada penyembuhan skunder, balutan dapat menjadi sarana
untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara mekanik.
Tujuan pembalutan :
Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme
Membantu hemostasis

Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan


debridement luka
Menyangga atau mengencangkan tepi luka
Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka
Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka
Mempertahankan kelembapan yang tinggi diantara luka dengan balutan
Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh perawat selama melakukan prosedur penggantian
balutan :
Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka

Perawat tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa
menggunakan sarung tangan steril
Apabila luka ditutup, alutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan
Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau jika
menunjukkan tanda dan gejala infeksi
Tipe balutan
.
3. MEMFIKSASI BALUTAN
Perawat dapat menggunakan plester, tali atau perban, atau balutan skunder dan pengikat kain
untuk memfiksasi balutan pada luka. Pilihannya tergantung dari ukuran luka, lokasi, ada
tidaknya drainase, frekuensi penggantian balutan, dan tingkat aktifitas pasien.
Perawat paling sering menggunakan plester untukmemfiksasi balutan jika klien tidak alergi
terhadap plester.
Kulit yang sensitive terhadapplester perekat dapat mengalami inflamasi dan ekskoriasi yang
sangat berat dan bahkan dapat terlepas dari kulit ketika plester diangkat.
4. CAIRAN YANG DIPERLUKAN
.
SOP
Kompetensi
Sub kompetensi
Pengertian
dengan

: Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan


pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
: perawatan Luka
: membersihkan luka, mengobati luka, dan menutup kembali luka

Tujuan

Indikasi
kotor

tehnik steril
: Untuk membersihkan luka
Mencegah masuknya kuman dan kotoran kedalam luka
Memberikan pengobatan pada luka
Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien
Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka
: luka baru maupun luka lama, luka post operasi, luka bersih, luka

PROSEDUR
A. MENGGANTI BALUTAN KERING
1. Tahap pre interaksi
Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka
Mencuci tangan
Menyiapkan alat :
Seperangkat set perawatan luka steril
Sarung tangan steril
Pinset 3 ( 2 anatomis, 1 sirurgis )
Gunting ( menyesuaikan kondisi luka )
Balutan kassa dan kassa steril
Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih
Salp antiseptic ( bila diperlukan )
Depress
Lidi kapas
Larutan pembersih yang diresepkan ( garam fisiologis, betadin, )
Gunting perban / plester
Sarung tangan sekali pakai
Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
Bengkok
Perlak pengalas
Kantong untuk sampah
Korentang steril
Alcohol 70%
Troli / meja dorong
2. Tahap orientasi
Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya
Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga
3. Tahap kerja
Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai
Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat pasien ( jangan membuka peralatan
steril dulu )
Letakkan bengkok di dekat pasien

Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar pasien, serta pintu dan
jendela

Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril

Mencuci tangan secara seksama


Pasang perlak pengalas
Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau balutan dengan
pinset
Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada
kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada kulit, bersihkan dengan
kapas alcohol
Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh dari
penglihatan klien
Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril / NaCl
Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
Buang balutan kotor pada bengkok
Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok
Buka bak instrument steril
Siapkan larutan yang akan digunakan
Kenakan sarung tangan steril
Inspeksi luka
Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam fisiologis
Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril
Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka
Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap dengan cara seperti di atas
Berikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan tehnik seperti langkah
pembersihan
Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka
Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan
Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya
Bantu klien pada posisi yang nyaman

4. Tahap terminasi
Mengevaluasi perasaan klien
Menyimpulkan hasil kegiatan
Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
Mengakhiri kegiatan
Mencuci dan membereskan alat
Mencuci tangan
5. Dokumentasi
Mencatat tanggal dan jam perawatan luka
Mencatat Kondisi luka

a.
b.
c.
d.
e.

Pilihlah jawaban dibawah ini dengan tepat


1,2,3 benar
1 dan 3 benar
2 dan 4 benar
4 benar
1,2,3,4 Benar semua
1. Sebutkan lapisan kulit tubuh manusia dibagi menjadi 3 yaitu?
1) Starum korneum, stratum granulosum, stratum spinosum
2) Lapisan tanduk, lapisan malphigi, lapisan basal
3) Lapisan luar, lapisan kulit jangat, lapisan kelenjar minyak
4) Epidermis, dermis, hypodermis
Jawabannya: d
2. Berdasarkan penyebabnya, luka dibagi menjadi dua, yaitu?
1) Luka robek dan luka tusuk
2) Luka disengaja dan luka tidak disengaja
3) Luka tertutup dan luka terbuka
4) Luka mekanik dan luka nonmekanik
Jawabannya: d
3. Sebutkan manfaat dari perawatan luka?
1) Menjaga kebersihan dan mencegah infeksi
2) Mempercepat
proses
penyembuhan
luka

dan

Mencegah

bertambahnya kerusakan jaringan


3) Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan
membran mukosa
4) Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien dan orang lain
Jawabannya: e
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka?
1) Vaskularisasi, anemia, usia, dan penyakit lain
2) Makanan, minuman, alcohol dan istirahat
3) Nutrisis, kegemukan, obat-obatan, merokok dan stress
4) Semua benar
Jawabannya: b
5. Ny. Y mengalami datang dari UGD mengatakan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan menyebar samapai kesuluruh perut, setelah dilakukan
USG klien mengalami appendicitis dan harus dilakukan operasi laparotomy. Saat ini luka
klien tampak bersih, dan terdapat drainase. Luka pada pasien ini termasuk ke dalam
klasifikiasi luka apa?
a. Luka bersih
b. Luka bersih terkontaminasi
c. Luka terkontaminasi
d. Luka kotor
e. Luka terinfeksi
Jawabannya: b
6. Sebutkan alat yang harus anda persiapkan sebelum melakukan perawatan luka?
1) Menyiapkan perlak, cairan Nacl 0,9%, gv set, bengkok, troli, kassa steril, sarung
tangan bersih dan steril, korentang steril dan tempatnya

2) Memberikan klien posisi yang nyaman, memakai sarung tangan steril, menyiapkan
alat-alat didekat pasien
3) Troli alat, gv set, plester, sarung tangan bersih&steril, kapas alkohol, korentang steril
dan tempatnya, tempat sampah medis, perlak, cairan Nacl 0,9%
4) Melakukan kontrak waktu dengan pasien, inform konsen, menyiapkan alat kedekat
paasien, mencuci tangan
Jawabannya: b
7. Sebutkan prosedur pelaksanaan melakukan perawtan luka atau mengganti balutan?
1) Siapkan peralatan, memberikan posisi yang nyaman, tutup luka adengan baik,
bereskan ala-alat dokumentasikaan di catatan asuhan keperawatan
2) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, siapakan alat yang dibutuhkan dan troli ke
tempat tidur pasien, Perawat cuci tangan, buka set ganti balutan, pakai sarung tangan
bersih buka plester searah tumbuhnya rambut, paka sarung tangan steril, bersihkan
luka, tutup luka, beri plester, bereskan alat, dan dokumentasikan.
3) Siapkan alat, bak instrumen, sarung tangan steril, ssarung tangan bersih, tempat
samapah medis, gunting plester, perlak, dan kassa steril dalam tempatnya
4) Siapkan alat, jelaskan prosedur yang akan dilakukan, perawat cuci tangan,buka set
ganti balutan, pakai sarung tangan, letakkan perlak dibawah luka, beri posisi nyaman,
buka plester searah tumbuhnya rambut, pakai sarung tangan steril, bersihkan luka,
oleskan luuka dengan larutan antiseptik, tutup luka, bereskann lat, cucu tangan, dan
dokumentasikan.
jawabanny: c
8. Apa yang harus anda perhatikan setelah melakukan perawatan luka?
1) Mengevaluasi perasaan klien
2) Menyimpulkan hasil kegiatan
3) Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4) Mencuci dan membereskan alat
jawabannya: e