Bacaa aja....

DEFINISI

Periapendikular Infiltrat adalah merupakan suatu keadaan menutupnya

apendiks dengan omentum, usus halus, atau adeneksa sehingga terbentuk massa
periapendikuler.
Periapendisistis infiltrat adalah suatu peradangan yang disertai adanya
pembesaran pada apendiks periformis yang merupakan asaserbasi dari proses
peradangan akut, yang belum tertangani secara adekuat.
Apendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya
dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya
sehingga membentuk massa (appendical mass). Umumnya massa apendiks
terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis
umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun
atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum
telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.
2.2. ETIOLOGI
Obstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit
merupakan penyebab tersering dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah
hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah
serat, dan cacing usus termasuk ascaris. Trauma tumpul atau trauma karena
colonoscopy dapat mencetuskan inflamasi pada apendiks. Post operasi apendisitis
juga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal. Frekuensi
obstruksi meningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit ditemukan
pada 40% dari kasus apendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis
gangrenous tanpa rupture dan sekitar 90% kasus apendisitis gangrenous dengan
rupture.
2
Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi

mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi

menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh
konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan meningkatkan tekanan
intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan
meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya akan
mempermudah terjadinya apendisits akut.
2.3. PATOGENESIS
Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi
dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa
yang terbentuk tersusun atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini
dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika
peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga
penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah,
semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya.
Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai
dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48
jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses
radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa
sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis
jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses,
apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk
selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih
panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya
tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan
pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh

darah.
Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus.
3
Download
of 12

Referat Periapendikular Infiltrat

by georgius-rudolf-alponso
on Oct 04, 2015
Report
Category:
Documents

Download: 52
Comment: 0
574
views
Comments
Description
Referat Periapendikular Infiltrat
Download Referat Periapendikular Infiltrat
Transcript

BAB I PENDAHULUAN Periapendikular Infiltrat adalah merupakan suatu keadaan

menutupnya apendiks dengan omentum, usus halus, atau adeneksa sehingga
terbentuk massa periapendikuler. Periapendisistis infiltrat adalah suatu peradangan
yang disertai adanya pembesaran pada apendiks periformis yang merupakan
asaserbasi dari proses peradangan akut, yang belum tertangani secara adekuat.
Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih
karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup
panjang dan tebal untuk membungkus proses radang. Appendisitis infiltrat didahului
oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa
periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah
umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam
nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan
atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak
terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare,
mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan
abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah
akan semakin progresif. Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki
maupun perempuan. Namun lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun.
Penelitian epidemiologi menunjukkan peranan kebiasaan mengkonsumsi makanan
rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya penyakit apendisitis.
Tinja yang keras dapat menyebabkan terjadinya konstipasi. Kemudian konstipasi
akan menyebabkan meningkatnya tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya
sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon
biasa. Semua ini akan mempermudah timbulnya apendisitis. BAB II TINJAUAN
PUSTAKA 2.1. DEFINISI Periapendikular Infiltrat adalah merupakan suatu keadaan
menutupnya apendiks dengan omentum, usus halus, atau adeneksa sehingga
terbentuk massa periapendikuler. Periapendisistis infiltrat adalah suatu peradangan
yang disertai adanya pembesaran pada apendiks periformis yang merupakan
asaserbasi dari proses peradangan akut, yang belum tertangani secara adekuat.
Apendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat
dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga
membentuk massa (appendical mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada
hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa
apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena
daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup
panjang dan tebal untuk membungkus proses radang. 2.2. ETIOLOGI Obstruksi
lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan penyebab
tersering dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan
limfoid, sisa barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan cacing usus
termasuk ascaris. Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat
mencetuskan inflamasi pada apendiks. Post operasi apendisitis juga dapat menjadi
penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal. Frekuensi obstruksi meningkat
dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit ditemukan pada 40% dari kasus
apendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis gangrenous tanpa rupture dan

sekitar 90% kasus apendisitis gangrenous dengan rupture. Penyebab lain yang
diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena
parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan
makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya
apendisitis. Konstipasi akan meningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat
timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman
flora kolon biasa. Semuanya akan mempermudah terjadinya apendisits akut. 2.3.
PATOGENESIS Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi
dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa
yang terbentuk tersusun atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini
dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika
peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga
penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah,
semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya.
Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa
dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama,
ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan
menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk
massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses
yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan
sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan
mengurai diri secara lambat. Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan
apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah
dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi.
Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan
pembuluh darah. Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus.
Pada massa periapendikular yang pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi
penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis
purulenta generalisata. Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada
virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks,
omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika
urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini.
Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan
timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum
cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh
karena itu pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest). Apendiks yang pernah
meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut
yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini
dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika
organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.
2.4. DIAGNOSIS a. Gambaran Klinis Adanya keluhan appendiksitis akut meliputi:
Kurang enak ulu hati/ daerah pusat, mungkin kolik, nyeri tekan kanan bawah
(rangsaganan automik) nyeri sentral pindah ke kanan bawah, mual dan muntah,

rangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeri pada gerak aktif dan pasif, defans
muskuler, takikardia, mulai toksik, leukositosis, demam tinggi, dehidrasi, syok,
toksik, massa perut kanan bawah, jika berhasil membentuk perdindingan keadaan
umum berangsur membaik, demam remiten, massa mulai mengecil bahkan
menghilang. b. Pemeriksaan Fisik Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar
37,5-38,5(C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat
perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1(C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan
gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi
perforasi. Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat dengan
adanya penonjolan di perut kanan bawah. Pada palpasi didapatkan nyeri yang
terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler
menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan
bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan
dirawakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis
retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa
nyeri. Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain yang
dengan cepat membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa
iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abses)
juga pada palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas
massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka massa dapat diraba pada
RT(Rectal Touche) sebagai massa yang hangat. Peristalsis usus sering normal,
peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat
apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah
infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. c.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium, pada darah lengkap didapatkan
leukosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/mm3
umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya leukositosis tidak menyingkirkan
apendisitis. Hitung jenis leukosit terdapat pergeseran kekiri. Pada pemeriksaan urin,
sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila
apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika. Pemeriksaan
Radiologi, foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa atau pemeriksaan
fisik meragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran
perselubungan mungkin terlihat ileal atau caecal ileus (gambaran garis
permukaan air-udara disekum atau ileum). Patognomonik bila terlihat gambar
fekalit. Pada CT Scan khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. Selain
dapat mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi (diameter lebih dari 6
mm) juga dapat melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada periapendik.
Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma colon.5 Tetapi untuk apendisitis
akut pemeriksaan barium enema merupakan kontraindikasi karena dapat
menyebabkan rupture apendiks.3 d. Skor Alvarado Gejala dan tanda Skor Nyeri
berpindah Anoreksi Mual dan muntah Nyeri fossa iliaca dextra Nyeri lepas
Peningkatan suhu > 37,3C Jumlah leukosit >10.000 Jumlah neutrofil > 75% 1 1 1
2 1 1 2 1 Keterangan : < 7 : kronis 4-7 : observasi >7 : Akut Massa apendiks dengan

proses radang yang masih aktif ditandai dengan: keadaan umum pasien masih
terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran
kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis laboratorium masih
terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri. Massa
apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan :
keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi
lagi pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis
dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan
laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal. 2.5. PENATALAKSANAAN a.
Konservatif Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang
dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi
antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis.
Pada periapendikuler infiltrat dilarang keras membuka perut, tindakan bedah
apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, terlebih jika masa
apendik telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan awal. Terapi
konservatif meliputi : Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum
douglassi. Diet lunak bubur saring. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi,
antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah
keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau
sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 68 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan
pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau
abses, dapat dipertimbangkan membatalakan tindakan bedah. Analgesik
diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala
akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus
dipertimbangkan appendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda
(demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa mulai mengecil dan
terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan
massa harus segera dibuka dan didrainase. b. Operatif Massa periapendikular
yang masih bebas. Bila sudah tidak demam, masa periapendikuler hilang dan
leukosit normal. Masa apendik dengan proses radang yang masih aktif.
Pembedahan dilakukan segera jika dalam perawatan terjadi abses baik dengan
ataupun tanpa peritonitis umum. c. Penderita periapendikular infiltrat diobservasi
selama 6 minggu tentang: LED Jumlah leukosit Massa d. Periapendikular
infiltrat dianggap tenang apabila: Anamesa: penderita sudah tidak mengeluh
sakit atau nyeri abdomen Pemeriksaan fisik: Keadaan umum penderita baik,
tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur rectal dan aksiler). Tanda-tanda
apendisitis sudah tidak terdapat. Massa sudah mengecil atau menghilang, atau
massa tetap ada tetapi lebih kecil dibanding semula. Laboratorium: LED kurang
dari 20, Leukosit normal. e. Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat: Bila
LED telah menurun kurang dari 40. Tidak didapatkan leukositosis. Tidak
didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil
lagi. f. Bila LED tetap tinggi, maka perlu diperiksa: Apakah penderita sudah bed
rest total. Pemberian makanan penderita Pemakaian antibiotik penderita. g.

Kemungkinan adanya sebab lain: Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tandatanda infiltrat atau tidak ada perbaikan, operasi tetap dilakukan. Bila ada massa
periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan terapi adalah
drainase. 2.6. PENCEGAHAN Pencegahan pada apendisitis infiltrat yaitu dengan
menurunkan resiko obstruksi atau peradangan pada lumen apendik atau dengan
penanganan secara tuntas pada penderita apendisitis akut. Pola eliminasi klien
harus dikaji, sebab obstruksi oleh fecalit dapat terjadi karena tidak adekuatnya diit
serat, diit tinggi serat. Perawatan dan pengobatan penyakit cacing juga
meminimalkan resiko. Pengenalan yang cepat terhadap gejala dan tanda apendisitis
dan apendisitis infiltrat meminimalkan resiko terjadinya gangren, perforasi, dan
peritonitis. 2.7. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah
perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah
mengalami pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks,
sekum, dan lekuk usus halus. Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal
ataupun suatu peritonitis generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi
adalah: Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen
menyeluruh Suhu tubuh naik tinggi sekali. Nadi semakin cepat. Defance
Muskular yang menyeluruh Bising usus berkurang Distensi abdomen Akibat
lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya: Pelvic Abscess
Subphrenic absess Intra peritoneal abses lokal. Peritonitis merupakan infeksi
yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen, dapat menyebabkan
kegagalan organ dan kematian. DAFTAR PUSTAKA Anonim, 2006. Appendix Mass. GP
Note Book http://www.gpnotebook.co.uh/cache/1738145813.htm Anonim, . Ilmu
Bedah dan Teknik Operasi. Bratajaya Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya. Anonim,
2005. Appendix. PathologyOutlines. http://www.patholoyoutlines.com Anonim, 2004.
Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human Services. National Institute of
Health. NIH Publication No. 044547.June 2004 www.digestive.niddk.nih.gov De
Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta. Jehan,
E., 2003. Peran C Reaktif Protein Dalam Menentukan Diagnosa Appendisitis Akut.
Bagian Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.
http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-emir%20jehan.pdf. Hardin, M., 1999.
Acute Appendisitis: Review and Update. The American Academy of Family
Physicians. Texas A&M University Health Science Center, Temple, Texas
http://www.aafg.org Hugh, A.F.Dudley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi
kesebelas. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta. Itskowiz, M.S., Jones, S.M.,
2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15. www.emedmag.com Lugo,.V.H.,
2004. Periappendiceal Mass. Pediatric Surgery Update. Vol.23 No.03 September
2004. http://home.coqui.net/titolugo/PSU23304.PDF#search=periappendiceal %20
mass Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua.
Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
Reksoprodjo, S., dkk.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf
Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bina Rupa Aksara. Jakarta.
Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition. Mc-

Graw Hill a Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma Electronic

Publication. PAGE 1
X
Recommended

periapendikular

Apendisitis infiltrat

Case Apendisitis Infiltrat Dr.hadiyana 03

surgery

referat
referat

referat
referat

referat
referat

referat
referat

referat
3 Drepturi fundamentale mentionate in Conventia Europeana a Drepturilor Omului
intalnite si in Constitutia Romaniei 1.Dreptul la viata CONSTITUTIE ARTICOLUL 22 (1)
Dreptul

referat
refetassa

Referat
Particularitatile somatice, functionale, psihice si motrice ale elevilor din gimnaziu

referat
daftarisi

referat
cristale

Referat
Codul deontologic al profesiei de psiholog

referat
:)

referat
bibliografie Globalizarea

Referat
Evaziunea fiscala

referat
REFERAT FRANCISC Realitatea virtual ing.OROS Realitatea virtual poate fi definit
ca o combinaie de tehnologii ale caror interfee apeleaza la simurile utilizatorului

referat
glucide

referat
poluare

Referat

View more