Fisiologi & mekanisme persalinan normal1

FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

Kehamilan secara umumditandai dengan aktiviti otot polos miometrium
yang

relatif

perkembangan

tenang
janin

yang

intrauterin

memungkinkan
sampai

pertumbuhan

dengan

kehamilan

dan
aterm.

Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas

kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi,
dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur
menghilang pada periode postpartum. Mekanisme regulasi yang mengatur
aktivitas

kontraksi

miometrium

selama

kehamilan,

persalinan,

dan

kelahiran, sampai saat ini maaih belum jelas.

Proses fisiologi kehamilan pada manusia yang menimbulkan inisiasi partus
dan awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekrang,
pendapat umum diterima bahwa keberhasilan kehamilan pada semua
spesies

mamalia

bergantung

pada

aktivitas

progesteron

untuk

mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan.

Asumsi ini didukung oleh temuan-temuan bahwa pada sebagian besar
kehamilan mamalia nonprimata yang diteliti, perlucutan progesteron
(progesterone breakthrough) baik yang terjadi secara alami, terinduksi
secara bedah, atau farmakologis ternyata dapat mendahului inisiasi
partus. Pada banyak spesies ini, penurunan kadar progesteron di dalam
plasma ibu yang kadang-kadang terjadi mendadak ini biasanya dimulai
setelah mendekati 95 persen kehamilan. Di samping itu, percobaan
dengan pemberian progesterone pada spesies-spesie ini pada akhir masa
kehamilan dapat memperlambat awitan persalinan.
Namun

pada

kehamilan

primata

(termasuk

manusia),

perlucutan

progesteron ternyata tidak mendahului awitan partus. Kadar progestron di

dalam plasma perempuan hamil justeru meningkat sepanjang kehamilan,
dan baru menurun setelah kelahiran pasenta, jaringan yang merupakan
lokasi sintesis progesteron pada kehamilan manusia.

Fisiologi & mekanisme persalinan normal2

FASE-FASE PERSALINAN NORMAL

Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dengan adanya kontraksi yang
menybabkan penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar
melalui jalan lahir. Banyak energi dikeluarkan pada waktu ini. Oleh karena
itu, penggunaan istilah in labour (kerja keras) dimaksudkan untuk
menggambarkan proses ini. Kontraksi miometrium pada persalinan terasa
nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan
proses ini.

TIGA KALA PERSALINAN

Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala persalinan yang berbeda. Kala
satu persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan
frekuensi,

intensitas,

dan

durasi

yang

cukup

untuk

menghasilkan

pendataran dan dilatasi serviks yang cukup. Kala satu persalinan selesai
ketika

serviks

sudah

membuka

lengkap

(sekitar

10cm)

sehingga

memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, kala satu persalina
disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks. Kala dua persalinan
dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan berakhir ketika janin
sudah lahir. Kala dua persalinan disebut juga sebagai stadium ekspulsi
janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setalh janin lahir, dan berakhir
dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala tiga juga disebut
sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta.

DIFERENSIASI AKTIVITAS UTERUS

Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang
berbeda. Segmen atas yang berkontaksi secara aktif menjadi lebih tebal
ketika persalinan langsung. Bagian bawah relatif pasif dibanding dengan
segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang
berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah uterus analaog dengan ismus
uterus yang melebar dan menipis pada perempuan yang tidak hamil;

Fisiologi & mekanisme persalinan normal3

segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah

tua dan kemudian menjadi nipis sekali pada saat persalinan. Dengan
palpasi abdomen, kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi,
sekalipun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup
kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh
kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang
berkontraksi aktif, bagian bawah adalah bagian yang diregangkan,
normalnya jauh lebih pasif,
Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus
dan serviks berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang
sama, maka daya dorong persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak
pentingnya

pembagian

uterus

menjadi

segmena

atsa

yang

aktif

berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif yang berbeda bukan
hanya secara anatomik melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas
berkontraksi mengalami retraksi dan mendorong janin keluar sebagai
respons terhadap daya dodrong kontraksi segmen atas; sedangkan
segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi; dan
dengan cara

demikian

membentuk

suatu

saluran muskular

dan

fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar.

Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke
panjang aslinya setelah kontraksi; tetapi menjadi relatif menetap pada
panjang yang lebih pendek. Namun, tegangannya tetap sama seperti
sebelum kontaksi. Bagian atas uterus, atau segmen aktif berkontaksi ke
bawah meski pada saat isinya berkurang, sehingga tekanan miometrium
tetap konatan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur,
dengan mempertahankan kondisi menguntungkan yang diperoleh dari
ekspulsi janin dan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat
pada isi uterus. Sebagai konsekuensi retraksi, setiap kontaksi berikutnya
mulai di tempat yang ditinggalkan oleh kontraksi sebelumnya, sehingga
bagian atas rongga uterus menjadi sedikit lebih kecil pada setiap kontraksi
berikutnya. Karena pemendekan serat otot yang terus menerus pada
setiap kontraksi, segmen atas uterus yang aktif menjadi semakin menebal

Fisiologi & mekanisme persalinan normal4

di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali
tepat setelah pelahiran janin.
Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada berkurangnya
volume isi uterus terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus
benar-benar merupakan sebuah kantong tertutup dengan hanya sebuah
lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan semakin banyak isis
intra uterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi
sejauh mengembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks.
Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna,
tapi lebih merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah
menjadi teregang pada setiap kontaksi segmen atas, dan sesudahnya
tidak

kembali

ke

panjang

sebelumnya

tetapi

relatif

tetap

mempertahankan panjangnya yang lebih panjang; namun tegangan pada

dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Otot-otot masih menunjukkan
tonus, masih menahan regangan, dan masih berkontraksi sedikit pada
saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangn berturut-turut
segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya
beberapa milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat
menipisnya segmen bawah uterus dan bersamaan dengan menebalnya
segmen atas, batas antara keduanya ditandai oleh suatu lingkaran pada
permukaan dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologik.
Jika pemendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus
macet, cincin ini sangat menonjol sehingga membentuk cincin retraksi
patologik. Ini merupakan kondisi abnormal yang juga disebut sebagai
cincin Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang semakin
mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran
bagian atas dan bawah uterus pada persalinan normal.

PERUBAHAN BENTUK UTERUS

Fisiologi & mekanisme persalinan normal5

Gambar 1: uterus saat persalinan pervaginam. Segmen atas uterus yang

aktif beretraksi di sekeliling janin karena janin turun melalui jalan lahir. Di
dalam segmen bawah yang pasif, tonus miometrium jauh lebih kecil
Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid
disertai pengurangan diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini,
ada efek-efek penting pada persalinan. Pertama, pengurangan diameter
horisontal menimbulkan pelurusan kolumna vetebralis janin, dengan
menekankan kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri, sementara
kutub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul.
Pemanjangan janin berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan
telah mencapai antara 5 sampai 10 cm: tekanan yang diberikan dengan
cara

ini

dikenal

sebagai

tekanan

sumbu

janin.

Kedua,

dengan

memanjangnya uterus, serabut longitudinal ditarik tegang dan karena

segmen bawah dan serviks merupakan satu-satunya bagian uterus yang
fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin. Efek ini
merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks pada otot-otot
segmen bawah dan serviks.

GAYA-GAYA TEMBAHAN PADA PERSALINAN

Fisiologi & mekanisme persalinan normal6

Setelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses
ekspulsi janin adalah gaya yang dihasilkan oleh tekanan intraabdominal
ibu yang meninggi. Gaya ini terbentuk oleh kontraksi otot-otot abdomen
secara bersamaan melalui upaya pernapasa paksa dengan glotis tertutup.
Gaya ini disebut mengejan.
Sifat gaya yang ditimbulkan sama dengan gaya yang terjadi pada defikasi,
tapi

intensitasnya

biasanya

lebih

besar.

Pentingnya

tekanan

intraabdominal pada ekspulsi janin paling jelas terlihat pada persalinan

penderita paraplegia. Perempuan seperti ini tidak menderita nyeri,
meskipun uterus mungkin berkontraksi kuat sekali. Dilatasi serviks yang
sebagian besar adalah hasil dari kontraksi uterus yang bekerja pada
serviks yang melunak berlangsung secara normal, tapi ekpulsi bayi dapat
terlaksana dengan lebih mudah kalau ibu diminta mengejan, dan dapat
melakukan perintah tersebut selama terjadi kontraksi uterus.
Meskipun

tekanan

intraabdominal

yang

tinggi

diperlukan

untuk

menyelesaikan persalinan spontan, tenaga ini akan sia-sia sampai serviks

membuka lengkap. Secara spesifik, tenaga ini merupakan bantuan
tambahan yang diperlukan oleh kontraksi-kontraksi uterus pada kala dua
persalinan, tetapi mengejan hanya membantu sedikit pada kala satu
selain menimbulkan kelelahan belaka. Tekanan intaabdominal mungkin
juga penting pada kala tiga persalinan, terutama bila ibu yang melahirkan
tidak diawasi. Setelah plasenta lepas, ekspulsi spontan plasenta dapat
dibantu oleh tekanan intraabdominal ibu yang meningkat.
His sesungguhnya
His palsu
sakit
Rasa sakit
Teratur
- Tidak teratur
Interval makin pendek
- Interval panjang
Semakin lama semakin kuat
- Kekuatan tetap
Dirasakan paling sakit di
- Disarasakn
terutama
di
daerah punggung
daerah perut
- Intensitas makin kuat kalau
- Tak ada perubahan walaupun
penderita berjalan
penderita berjalan
keluar show
tidak keluar show
Rasa
-

serviks membukan dan menipis

serviks

tertutup

dan

tak

ada

Fisiologi & mekanisme persalinan normal7

pembukaan
Tabel 1: perbedaan His sesungguhnya dan His palsu
PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA SERVIKS
Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus,
yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh
selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput
ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung mendesak
serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong
ini, terjadi dua perubahan mendasar-pendataran dan dilatasi-pada serviks
yang sudah melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterem
melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan sampai berdiameter
sekitar 10 cm; pada saat ini serviks dikatakan telah membuka lengkap.
Mungkin tidak terdapat penurunan janin selama pendataran serviks, tapi
paling sering bagian terbawah janin mulai tururn sediki ketika sampai
pada kala dua persalinan. Penurunan bagian terbawah janin terjadi secara
khas agak lambat pada nulipara. Namun pada multipara, khususnya yang
paritasnya tinggi, penurunan biasanya berlangsung sangat cepat.

PENDATARAN SERVIKS
Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks
dari sepanjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar
dengan tepi hampir setipis kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran
(effacement) dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut otot setinggi
os serviks internum ditarik ke atas, atau dipendekkan, menuju segmen
bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap
tidak berubah. Pinggir os internum ditaraik ke atas beberapa sentimeter
sampai menjadi bagian (baik secara anatomik maupun fungsional) dari
segmen bawaj uterus. Pemendekan dapat dibandingkan sengan suatu
proses pembentukan terowongan yang mengubah seluruh panjang
sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan

Fisiologi & mekanisme persalinan normal8

mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil dari

aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk
persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadangkala
telah selesai sebelum persalinan aktif mulai. Pendataran emnyebabkan
ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks memendek.

DILATASI SERVIKS
Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks
merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama
terjadi kontraksi struktur-struktur ini mengalami peregangan yang dalam
prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus
menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong
amnion akan melebarkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah

Fisiologi & mekanisme persalinan normal9

pecah, tekanan pada bagian bawah janin terhadap serviks dan segmen
bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini
tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada
pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah
uterus.

Proses

pendataran

dan

dilatasi

serviks

ini

menyebabkan

pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.

POLA-POLA PERUBAHAN PADA PERSALINAN

POLA DILATASI SERVIKS

Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa; ciriciri klinis kontraksi uterus yaitu frekuensi, intensitas, dan durasi tidak
dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks
normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada
ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai
kemajuan

persalinan.

Pola

dilatasi

serviks

yang

terjadi

selama

berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua

fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi
menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum, dan fase deselerasi.
Lamanya fase laten lebih bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh
faktor-faktor luar, dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya
fase laten kecil hubungannya dengan perjalanan proses persalinan
berikutnya, sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyai nilai
prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut.
Friedman menganggap fase landai maksimum sebagai alat ukur yang
bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan sifat
fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan-hubungan fetopelvik.
Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh
retraksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi serviks
lengkap, kala dua persalinan mulai; setelah itu hanya progresivitas

Fisiologi & mekanisme persalinan normal10

turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang

tersedia untuk menilai kemajuan persalinan,

POLA PENURUNAN JANIN

Pada banyak nulipara, masuknya bagian kepala janin ke pintu atas
panggul telah tercapai sebelum persalianan mulai, dan penurunan janin
lebih jauh tidak akan terjadi sampai awal persalinan. Sementara itu, pada
multipara masuknya kepala janin ke pintu atas panggul mula-mula tidak
begitu sempurna, penurunan lebih jauh akan terjadi pada kala satu
persalinan. Dalam pola penurunan pada persalinan normal, terbentuknya
kurva hiperbolik yang khas ketika station pada kepala janin diplot pada
suatu fungsi durasi persalinan. Dalam pola penurunan aktif biasanya
terjadi setelah dilatasi serviks sudah maju untuk beberapa lama. Pada
nulipara, kecepatan turun biasanya bertambah cepat selama fase lerang
maksimum dilatasi serviks. Pada waktu ini, kecepatan turun bertambah
sampai maksimum, dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan
sampai bagian terbawah janin mencapai dasar perineum.

Fisiologi & mekanisme persalinan normal11

KRITERIA PERSALINAN NORMAL

Friedman juga berusaha memilih kriteria yang akan memberi batasanbatasan persalinan normal, sehingga kelainan-kelainan persalinan yang
signifikan dapat segera diidentifikasi. Kelompok perempuan yang diteliti
adalah

nulipara

dan

multipara

yang

tidak

mempunyai

dispoporsi

fetopelvik, tidak ada kehamilan ganda, dan tidak ada diobati dengan
sedasi berat, analgesia konduksi, oksitosin, atau intervensi operatif.
Semuanya

mempunyai

panggul

normal,

kehamilan

aterm

dengan

presentasi verteks, dan bayi berukuran rata-rata. Dari penilitian ini,

friedman mengembangkan konsep tiga bagian fungsional persalinan yaitu
persiapan,

dilatasi,

dan

pelvik-

untuk

menemukan

bahwa

bagian

persiapan dalam persalinan mungkin sensitif terhadap sedasi dan analgesi

konduksi.

Meskipun terjadi dilatasi serviks kecil pada waktu ini, terjadi

perubahan besar pada matriks ekstraselular (kolagen dan komponenkomponen jaringan ikat lainnya) pada serviks. Bagian dilatasi persalinan,
sewaktu terjadi dilatasi dengan laju yang paling cepat, pada prinsipnya
tidak terpengaruh oleh sedasi atau analgesi konduksi. Bagian pelvik
persalinan mulai bersamaan dengan fase deselarasi serviks. Mekanismemekanisme klasik persalinan, yang melibatkan pergerakan-pergerakan
utama janin, terutama terjadi selama bagian pelvik persalinan ini. Awal
bagian pelik ini jarang dapat dipisahkan secara klinis dari bagian dilatasi
persalinan. Selain itu, kecepatan dilatasi serviks tidak selalu berkurang
ketika telah dicapai dilatasi lengkap; bahkan mungkin malah lebih cepat.

Fisiologi & mekanisme persalinan normal12

KETUBAN PECAH
Pecah ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada
persalinan aktif. Pecah ketuban secra khas tampak jelas sebagai
semburan cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak
berwarna dengan jumlah yang bervariasi. Selaput ketuban yang masih
utuh sampai bayi lahir lebih jarang ditemukan. Jika kebetulan selaput
ketuban masih utuh sampai pelahiran selesai, janin yang lahir dibungkus
oleh selaput ketuban ini, dan bagian yang membungkus kepala bayi baru
lahir kadangkala disebut sebagai caul. Pecah ketuban sebelum persalinan
mulai pada tahapan kehamilan manapun disebut sebagai ketuban pecah.

PERLEPASAN PLASENTA
Kala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan
perlepasan dan ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput
janin, persalinan aktif selesai. Karena bayi sudah lahir, uterus secara

Fisiologi & mekanisme persalinan normal13

spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong. Normalnya,

pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan
organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal
beberapa sentimerer di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri
sekarang berada di bawah batas ketinggian umbilikus.
Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan
pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat
mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini
membesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta
terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan
desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa
mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi
pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi di
bawahnya. Pada seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat diamati
langsung bila plasenta berimplantasi di posterior.
Pemisahan plasenta
spongiosa

amat

dipermudah oleh

yang longgar. Ketika

sifat struktur

desidua

pemisahan berlangsung, terbentuk

hematoma di antara plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang

tersisisa. Pembentukan hematoma biasanya merupakan akibat, bukan
penyebab

dari

pemisahan

tersebut.

Namun

hematoma

dapat

mempercepat proses pemisahan.

Karena pemisahan plasenta melalui lapisan spongiosa desidua, bagian
dari desidua tersebut dibuang bersama plasenta, sementara sisanya tetap
menempel pada miometrium. Jumlah jaringan desidua yang tertinggal di
tempat plasenta bervariasi. Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam
beberapa menit setelah pelahiran. Karena bagian perifer plasenta
merupakan bagian yang paling melekat, pemisahan biasanya mulai di
mana pun. Kadangkala beberapa derajat pemisahan dimulai sebelum kala
tiga persalinan, yang mungkin menjelaskan terjadinya kasus-kasus
deselerasi denyut jantung janin tepat sebelum ekspulsi janin.

Fisiologi & mekanisme persalinan normal14

EKSTRUSI PLASENTA
Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang
diberikan

padanya

oleh

dinding

uterus

menyebabkan

organ

ini

menggelincir turun menuju ke segmen bawah uterus atau bagian atas

vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong keluar akibat
meningginya tekanan abdomen. Metode artificial yang biasa digunakan
untuk menyelesaikan pelahiran plasneta adalah bergantian menekan dan
menaikkan fundus, sambil melakukan traksi ringan pada pusat.

MEKANISME PERSALINAN
Berlangsungnya Persalinan Normal
Partus dibagi menjadi 4 kala
1.
2.
3.
4.

Kala
Kala
Kala
Kala

I, dinamakan kala pembukaan.

II, disebut kala pengeluaran.
III, atau kala uri.
IV, dinamakan kala pengawasan.

Kala I
Partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir
bersemu darah (bloody show). Bloody show berasal dari lendir kanalis

Fisiologi & mekanisme persalinan normal15

servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan

darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar
kanalis srvikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran akibat serviks
membuka.
Kala I dibagi dalam 2 fase:
1. Fase laten, berlangsung selama 8 jam dengan pembukaan 3 cm.
2. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase, yakni:
a. Fase akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm dalam waktu 2 jam.
b. Fase dilatasi maksimal, pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4
cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam.
c. Fase deselerasi, pembukaan dari 9 cm hingga lengkap dalam waktu
2 jam.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida, fase
laten, fase aktif, dan fase deselerasi menjadi lebih pendek.
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan
multigravida. Pada primigravida, ostium uteri internum akan membuka
terlebih dahulu, sehingga serviks akan membuka dan menipis. Kemudian
ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri
internum sudah sedikit membuka. Ostium uteri internum dan eksternum
serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri jika pembukaan hamper atau telah
lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan
hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai
pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini. Kala I telah selesai apabila
pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada pda primigravida kala I
berlangsung kira-kira 14 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit
sekali. Dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul dan pada
his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara

Fisiologi & mekanisme persalinan normal16

reflektoris menimbulkan rasa mengedan, tekanan pada rektum meningkat

dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan
menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tak
lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva dalam waktu his. Pada
saat kepala mengadakan defleksi, tangan kiri menahan belakang kepala
(agar defleksi tidak terlalu cepat), tangan kanan menahan perineum.
Dengan perlahan-lahan kepala lahir dimulai dari UUB, dahi, hidung, mulut,
dagu hingga

seluruh kepala

melewati perineum.

Setelah istirahat

sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi.
Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1 jam dan pada multipara
berlangsung rata-rata setengah jam.

Gambar 9 (A). Kepala tapak dalam vulva. (B). Kepala dilahirkan lewat
perineum. (C). Kepala sudah lahir seluruhnya. (D). Putaran paksi luar
Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas
pusat.

Beberapa

menit

kemudian

uterus

berkontraksi

lagi

untuk

melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6

sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan
tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan
perdarahan per vaginam. Bila lebih dari 30 menit palsenta belum lahir,
disebut retensio plasenta.

Fisiologi & mekanisme persalinan normal17

Kala IV
Kala IV berlangsung sampai 1 jam setelah plasenta lahir. Pada kala ini
dilakukan pengawasan terhadap perdarahan post partum. Sekalipun
diberikan oksitosin, perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling
mungkin terjadi saat ini. Demikian pula daerah perineum harus diperiksa
untuk mendeteksi perdarahan yang banyak.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

3 faktor yang memegang peranan pada persalinan, yaitu: 1). Kekuatankekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan
mengedan; 2). Jalan lahir; dan 3). Janinnya sendiri.
His adalah kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala bila his sudah cukup
kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.
Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan
sinklitismus ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang
pintu

atas

panggul.

Dapat

pula

kepala

masuk

dalam

keadaan

asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu
atas panggul. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah
sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas pnggul.
Dapat pula asinklitismus posterior menurut Litzman; keadaan adalah
sebaliknya dari asinklitismus anterior.
Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme
turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruang pelvis di
daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvs di daerh
anterior. Hal asinklitismus penting apabila daya akomodasi panggul agak
terbatas.
Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris dengan
sumbu lebih mendekati subocciput, maka tahanan di jaringan dibawahnya

Fisiologi & mekanisme persalinan normal18

terhadap kepala yang akan menurun mengakibatkn kepala mengadakan

fleksi di dalam rongga panggul. Dengan fleksi kepala janin memasuki
rongga panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter
suboccipito-bregmatica (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia suboccipitobregmatica (32 cm). sampai di dasar panggul kepala janin berada di
dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui
diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat
kombinasi

elastisitas

diafragma

pelvis

dan

tekanan

intrauterine

disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi,

disebut dengan putaran paksi dalam. Di dalam hal mengadakan putaran
paksi ubun-ubun kecil akan berputar kearah depan sehingga di dasar
panggul ubun-ubun kecil berada dibawah simfisis. Sesudah kepala janin
sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka
dengan subocciput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan
defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan
kepala janin makin tampak. Perineum menjadi semakin lebar dan tipis,
anus membuka dinding rectum. Dengan kekuatan his bersama dengan
kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka dan
akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi,
yang disebut putaran paksi luar.

Gambar 10 Putaran paksi dalam

Fisiologi & mekanisme persalinan normal19

Putaran paksi luar ini adalah gerakan kembali sebelum putaran paksi
dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung
anak.
Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam
rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul
yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah
dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Demikian pula
dilahirkan trochanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trochanter
belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya.

Gambar 11. Gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi luar

Bila mekanisme partus yang fisiologis ini difahami dengan sungguhsungguh, maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan
koreksi secara manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan operasi
tidak perlu dikerjakan.

Gambar 12. Kelahiran bahu depan, kemudian bahu belakang

Fisiologi & mekanisme persalinan normal20

Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas dibersihkan. Tali pusat dijepit
diantara 2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. kemudian digunting di antara
kedua cunam tersebut, lalu diikat. Tunggul tali pusat diberi antiseptic.
Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi segera menarik nafas dan
menangis. Resusitasi dengan jalan membersihkan dan menghisap lender
pada jalan nafas harus segera dikerjakan. Pula cairan di dalam lembung
hendak dihisap untuk mencegah aspirasi ke paru ketika bayi muntah.
Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala
uri). Walaupun bayi telah lahir, kala uri ini tidak kalah pentingnya daripada
kala I dan kala II. Kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak
jarang terjadi sebab pimpinan kala III kurang cermat dikerjakan. Seperti
telah dikemukakan, segara setelah bayi lahir, his mempunyai amplitude
yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya berkurang. Akibat his
ini, uterus akan mengecil sehingga perlekatan plasenta dengan dinding
uterus akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat
dimulai dari 1). Tengah (sentral menurut Schultze); 2). Pinggir (marginal
menurut Mathews-Duncan); 3). Kombinasi 1 dan 2. Yang terbanyak ialah
menurut Schultze. Umunya kala uri berlangsung selama 6-15 menit.
Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.

Fisiologi & mekanisme persalinan normal21

DAFTAR PUSTAKA

1. Keman K. Fisiologi dan mekanisme persalinan normal dalam buku Ilmu Kebidanan.
Bina Pustaka Sarwono Prawiwohardjo,Jakarta. Cetakan ketiga edisi keempat, hal
296-314, 2010
2. Hanifa W. Tenaga persalinan dan mekanisme persalinan, dalam buku ilmu bedah
kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawiwohardjo,Jakarta. Cetakan kedelapan edisi
pertama, hal 19-29, 2010
3. Garry Cunningham F, Leveno, K J et all. Persalinan dan pelahiran normal;. Williams
Obstetrics 21st Edition. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 272-318, 2006