Analgezice opioide
Analgezice antipiretice
Antimigrenoase
Conf. Dr. Cornel Chiri
Disciplina de Farmacologie i Farmacie clinic
Componentele durerii
1. Perceperea durerii - fenomen neurologic caracterizat de pragul perceperii durerii
= cea mai mic intensitate a unui stimul dureros resimit ca durere.
Clasificarea durerii
- Dup localizare: durere somatic, durere visceral, durere central (leziuni la niv.
mduvei spinrii), durere psihic
- Dup evoluie:
1. Durere acut: reprezint un simptom din cadrul unei boli care dispare dup
vindecare fr a lsa sechele fizice sau psihice. Rspunde la terapia analgezic
uzual.
2. Durere cronic: reprezint o boal n sine care persist variabil i antreneaz
tulburri la niv. SNC (insomnie, depresie). Rezistent la terapia analgezic uzual.
Farmacoterapia durerii
Se folosesc medicamente care acioneaz la diferite niveluri n arcul reflex:
I. Medicamente care inhib formarea impulsului nervos la niv. nociceptorilor:
Ex: anestezice locale
med. fiziopatogenice antiinflamatoare, antianginoase, antispastice,
vasodilatatoare
Baze neurochimice
n algie i analgezie sunt implicate predominant 2 categorii de
sisteme:
Sistemul opioid endogen (rol analgezic) n corelaie cu sistemul
substanei P (rol algic)
II. Sistemul monoaminergic spinal: mediatori NA, 5HT
I.
Receptorii opioizi:
R (MOP), k (KOP), (DOP) la activarea lor apare efectul
analgezic
- R : analgezie supraspinal, spinal i periferic
- R k i : analgezie spinal i periferic
R NOP agonistul endogen pentru aceti receptori este
nociceptina, iar la activarea lor apare efectul algic
Receptorii k
Receptorii
- Sedare
- Disforie
- Efecte antidepresive
- Dependen fizic
- motilitii GI
FENTANIL
SUFENTANIL
REMIFENTANIL
PIRITRAMID
LEVORFANOL
DEXTROMORAMID
METADONA
PETIDINA (MEPERIDIN)
OXICODONA
MORFINA
CODEINA
DIHIDROCODEINA
DEXTROPROPOXIFEN (retras)
3) Agoniti pariali acioneaz agonist pe unii R opioizi i
antagonist pe alii
a) Agoniti i antagoniti k
BUPRENORFINA
b) Agoniti k i antagoniti
PENTAZOCINA
BUTORFANOL
NALBUFINA
NALORFINA
c) Agoniti i antagoniti k i
NALMEFEN
Agonitii pariali prezint efect analgezic atunci cnd sunt administrai singuri,
neasociai cu un agonist total. n asociere cu un agonist total, i manifest proprietile
antagoniste i reduc efectul analgezic al agonistului total (ex. Pentazocina administrat
singur are efect analgezic; administrat n asociere cu morfina, pentazocina reduce efectul
analgezic al morfinei).
! Agonitii pariali pot declana sindrom de abstinen n cazul toxicomanilor prin
deplasarea morfinei de pe R . !
4) Antagoniti totali (antidoturi)
NALOXON
NALTREXON
METILNALTREXON (aciune exclusiv periferic)
* Uneori, se poate folosi ca antidot i nalorfina prin efectul su antagonist .
5) Analgezice cu mecanism mixt: opioid + monoaminergic spinal
TRAMADOL
TAPENTADOL
Farmacocinetic
Absorbia este bun dup administrare pe ci injectabile i mai redus
dup adm. pe ci naturale.
Morfina are o biodisponibilitate p.o. de ~ 25% i absorbia este f.
variabil din cauza lipofiliei sczute i coef. de extracie la nivelul primului
pasaj hepatic ridicat.
Cile naturale se folosesc mai ales pentru opioidele cu lipofilie :
fentanil (forma farm: plasturi, comprimate sublinguale)
butorfanol (spray nazal n crize de migren)
buprenorfina (compr. sublinguale)
Transportul n snge
Legarea de proteinele plasmatice este redus- medie: 30-70%.
!! Excepie: metadona - 90% => are t1/2 lung i durat lung de
aciune, putndu-se administra la 6-8 h. Atenie, ns! Poate induce i
deprimare respiratorie de lung durat.
Difuziunea
- prin bariera hematoencefalic (mai ales cei cu lipofilie - fentanil,
metadon, codein)
- prin placent i bariera snge-lapte: apar deprimare resp. la ft/sugar,
ntrzierea apariiei la nou- nscut, sindrom de abstinen la nou- nscut.
Farmacodinamie i Farmacotoxicologie
la nivel SNC:
- ac. analgezic
- efect euforizant
- deprimarea centrului respirator (mai ales la adm. iv)
- sedare cu capacitii de concentrare i a activitii fizice (este CI tratamentul
ambulator la oferi, pers. a cror activitate necesit atenie sporit)
- deprimarea centrului tusei din aria postrema => efect antitusiv util n terapie
Codeina, avnd un potenial toxicomanogen redus, se folosete pe scar
larg n tratam. tusei. Celelalte opioide se folosesc doar n tusea extrem de intens
prezent n cadrul unor patologii care contraindic absolut tusea EPA, IMA,
fracturi de coaste
- stimularea centrului vomei => efect sec grea i vrsturi (mai ales la adm.
iv)
la nivelul aparatului respirator:
- deprimare respiratorie prin mecanism central
- bronhoconstricie (mai ales morfina) prin dublu mecanism: eliberare de
histamin i PSM
! Precauie mare la pacienii cu astm bronic sau BPOC!
Tramadol
Farmacocinetic:
- Bd. oral f. bun, > 90% Dozele p.o. sunt aprox. egale cu dozele
injectabile.
- Biotransformare hepatic cu CYP3A4 i CYP2D6 ! Atenie la
interaciuni.
Tramadol
Interaciuni:
- inductoarele enzimatice puternice (carbamazepina) i scad eficacitatea
- asocierea cu medicamentele care cresc nivelul de serotonin
(antidepresive ISRS sau clasice, petidina, IMAO) pot conduce la sindrom
serotoninergic sever
Farmacoterapie i Farmacografie:
Indicat n dureri moderate acute i cronice care nu rspund la analgezice
antipiretice, la pacieni la care AINS sunt CI (au ulcer, astm bronic).
Doza maxim zilnic = 400 mg - aduli
300 mg - vrstnici
ANALGEZICE ANTIPIRETICE
= medicamente care reduc/suprim durerea i combat febra.
Baze farmacodinamice
Majoritatea aciunilor apar n urma inhibrii COX (ciclooxigenazei).
Aciunea analgezic:
- mecanism periferic de inhibare a COX cu formrii de PGE1 (algogen)
eliberrii de substan P
- mecanism central, talamic de a pragului perceperii durerii
Aciunea antipiretic: inhibarea COX la nivel central, hipotalamic, cu formrii de
PGE2 (pirogen) este readus la normal nivelul crescut al funcionrii centrilor
termoreglrii
Aciunea antiinflamatoare: inhibarea COX, mecanism comun cu AINS
Aciunea antispastic: mecanism musculotrop
Farmacoterapie Indicaii
- Dureri slabe sau moderate de diverse etiologii - cefalee, nevralgii, artralgii,
dismenoree, colici, fracturi
- Scderea febrei ca medicaie simptomatic n infecii virale, microbiene
- Pentru efectul antiinflamator se folosete aspirina n doze mari n reumatism
Clasificare
- Dup structura chimic:
1) derivai de acid salicilic:
ACID ACETILSALICILIC
2) derivai de pirazolon:
AMINOFENAZONA (retras din cauza incindenei cancerului
gastric)
NORAMINOFENAZONA (METAMIZOL)
PROPIFENAZONA
3) derivai de p-aminofenol:
PARACETAMOL (ACETAMINOFEN)
Reprezentani
Acidul acetilsalicilic
Farmacodinamie:
Analgezic antipiretic moderat
Antiagregant plachetar la doze mici, subanalgezice - prin inhibarea COX-1 din
trombocite, cu inhibarea formrii de TXA2
Uricozuric la doze mari. La doze uzuale, AAS crete uricemia => CI n gut
Hipocolesterolemiant
Hipoglicemiant
Farmacotoxicologie:
1) Efecte secundare
- ap. digestiv: hipersecreie gastric acid, cantitii de mucus gastric
protector => gastralgii, reactivarea ulcerului la ulceroi (prin formrii de PGE2,
PGI2)
microhemoragii gastrice ( formrii de TXA2)
Este CI la pacienii cu ulcer gastro-duodenal.
- ap. respirator: bronhoconstricie ( formrii de PGE2)
Este CI la pacienii cu astm bronic.
- ap. excretor renal: filtrarea glomerular retenie hidrosalin
- la niv. sanguin:
- hipocoagulabilitate cu favorizarea hemoragiilor la doze mici
- hipercoagulabilitare (hiperagregare plachetar) cu favorizarea
accidentelor trombotice la doze mari, antiinflamatoare.
Este CI n diateze hemoragice, naintea interveniilor chirurgicale.
2) Efecte toxice la doze mari:
- la nivel central: euforie, tulburri de echilibru, tulburri auditive (acufene)
Farmacoterapie i farmacografie:
- Dureri moderate, febr: Doze = 500 mg x 3-4/zi
- Afeciuni tromboembolice profilactic n doze de 75-300 mg/zi
- Afeciuni reumatismale: rar, n doze de 1g x 3-5/zi
Metamizol
Farmacodinamie: - analgezic antipiretic mai intens
- efect antispastic
- efect antiinflamator slab la doze terapeutice
Farmacotoxicologie:
- cazuri de agranulocitoz (de aceea, a trecut de la OTC la prescripie)
- posibili noduli locali dup adm. intravascular
Farmacografie: n dureri, febr
Doze = 500 mg-1 g x 2-3/zi la adult
= 125-375 mg x 2-3/zi la copil
Paracetamol
Farmacocinetic: Bd. po mare
Biotransformare hepatic pe mai multe ci, inclusiv cu SOMH cu formare de N-acetil
benzochinonimin metabolit inactivat de gruprile SH ale glutationului. La doze mari,
capacitatea glutationului este depit, iar legarea se va face de gruprile SH ale
proteinelor hepatice => citoliz hepatic.
Farmacodinamie: aciune analgezic, antipiretic moderat. NU prezint efect
antiinflamator la doze terapeutice.
Farmacotoxicologie:
La doze mari apar urmtoarele reacii adverse toxicitate hepatic, toxicitate renal,
methemoglobinemie. Mai rar: trombocitopenie, rabdomioliz, erupii cutanate
La doze duble fa de doza maxim zilnic (4 g/zi) apare intoxicaia acut manifestat
prin necroz acut hepatic, dureri n hipocondrul drept, hepatomegalie, icter,
transaminazelor hepatice, encefalopatie. 20% din cazuri au sfrit letal.
Antidot specific: acetilcisteina, administrat i.v. n primele 12h.
Interaciuni: CI asocierea cu alte medicamente hepatotoxice (fenotiazine,
tuberculostatice).
Indicat n dureri uoare i febr, n doze asemntoare metamizolului.
ANTIMIGRENOASE
Sunt medicamente folosite n tratamentul acut al migrenei, dar i n profilaxia
crizelor.
Baze fiziopatologice
Migrena reprezint un tip particular de cefalee vascular pulsatil, frecvent
Clasificarea antimigrenoaselor
1) Antimigrenoase utile n criz:
a) agoniti ai R adrenergici 1 i 2 i ai R 5HT-1
Alcaloizi din cornul secarei: ERGOTAMINA, DIHIDROERGOTAMINA
Provoac frecvent reacii adverse: grea i vrsturi.
b) agoniti selectivi ai R 5HT-1B i 5HT-1D vasoconstricie mai
selectiv pe arterele intracraniene
SUMATRIPTAN
RIZATRIPTAN
Se folosesc n crize rebele deoarece dozelor duce
NARATRIPTAN
la apariia de RA: vasoconstricie la alte niveluri ZOLMITRIPTAN
risc de HTA sau coronaroconstricie, cu crize de
angin
Bibliografie
Cristea AN (sub redacia) - Tratat de
Farmacologie, Ed. Medical, Bucureti, 2005 tiraj prelungit 2006-2015
Dobrescu D., Negre S. i colab. - Memomed
2016, Ed. Universitar, Bucureti, 2016
Chiri C., Marineci C.D. - Agenda Medical 2016,
Ed. Medical, Bucureti, 2016
Katzung B.G., Trevor A.J. (Editors) - Basic &
Clinical Pharmacology, 13th Ed., International Ed.,
McGraw-Hill Education, 2015