Anda di halaman 1dari 15

TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk RS

: 27 mei 2016

Tanggal Pengkajian

: 6 juni 2016

A.

Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama

: Tn. H Y

Umur

: 36 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Sunda/Indonesia

Kawin/Belum

: Kawin

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Kp.Sukamulya RT 002/001 Mauk Timur

b. Identitas Penanggung
Nama

: Ny. N

Umur

: 33 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Sunda Indonesia

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

Hubungan

: Adik

Alamat

: Kp.Sukamulya RT 002/001 Mauk Timur

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1.) Keluhan utama : Sesak nafas
2.) Riwayat keluhan utama : Sesak nafas dan batuk-batuk kurang lebih
1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

3.) Faktor pencetus : Belum diketahui


4.) Faktor yang meringankan : Bila klien istirahat dan dipasang oksigen
5.) Faktor yang memberatkan bila klien: klien merasa sesak bertambah
apabila klien batuk secara terus menerus dan beraktivitas berat
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1)
2)
3)
4)

Klien tidak menderita penyakit kronis


Klien tidak merokok
Klien tidak pernah operasi
Tidak ada riwayat alergi.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan klien nampak pucat, lemah
b. BB : 44 Kg, TB : 165 cm
c. Kesadaran : Compos Mentis
d. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
N : 64 x/menit
S : 35,50 C
P

: 26 x/menit

e. Kepala
Inspeksi :

Warna rambut
: Hitam
Distribusi rambut
: Merata
Kulit kepala
: Bersih, tidak ada luka atau lesi
Nampak tidak ada ketombe pada rambut

Palpasi :
Tidak ada rasa nyeri tekan pada kepala
Tidak ada massa atau benjolan
Rambut tidak rontok

f. Muka
Inspeksi :
Muka nampak simetris kiri dan kanan

Tidak ada benjolan


Warna kulit sama sekitarnya
Palpasi :
Tidak ada massa atau benjolan
Tidak ada nyeri tekan
g. Mata
Inspeksi :
Tidak nampak ada oedem
1)
2)
3)
4)

Sklera
Conjungtiva
Pupil
Bola mata

: Tidak ikterik
: Nampak agak pucat
: Isokor
: Dapat bergerak ke segala arah

Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada bola mata
h. Hidung
Inspeksi :

Lubang hidung simetris kiri dan kanan


Tidak nampak adanya deviasi pada septum
Tidak ada peradangan atau lesi
Mukosa hidung tampak lembab

Palpasi :
Tidak ada rasa nyeri tekan pada sinus maxillaris, etmoidalis,
frontalis.
Tidak teraba adanya massa atau benjolan.

i. Telinga
Inspeksi :

Tidak ada pengeluaran cairan pada lubang telinga


Tidak tampak adanya serumen
Tidak ada peradangan atau lesi
Nampak simetris kiri dan kanan
Klien tidak memakai alat bantu pendengaran

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan


j. Rongga mulut
Inspeksi :

Gigi
Gusi
Lidah
Bibir

: Tidak memakai gigi palsu


: Berwarna merah Tidak ada peradangan
: Tampak agak kotor
: Tampak agak kotor

k. Leher
Inspeksi :
Tampak simetris
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid
Tidak ada peradangan atau lesi.
Palpasi :
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe.
Tidak teraba adanya bendungan pada vena jugularis
Tidak teraba adanya kelenjar atau massa.
I. Thoraks dan paru
Inspeksi :

Bentuk dada simetris kiri dan kanan


Pergerakan dada mengikuti irama pernafasan
Irama pernafasan tidak teratur
Frekuensi pernafasan 26 x/menit
Kedalaman nafas dangkal kurang lebih 2 detik
Klien terpasang WSD di intercosta 6-7 sebelah kiri. Jenis cairan
eksudat, warna cairan kuning, tidak bercampur darah atau nanah,

volume cairan 50 cc.


Selang WSD tertutup kasa steril, tidak ada rembesan darah.
Palpasi :
Tidak teraba adanya massa atau benjolan
Auskultasi
Bunyi pernafasan vesikuler
Tidak ada bunyi tambahan
Perkusi
Bunyi resonan pada paru bagian kiri

m. Abdomen
Inspeksi :
Tidak nampak adanya massa atau benjolan
Tidak ada bekas luka di perut
Nampak simetris kiri dan kanan
Auskultasi :
Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi :
Bunyi tympani pada perkusi perut
Palpasi :
Tidak teraba adanya massa/benjolan
Hati dan lympa tidak teraba
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
n. Ekstremitas
1.) Ekstrimitas atas
Inspeksi :
Nampak simetris kiri dan kanan
Tidak ada atrofi atau oedema
Kuku nampak panjang dan kotor
Palpasi
Tidak teraba adanya benjolan
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada bunyi krepitasi
Perkusi
Refleks Biceps positif
Refleks Trisep positif
2.) Ekstrimitas bawah
Inspeksi :
Nampak simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema atau pembengkakan
Palpasi
Tidak teraba adanya massa atau benjolan
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada bunyi krepitasi

4. Pemeriksaan Diagnostik
03/06/2016
Hemoglobin
Leukosit
hematokrit
Trombosit

10,5
8,50
35
475

08/06/2016

Rentang

12,4
5,10
38
782

normal
13,2-17,3
3,80-10,60
40-52
140-440

5. Pola Kegiatan Sehari-hari


a. Nutrisi
1) Kebiasaan
Pola makan
Frekuensi makan
Nafsu makan
Makanan kesukaan
Makanan pantang
Minuman dalam sehari
2) Selama di rumah sakit
Pola makan
Frekuensi makan
Minuman dalam sehari

: Nasi, lauk, sayur-sayuran


: 3 x sehari
: Baik
: semua makanan
: Tidak ada
: 8 gelas/hari
: Nasi
: 3 x sehari (tidak habis 1 porsi)
: 2-3 gelas/hari

b. Eliminasi
1) Buang air kecil
Frekwensi
: 5 6 x/hari
Warna
: Kuning
Bau
: Pesing
2) Perubahan selama di Rumah sakit
2-3 kali/hari, warna kuning pekat, klien BAK menggunakan
pispot
3) Buang air besar
Frekwensi
: 1 x/sehari
Warna
: Kuning
Konsistensi
: Lunak
4) Perubahan selama di RS
Frekwensi
: 1x/hari, tidak ada darah.
c. Olah raga dan aktivitas

Klien jarang olah raga

Klien mampu melakukan gerakan ROM, klien mampu duduk


sendiri, berpakaian masih dibantu.

d. Istirahat dan tidur

Tidur malam jam 21.00 bangun jam 05.00


Tidur siang jam 14.30 bangun jam 15.30

Perubahan selama di rumah sakit :

Tidur malam kadang-kadang jam 20.00 bangun jam 04.30


Waktu tidur tidak tentu
Klien mudah terbangun karena batuk

e. Personal hygiene
Kebiasaan :

Mandi 2 x sehari.
Menyikat gigi 2 x sehari
Mencuci rambut 2 x seminggu memakai shampo

Selama di rumah sakit

Aktifitas sebagian dibantu oleh petugas kesehatan dan keluarga

6. Pola Interaksi Sosial

Orang yang terpenting dalam hidup klien istri dan anak.


Klien mudah mendapat teman komunikasi baik
Hubungan dengan perawat/tenaga kesehatan baik.

7. Keadaan Psikologis Selama Sakit

Klien merasa beban dirumah sakit ditandai dengan klien sering

bertanya kapan pulang dan biaya perawatan mahal atau tidak.


Klien berharap cepat sembuh dan cepat pulang untuk beraktivitas
seperti biasa lagi.

8. Kegiatan Keagamaan
Klien tidak melakukan shalat 5 waktu.

9. Perawatan dan Pengobatan


Perawatan
1) Ganti verban WSD setiap pagi
2) Pengukuran cairan dari WSD setiap pagi
10. Pengobatan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Metronidazole
Meropenem
OMZ
Sucralfat
PCT Tablet
OAT 4 FDC
Vit B 6
OMZ kapsul
Metronidazol

3x500
2x1 gr
2x40 gr
4x1
3x1
1x3
3x1
2x20
3x500

B. ANALISA DATA
NO
1

DATA
DS: Klien mengeluh
sesak nafas, sesak
bertambah apabila
batuk, atau
beraktifitas lebih,
sesak dirasa seperti
ditekan
DO: RR=26 x/menit,
kedalaman nafas
dangkal kurang lebih
2 detik, klien
terpasang o2 3 lpm.
DS: Klien
mengatakan tidak
nafsu makan, klien
mengatakan kadang
merasa mual
DO: klien tampak
pucat, mukosa bibir
tampak kering, BB

ETIOLOGI
Penumpukan eksudat dalam
rongga pleura

MASALAH
Pola nafas tidak
efektif

Pengembangan paru tidak


maksimal
Sesak
Pola nafas tidak efektif

Penumpukan cairan di rongga


pleura
Mendorong diafragma
Penekaanan pada lambung
Mual dan muntah

Gg.pemenuhan
kebutuhan nutrisi

sebelum sakit 50 kg,


BB saat sakit 44 kg,
terdapat penurunan
berat badan
3

Asupan nutrisi kurang


Gg pemenuhan kebutuhan
nutrisi

DS: Klien
mengatakan tidak
tahu cara perawatan
luka
DO: Klien terpasang
WSD, cairan WSD
50 cc, warna kuning

Resiko Infeksi

C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya eskpansi
paru sekunder terhadap akumulasi pus dan peningkatan tekanan positif
dalam rongga pleura.
2. Pemenuhan kebutuhan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan peningkatan metabolism tubuh, penurunan nafsu


makan akibat sesak nafas.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan akibat
prosedur invasive
D. Rencana Keperawatan
N

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

1. Kaji dan catat kualitas,


frekuensi, dan kedalaman
pernapasan,
serta
melaporkan
setiap
perubahanbyang terjadi
2. Observasi
tanda-tanda
vital
(nadi
dan
pernafasan)
3. Lakukan pengisapan jalan

1. Dengan mengkaji
kualitas,
frekuensi,
dan
kedalaman
pernafasan, kita
dapat mengetahui
sejauh
mana
perubahan
kondisi klien

o
1

Pola nafas
tidak efektif
berhubunga
n
dengan
menurunnya
eskpansi
paru
sekunder
terhadap

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
dalam waktu 3x
24 jam setelah
diberikan
intervensi klien
mampu

akumulasi
pus
dan
peningkatan
tekanan
positif
dalam
rongga
pleura

mempertahanka
n fungsi paru
secara normal,
dengan kriteria
hasil :
o Irama,
frekuensi, dan
kedalaman
pernafasan
berada dalam
batas normal
o Tidak ada
sesak

nafas
4. Tinggikan kepala tempat
tidur, atau minta klien
duduk
tegak
dikursi
sangga dengan bantal
5. Ubah posisi klien secara
sering
6. Bantu dan ajarkan klien
untuk batuk dan nafas
dalam yang efektif
7. Hindari pemerian makan
berlebih
8. Kolaborasi dengan tim
medis
lain
untuk
pemberian O2 dan obatobatan serta foto thoraks
9. Bantu pada bronkoskopi
atau pemasagan selang
dada jika diindikasikan

2. Peningkatan
frekuensi nafas
dan
takikardi
merupakan
indikasi adanya
penurunan fungsi
paru
3. Untuk
membersihkan
sekresi
sesuai
kebutuhan
4. Meningkatkan
istirahat, untuk
meningkatkan
inspirasi
maksimal
dan
untuk
memperbaiki
perfusi paru dan
meningkatkan
difusi oksigen
5. Meningkatkan
usaha pernafasan
dan
ventilasi
pada
seluruh
bagian paru
6. Menekan daerah
yang nyeri ketika
batuk atau nafas
dalam.
Penekanan otototot dada serta
abdomen
membuat batuk
lebih efektif
7. Distensi
abdomen dapat
mengganggu
pernafasan dan
meningkatkan
resiko aspirasi
8. Pemberian
O2

dapat
menurunkan
beban pernafasan
dan
mencegah
terjadinya
sianosis
akibat
hipoksia. Dengan
foto
thoraks
dapat dimonitor
kemajuan
dan
berkurang
nya
cairan
dan
kembalinya daya
kembang paru
9. Untuk
membersihkan
atau
mempertahankan
jalan
nafas
terbuka.
2

Setelah
Pemenuhan dilakukan
kebutuhan
tindakan
nutrisi
keperawatan
kurang dari 324 jam
kebutuhan
kebutuhan
tubuh
nutrisi pasien
berhubunga terpenuhi,
n
dengan dengan kriteria
peningkatan hasil :
metabolism o
Nafsu
tubuh,
makan
penurunan
meningkat
nafsu makan o
BB
akibat sesak
meningkat atau
nafas
normal sesuai
umur

1. Diskusikan dan jelaskan


tentang pembatasan diet
(makanan berserat tinggi,
berlemak dan air terlalu
panas atau dingin.
2. Ciptakan
lingkungan
yang bersih, jauh dari
bau yang tak sedap atau
sampah,
sajikan
makanan dalam keadaan
hangat.
3. Berikan jam istirahat
(tidur) serta kurangi
kegiatan
yang
berlebihan.
4. Kaji program obat dan
mencatat kemungkinan
efek samping
5. Auskultasi
guna
mengetahui adanya dan
karakter bising usus

1. Serat
tinggi,
lemak,air terlalu
panas/dingin
dapat merangsang
lambung
dan
sluran usus.
2. Situasi
yang
nyaman,
rileks
akan merangsang
nafsu makan.
3. Mengurangi
pemakaian energi
yang berlebihan
4. Faktor ini dapat
mempengaruhi
nafsu
makan,
asupan
makan
atau absorsi.
5. Untuk
menentukan
kemampuan dan

6. Beri banyak makanan


kecil sesuai indikasi
7. Monitor
intake
dan
output dalam 24 jam
8. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain :
a. Terapi gizi :
Diet TKTP
rendah serat,
susu
b. Obat-obatan
atau vitamin

kesiapan saluran
usus
mengendalikan
proses
pencernaan
6. Untuk
mengurangi
perasaan
begahyang dapat
menyertai makan
dengan
porsi
yang lebih besar
7. Mengetahui
jumlah
output
dapat
merencenakan
jumlah makanan.
8. Mengandung zat
yang diperlukan ,
untuk
proses
pertumbuhan

Resiko
infeksi
berhubunga
n
dengan
kerusakan
jaringan
akibat
prosedur
invasive
pemasangan
WSD.

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No

Tanggal

6/6/2016

Implementasi
1. Mengkaji dan
mencatat frekuensi

Evaluasi
S: Klien mengatakan
sesak masih dirasakan,

TTD

dan kedalaman
pernapasan
R/ RR=26 x/menit,
kedalam nafas
dangkal(2 detik)
2. Mengbservasi tandatanda vital
R/ 120/70 mmHg,
N : 64 x/menit, S :
35,50 C, RR: 26
x/menit
3. Mengajarkan klien
untuk batuk dan nafas
dalam yang efektif
R/ klien tampak
mengikuti kegitan
dengan kooperatif,
klien melakukan
walaupun secara
perlahan
2

6/6/2016

1. Menciptakan
lingkungan
yang
bersih, jauh dari bau
yang tak sedap atau
sampah
R/ tempat tidur klien
bersih, lemari klien
rapi
2. Memberikan
jam
istirahat (tidur) serta
kurangi
kegiatan
yang berlebihan
R/ klien tampak tidur
siang
untuk
memulihkan kondisi
fisik
3. Berkolaborasi
dengan
tim
kesehatan
lain
tentang
makanan
yang baik untuk

sesak masih seperti


ditekan tekan.
O: RR=26 x/menit,
kedalaman
nafas
dangkal, irama nafas
tidak teratur
A:
Masalah
belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan

S: Klien mengatakan
belum
bisa
makan
secara
lahap,
mengatakan masih mual
O: klien makan tidak
habis 1 porsi yang
diberikan,
mukosa
kering, BB=44 kg
A:
masalah
belum
teratasi
P:intervensi dilanjutkan

klien
R/ konsul dengan
petugas gizi tidak
ada
pantangan
selama di rumah
sakit,
disarankan
untuk konsul dengan
dokter
yang
menangani klien

F. Catatan Perkembangan
No

Dx
Keperawatan

Kamis 9
Pola
nafas
tidak
efektif juni 2016
berhubungan
dengan
menurunnya
eskpansi paru
sekunder
terhadap
akumulasi pus
dan
peningkatan
tekanan positif
dalam rongga
pleura

Pemenuhan

tgl

Kamis

Catatan perkembangan hari ke 1


S: Klien mengatakan sesak sudah
berkurang, namun sesak akan
dirasakan apabila hendak tidur
O: RR: 24x/menit, irama nafas
teratur, klien tampak rileks
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 3
I:
3. Mengajarkan klien untuk batuk
dan nafas dalam yang efektif
E: Klien mampu mengikuti
tekhnik nafas dalam yang
diajarkan, klien kooperatif, klien
mampu melakukan kegiatan
secara mandiri, masalah belum
sepenuhnya teratasi.
R: ajarkan klien posisi nyaman
pada saat hendak tidur

9 S: Klien mengatakan sudah mau

Paraf

kebutuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
peningkatan
metabolism
tubuh,
penurunan
nafsu makan
akibat
sesak
nafas

juni 2016

makan namun tidak banyak, klien


mengatakan mual dan muntah
sudah berkurang
O: Klien makan habis porsi,
Mukosa kering, BB= 44 kg, klien
mau minum susu
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan Intervensi 3
I: 3.Berkolaborasi dengan tim
kesehatan lain tentang makanan
yang baik untuk klien
E: klien sudah mau makan walau
tidak banyak, mual muntah sudah
berkurang, klien beraktivitas
bebas, konsul ke dokter belum
dilakukan karena belum ketemu
dokter yang menangani klien.
R: konsul ke dokter yang
menangani klien tentang makanan
yang baik untuk klien.